ABORDAJE FARMACOLÓGICO EN DOLOR OROFACIAL

Dra. Rosa Zueras

Hospital Universitario de Móstoles

Unidad Dolor

Declaro no presentar conflicto de intereses relacionado con este tema.

Dra. Rosa Zueras

Hospital Universitario de Móstoles

Unidad Dolor

ESQUEMA CHARLA

• Concepto dolor orofacial

• Clasificación dolor orofacial

• Breve recuerdo fisiopatología dolor

• Bases abordaje farmacológico

• Fármacos más utilizados en dolor orofacial

• Cuadros clínicos y su tratamiento.

DEFINICIÓN

Grupo heterogéneo de alteraciones que cursan

con dolor en cabeza, cavidad oral y/o cara.

Gran repercusión social

Multifactorial con frecuencia (varias estructuras implicadas.

Sistema trigéminovascular)

Abordaje complejo. Multidisciplinario.

CLASIFICACIÓN

• Primario/secundario( postop, post trauma, infeccioso, post ictus,etc.)

• Benigno/maligno

• AGUDO (< 3m)/CRÓNICO (>3m)

• Nociceptico/Neuropático/Mixto

• International Headache Society – IHS (1988- 3ª ed.

Marzo 2013.)

– Cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional, Cluster y TAC)

– Cefaleas Secundarias (alteraciones ATM)

– Neuralgias craneales, dolor facial y otras cefaleas (neuralgia Vº par)

• Inflamatorio (ATM)/Neurovascular (migraña)/

Neuropático (neuralgia trigémino)/ Mixto (oncológico)

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLORRutas nociceptivas

ascendentesCONDUCCIÓN Y TRANSMISIÓN

Controles inhibitorios descendentes / Controles

inhibitorios nocivos difusos

MODULACIÓN

Interpretación en el córtex cerebral: dolor

Estimulación de los nociceptores (fibras Aδ y C) / Liberación

de neurotransmisores y neuromoduladores

(PG, por ejemplo)

Herida/lesión potencial

Activación de rutas serotoninérgicas y noradrenérgicas

Liberación de serotonina, noradrenalina y encefalinas

a nivel espinal

Adaptado de: Bonica JJ. Postoperative Pain. In Bonica JJ, ed. The management of Pain.

Philadelphia: Lea and Febiger; 1990:159-178/461-80.

PERCEPCIÓN

TRANSDUCCIÓN

SISTEMA TRIGÉMINO VASCULAR

Canales Na:Anestésicos locales

Antidepresivos

Anticonvulsivantes Canales TRPV:Capsaicina

Sistema GABA:Benzodiacepinas

Anticonvulsivantes

Baclofeno

Canales Ca:Anticonvulsivantes

Síntesis PG: AINES

Na y serotonina:antidepresivos

Receptores opioides SNP y SNC

BASES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Establecer un diagnóstico

• Tratamiento de la causa si se conoce y si es posible

• Establecer un plan terapéutico/ consensuar paciente

– evitar factores desencadenantes y/o predisponentes

– tratamiento crisis/de base/ rescates/profilaxis si procede

– fármacos < efectos secundarios, efecto sinérgico, comorbilidades

– escalado dosis y valorar respuesta, tolerancia

– evitar sobreutilización de fármacos

FÁRMACOS EN USO DOLOR OROFACIAL

• Antiinflamatorios no esteroideos- AINES

• OPIOIDES > Y <

• ANTIEPILÉPTICOS

• ANTIDEPRESIVOS

• TRIPTANES- ERGOTAMÍNICOS

• Β bloqueantes, Ca antagonistas, antiserotoninérgicos

• ANSIOLÍTICOS/RELAJANTES MUSCULARES

• ANESTÉSICOS LOCALES/ CAPSAÍCINA /Toxina botulínica

• OTROS: ketamina, corticoides, metoclopramida, ondansetrón

Journal of Pain Research 2014:7-99-115

No detalles farmacológicos ni farmacodinámicos

Sólo principales reseñas en relación a nuestro tema

Antiinflamatorios no esteroideos

• Inhibición COX en síntesis de PG

– COX1- síntesis PG “fisiológicas”-

– COX2 -síntesis PG “inflamación y dolor”

– ¿COX3?

• Efecto techo ; no crean tolerancia ni dependencia

• Efectos secundarios: – Gastroerosividad

– ↓ Agregación plaquetaria

– ↑ Riesgo cardiovascular

– ↓ Flujo renal

¿AINES son todos iguales?

Diferencias en vidas medias y efectos adversos

¿Qué AINES utilizar en Dolor orofacial?

AINES

6-8 horasAAS,indometacina (+ + COX1)Ibuprofeno, ketorolaco, dexketoprofeno (+COX1)paracetamol (COX 3)diclofenaco (COX1=COX2)

>8-10 horasnaproxeno, (COX1)celecoxib, (++COX2)

Ventajas COX2

• Vida media + larga

• < Gastroerosividad

• < ���� Agregación plaquetaria

Desventajas COX2

• > Efectos cardiovasculares

• > incidencia IAM, ICTUS

• Coste más elevado

¿Mejor utilizar COX2 en dolor orofacial?

Estudio en migrañas

No clara superioridad COX2 vs COX1 (celecoxib 400 vs naproxeno 500):

analgesia similar, < riesgo GI pero > riesgo CV en COX2

Loo CY y col.Randomised, open label, controlled trial of celecoxib in the treatment of acute migraine.Singapore Med J 2007;48:834-9

NO CONCLUSIONES

ESTUDIOS EN MARCHA

INDICACIONES AINES

• Dolor inflamatorio.

• Dolor neurovasular

– 1ª opción en migraña leve y cefalea tensional

– tratamiento complementario en migraña moderada y severa y en

otros dolores craneofaciales

• Dolor neuropático- Dolor mixto

– No indicado propiamente dicho

– Tratamientos complementarios

Revisión en tratamiento migraña aguda:

AAS 1gr = 50mg sumatriptan = 400mg ibuprofeno > placebo> naproxeno 500mg

> ibuprofeno > frovatriptan > placebo

< almotriptan y zolmitriptan

Ibuprofeno 200 y 400mg > placebo

diclofenaco 50 y 100mg = sumatriptan 100mg > placebo

ketorolaco 30mg parenteral > 20mg sumatriptan nasal

Silberstein y Stirpe. Expert Opin. Pharmacother 2014;15(13)

Ventajas uso AINES:

Coste “bajo”, no precisa receta, aceptable tolerabilidad, < relación cefalea x fármaco.

ibuprofeno, ketorolaco, naproxeno, diclofenaco, paracetamol, AAS, indometacina

Silberstein y Stirpe. Expert Opin. Pharmacother 2014;15(13)

OPIOIDES

•Receptores opioides en SNC y SNP (≠ sensibilidad, μ, λ, δ)

•Absorción (casi todas las vías)

•ANALGESIA : intensa, constante y dosis dependiente

•Tolerancia (no en miosis ni estreñimiento)

•Dependencia

•Indicaciones: DOLOR ONCOLÓGICO. TODAS / NINGUNA

OPIOIDES

FÁRMACO RECEPTORES CARACTERÍSTICAS

MORFINA μ, δ, λ Prototipo. Pasa mal BHE, no absorción cutáneaElección en Oncología y DAPO

FENTANILO μ, δ, λ Absorción muy rápida vía mucosas. Crisis

OXICODONA μ, δ, λ Ventajas en dolor neuropático

TAPENTADOL μ, δ, λIRSN Ventajas en dolor neuropático

TRAMADOLμ, δ, λ (< afinidad)IRSN

Opioide menor. Ventajas dolor neuropático

METADONA μ, δNMDA Síndrome abstinencia lenta aparición

BUPRENORFINA agonista parcial μ Tiene techo analgésico. Depresión respiratoria no reversible por naloxona

MEPERIDINA Agonista μ, δ, λ Taquicardia

Miedo por efectos secundarios. Miedo cefalea por sobreutilización (no > que otro tratamiento agudo?).

Pocos estudios con AINES y metoclopramida. No estudios con triptanes.

Meperidina, tramadol > a placebo.

Meperidina similar a ketorolaco.

Meperidina <ergotamínicos y metoclopramida.

Uso Opioides migraña en urgencias:Control de las crisis pero no ���� recurrencias.

Opioids in Headache. Levin, Headache 2014;54:12-21

Evitar uso opioides como 1ª opción terapéutica (salvo dolor oncológico).

Tenerles presentes como opción terapéutica.

Utilizar de modo complementario a otros fármacos.

Levin.Headache 2014;54:12-21Kelley. Headache 2012;52:467-482

Finocchi.Neurol Sci 2013;34:S119.24Siniscalchi.Ann Pharmacother 2011;45(6):e33

ANTICONVULSIVANTES

• 1º uso x dolor orofacial: 1942 fenitoína x Neuralgia Vº par

• mecanismos de acción no bien conocidos:

– potenciando mecanismo inhibidor gabérgico

– antagonizando mecanismo glutamatérgico

• efectos secundarios (dosis dependiente) comunes.

mareo, sedación , somnolencia, alter. cognitivas, vértigo, náuseas, vómitos, alter. visión, sequedad boca, retención urinaria, ↑ ape^to y peso. ↓densidad ósea con osteopenia y fx osteoporóticas.

• escalado dosis

• Indicaciones:

– dolor neuropático

– prevención en dolor neurovascular

ANTICONVULSIVANTES

Fármaco M. Acción Características

CARBAMACEPINA(100-200mg8-12h;1,6g/24h

Canales Na Vº par(NNT2,6) aplasia,Na, transaminasas,�masa ósea, Stevens Johnson.

OXCARBACEPINA (300mg/12-24h; 2400mg/24h)

canales Na 2ª línea Vº par. > tolerabilidad CBMZP.

> hipoNa. No aplasia. No alter. hepáticas

LAMOTRIGINA

50-400mg/24h

canales Na y Ca 3ª línea Vº par; SUNCT. DN HIV. ↓ masa ósea No ↑ peso. NO interacciones.

VALPROATO canales Na Ca, GABA

2ª línea profilaxis migraña “A”. Niveles,analítica (transaminasas). 2ª línea DN

TOPIRAMATO

25-200mg/12-24 H; 400mg/24h

canales Na, Ca, Kainate, GABA

2ªlínea profilaxis migraña “A”. ↓peso

GABAPENTINA

(300-900mg/8h;3600mg/24h)

canales Na y GABA

3ª línea profilaxis migraña “C”. 1ª línea D

PREGABALINA Canales Ca DN

ESLICARBAZEPINA Canales Na Anticonvulsivante. No estudios

NEURALGIA TRIGÉMINO y otras neuralgias faciales:

1ª opción: CARBAMACEPINA (canales Na) NNT2,6Niveles + analítica

2ª opción : OXCARBACEPINA (canales Na)Mejor tolerabilidad. > hipoNa

3ª opción : LAMOTRIGINA (canales Na y Ca)

Trigeminal Neuralgia. Zakrzewska.BMJ 2014;348:g474

PREVENCIÓN MIGRAÑA

1ª línea:VALPROATO (canales Na, Ca y GABA) “A”

Niveles y analítica

TOPIRAMATO (canales Na,Ca, Kainate y GABA) “A”↓peso

2ª línea: GABAPENTINA (canales Na y GABA) “C”

Orofacial pain management:current perspectivesRomero.Journal of Pain Research 2014:7-99-115

ANTIDEPRESIVOS

• Mecanismo de acción. varios

Independiente de efecto antidepresivo; + precoz y a < dosis.

• Efectos secundarios: sequedad boca, ↑peso, hipoTA ortostá^ca,

estreñimiento, sd serotoninérgico, bruxismo (ISSR y ISNAR)

• Indicaciones

– Dolor neuropático

– Dolor neurovascular:

• 1ª línea profilaxis cefalea tensional

• 2ª línea: profilaxis migraña

– ↓ depresión en relación dolor

– mejorar calidad del sueño

ATC – AMITRITPTILINA (canales Na)

1ª línea profilaxis cefalea tensional . “A”

2ª línea profilaxis migraña. “A”

Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2008Diagnosis and treatment of Headache.ICSI. Nov 2004

Romero.Journal of Pain Research 2014:7 99-115

IRSNA.↑ vías descendentes inhibitorias

DULOXETINA, VENLAFAXINA

Depresión en relación dolor.DN: tratamiento complementario a otros.

Profilaxis migraña “B”

Ganzberg.Anesth Prog 2010;57:114-119

ERGOTAMÍNICOS

• Antimigrañoso con efecto VC. Agonista receptores 5HT1.

• Efectos secundarios: Importantes

náuseas, vómitos, dolor abdominal, alucinaciones, arritmias, síncope, angor,

parestesias, calambres. Ergotismo.

• Contraindicaciones e interacciones: múltiples (migraña

hemipléjica, enfermedad vascular, hepatopatía, IR grave, hipertiroidismo,

embarazo , lactancia, toma macrólidos , inhibidores proteasa).

• Ciclo medicación/cefalea. Cefalea por sobreutilización de

fármaco

Ergotamina.(1-2mg/8h; 6mg/24h, < 2x semana, <10mg/semana)

DHEO(nasal 0,5-1mg/24h; 2mg/24h;8mg/semana y VO 1-2mg/8h <15mg/24h)

Frecuentes en asociaciones

“A” No recomendado en fase aguda migraña

Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2008Taylor. Curr treat options Neurolog 2011;1381):15-27

TRIPTANES

• Acción serotoninérgica 5-HT1 →VC, ↓SP y otro Nt

• Efectos 2arios y contraindicaciones = ergotamina Mejor tolerabilidad

• Indicaciones

– Dolor neurovascular:

• 1ª línea migraña moderada/severa con/sin aura

• 1ª línea cefalea en racimos.

• Interacciones:

– IMAO (15 días mínimo tiempo libre)

– Propanolol (2 horas)

– ISRS-ergotamínicos (24 horas)

– Macrólidos- inhibidores proteasas (24h)

TRIPTANES

• almotriptan/eletriptan/rizatriptan= elección VO en migraña

aguda. “A”

• Si no respuesta a 1 triptan , testar con otro. “B”

• Inicio temprano tratamiento “D”.

• Si náuseas y vómitos: vía nasal (sumatriptan, zolmitriptan)/SC

• Uso en adolescentes en ficha técnica: sumatriptan y

zolmitriptan.

1º línea migraña moderada/severa

1ª línea cefalea en racimos

Ciclo dependencia fármaco/cefalea

Muy relacionados con cefalea por sobreutilización fármacos, con cronificación migraña

Saper. CNS Drugs. 2013;27:867-877Romero. Journal of Pain Research 2014;7:99-115

OTROS FÁRMACOSUSO TERAPEÚTICO

• METOCLOPRAMIDA (antag R DA, antag 5HT3 y ag 5HT4) usado como

antiemético pero tiene efecto antimigrañoso modesto

• LIDOCAINA (canales Na).

• CAPSAICINA (agonista selectivo TRPV1). Nuevas formulaciones, TRPV1 ligandos y

antagonistas en estudio

• KETAMINA (receptores NMDA)

• CLONAZEPAM (sistema inhibidor GABA)

• RELAJANTES MUSCULARES: Ciclobenzaprina, Metocarmabol, Baclofeno, α2

agonistas (Clonidina y Tizanidina)

• MAGNESIO

• OTROS: antieméticos, benzodiacepinas, etc.

Metoclopramida tratamiento complementario en migraña aguda “B”

Capsaícina en Cluster sin respuesta a otros fármacosCapsaícina en NPH Vº par ( NNT 8,8)

Relajantes musculares en dolor inflamatorio

TRATAMIENTOS DE 2ª LÍNEA

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTOS TRAS NO RESPUESTA A OTROS

OTROS FÁRMACOS USO PROFLÁCTICO

• BETA BLOQUEANTES (efecto adrenérgico y serotoninérgico).

– “A” Propanolol: 1ª línea profilaxis migraña

• CALCIOANTAGONISTAS (efecto VD)

– Flunarizina: profilaxis migraña 1ª línea “A”

– Verapamilo: profilaxis Cluster

• METISERGIDA (agonista 5HT1)

Efectos secundarios: ergotamina y triptanes, fibrosis retroperitoneal y

válvulas cardíacas

• MEMANTINA (antagonista NMDA glutamato). Estudios en marcha

• CEFALEA TENSIONAL

• MIGRAÑA

• CEFALEA EN RACIMOS

• NEURALGIA TRIGÉMINO

CEFALEA TENSIONAL

30-78% población (88% ♀/68%♂)

Bilateral, opresiva, no pulsátil,

Leve/moderada.

No náuseas, foto/fonofobia posibles

30 min-7 días

30-78% población (88% ♀/68%♂)

Bilateral, opresiva, no pulsátil,

Leve/moderada.

No náuseas, foto/fonofobia posibles

30 min-7 días

TRATAMIENTO AGUDO:

Paracetamol y/o AINES (AAS, ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno) “A”

Manejo stress. Cafeína

TRATAMIENTO AGUDO:

Paracetamol y/o AINES (AAS, ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno) “A”

Manejo stress. Cafeína

PROFILAXIS: (6 meses)

≥ 2 episodios/semana duración > 4h

1ª línea: amitriptilina 10-75mg /noche

Manejo stress- fisioterapia-caféína

2ª línea: IRSNA(venlafaxina) < eficacia, mirtazapina, tizanidina

PROFILAXIS: (6 meses)

≥ 2 episodios/semana duración > 4h

1ª línea: amitriptilina 10-75mg /noche

Manejo stress- fisioterapia-caféína

2ª línea: IRSNA(venlafaxina) < eficacia, mirtazapina, tizanidina

MIGRAÑA

Diagnóstico

5 episodios

Diagnóstico

5 episodios

LEVELEVE

“I A” AINESsin luz ni ruidos

antieméticos, cafeína

“I A” AINESsin luz ni ruidos

antieméticos, cafeína

MODERADAMODERADA

Triptanes + AINES

sin luz ni ruidos

antieméticos, cafeína, hidratación

Triptanes + AINES

sin luz ni ruidos

antieméticos, cafeína, hidratación

SEVERASEVERA

ajustar dosis

tratamiento moderado

ajustar dosis

tratamiento moderado

¿candidato a profilaxis?

2-4 ataques/mes

1/semana sin Rpta tto

¿candidato a profilaxis?

2-4 ataques/mes

1/semana sin Rpta tto

“A” 1ª línea: propanolol, flunarizina, topiramato, valproato

2ª línea: amitritptilina, gabapentina, IRSNA

“A” 1ª línea: propanolol, flunarizina, topiramato, valproato

2ª línea: amitritptilina, gabapentina, IRSNA

STATUS

> 72 H DURACIÓN

STATUS

> 72 H DURACIÓN

Ajustar dosis

¿valproico?

¿opioides?

¿dexametasona?

Ajustar dosis

¿valproico?

¿opioides?

¿dexametasona?

con o sin aura, 2ª + frecuenteunilateral, pulsátil, intensa 4-72 h+ náuseas y vómitos+/- foto o fonofobia

16% población (25% ♀ / 8%♂ )

- Uso limitado fármacos fase aguda. Prevención migraña crónica y cefalea por sobremedicación.

- Elegir fármaco profilaxis x comorbilidades (HTA, ansiedad, depresión, insomnio)

- Tratamiento migraña crónica: bases tratamiento migraña episódica

- Prevención migraña crónica: topiramato. Toxina botulínica

CEFALEA EN RACIMOS

Evitar desencadenantes.

+ frecuente: alcohol

Evitar desencadenantes.

+ frecuente: alcohol

CRISISCRISIS

Sumatriptan SC

o Intranasal “A”

Sumatriptan SC

o Intranasal “A”

Lidocaína 4-10% nasal

¿capsaicina? nasal

Lidocaína 4-10% nasal

¿capsaicina? nasal

O2 100% flujo7-10 l x 15

minutos “A”

O2 100% flujo7-10 l x 15

minutos “A”

TRANSICIÓN

7-14 días

TRANSICIÓN

7-14 días

Prednisona

1-1,5mg/kg/día x 7 días

Prednisona

1-1,5mg/kg/día x 7 días

¿triptaneslarga vida

media?

+ estudios

¿triptaneslarga vida

media?

+ estudios

PROFILAXIS

Si > 2 ataques /día “C”

(2 semanas tras fin crisis)

PROFILAXIS

Si > 2 ataques /día “C”

(2 semanas tras fin crisis)

Verapamilo

80-240mg/día

“A”

Verapamilo

80-240mg/día

“A”

Litio

400-1200mg/día

Función tiroidea y litemia(0,5-1mEq/l)

Memantina

Litio

400-1200mg/día

Función tiroidea y litemia(0,5-1mEq/l)

Memantina

Topiramato

200-400mg/día

En 2 tomas

Topiramato

200-400mg/día

En 2 tomas

20-40 a, 15-180’’. 1-8 /díaSevero, unilateralNeurovegetativos, + nocturnoInquietud, agitación

NEURALGIA Vº PAR

> 40 años, ♀,

<5% 1ª rama, 2ª Y 3ª aislados o conjunta

Muy intenso, 5-10’’, Lancinante, eléctrico, + diurno

Periodo refractario. Espontáneo /trigger

Fases sintomáticas/remisión. No signos vegetativos

Primaria, secundaria

> 40 años, ♀,

<5% 1ª rama, 2ª Y 3ª aislados o conjunta

Muy intenso, 5-10’’, Lancinante, eléctrico, + diurno

Periodo refractario. Espontáneo /trigger

Fases sintomáticas/remisión. No signos vegetativos

Primaria, secundaria

1ª línea tratamiento:

Carbamacepina:

100% mejoría en 70% pacientes

Oxcarbacepina

1ª línea tratamiento:

Carbamacepina:

100% mejoría en 70% pacientes

Oxcarbacepina

2ª línea tratamiento:

Cambio a / o sumar otro antiepiléptico

Gabapentina

Valproato.

Topiramato

Lamotrigina

2ª línea tratamiento:

Cambio a / o sumar otro antiepiléptico

Gabapentina

Valproato.

Topiramato

Lamotrigina

Coadyuvantes al tratamiento:

Baclofeno

Amitriptilina

Lidocaína

Clonazepam

Capsaicina

Coadyuvantes al tratamiento:

Baclofeno

Amitriptilina

Lidocaína

Clonazepam

Capsaicina

¿AINES?¿Opioides?

No evidenciaUtilizados en fase aguda

ACETAZOLAMIDA AJMALINA AINES AJMALINA AMANTADINA ANTIHISTAMÍNICOS

BARBITÚRICOS BROMOCRIPTINA CAFEINA CA ANTAGONISTAS CARBIMAZOL CINIDINA

CLOROQUINA CIMETIDINA CLOFIBRATO CODEINA DIDANOSINA DIHIDRALAZINA

DHE DIPIRIDAMOL DISOPIRAMIDA DISULFIRAM ERGOTAMINA ESTRÓGENOS

ETOFIBRATO GESTÁGENOS GLICOSIDOS GRISEOFULVINA GUANETIDINA INMUNOGLUBULINAS

INTERFERON ISONIAZIDA MEPROBAMATO METACUALONA METRONIDAZOL MORFINA

NALIDÍXICO NIFEDIPINA NITROFURANTOINA NITRITOS OCTREOTIDO OMEPRAZOL

ONDANSETRON PAROXETINA PENTOXIFILINA PERHEXILINA PRIMIDONA PRSTACICLINAS

RANITIDINA RIFAMPICINA SILDENAFIL TEOFILINAS THIAMAZOLE TRIMETROPRIN

TRIPTANOS VITAMINA A

CEFALEA : particularidades

• ANCIANOS

– Cuidado comorbilidades

– Evitar metoclopramida,triptanes , tricíclicos y betabloqueantes en > 65 años

– 1ª línea: valproico y topiramato

• EMBARAZO

– evitar fármacos

– Valoración riesgo/ beneficio materno y fetal

– 1ª línea : paracetamol

– AINES si no respuesta a paracetamol, sólo 1º y 2º trimestre

– Magnesio

• CEFALEA Y CONTRACEPCIÓN

– No anticoncepción VO si:

• “D” ♀ con migraña sin aura y >35 años• “B”♀ con migraña con aura

CEFALEA POR “SOBREMEDICACIÓN”

• Sospechar ante cefalea ≥15 días/mes con uso regular de

fármacos (10 días si 1 fármaco, 15 d si > 1) > 3 meses. “D”

• > riesgo si triptanes, ergotamínicos, combinaciones con

barbitúricos y opioides

• Profilaxis evitar tratamientos prolongados fase aguda“D”

• Estudiar posibles dependencias y cormorbilidades “C”

– de existir, tratar cada cuadro clínico por sí mismoSaper.CNS Drugs 2013;27:867-877

TRATAMIENTO: retirada fármacosmedio ambulatorio u hospitalario

Retirada progresiva si opioides “D”Retirada brusca si sólo AINES, ergotamínicos y/o triptanes “C”.

Soporte psicológico y tratamiento sintomático (sueño, ansiedad, etc.)

Si persistencia cuadro tras retirada medicación, valorar agentes profilácticos “D”

Topiramato “C”.

Conclusiones: FUTURO FARMACOLÓGICO

• Mejorar conocimiento y comprensión del Dolor orofacial y Sistema Trigeminovascular.

• Nuevos enfoques terapeúticos

– Buscar otras formas de administración de los fármacos actuales

– Asociar fármacos con efecto sinérgico. No asociaciones farmacológicas

• Estudio y desarrollo de nuevas dianas terapeúticos. En estudio:

– Antagonistas receptores glutamato (kainate R -profilaxis migraña, NMDA R –

tratamiento migraña con aura)

– CGRP antagonistas, anticuerpos anti CGRP, anticuerpos receptores anti CGRP

– Agonistas 5HT tipo 1F

– Inhibidores sintetasa oxído nítrico

– Antagonistas y ligandos TPRV1

Peppin.Ther Adv Neurol Disord 2014;7(1):22-32

Romero. Journal of Pain Research 2014;7:99-115

Blumenfeld. Headache 2012;52(4):636-47