ABLATIVE PROCEDURER VED BARRETT´S ESOPHAGUS

Formand

Lars Bo Svendsen Professor, Overlæge, dr. med

Rigshospitalet

Kirurgisk gastroenterologisk afd. C-Tx

Sundhedsstyrelsens følgegruppe for udviklingsfunktionen

Endoskopisk submucøs dissektion i øvre gastrointestinal kanal

Registrerede kræfttilfælde (landspatientregistret og cancerregistret)

Gregersen 2008

260 % stigning på 30 år af adenocarcinomer i GJ junction

Hvor skal der sættes ind: Reducere forekomsten af sygdommen ?!

IM:

De kromosomale begivenheder er en

clonal adaptation via genomisk instabilitet

til noxerne

Adaptationen er muligvis stabil, men kan hos

få progrediere til LGD, HGD, Cancer

I Danmark 0,12% per år F Hvid-Jensen NEJM 2011

Man kan forsøge at fjerne IM + / - LGD; HGD

Muscularis mucosae

Submucosa

Muscularis propria

G G

HGD; LGD; IM

Behandling af BE

1. Ablation med:

Argon plasma koagulation Multipolær koagulation Photodynamisk terapi Radio frekvens terapi Cryoterapi EMR ESD + PPI

Ablations metoder – RCT i henhold til seneste Cochrane 2010

N RCT

CR IM %

CR dyspl

Canc regres

Reduc længd

Reduc N pat progr

Langtids eff

reci Kompl

APC vs kontrol

1 58 - 15

2 pat 0 50 % 0 % - - 11 %

APC vs Multipol koag

2 88 63 81 75

- - - - - -

APC vs PDT

3 50 97 22 50

67 77

- 96 % - -

PDT vs kontrol

2 77 39

59 100 14 34

15 pro 29 pro

89 11

70 sens 36 sten

ALA vs porfymer

1 -

100 - - -

Problemet er :

Buried glands

Problemet er :

Buried glands

Problemet er :

Buried glands

Ablation

Problemet er :

Buried glands

Ablation

Rapporter om 34 patienter med Neoplasier i BG !

Problemet er :

Buried glands

Problemet er :

Buried glands

Ablation

Efter PDT BG hos 3-50 % af patienterne – 14 % 6-30 % i serier over 100 pat

Behandling af BE

Dybden:

Problemet er :

Buried glands

Efter RFA 0-12 % - 0.9% De 12 % i Z linien

Ablations metoder – RCT i henhold til seneste Cochrane 2010

N RCT

CR IM %

CR dyspl

Canc regres

Reduc længd

Reduc N pat progr

Langtids eff

recid

Kompl

RFA vs Sham

1 77 2

91 23

1 9

4 16

- - 6

Behandling af BE

Dybden:

Konklusion I: • RFA er effektiv • Når dybt nok Der mangler RCT LGD vs. Kontrol HGD vs kirurgi

Problemet er :

Buried glands

/ neoplasier

EMR diagnostisk biopsi af

større områder og nodulære

forandringer ændrer diagnosen

hos 50 % i forhold til biopsi Mino-Kenudson 2005

Lightdale 2005

Peters 2008

1. Endoskopisk makro-biopsi behandling (Seattle protokol biopsi + EMR) for at sikre stadiet

Behandling af T1 carcinomer

Dybden:

Sammenligninger RCT (EMR)

1. Stepvis EMR vs EMR + HALO

Sammenligninger RCT (EMR)

1. Stepvis EMR vs EMR + HALO

Ablations metoder – RCT i henhold til seneste Cochrane 2010

N RCT

CR IM %

CR dyspl

Canc regres

Reduc længd

Reduc N pat progr

Langtids eff

recid

Kompl

RFA vs Sham

1 77 2

91 23

1 9

4 16

- - 6

RFA vs EMR

1 96 92

96 100

- - - 0 4

- 14 88 steno

Konklusion II: Stepvis EMR effektiv men for komplikationsfyldt til cirkulær BE ablation

Lokaliserede områder med behov for dyb dissektion - ESD

Problemet er :

Oplæring, tid og komplikationer

Problemet er :

Oplæring, tid og komplikationer

Grise operationer som oplæring viste

• 33 % dødelige

komplikationer under

læringsprocessen Berr F 2011

• Learning curve er 30 ESD Yamamoto 2009

Problemet er :

Oplæring, tid og komplikationer

Problemet er :

Oplæring, tid og komplikationer

En block resection

En block RATE ESD EMR 92 % 53 % Mindre end 1,5 cm 100 % hos begge

Problemet er :

Oplæring, tid

og komplikationer

Blødning

Problemet er :

Oplæring, tid

og komplikationer

Perforation

Problemet er :

Oplæring, tid og

komplikationer

Recidiv RATE ESD EMR 1. År 1 % 3 %

2. 2-4 år ½ % ½ %

3. > 5 år 0 % 16 %

Samme konklusioner som metaanalysen men

G G

Lymfeknude metastaser : Kan cancer behandles ?

Lymfeknude metastaser Gastriske cancere : M: 1-5 % SM: 15 – 30 % Kwee Gastr Canc 2008

EMR

ESD

Lee WJG 2011

Indikationen for resektion er: •Intramucosalcarcinom udviklet i • højt differentieret og af Laurens intestinal type.

Hvis læsionen er • eleveret kan der foretages EMR på op til 2 cm store læsioner og • er den med umbodannelse må den ikke være større end 1 cm i diameter: Kriterierne for ESD udvidet i forhold til EMR til at omfatte højt differentierede mucøse og submucøse (SM1) carcinomer • af intestinal type med en størrelse på max. 3 cm i diameter.

Konklusion III: EMR ligeså effektiv som ESD ved læsioner < 15 mm ESD udviklingsfunktion !