ABORDAJE DE LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES.

Las Enfermedades pulmonares intersticiales (ILD) son un grupo heterogéneo de más de 150 entidades patológicas que difieren significativamente con respecto a la prevención, el tratamiento y el pronóstico. El esquema de clasificación actual de las ILD se muestra en la figura. 1.1

La estrategia de diagnóstico en un paciente con ILD se basa en consideraciones sobre el curso dinámico del tiempo (aguda, subaguda y crónica), la causa (conocida o desconocida), y el contexto de la enfermedad en el momento de presentación (presencia de manifestaciones de enfermedad extra pulmonares/sistémicas). La Figura 2 resume las principales categorías de enfermedades que tienen que ser diferenciadas en el proceso diagnóstico.1-3

Una vez que un proceso de la enfermedad intersticial ha sido reconocido en un paciente, hay 3 preguntas cruciales que hay que abordar en el estudio diagnóstico:

1. ¿Hay una causa discernible para la enfermedad?

2. Si no hay causa identificable, es fibrosis pulmonar idiopática (IPF)?

3. Si no hay una causa de la enfermedad y no es IPF, debe recomendarse biopsia pulmonar quirúrgica?

Después que un diagnóstico se ha establecido, la gravedad y la dinámica de la enfermedad deben ser evaluadas y controladas, con o sin tratamiento. El diagnóstico y dinámica/gravedad de la enfermedad es fundamental para las decisiones de tratamiento y predecir el pronóstico. El enfoque de diagnóstico para ILD puede tener que ser adaptado a diferentes escenarios clínicos que eventualmente conducen a la presentación de un paciente:

1. Paciente que presenta síntomas clínicos (por ejemplo, tos seca, disnea).

2. Paciente en riesgo de ILD debido a exposiciones conocidas (por ejemplo, amiodarona, amianto).

3. Paciente en riesgo de ILD debido a antecedentes familiares.

4. Paciente asintomático, pero presenta hallazgo casual en la radiografía de tórax o tomografía computarizada.

5. Paciente asintomático, pero presenta hallazgo casual en las pruebas de función pulmonar (por ejemplo, patrón restrictivo, transferencia de gas reducida).

Este artículo trata de enfoques diagnósticos adecuados para los pacientes que presentan síntomas clínicos de ILD en primer lugar.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Abordando la historia

Una completa anamnesis del paciente es de fundamental importancia para el diagnóstico de ILDI. Hay 4 principales preguntas que deben ser respondidas:

(1) ¿Cuándo fue el inicio de síntomas respiratorios(2) ¿Cómo ha evolucionado la enfermedad a través del tiempo hasta el presente(3) Hay o ha habido exposición a agentes etiológicos que causan enfermedad pulmonar intersticial, y(4) La gravedad de los síntomas en el momento de la presentación.

La cronología de la enfermedad se puede subdividir en 4 categorías:

(1) agudas, días hasta unas pocas semanas; (2) subaguda, de 4 a 12 semanas; (3) crónica, mas de 12 semanas, y (4) episódicos es decir, fases, sintomáticos que van seguidos de fases asintomáticas. Además, todas las radiografías de los pulmones disponibles deben ser revisadas para caracterizar la naturaleza y el desarrollo del patrón radiológico. Opacidades dispersas en los estudios de imagen de tórax pueden guiar el diferencial diagnóstico para enfocarse en neumonía eosinofílica, neumonitis por hipersensibilidad (HP), vasculitis, o neumonía organizada.

Evaluación de los síntomas

La disnea de esfuerzo o en reposo es el predominante síntoma en la mayoría ILDs.5, 6 Es de importancia evaluar con precisión el grado de limitación al ejercicio y disnea de una manera reproducible pidiendo preguntas específicas: después de que distancia, después de cuantos pasos, o después de cuántas escaleras o pisos se produce la disnea y durante cuánto tiempo tiene el paciente experimentó este grado de disnea y la rapidez con que se desarrollan o cuando fue el cambio más reciente. El grado de disnea está vinculado a la gravedad de la enfermedad y pronóstico.5 Es también necesario excluir los síntomas no respiratorios como causa de limitación al ejercicio, por ejemplo, dolores en las articulaciones, dolores musculares o debilidad.

La tos es el segundo síntoma más frecuente en pacientes con ILD y, a veces se vuelve realmente molestosa. Aunque una tos seca es común en IPF, la tos es generalmente un síntoma de vía aérea y por lo tanto más indicativo de enfermedades de las vías respiratorias central como la sarcoidosis, HP, o neumonía organizada. El aumento de las secreciones en bronquitis o bronquiectasias asociadas a ILD causa tos productiva. Las sibilancias son otro de los síntomas de las vías respiratorias asociada que es poco frecuente en ILD, pero puede ocurrir en algunas entidades como el síndrome de Churg-Strauss, HP (por ejemplo, el pulmón del criador de palomas), o sarcoidosis estónica de vías aereas.7

Dolor pleural y derrame en el contexto de una ILD indica una enfermedad del tejido conectivo (por ejemplo, sistémica lupus eritematoso o artritis reumatoide) o enfermedad relacionada con el amianto o inducida por medicamentos. Diferencial diagnósticos incluyen complicaciones como infecciones o embolia pulmonar. La hemoptisis es siempre es una señal de alarma y puede indicar la manifestación de los síndromes hemorrágicos pulmonares, por ejemplo, el síndrome de Goodpasture o la granulomatosis con poliangeítis (GPA, anteriormente llamado Enfermedad de Wegener). Alternativamente, las infecciones, cáncer de pulmón, o embolia pulmonar tienen que ser considerados. 3 El reflujo gastroesofágico es otro síntoma común en los pacientes con ILD que se sospecha como causante o al menos exacerbador de ILD. La historia de reflujo ácido debe, por lo tanto, ser tomada en todos los pacientes con ILD.8

Características extrapulmonares de enfermedades asociadas pueden proporcionar pistas importantes para el diagnóstico correcto. Por lo tanto, el dolor y la hinchazón (reumatoide la artritis), engrosamiento cutáneo, Raynaud fenómeno y la disfagia (esclerosis sistémica), albinismo oculocutáneo y colitis (Hermansky - Pudlak), sinusitis granulomatosa crónica (GPA y el síndrome de Churg-Strauss), la insuficiencia renal (Síndrome de Goodpasture), angiomiolipoma renal (Linfangioleiomiomatosis), y la enfermedad de Crohn se debe preguntados y tratados con cuidado. 2, 3,7

El siguiente paso es una investigación exhaustiva de las posibles causas de ILD

Agentes causantes

Una historia global que contenga todos los factores de riesgo respiratorios y exposición en el pasado y el presente es de suma importancia. Debido a la anamnesis es una tarea muy compleja y requiere mucho tiempo, suele ser útil utilizar un cuestionario estandarizado, como el disponible de la American College of chest Physicians.9 Los siguientes artículos tienen que ser verificado: (1) la historia de tabaquismo, (2) Aficiones (3) viajes, (4) ocupaciones, y (5) la historia de drogas y tratamientos (por ejemplo, radioterapia) .3,10,11 De especial interés en este contexto es la historia familiar, ya que se vuelve cada vez más claro que una considerable subgrupo de pacientes y enfermedades tienen características hereditaria.2, 3,12

Enfermedades comórbidas

Existen varias enfermedades que imitan o que están asociadas con ILD: (1) Agentes infecciosos tales como micobacterias, citomegalovirus, pneumocystis jirovecci y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y infestaciones de parásitos son capaces de causar una condición semejante a ILD. (2) Enfermedades del tejido conectivo se asocian frecuentemente con ILD. Esto es especialmente el caso de la esclerosis sistémica y artritis reumatoide. (3) Vasculitis, por ejemplo, GPA, síndrome de Churg-Strauss, y poliangeítis microscópica, son capaces de manifestarse en los pulmones como ILD.3, 7

EXAMEN FÍSICO

En la exploración física, la inspección del tegumento puede revelar valiosas conclusiones: engrosamiento de la piel y necrosis acral (esclerodermia), albinismo oculocutaneous (síndrome de Hermansky-Pudlak), clubbing (hasta un 40% en todas las ILD, hasta 66% en la FPI), livedo racemosa (lupus eritematoso sistémico), vasculitis cutánea (síndrome de Churg-Strauss), y piel edematosa - cianótica (dermatomiositis, "Enfermedad lila") .2,3,7 La palpación puede revelar linfadenopatía, hepatoesplenomegalia señalando sarcoidosis, la infección por VIH, o enfermedad de tejido conectivo.

En la auscultación de los pulmones, crepitantes inspiratorios simétricos finos tipo "Velcro" se encuentran en más de 90% de los pacientes con FPI y en aproximadamente 60% de los pacientes con enfermedad de tejido conectivo- asociada ILD. Crepitantes son menos frecuentes en los HP y poco frecuente en sarcoidosis. Sibilancias y ruidos inspiratorios reflejan bronquiolitis y / o obstrucción bronquial y se asocian con el síndrome de Churg-Strauss, HP, y rara vez neumonía intersticial no específica.1-3 Cianosis puede estar presente y deben ser confirmadas por impulsos oximetría, que se puede realizar fácilmente en clinica.2, 3,7

PRUEBAS DE LABORATORIO

No existen pruebas de laboratorio específicas que permitan el diagnóstico de una ILD, pero, en una apropiada configuración clínica, los resultados de pruebas de laboratorio pueden ser fuertemente de apoyo de un diagnóstico específico. Laboratorio de rutina prueba debe incluir un hemograma completo con diferencial de leucocitos, recuento de plaquetas, eritrocitos, velocidad de sedimentación, determinación de niveles de electrolitos, como el calcio, nitrógeno ureico sérico y creatinina, pruebas de función hepática, y sedimento

urinario.7 Estos valores de laboratorio permiten la exclusión o la sugerencia de una enfermedad hematológica, hepática o renal asociada en un potencial contexto de enfermedad sistémica (por ejemplo, la sarcoidosis, vasculitis, amiloidosis), malignidad (por ejemplo, linfoma), o infección (por ejemplo, la tuberculosis, el VIH). A fin de evaluar la presencia de conjuntivo enfermedad del tejido, enfermedad sistémica (por ejemplo, la sarcoidosis, enfermedad del tejido conectivo) o HP adicionales medidas pueden ser apropiadas como se resume en Tabla 1.

Ha habido varios intentos de encontrar biomarcadores para supervisar la actividad de la enfermedad o para predecir el pronóstico en diferentes ILD. Cambios intraindividuales de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina en suero o de la concentración sérica de receptor solubles de interleucina 2 son en cierta medida útiles en el control de actividad de la enfermedad en sarcoidosis.13 La actividad de la deshidrogenasa láctica sérica es en cierta medida un valor pronóstico en la FPI. Hay datos limitados para los niveles séricos de Krebs von der Lungen 6, una glicoproteína de alto peso molecular que representa la mucina humana MUC1, proteínas surfactantes A y D, metaloproteinasas de la matriz, y CCL-18.3, 14 Sin embargo, ninguno de estos biomarcadores se han validado suficientemente para ser recomendados para el uso rutinario en el monitoreo y seguimiento de los pacientes con ILD.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

Los pacientes con EPI deben someterse a pruebas de función pulmonar integrales, que incluye el análisis de gases en sangre arterial o capilar en reposo y, eventualmente, bajo esfuerzo, espirometría y pletismografía corporal, así como la medición de la capacidad de difusión utilizando monóxido de carbono como un trazador en el método de respiración única (DLCO) .1,3,4,15 Además, la medición de distensibilidad puede ser útil para objetivar la elevada rigidez del pulmón.15 Las pruebas de función pulmonar son, en general, no capaz de soportar un diagnóstico ILD específica, pero son necesarias para evaluar las limitaciones respiratorias y para controlar la enfermedad durante el seguimiento.2,3

Alteraciones de la función pulmonar en general, reflejan los efectos de la inflamación intersticial y la cicatrización resultante en un déficit ventilatorio restrictivo y deterioro del intercambio gaseoso, así como la reducción de la distensibilidad. La obstrucción de las vías respiratorias y enfisema no son características de ILD, sin embargo, pueden estar presentes cuando el asma bronquial o EPOC coexisten en el paciente. Por otra parte, algunas enfermedades como la linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis de células de Langerhans, sarcoidosis, y HP pueden presentar obstrucción de las vías y / o hiperinflación como parte del subyacente proceso de la enfermedad o asociados a bronchiolitis.3, 7 Una disminución desproporcionada de la DLCO en comparación con el déficit ventilatorio restrictivo debe dar pronta sospecha de enfisema o hipertensión pulmonar (PH).16

Durante el seguimiento, los cambios en los parámetros de función pulmonar son ampliamente utilizados y útiles para el monitoreo de la enfermedad.2, 3,15 Especialmente en FPI, una pequeña disminución de sólo el 5% al 10% de la capacidad vital forzada durante un período de observación de 6 meses es ya indicativo de aumento de mortalidad.17 Menos bien establecidos son los cambios de DLCO y gases sanguíneos como predictores pronósticos, pero estos parámetros bien puede ser utilizado para apoyar la relevancia clínica de los cambios marginales en la capacidad vital forzada. Los índices calculados de función pulmonar también puede ser útil para objetivar el curso y pronóstico de la enfermedad. El índice compuesto fisiológico (CPI) es un índice calculado que refleja el grado de fibrosis en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) y corrige la coexistencia de enfisema.18 Un aumento en el IPC indica la progresión de la fibrosis y se asocia con un aumento mortalidad18-20

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

Una radiografía de tórax anormal es a menudo el primer hallazgo en pacientes con ILD. Un patrón reticulonodular difuso, opacidades en vidrio esmerilado, o ambos son los hallazgos más comunes en una radiografía de tórax en pacientes con ILD. El patrón y la distribución de aspectos radiológicos contribuyen a las consideraciones iniciales diagnósticas que se resumen en Tabla 2.1-3,7

Para un diagnóstico más sutil, la TCAR es el procedimiento clave diagnóstico y es suficiente para el diagnóstico en un número significativo de pacientes con IPF.2 Los criterios que ayuda en la toma de un seguro diagnóstico de FPI se presentan en la Tabla 3.3 Hallazgos de la TACAR sugestivos de un diagnóstico alternativo que no sea IPF se muestran en Tabla 4 y 5.

La interpretación de las radiografías de tórax y TACAR siempre debe incluir una revisión completa de todos imágenes disponibles para un paciente en cuestión, y debe hacerse en comunicación directa entre el neumólogo y el radiólogo para optimizar la rendimiento diagnóstico.

BRONCOSCOPIA

En los pacientes con ILD, la broncoscopía puede realizarse para obtener materiales para microbiológica, análisis citológicos e histológicos. Las técnicas aplicadas abarcan lavado broncoalveolar (BAL), biopsia pulmonar transbronquial (TBLB) y aspiración con aguja transbronquial (TNBA) para citológica o análisis histológicos (aguja de Wang aguja). Sin embargo, la broncoscopia se asocia con algúna morbilidad e incluso una muy baja tasa de mortalidad y por lo tanto no es un procedimiento obligatorio para todos los pacientes con ILD.2, 3 Por otra parte, para hacer broncoscopia y BAL / TBLB una valiosa herramienta en el diagnóstico diferencial de los pacientes con ILD, cada centro clínico debe establecer procedimientos rutinarios para manipulación y el análisis de los materiales.2 Mejor uso de este BAL / TBLB requiere que el clínico identifique preguntas muy claras de que vayan a tratarse con los materiales biológicos obtenidos y que es razonable de estas preguntas pueden ser contestadas con estos materiales antes del procedimiento. Si se cumplen estos requisitos obligatorios, la broncoscopia y BAL con o sin TBLB son herramientas valiosas en el estudio diagnóstico de los pacientes con ILD.21

Con el uso de BAL, TBLB, y / o TBNA (eventualmente ultrasonografía endobronquial guiada), un diagnóstico de sarcoidosis, linfangitis carcinomatosa, neumonía eosinofílica, proteinosis alveolar, histiocitosis de células de Langerhans, linfoide neumonía intersticial, y varios bacteriana, viral, y las infecciones por hongos pueden ser confirmadas, evitando procedimientos más invasivos como las biopsias por mediastinoscopia, toracoscopia videoasistida (VATS) o biopsia pulmonar abierta. En varios pacientes con IPF probable o posible, las técnicas de broncoscopia se pueden utilizar para descartar diagnósticos alternativos, tales como HP en seleccionados 21 pacientes, especialmente si la biopsia VATS parece demasiado riesgo o tiene que ser realizada en pacientes de edad avanzada.

Sin embargo, especialmente en los pacientes con FPI, la broncoscopia y BAL tienen el potencial de desencadenar exacerbación aguda de la FPI, de modo que la indicación para la evaluación broncoscópica debe ser discutido críticamente en cada individuo paciente.2

BIOPSIA PULMONAR QUIRÚRGICA

La Biopsia pulmonar quirúrgica, hoy en día realizada preferentemente durante la VATS, es el procedimiento diagnóstico más invasivo utilizado para el diagnóstico de ILD. Está asociada con una morbilidad y mortalidad significativas y debe reservarse para aquellos pacientes en los que el manejo y tratamiento podrían cambiar dependiendo sobre el resultado de biopsia.2, 3,22,23 En FPI, el análisis histológico de una biopsia pulmonar quirúrgica ya no es el patrón oro del diagnóstico debido a que se ha hecho evidente que, debido a error de muestreo y la uniformidad del patrón de la enfermedad en pacientes con enfermedad avanzada, el examen histológico no proporciona la clave diagnóstica en muchos pacientes 2. En consecuencia, en la FPI, la discusión multidisciplinaria (MDD) que implica el neumólogo, radiólogo, patólogo y se ha convertido en el oro estándar para el diagnóstico. Esto también parece ser el apropiado acercamiento al diagnóstico para la gran mayoría de los pacientes con ILD. Debido IPF es uno si no el diagnóstico diferencial más importante en la mayoría pacientes con ILD, un MDD parece ser el enfoque más prometedor para llegar a un diagnostico confiable.2, 24

EVALUACIÓN DE HIPERTENSION PULMONAR

PH se asocia frecuentemente con ILD. Entre pacientes con enfermedad avanzada en lista de espera para el trasplante de pulmón, 40% a 80% tiene PH. En pacientes con enfermedad menos avanzada, un 10% tiene HP significativa. Por otra parte, HP en ILD es clínicamente relevante, ya que se asocia con un exceso de intolerancia al ejercicio y mortalidad. Por lo tanto, esta condición es de relevancia clínica para el manejo general de los pacientes con ILD para diagnosticar HP, a pesar de que la terapia dirigida no es aún aprobada para esta condición. En pacientes con ILD, el diagnóstico de la HP asociada puede evitar exceso de tratamiento con agentes inmunosupresores y proporcionar una indicación temprana para iniciación de terapia de oxígeno a largo plazo o lista para el trasplante de pulmón. Además, la identificación de HP puede apoyar el diagnóstico de otras enfermedades tratables, tales como enfermedad de corazón izquierdo.16, 25

Para encontrar HP en pacientes ILD, los síntomas clínicos son bastante inespecíficos. La función pulmonar mostrando una reducción desproporcionada de la DLCO y muy baja presiones parciales de oxígeno en arterial o capilar sangre en reposo y / o durante el ejercicio leve puede indicar la presencia de PH. Ecocardiografía Doppler es adecuado como una herramienta de detección para apoyar una sospecha clínica de PH, pero alrededor de un tercio de los pacientes tendrán resultados técnicamente insuficientes. El péptido natriurético cerebral puede ser utilizado como un biomarcador pero per se no es suficiente para demostrar o excluir PH.16 ,25-27 En pacientes con signos y síntomas de PH asociados con ILD, en quienes una consecuencia terapéutica es factible, un cateterismo cardíaco derecho se debe realizar para hacer un diagnóstico firme de PH y para diferenciar HP precapilar y postcapilares.16 El Cateterismo cardíaco derecho puede indicar la realización de cateterismo de corazón izquierdo y angiografía coronaria además para demostrar o descartar una cardiopatía izquierda tratable.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Un algoritmo diagnóstico para los pacientes con ILD se muestra en la figura. 3. Tras diferenciar ILD con causas conocidas de aquellos con causas desconocidas, TCAR es el procedimiento de diagnóstico fundamental que conduce a un diagnóstico final, por ejemplo, IPF, o que indica otras medidas de diagnóstico, que eventualmente incluyen técnicas broncoscópicas como BAL y TBLB o biopsia pulmonar VATS. La evolución del proceso pronóstico puede variar dependiendo de la presentación clínica o marco, es decir, los pacientes sintomáticos o asintomáticos con factores de riesgo de ILD o hallazgos casuales de ILD. En todos

los casos, un multidisciplinario discusión entre neumólogos, radiólogos, y patólogos deben utilizarse para establecer un diagnostico confiable.2

CLASIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

Además de un diagnóstico basado en la nosología, es de vital importancia también estratificar a un particular, paciente con ILD de acuerdo con el comportamiento de la enfermedad, que pueden tener un impacto más profundo en el manejo y tratamiento de un paciente individual que el diagnóstico ILD específica por sí mismo.

En la Tabla 6, un esquema de clasificación para el comportamiento de la enfermedad es propuesta que guiará la elección del opciones de tratamiento. Obviamente, hay una interacción entre el diagnóstico y la prevalencia de uno u otro patrón de comportamiento de la enfermedad. No obstante, me parece muy útil para seleccionar el amplio enfoque de tratamiento en un paciente individual la aplicación de los patrones de comportamiento de la enfermedad caracterizados en la Tabla 6.