Abordagem Politrauma

Abordagem

Inicial

Politraumatiz

adoDr. Marcelo Ekermann – Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo

DOENÇA DE GRAVIDADE VARIÁVEL

COM ELEVADA INCIDÊNCIA DE MORTE

Dr. Marcelo

NA ABORDAGEM DE UM PACIENTE POLITRAUMATIZADO DEVEMOS TEM EM MENTE QUE O TRAUMA É UMA DOENÇA DE GRAVIDADE VARIAVEL COM ELEVADA INCIDÊNCIA DE MORTE DEVEMOS AGIR E REAGIR COM FLEXIBILIDADE ADEQUADA A GRAVIDADE E COMPLEXIDADE DO CASOLEMBRAR QUE AO ATENDIMENTO DO PACIENTE TRAUMATIZADO DEVE SER DIFERENTE DO ATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR DE EMERGÊNCIA NÃO-TRAUMÁTICA

Obstrução

VAS

Pneumotóra

x

hipertensivo

Hipovolemia

Expansiva

intracerebral

Dr. Marcelo

Dr. Marcelo17/03/2009TODO PACIENTE QUE TEM UMA OBSTRUÇÃO DE VAS – EVOLUI MAIS RAPIDAMENTE PARA O ÓBITO QUE UM PACIENTE COM PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO, QUE POR SUA VEZ CORRE MAIS RISCO QUE UM PACIENTE COM HIPOVOLEMIA IMPORTANTE, O QUAL TEM MAIOR RISCO DE MORRER QUE AQUELE COM UMA LESÃO EXPANSIVA INTRACEREBRALESTE TIPO DE ABORDAGEM IMPLICA EM REALIZAR O EXAME FÍSICO E O TRATAMENTO DAS LESÕES GRAVES ANTES DE SABER A HISTÓRIA DO PACIENTE

Hora de ouro Trauma – admissão

Resgate

Avaliação

Tratamento

Reabilitação

Urgência

Melhor evolução

Dr. Marcelo

O ATENDIMENTO ADEQUADO E O TEMPO DECORRIDO ENTRE O TRAUMA E A ADMISSÃO HOSPITALAR SÃO FATORES EXTREMAMENTE RELEVANTES PARA REDUZIR A MORTALIDADE E EXIGE EQUIPES MÚLTIPLAS , ORGANIZADAS E EXPERIENTES RESGATE – AVALIAÇÃO – TRATAMENTO DEFINITIVO – REABILITAÇÃO TERMO QUE DA ENFASE A URGÊNCIA NECESSÁRIA PARA QUE O TRATAMENTO SEJA BEM SUCEDIDO, PARA GARANTIR A MELHOR EVOLUÇÃO POSSÍVEL PARA O DOENTE TRAUMATIZADONÃO É UM TEMPO FIXO DE 60 MINUTOS – MAS SIM O TEMPO VIRTUAL DE ATENDIMENTO , OU SEJA OS PRIMEIROS MOMENTOS DO ATENDIMENTO QUE VÃO FAZER A DIFERENÇA NA EVOLUÇÃO

Sistemas integrados

de trauma

Regionalização

Hierarquização

Maior complexidade

Centros maiores recursos

Diminuição

Mortalidade

Morbidade

Dr. Marcelo

SISTEMAS INTEGRADOS DE TRAUMA – REGIONALIZAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENETO MÉDICO – PROTOCOLA QUE OS PACIENTES COM TRAUMA DE MAIOR COMPLEXIDADE SEJAM AENCAMINHADOS PARA CENTROS COM MAIORES RECURSOS, O QUE DEMOSNTRA UM DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE E MORBIDADEDADOS ESTATÍSTICOS MOSTRAM QUE POLITRAUMATIZADOS ATENDIDOS EM CENTRO ONDE NÃO OCORREM ATENDIMENTOS HIERARQUIZADOS E REGIONALIZADOS – A MORTALIZADADE ULTRAPASSA 80% - QUANDO COMPARADOS AOS CENTROS DE TRAUMA REGIONALIZADOS.

900 Anglo-Saxões

1100 Norman

dos1300

Ingleses

1795Dominiq

ue Larrey

I Guerra MundialAmericam Red Cross

1950Coréia

1960Vietnã

1978ATLS

1989Paraná

Dr. Marcelo

AS GUERRAS FORAM OS PRINCIPAIS LABORATÓRIOS PARA O APRIMORAMENTO DO ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO900 – 1300 = CARRUAGENS PARA TRANSPORTA OS FERIDOS1795 – ATENDIMENTOS AOS FERIDOS USANDO CARRUGENS – CIRURGIÕES ERAM OS CHEFES DAS TROPAS NAPOELONICAS1ª GUERRA MUNDIAL – SURGIMENTO DA CRUZ VERMELHA1950 – HELICÓPTEROS 1960 – HOSPITAIS MÓVEIS COM AUXÍLIOS DE HELICÓPTEROS1ª GUERRA MUNDIAL – MORTALIDADE DOS FERIDOS 5,8% - TRANSPORTE DE 12 A 15 HORAS GUERRA DA CORÉIA – TRANSPORTE DE 4 A 6 HORAS – MORTALIDADE 2,4%VIETNÃ – TRANSPORTE 1 A 4 HORAS – 1,7%

1ª Guerra Mundial

5,8% 12 a 15 horas

Coréia 2,4%

4 a 6 horas

Vietnã 1,7%

1 a 4 horas

Óbito

Lesão

Ileso

Prevenção

AcidentesViolências

Pré-hospitalar

Hospital

Pós-hospitalar

Alta c/ sequelas

Óbito

Alta curado

EUA 1 - 44 anos 150.000 / ano

Invalidez /

morte

3:1

10 minutos

2 mortes

350 lesões

incapacitante

s

24 horas

60 milhões

traumatismos

/ ano

30 milhões

tto médico

3,6 milhões

hospitalizado

s

9 milhões

incapacitante

s

300 mil

permanentes

U$ 400 bi /

ano

B R A S I L 10 - 40 anos 2ª causa

130.000 mortes /

ano

Lesões

incapacitantes360.000 / ano

Reduz

35 anosU$ 578,08 U$ 91,76

Fonte – PUC-PR

1986

Dr. Marcelo

1976 – EXPERIÊNCIA DE NEBRASKA – OTORPEDISTA E SUA FAMÍLIA – ACIEDENTE AÉREO1978 – CIRURGIÕES E CLÍNICOS – UNIVERSIDADE DE NEBRASKA – LINCOLN MEDICAL - ACS – DO ESTADO DE NEBRASKA – SERVIÇOS DE EMREGÊNCIA NEBRASKA1979 – ACS - ADOTA ATLS – COMO PADRÃO PARA ATENDIMENTO AO TRAUMA1980 – CURSO COMEÇA A SER OFERECIDO NACIONALMENTE NOS EUA 1986 – BRASIL – INICIO DOS CURSOS – OBJETIVO DE PRIORIZAR DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES MAIS GRAVES E NÃO CAUSAR DANO ADICIONAL - ALÉM DAS LESÕES DECORRENTES DO TRAUMA

Dr. Marcelo

2º PICO É O PRINCIPAL FOCO – ESTE PACIENTE É O QUE CHEGA PARA O ATENDIMENTO HEMATOMA SUBDURAL- EPIDURAL, HEMOPNEUMOTÓRAX, RUPTURA DE BAÇO, LACERAÇÕES DE FÍGADO, FRATURAS PÉLVICAS, LESÕES TRAUMÁTICAS MÚLTIPLAS, PERDA SANGUINEA SIGNIFICATIVAPRIMEIRA HORA – NECESSIDADE IMEDIATA DE AVALIAÇÃO E REANIMAÇÃOMEDIDAS QUE SE COSNTITUEM NOS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA

Exame primário pré-hospitalar

Existe situação crítica?

Procedimentos críticos

Transporte

Desobstrução de vias aéreas

Contensão de grandes hemorragias

Oclusão de ferimentos aspirativos tórax

Ventilação pulmonar

Descompressão pneumotórax hipertensivo

Manutenção das vias aéreas

Controle dos sangramento externos e do choque

Imobilização do doente

Abreviar a permanência no local do acidente

Preparação Triagem Exame primário

Reanimação Exame secundário Reavaliação

Cuidados

definitivos

ATLS

Dr. Marcelo

O CONCEITO BÁSICO DO ATLS É PRIORIZAR O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES MAIS GRAVES E QUE APRESENTAM EVOLUÇÃO MAIS RÁPIDA PARA O ÓBITO.FOI ELABORADA UMA SEQUENCIA DE ABORDAGEM A SER SEGUIDA PELO MÉDICO QUE FAZ O PRIMEIRO ATENDIMENTO AO TRAUMATIZADO, OUTRO OBJETIVO FUNDAMENTAL É NÃO CAUSAR DANO ADICIONAL

Priorizar diagnóstico

Tratamento da lesões

Evolução rápida

Óbito

Dr. Marcelo

O CONCEITO BÁSICO DO ATLS É PRIORIZAR O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES MAIS GRAVES E QUE APRESENTAM EVOLUÇÃO MAIS RÁPIDA PARA O ÓBITO

PREPARAÇÃO

Fase intra-hospitalar

Planejamento antecipado equipe médica

Equipamentos organizados e testados

Cristalóides aquecidos

Laboratório e radiologia

Equipe médica protegida

TRIAGEM

Tipo de Tratamento e Recursos Disponíveis

Centro de Trauma

Excedem a capacidade de atendimento do hospital

EXAME PRIMÁRI

O

A B C D E

Dr. Marcelo

O EXAME PRIMÁRIO É A FASE MAIS CRÍTICA DO ATENDIENTO INICIAL – NESTE MOMEMTO DEVE SER IDENTIFICADA E SANADA QUALQUER LESÃO QUE TRAGA RISCO IMEDIATO, OU EM POTENCIAL , À VIDA DO PACIENTESÃO METAS PRINCIPAIS NESTA FASE – CONSTATÇÃO DE INSTBALILIDADE CARDIORRESPIRATÓRIA E REANIMAÇÃO ADEQUADAPARA O OXIGÊNIO CHEGAR AOS PULMÕES É NECESSÁRIO UMA VIA AÉREA PÉRVIA, PARA LEVAR O OXIGÊNIO À CIRCULAÇÃO SÃO NECESSÁRIOS PULMÕES FUNCIONANTES, PARA A REALIZAÇÃO DAS TROCAS GASOSAS E LEVAR O OXIGÊNIO AOS TECIDOS DE TODO O CORPO É NECESSÁRIO SANGUE CIRCULANTE...A – AIRWAY – VIA AÉREAB – BREATHING - RESPIRAÇÃOC – CIRCULATION - CIRCULAÇÃOD – DISABILITY - INCAPACIDADE E AVALIAÇÃO NEUROLÓGICAE – EXPOSURE - EXPOSIÇÃO

Fase mais crítica

Identificada

Sanada

Lesão de risco

Instabilidade

cardiorespiratóriaReanimação adequada

Dr. Marcelo

Dr. Marcelo28/03/2009O EXAME PRIMÁRIO É A FASE MAIS CRÍTICA DO ATENDIENTO INICIAL – NESTE MOMEMTO DEVE SER IDENTIFICADA E SANADA QUALQUER LESÃO QUE TRAGA RISCO IMEDIATO, OU EM POTENCIAL , À VIDA DO PACIENTESÃO METAS PRINCIPAIS NESTA FASE – CONSTATÇÃO DE INSTBALILIDADE CARDIORRESPIRATÓRIA E REANIMAÇÃO ADEQUADA

oxigênio

pulmões

Via aérea

circulação

Pulmões

Trocas gasosas

Sangue

A

Dr. Marcelo

DEVE-SE MANTER TODOS OS ESFORÇOS PARA SE EVITAR A HIPÓXIA – SAT < 90% - POIS A HIPÓXIA ELEVA A MORTALIDADE GLOBAL EM VITIMAS DE TRAUMA EM ATÉ 2 X.O MÉDICO DEVE RECONHECER A OBST VAS , OU SEU POTENCIAL RISCO – ANTECIPAR AÇÕES PARA EVITAR E RESOLVER OS PROBLEMASMANTER O ALINHAMENTO CERVICAL EM POSIÇÃO NEUTRA – IMPORTANTE MANOBRAS DE DESOBSTRUÇÃO E DE ABERTURA D E VIAS AÉREAS – ELEVAÇÃO DO MENTO – TRAÇÃO DA MANDÍBULA ASPIRAÇÃO DE OROFARINGE – DEVEM FAZER PARTE DAS PRIMEIRA MEDIDAS – POIS EM MUITAS SITUAÇÕES , ELAS ODEM SER SUFICIENTESQUANDO AS MANOBRAS MANUAIS NÃO SÃO SUFICIENTES – DEVE SER CONSIDERADA A UTILIZAÇÃO DE VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS – CÂNULA OROFARINGEA – IMPORTANTE SABER QUE NÃO PROTEGEM AS VIAS AÉREAS DE ASPIRAÇÕES E NÃO PERMITEM OTIMIZAR A VENTILAÇÃO

Saturação > 90%

2 X mortalidade

Reconhecer

Antecipar

aspira;ao orofar[ingePermeabilidade

Alinhamento cervivcal

Dr. Marcelo


“Chin lift” “Jaw Trrust”

Suficientes Cânula orofaríngea

Dr. Marcelo


Dr. Marcelo

DEVE-SE MANTER TODOS OS ESFORÇOS PARA SE EVITAR A HIPÓXIA – SAT < 90% - POIS A HIPÓXIA ELEVA A MORTALIDADE GLOBAL EM VITIMAS DE TRAUMA EM ATÉ 2 X.O MÉDICO DEVE RECONHECER A OBST VAS , OU SEU POTENCIAL RISCO – ANTECIPAR AÇÕES PARA EVITAR E RESOLVER OS PROBLEMASMANTER O ALINHAMENTO CERVICAL EM POSIÇÃO NEUTRA – IMPORTANTE MANOBRAS DE DESOBSTRUÇÃO E DE ABERTURA D E VIAS AÉREAS – ELEVAÇÃO DO MENTO – TRAÇÃO DA MANDÍBULA ASPIRAÇÃO DE OROFARINGE – DEVEM FAZER PARTE DAS PRIMEIRA MEDIDAS – POIS EM MUITAS SITUAÇÕES , ELAS ODEM SER SUFICIENTESQUANDO AS MANOBRAS MANUAIS NÃO SÃO SUFICIENTES – DEVE SER CONSIDERADA A UTILIZAÇÃO DE VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS – CÂNULA OROFARINGEA – IMPORTANTE SABER QUE NÃO PROTEGEM AS VIAS AÉREAS DE ASPIRAÇÕES E NÃO PERMITEM OTIMIZAR A VENTILAÇÃO

Lesão cervical em todo politrauma

Colar cervical + Fixação lateral

Conscientes

Palpação Dúvida Rx

VIA AÉREA DEFINITIVA

Apnéia

Impossibilidade – via

adequada

Proteção das vias

aéreas

Iminente / potencial

TCE - hiperventilação

Trauma Raquimedular

Via aérea adequada

Dr. Marcelo

O CONTROLE MÁXIMO DA PATENCIA DAS VIAS AÉREAS SOMENTE É OBITIDO ATRAVÉS DA UTILIZAÇÃO DA UMA VIA AÉREA DEFINITIVA ENTENDE-SE = CÂNULA ENDOTRAQUEAL COM BALÇAO INSUFLADO - DEVIDAMENTE FIXADA - CONETACTO AUM SISTEMA DE VENTILAÇÃO ASSISTIDA – COM MIDTURA ENRIQUECIDA DE OXIGÊNIO

Cânula endotraqueal

Balão insuflado

Fixada

Sistema de ventilação assistida

Mistura enriquecida de oxigênio

INTUBAÇÃO

OROTRAQUEAL

Rápido

FC - PA - PIC

Uso de drogas

Estabilização cervical Não exacerba lesões cervicais

Dr. Marcelo

LEMBRAR QUE – MANIPULAÇÃO DE VIAS AÉREAS DECORRENTE DA LARINGOSCOPIA E DA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL - AUMENTA FC+PA+PIC – NOCIVOS AO PACIENTE TRAUMATIZADO - PODEM SER MINIMIZADOS COM A UTILIZAÇÃO DE AGESTE FARMACOLÓGICOS DURANTE E INTUBAÇÃO MÉTODO RÁPIDO – MÉDIA 64 SEGUNDOSNECESSÁRIA A ESTABILIZAÇÃO CERVICAL E NÃO EXACERBA LESÕAES CERVICAIS PRÉEXISTENTES QUANDO BEM REALIZADAIOT – SEQUENCIA RAPIDA – SEDATIVOS OU NARCÓTICOS SEGUIDOS DE CURARES (RELAXAMENTO MUSCULAR)

Rápido

64 segundos

Epigástrio

MV + bilateral

Insuflação + fixação

Fratura de Face

Coluna cervical

Sangramento

Todo paciente que chegar

intubado deve ser considerada a

possibilidade da cânula estar mal

posicionada

Dr. Marcelo

LEMBRAR QUE – MANIPULAÇÃO DE VIAS AÉREAS DECORRENTE DA LARINGOSCOPIA E DA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL - AUMENTA FC+PA+PIC – NOCIVOS AO PACIENTE TRAUMATIZADO - PODEM SER MINIMIZADOS COM A UTILIZAÇÃO DE AGESTE FARMACOLÓGICOS DURANTE E INTUBAÇÃO MÉTODO RÁPIDO – MÉDIA 64 SEGUNDOSNECESSÁRIA A ESTABILIZAÇÃO CERVICAL E NÃO EXACERBA LESÕAES CERVICAIS PRÉEXISTENTES QUANDO BEM REALIZADAIOT – SEQUENCIA RAPIDA – SEDATIVOS OU NARCÓTICOS SEGUIDOS DE CURARES (RELAXAMENTO MUSCULAR)

Intubação

esofágica

Intubação

Seletiva

Incapacidade

de IOT

Indução vomito Lesão de VAS Fratura

dentes

Ruptura

CuffLesão sem defice Lesão com defice

INTUBAÇÃO

NASOTRAQUEAL

Fratura cervical

Rx – coluna cervical

Fraturas de base crânio

Fraturas faciais

Apnéia

Tempo > IOT

276 x 64 segundos

VIA AÉREA

CIRÚRGICAImpossibilidade IOT

Cricotireoidostomia punção

Cricotiroidostomia cirúrgica

Traqueostomia

Máscara laríngea Cânula esofágica multilúmen

CRICOTIROIDOSTOMIA

PUNÇÃO

Cânula calibrosa

Seguro

Eficaz

Caráter provisório

Aumento pCO2

30 – 35 minutos

15 lts / m O2

Dr. Marcelo

Dr. Marcelo17/03/2009VENTILAÇÃO PERCUTÂNEA TRANSTRAQUEAL – PODE SER FEITA COM CATETER VENOSO SEGURO E EFICAZ – EM SITUAÇÕES EM QUE O PACIENTE NÃO PODE SER SUBMETIDO A IOTCARÁTER PROVISÓRIO – POIS AUMENTA A pCO2NÃO É ISENTO DE COMPLICAÇÕES – ENFISEMA SUBCUTÂNEO – BAROTRAUMA – REFLEXO DE TOSSE – DOBRA DO CATETER – OBSTRUÇÃO POR SECREÇÃO SANGUE – PUNÇÃO ESOFÁGICA – LESÃO DA MUSCOSA PELO USO DE GÁS NÃO UMIDIFICADO

Enfisema subcutâneo Barotrauma

Dobra do cateterTosse - Obstrução

Secreção - Sangue

Punção

Esofágica

Lesão mucosa

Não umidificado

CRICOTIROIDOSTOMIA

CIRÚRGICA

Membrana cricotireoídea

Cânula (5- 7mm)

Caráter provisório

Aumento pCO2

30 – 35 minutos

15 lts / m O2

Dr. Marcelo

Dr. Marcelo17/03/2009VENTILAÇÃO PERCUTÂNEA TRANSTRAQUEAL – PODE SER FEITA COM CATETER VENOSO SEGURO E EFICAZ – EM SITUAÇÕES EM QUE O PACIENTE NÃO PODE SER SUBMETIDO A IOTCARÁTER PROVISÓRIO – POIS AUMENTA A pCO2NÃO É ISENTO DE COMPLICAÇÕES – ENFISEMA SUBCUTÂNEO – BAROTRAUMA – REFLEXO DE TOSSE – DOBRA DO CATETER – OBSTRUÇÃO POR SECREÇÃO SANGUE – PUNÇÃO ESOFÁGICA – LESÃO DA MUSCOSA PELO USO DE GÁS NÃO UMIDIFICADO

Não deve ser método inicial

controle das vias aéreas

Incapacidade

Controlar as vias aéreas

manobras menos invasivas

Traumatismo facial grave

Hemorragia traqueobrônquica

persistente

Menores de 10 anos

Lesões laringotraqueais

Treinamento insuficiente

Dr. Marcelo

CONSISTE NA ABERTURA CIRÚRGICA DA MEMBRANA CRICOTIREÓIDEANÃO DEVE SER O METODO INICIAL DE CONTROLE DAS VIAS AÉREAS INDICADA EM SITUAÇÕES DE INCAPACIDADE DE SE CONTROLAR AS VIAS AÉREAS COM AMNOBRAS MENOS INVASIVASTRAUMATISMO FACIAL GRAVE E HEMORRGIA TRAQUEOBRONQUICA PERSISTENTECONTRA INDICADA EM MENORES DE 10 ANOS (ESTENOSE SUBGLÓTICA) - LESÕES LARINGOTRAQUEAIS – TREINAMENTO INSUFICIENTECOMPLICAÇÕES – ASPIARAÇÃO (SANGUE) + CRIAÇÃO DE FALSO TRAJETO + ESTENOSE E EDEMA SUBGLÓTICA + ESTENOS DE LARINGE + HEMORRGAI OU FORMAÇÃO DE HEMATOMA + FERIMENTO DO ESÔFAGO + FERIMENTO DA TRAQUÉIA + ENFISEMA DE MEDIASTINO + PARALISIA DAS CORDAS VOCAIS + ROUQUIDÃO

Aspiração (sangue) Falso trajeto Estenose - Edema

subglótica

Estenose

laringe

Hemorragia

Hematoma

Ferimento

esôfago

Ferimento

traquéia

Enfisema

mediastino

Paralisia

cordas vocais

Dr. Marcelo

CONSISTE NA ABERTURA CIRÚRGICA DA MEMBRANA CRICOTIREÓIDEANÃO DEVE SER O METODO INICIAL DE CONTROLE DAS VIAS AÉREAS INDICADA EM SITUAÇÕES DE INCAPACIDADE DE SE CONTROLAR AS VIAS AÉREAS COM AMNOBRAS MENOS INVASIVASTRAUMATISMO FACIAL GRAVE E HEMORRGIA TRAQUEOBRONQUICA PERSISTENTECONTRA INDICADA EM MENORES DE 10 ANOS (ESTENOSE SUBGLÓTICA) - LESÕES LARINGOTRAQUEAIS – TREINAMENTO INSUFICIENTECOMPLICAÇÕES – ASPIARAÇÃO (SANGUE) + CRIAÇÃO DE FALSO TRAJETO + ESTENOSE E EDEMA SUBGLÓTICA + ESTENOS DE LARINGE + HEMORRGAI OU FORMAÇÃO DE HEMATOMA + FERIMENTO DO ESÔFAGO + FERIMENTO DA TRAQUÉIA + ENFISEMA DE MEDIASTINO + PARALISIA DAS CORDAS VOCAIS + ROUQUIDÃO

B RESPIRAÇÃOVENTILAÇÃO

Dr. Marcelo

PROSEGUINDO – DEVEMOS VERIFICAR A RESPIRAÇÃO – SE ESTÁ EFICAZ – TROCA GASOSA EFICIENTE - PACIENTE ESTA BEM OXIGENADO LEMBRAR QUE UMA VIA AÉREA PERVIA – NÃO SIGNIFICA – VENTILAÇÃO ADEQUADA EXAME COMPLETO COM EXPOSIÇÃO DO TÓRAX – MÉTODO MAIS SEGURO + SIMPLES + FIDEDIGNO = PARA O DIAGNÓSTICO DE POSSÍVEIS LESÕES QUE POSSAM COMPROMETER A RESPIRAÇÃO DO PACIENTE DEVE-SE CONECTAR A OXIMETRIA DE PULSO MUITAS VEZES AS LESÕES TORÁCICAS QUE AMEAÇAM A VIDA SÃO TRATADAS POR MEIO DE MÉTODOS SIMPLES - TORACOCENTESE + DRENAGEM TORÁCICA PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVOS + PNEUMOTÓRAX ABERTO + HEMOTÓRAX MACIÇO + TÓRAX INSTÁVEL + TAMPONAMNETO CARDÍACO - SÃO AS LESÕES DE MAIORES RISCO PARA O PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Se está eficaz

troca gasosa eficiente

paciente esta bem oxigenado

Via aérea pérvia

não - ventilação adequada

Oxímetria de pulso Toracocentese

drenagem torácica

Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto

Hemotórax Tamponamento cardíaco

Pneumotórax Hipertensivo

Trauma contuso

“Válvula unidirecional”

Diagnóstico clínico

Nunca radiológico

Dispnéia - HipotensãoDesvio traquéia contralateral

Ausência MVDistensão jugular

Timpanismo

Descompressão

Agulha 2ºEICLHC

Drenagem 5° EIC

Dr. Marcelo

OCORRE EM CONSEQUENCIA – LESÕES DE VIAS AÉRAS IMPORTANTES – TRAQUÉIA / BRONQUIOS PRINCIPAIS + GRANDES LACERAÇÕES PULMONARES (PARENQUIMA + BRONQUIOS PERIFÉRICOS) + LESÃO TRAUMÁTICA DA PAREDE TORÁCICA QUE CAUSA MECANISMO VALVULAR UNIDIRECIONAL + VM COM LESÃO PLEUROPULMONARMECANISMO VALVULAR UNIDIRECIONAL = AR ENTRA NA CAVIDADE PLEURAL (INSPIRAÇÃO) + E NÃO SAI DURANTE E EXPIRAÇÃO AUMENTANDO A PRESSÃO NA CAVIDADE PLEURAL – LEVANDO A COLAPSO DO PULMÃO +DESVIO E COMPRESSÃO DO MEDIASTINO E ATRAVÉS DESTE DO PULMÃO CONTRA-LATERALINSUFICEINCIA RESPIRATÓRIA GRAVE COM BLOQUEIO DO RETORNO VENOSO (COMPRESSÃO MEDIASTINO) – HIPOTENSÃO ARTERIAL +CHOQUECARACTERÍSTICO – DISPNÉIA INTENSA + DESVIO DA TRAQUÉIA CERVICAL E ICTUS CORDIS + MV ABOLIDO + HIPERSSONORIDADE A PERCURSSÃO + ENGURGITAMENTO JUGULAR + HIPOTENSÃO ARTERIAL + ENFISEMA SUBCUTÂNEO (AS VEZES)CIANOSE – SINAL TARDIO AS MEDIDAS DEVEM SER IMEDIATAS – TORACOCENTESE – ABOCATH 14 2EICLHC DRENAGEM 5EIC

Pneumotórax abertoSolução continuidade

Interno/externo

PIT = PAt

Hipóxia

Curativo 3 pontas

Drenagem torácica

Dr. Marcelo


Hemotórax MaciçoFerimentos penetrantes

Trauma contuso

Drenagem torácica

5º EIC

ToracotomiaDrenagem 1500 ml> 200 ml (4 horas)

PCR ferimento torácico

Dr. Marcelo


Tamponamento cardíaco

Lesões traumáticas coração

Trauma penetrante

Trauma fechado

Aorta ascendente

Veias pulmonares

VCS + VCI

Depende volume sangue

Diâmetro da lesão

Dr. Marcelo


Lesões extensas

Hemotórax maciço

Lesões pequenas

Enchimento pericárdio

Diminuição do retorno venoso

Choque cardiogênico

Ansiedade

Taquicardia

Morte eminente

Hipotensão arterial

Abafamento de bulhas

Elevação PVC

Dr. Marcelo


FASTpericardiocentese

20 a 30 ml

Janela pericárdica

Pericardiotomia via toracotomia

Toracotomia

Tratamento definnitivo

Dr. Marcelo


Dr. Marcelo

LINHA PARAESTERNAL DIREITA + LINHA AXILAR ANTERIOR ESQUERDA + LINHA AO NIVEL DO 2ª ESPACO INTERCOSTAL E LINHA ABAIXO DO REBORDO COSTAL

Tórax instável

Fraturas arcos costais

Anterolateral

40 – 45 anos

IRA

MultifatorialVentilatórios

Alveolares

Diagnóstico - clínico

Espasmos musculrares

Obesos - Mamas

Enfisema - Hematomas

RX – não confirma

TAC tórax

“Manutenção de uma

boa ventilação”

Imobilização esquelética

Controle dor + infecção

Imobilização interna

VM pressão positiva

Traqueostomia

Eletivo

Pneumotórax laminar

Drenagem

Balanço hídrico rigoroso

Mortalidade – 30% a 50%

Dr. Marcelo

TORAX INSTAVEL – DECORRENTE DA FRATURA DE MULTIPLOS ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS, EM MAIS DE UM LOCAL – DESCONTINUIDADE DA ÁREA ACOMETIDA COM O RESTANTE DA PAREDE TORÁCICA - MOVIMENTO PARADOXALPRINCIPALMENTE – ANTEROLATERAL DO TÓRAX - MAIS COMUM ENTRE OS 40-45 ANOSINSUFICIECIA RESPISTAÓRIA PODE ESTAR PRESENTE - LEMBRAR QUE A IR TEM ORIGEM MULTIFATORIAL, COM COMPONENTES VENTILATÓRIOS (MOVIMENTO PARADOXAL, DOR, FATORES RESTRITIVOS) E ALVEOLAR (CONTUSÃO PULMONAR)DIAGNÓSTICO – CLÍNICO = OBSERVAÇÃO DE MOVIMENTOS PARADOXAIS – CILADA É QUE NO INICIO O ESPASMO MUSCULAR PODE MASCARAR O MOVIMENTO PARADOXAL OBESOS – MAMAS VOLUMOSAS – EXTENSOS ENFISEMAS SUBCUTÂNEOS – GRANDE HEMATOMA – PODE SER DETECTADA PELA PALPAÇÃO RX – SUGERE MAIS NÃO CONFIRMA - TAC TÓRAX – BOA OPÇÃO POIS MOSTRA DE MANEIRA CONTUNDENTE – CONTUSÃO PULMONAR E OUTRAS LESÕES NÃO DIAGNOSTICADAS PELO RAIO – XTRATAMENTO – MANUTENÇÃO DE UMA BOA VENTILAÇÃO - PARA REDUÇÃO DO DANO PULMONAR E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕESTERAPIA – 3 ETAPAS – IMOBILIZAÇÃO ESQUELÉTICA + CONTROLE DA DOR E INFECÇÃO + IMOBILIZAÇÃO INTERNA COM VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA POR IOT.TRAQUEOSTOMIA – DEVIDO A PERÍODO PROLONGADO DE RESPIARAÇÃO ARTIFICIAL - SEMPRE ELETIVO PNEUMOTÓRAX MESMO LAMINAR – JUSTIFICA DRENAGEM DE TÓRAXBALANÇO HÍDRICO RIGOROSO MORTALIZADADE OSCILA ENTRE 30%-50%

C Circulação

Controle da hemorragia

Dr. Marcelo

ABORGAEM INICIAL – BASEIA-SE EM PARAR O PROCESSO DE SANGRAMENTO O MAIS PRECOCEMENTE E REPOR A VOLEMIATODO POILITRAUMATIZADO EM CHOQUE - DEVE SER CONSIDERADO HIPOVOLEMICO - POIS É A MODALIDADE MAIS PREDOMINANTE NO TRAUMA

HemorragiaPrincipal causa morte trauma

Evitável

Nível consciência

Cor da pele

PA

Taquicardia

Mais precoce

Identificar

Controlar hemorragia

Tórax – abdome

pelve – ossos longos

Acesso venoso

Dissecção veia

< 6 anos

Reposição volêmica

RL – 2 lts

39º C

Sangue

Dr. Marcelo


Hemotórax maciço

Abordagem - B

Abdome - Pelve

Sangramento oculto

Grandes volumes abdome

Sem alteração

Inspeção / palpação

FAST

Lavado peritoneal

Dr. Marcelo


Dr. Marcelo

A HEMORRAGIA É A CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE ASSOCIADA A FRATÚRA PELVICASANGRAMENTO PÉLVICOS DEVEM SER TRATADOS COM COMPRESSÃO PÉLVICA PROVISÓRIA DA PELVE NOS CASOS DE INSTABILIDADE – LENÇOL + CINTA PÉLVICA – SEGUIDA DA FIXAÇÃO EXTERNATAMPONAMENTO EXTRAPERITONEAL DA PELVE COM COMPRESSAS DEVE SER CONSIDERADO NA INDISPONIBILIDADE DA ANGIOGRAFIA OU PACIENTES QUE PERMANEÇAM INSTÁVEIS HEMODINAMICAMENTE APÓS A FIXAÇÃO.SEMPRE CONSIDERAR OUTRA FONTE DE SANGRAMENTO EXTRAPÉLVICA – PRINCIPALMENTE DE ORIGEM ABDOMINAL.

Coágulo - 80 mm Hg “ Bolus”

250 ml

Ressangramento

consumo plaquetas

fatores de coagulação

Ativação citocinas

Coagulopatia dilucional.

Alteração do TAP,

TTPA, Plaquetas

tromboelastograma

Dr. Marcelo

COÁGULO É DESTAMPONADO QUANDO SE ATINGE A PRESSÃO DE 80 MM DE HGNA AUSÊNCIA DE PULSO RADIAL (OU PULSO CENTRAL NAS LESÕES PENETRANTES DO TORSO) RECOMENDA-SE A ADMINISTRAÇÃO DE LÍQUIDOS “EM BOLUS” DE 250 ML NO MÁXIMO.ELEVARMOS A PA A NÍVEIS IGUAIS AOS PRÉ-TRAUMA - HIPERHIDRATAÇÃO CÍCLICA ANTES DO CONTROLE CIRÚRGICO DAS LESÕESRE-SANGRAMENTO PROGRESSIVO E REPETIDO, COM CONSUMO DE PLAQUETAS E FATORES DE COAGULAÇÃO EM CADA EPISÓDIO DE SANGRAMENTO

“ Do not pop the clot !”

Dr. Marcelo

LEMBRA QUE PACIENTES QUE NÃO RESPONDEM A REPOSIÇÃO VOLÊMICA TEM GRANDE POSSIBILIDADE DE APRESENTAR SANGRAMENTO ATIVO DE GRANDE MONTA OU ALGUMA CAUSA NÃO HEMORRÁGICA PARA O CHOQUE – NEUROGÊNICO + TAMPONAMNETO CARDÁIACO + PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO OU CHOQUE SÉPTICO AGUDO

ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA BASEADA NO EXAME CLÍNICO

SINAIS E SINTOMAS CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

Perda Sanguinea (ml) Até 750 750 a 1.500 1.500 a 2.000 > 2.000

Perda Sanguinea (%) Até 15% 15 a 30 % 30 a 40% > 40%

FC Até 100 100 a 200 120 a 140 > 140

PA Normal Normal Diminuída Diminuída

Pressão pulso Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída

FR 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 40

Diurese > 30 20 a 30 5 a 15 Desprezível

SNC Levemente ansiosoModeradamente

ansiosoconfuso letárgico

acs - 2004

“Pacientes que não respondem a reposição volêmica

grande possibilidade de apresentar sangramento ativo

grande monta ou causa não hemorrágica para o choque “

D IncapacidadeEstado neurológico

Dr. Marcelo

CÉREBRO É O ORGÃO MAIS SENSÍVEL A HIPÓXIA EXAME NEUROLÓGICO DEVE SER REALIZADO DE FORMA RÁPIDA E CONCISAO FOCO PRINCIPAL DO MÉDICO – GARANTIR APORTE APROPRIADO DE OXIGÊNIO E NUTRIENTES AO CÉREBRO IDENTIFICAÇÃO RÁPIDA DOS PACIENTES COM RISCO DE HERNIAÇÃO E COM PIC ELEVADAOBJETIVO DE DIMINUIR A TAXA DE MORTALIDADE E O DEFCIT NEUROLÓGICO PERMANENTETCE - SÃO OS PACIENTES COM O MAIOR DESAFIOLEMBRAR QUE PODE HAVER LESÃO CEREBRAL GRAVE COM EVIDÊNCIAS MÍNIMAS DE TRAUMA EXTERNO

Nível de consciência Glasgow

< 8 – intubação

A (Alerta) V ( estímulo

Verbal ) D ( responde a

Dor) I ( Inconsciente )

Pupilas Tamanho e reação

Rebaixamento Diminuição oxigenação

Lesão cerebral Choque hipovolêmico

Exclusão - álcool e/ou drogas

Dr. Marcelo

A GCS – PERMITE UMA AVALIAÇÃO RÁPIDA E FIDEDIGNA DO NÍVEL DE COSNCIÊNCIA E PODE PROGNOSTICAR A EVOLUÇÃO TRAUMA LEVE – 13 A 15 – 1% MORTALIDADETRAUMA MODERADO – 9 A 12 – 18 % MORTALIDADETRAUMA GRAVE – 3 A 8 – 48% MORTALIDADEO EXAME DAS PUPILAS - DEVE SER REALIZADO IMEDIATAMENTE APÓS A AVALIAÇÃO DA GCSASSIMETRIA PUPILAR É DEFINIDA POR UMA DIFERENÇA DE TAMANHO SUPERIOR A 1 MM ENTRE AS PUPILAS PUPILA FIXA É AQUELA QUE APRESENTA REAÇÃO AO ESTÍMULO LUMINOSO INFERIOR A 1 MM QUALQUERA ALTERAÇÃO DA PUPILA DENOTA UM GRAU IMPORTANTE DE DANO CEREBRAL – AVALIAÇÃO NEUROCIRURGIÃO

Exames complementares

RX – pouca

utilidade

TAC – exame

escolha

Fraturas da base do crânio

Rinorréia

Otorréia

Equimose mastóide

Equimose periorbital

Dr. Marcelo

A GCS – PERMITE UMA AVALIAÇÃO RÁPIDA E FIDEDIGNA DO NÍVEL DE COSNCIÊNCIA E PODE PROGNOSTICAR A EVOLUÇÃO TRAUMA LEVE – 13 A 15 – 1% MORTALIDADETRAUMA MODERADO – 9 A 12 – 18 % MORTALIDADETRAUMA GRAVE – 3 A 8 – 48% MORTALIDADEO EXAME DAS PUPILAS - DEVE SER REALIZADO IMEDIATAMENTE APÓS A AVALIAÇÃO DA GCSASSIMETRIA PUPILAR É DEFINIDA POR UMA DIFERENÇA DE TAMANHO SUPERIOR A 1 MM ENTRE AS PUPILAS PUPILA FIXA É AQUELA QUE APRESENTA REAÇÃO AO ESTÍMULO LUMINOSO INFERIOR A 1 MM QUALQUERA ALTERAÇÃO DA PUPILA DENOTA UM GRAU IMPORTANTE DE DANO CEREBRAL – AVALIAÇÃO NEUROCIRURGIÃO

Dr. Marcelo

NÍVEL DE COSNCIÊNCIA ALTERADO MÁ PERFUSÃO E/OU OXIGENAÇÃO CEREBRALLESÃO CEREBRAL DIRETAHIPOGLICEMIA USO DE DROGAS- DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO CAUSAS SISTÊMICAS – HIPÓXIA + HIPOTENSÃO - SÃO OS PARÂMENTROS DE PIOR PROGNÓSTICO DO PACIENTE COM TCE

E Exposição

Dr. Marcelo

DESPIR TOTALMENTE O PACIENTE – EXTENSÃO DAS LESÕES TRAUMÁTICASEXAMINAR A REGIÃO DORSAL – DESDE QUE SE TENHA UM NÚMERO DE PESSOAS SUFICIENTES

Despir totalmente

o paciente

Cobrir o paciente

Prevenir hipotermia

Idosos e crianças

Cobertores aquecidos

Temp. central <36º C

Fluidos aquecidos

Ambiente aquecido

Dr. Marcelo

SEMPRE AQUECER O PACIENTE E AQUECIMENTO DO AMBIENTE NÃO DEIXAR EM CONTATO COM MACA FRIA - USO DE COBERTORES E MANTAS AQUECIAS REPOSIÇÃO VOLÊMICA COM CRISTALÓIDES AQUECIDOS - MICROONDASSEMPRE LEMBAR QUE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS SÃO MAIS SUCETÍVEIS A HIPOTERMIA – EVITA-LÁ A QQUER CUSTOTEMPERATURA CENTRA INFERIOR 36º - TERMOMETRO ESOFÁGICO – CONSIDERADO HIPOTERMIA HIPOTERMOIA PIORA ACIDOSE E PROPICIA COAGULOPATIA TRIADE DA MORTE – HIPOTERMIA + ACIDOSE + COAGULOPATIA (CICLO VICIOSO) IDOSOS E CRIANÇAS MAIS SUSCETÍVEIS A HIPOTERMIA

Coagulopatia

Acidose

Hipotermia

REANIMAÇÃO Vias aéreasRespiração Ventilação

Oxigenação CirculaçãoSondas

Urinárias Gástricas

Monitorização ToraxBacia

Cervical Transferência

Dr. Marcelo

MEDIDAS AGRESSIVAS DE REANIMAÇÃO E TRATAMENTO DE TODAS AS LESÕES POTENCIALMENTE FATAIS , À MEDIDA QUE SÃO DIAGNOSTICADAS E IDENTIFICADAS, SÃO ESSENCIAIS PARA MAXIMIAZAR A SOBREVIVÊNCIA DO DOENTESEMPRE PROTEGER VIAS AÉREAS – TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO DEVE RECEBER OXIGÊNIO SUPLEMENTAR (MASCÁRA COM RESERVATÓRIO)SONDAS URINÁRIAS E GÁSTRICAS (REDUZ DISTENSÃO, RISCOS DE ASPIRAÇÃO)MONITORIZAÇÃO (OXIMETRIA DE PULSO, PA, GASOMETRIA ARTERIAL, MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA)

Exame secundário “Da cabeça aos pés”

A – alergiaM – medicação

P – passado médicoL – liq. / alimentos

A – ambiente

Exames laboratoriais

“Tubos Drenos ”

Dr. Marcelo

O EXAME SECUBDÁRIO SO DEVE SER INICIADO APÓS O COMPLETO EXAME PRIMÁRIO – ABCDE, E QUANDO AS MEDIDAS DE REANIMAÇÃO TIVEREM SIDO ADOTADAS E O PACIENTE DEMONSTRAR TENDÊNCIA PARA NORMALIZAÇÃO DE SUAS FUNÇÕES VITAIS CABEÇA AOS PÉS – HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO COMPLETOA (ALERGIA)M (MEDICAÇÃO)P (PASSADO MÉDICO)L (LÍQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS)A (AMBIENTE E EVENTOS RELACIONADOS AO TRAUMA)

REAVALIAÇÃODeve haver reavaliações

constantes do paciente

PA, pulso

Gasometria arterial

Débito urinário

Controle hematimétrico

CUIDADOS

DEFINITIVOS

Paciente

estávelALTA

Paciente instável

Lesões

excedem

capacidade

da instituição

TRANSFERENCI

A

ESTABILIZAÇÃO

TRANSPORTE

Médico que recebe

consultado previamente

Certificar capacidade

da instituição

Nível de cuidado

Auxiliar médico

durante o transporte

Encaminha

Escolhe transporte

Garantir nível

Qualidade tto

Para o oxigênio chegar aos pulmões é necessárioa uma

via aérea pérvia, para levar o oxigênio à circulação são necessários

pulmões funcionantes, para a realização das trocas gasosas e

levar o oxigênio aos tecidos é necessário sangue circulante...

Documents

Abordagem Politrauma