Abordaje - semFYC · Actualmente en tratamiento con anticonceptivos orales combinados y un antiácido a demanda. Refiere haberse trasladado de ciudad hace menos de 6 meses. ... Presencia

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Abordaje del dolor croacutenico no oncoloacutegico

sesiones cliacutenicas en aps

GR1

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ponente



Antoni Sisoacute AlmirallMarta Coderch AriacutesManel Ramos-Casals

Solicitada la acreditacioacuten por el Sistema de Acreditacioacuten en Atencioacuten Primaria (SaAP) y la comisioacuten de Formacioacuten Continuada del Sistema Nacional de Salud

Autores

Antoni Sisoacute Almirall Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Les Corts Barcelona Coordinador de Investigacioacuten CAPSE ndash GESCLINIC Profesor Asociado de Medicina Universidad de Barcelona

Marta Coderch Ariacutes Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Sardenya Barcelona Unidad Docente ACEBA

Manel Ramos-Casals Especialista en Medicina Interna Servicio de Enfermedades Autoinmunes y Sisteacutemicas Laboratorio -Josep Font - IDIBAPS Hospital Cliacutenic de Barcelona

Coordinador del programa Sesiones Cliacutenicas en APS

Albert Casasa Plana Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Sardenya Barcelona

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copy 2010 Sociedad Espantildeola de Medicina de Familia y ComunitariaPortaferrissa 8 pral 08002 Barcelona wwwsemfyces

Coordinacioacuten y direccioacuten editorial

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Depoacutesito legal ISBN 978-84-96761-87-2

Presentacioacuten de la sesioacuten 5

Caso cliacutenico 1 Lumbalgia 7

Caso cliacutenico 2 Gonartrosis 10

Caso cliacutenico 3 Fibromialgia 16

Caso cliacutenico 4 Dolor neuropaacutetico 25

Tratamiento 35

Bibliografiacutea recomendada 46

Evaluacioacuten de la sesioacuten Abordaje del dolor croacutenico no oncoloacutegico 47

Iacutendice

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Presentacioacuten de la sesioacuten El dolor agudo o croacutenico constituye una experiencia sensorial y emocional des-agradable asociado a un dantildeo sensorial existente o potencial Es el siacutentoma maacutes consultado en Atencioacuten Primaria y probablemente en la medicina en general Comuacutenmente se asocia a trastornos musculoesqueleacuteticos aunque en nuestro aacutembito aparece relacionado con innumerables enfermedades

Objetivos docentes

La sesioacuten revisa y actualizahellip

4Revisioacuten y actualizacioacuten de las principales situaciones que cursan con dolor croacutenico no oncoloacutegico

4Adquisicioacuten de los conocimientos y habilidades necesarias para el diagnoacutestico diferencial y el tratamiento de los siacutendromes dolorosos

Objetivos especiacuteficos4Lumbalgia Es la segunda causa de peacuterdida de horas laborables

El 90 se soluciona en las primeras 6 semanas pero un 5 de los casos cursa con dolor croacutenico y un porcentaje elevado recurre La lumbalgia mecaacutenica representa el 98 de los casos pero es imprescindible realizar un diagnoacutestico diferencial exacto para descartar otras causas graves

4Artrosis Es la enfermedad articular maacutes frecuente asociada al envejeci-miento y con un coste social directo e indirecto creciente Los tratamien-tos disponibles deben controlar los siacutentomas minimizando el riesgo de efectos adversos e interacciones

4Dolor neuropaacutetico Agrupa numerosas manifestaciones cliacutenicas de topo-grafiacutea diversa (siacutendrome de tuacutenel carpiano meralgia paresteacutesica meta-tarsalgia de Morton neuralgia postherpeacutetica etc) cuyo tratamiento es difiacutecil y en general poco satisfactorio

4Siacutendromes de dolor generalizado Su diagnoacutestico es cliacutenico apoyado por un uso correcto de pruebas de laboratorio En el contexto de enferme-dades musculoesqueleacuteticas debemos orientarnos hacia la existencia de enfermedades reumaacuteticas autoinmunitarias-sisteacutemicas o incluso otras como la fibromialgia

Metodologiacutea de la sesioacutenLa sesioacuten se inicia con la presentacioacuten de cuatro casos cliacutenicos frecuentes en la praacutectica diaria a partir de los cuales se establece un hilo conductor del resto de actividades y contenidos de la sesioacuten Se trata pues de un aprendizaje basado en casos cliacutenicos a partir de los cuales se imparten los contenidos teoacutericos

Al finalizar la sesioacuten el alumno seraacute capaz de abordar los aspectos tanto diagnoacutes-ticos como terapeacuteuticos del dolor croacutenico no oncoloacutegico y conoceraacute los meacutetodos y las intervenciones para mejorar el grado de control en estos pacientes

CronogramaLa duracioacuten aproximada de la sesioacuten es de 5 horas distribuidas de la siguiente forma

430 minutos presentacioacuten del ponente de la sesioacuten y de sus objetivos

4240 minutos exposicioacuten de los casos y discusioacuten razonada de los mismos planteando las diversas situaciones que se recogen

430 minutos recapitulacioacuten puntos clave y comentarios Valoracioacuten con-junta de la sesioacuten por parte de los alumnos y el profesor Despedida

6

7

Caso cliacutenico 1 Lumbalgia

Sara es una mujer de 31 antildeos que acude por tercera vez a la consulta en los 2 uacuteltimos meses por persistencia del dolor lumbar pese al tratamiento pautado Es fumadora asmaacutetica desde la infancia actualmente en tratamiento con broncodilatadores con historia previa de tres ingresos por descompensacioacuten Apendicectomizada a los 17 antildeos Madre de un nintildeo de 5 antildeos Desde hace 6 antildeos no realiza ejercicio fiacutesico Actualmente en tratamiento con anticonceptivos orales combinados y un antiaacutecido a demanda Refiere haberse trasladado de ciudad hace menos de 6 mesesSara entra en la consulta con dificultades para la deambulacioacuten irritable y aparentemente decaiacuteda

EpidemiologiacuteaEl dolor lumbar entendido como aquel dolor de cualquier causa que aparece en la regioacuten posterior desde las uacuteltimas costillas hasta los gluacuteteos aparece al menos una vez en la vida del 60-80 de los individuos En Espantildea representa maacutes de 2 millones de consultas anuales en Atencioacuten Primaria (AP) y es considerado uno de los problemas de salud que frecuentemente causa incapacidad laboral transitoria

Habitualmente el 70 de los pacientes con lumbalgia aguda se curaraacuten en 2 semanas sin ayuda meacutedica y el resto mejoraraacute en 4-6 semanas

Clasificacioacuten

Distinguimos seguacuten la causa4Dolor lumbar mecaacutenico simple o inespeciacutefico (90) el que no presenta sentildeales de

alarma mejora con el reposo y empeora con la movilizacioacuten Frecuentemente no se llega a identificar la estructura que origina el dolor Es un proceso benigno autolimitado aunque recurrente maacutes frecuente en adultos de mediana edad y en mujeres

4Dolor lumbar no mecaacutenico o especiacutefico (10) debido a procesos infecciosos tumorales enfermedades inflamatorias En general es diurno y nocturno no cede o incluso empeora con el reposo y puede llegar a despertar por la noche

Tambieacuten podemos distinguirlo seguacuten el tiempo de evolucioacuten4Agudo menos de 6 semanas4Croacutenico maacutes de 6 semanas

8

Revisando la historiahellipHace 2 meses Sara acudioacute a la consulta por primera vez con el mismo motivo de consulta dolor lumbarTras darle la bienvenida a su nuevo centro de salud realizar una breve anamnesis sobre sus antecedentes meacutedicos y quiruacutergicos conocidos y sobre el episodio de dolor lumbar se orientoacute el cuadro como una lumbalgia mecaacutenica probablemente desencadenada a raiacutez de la mudanza por manipulacioacuten de cargas

Cliacutenica

La presentacioacuten cliacutenica nos permitiraacute clasificar si se trata de una lumbalgia mecaacutenica o no mecaacute-nica Para conseguir un adecuado enfoque en el diagnoacutestico conviene en la anamnesis respon-der a estas tres preguntasndash iquestExiste alguna causa sisteacutemica que justifique el dolorndash iquestExiste compromiso neuroloacutegico (dolor irradiado)ndash iquestExisten factores sociales o psicoloacutegicos que puedan aumentar o prolongar el dolor

Asimismo durante la anamnesis deberemos caracterizar el dolor de la siguiente forma

1 Caracteriacutesticas del dolor localizacioacuten irradiacioacuten forma de inicio (insidioso o agudo) factores desencadenantes duracioacuten ritmos horarios influencia del reposo del movimiento y de la bipedestacioacuten

2 Cuantificacioacuten del dolor a traveacutes de una escala EVA o de una escala numeacuterica

3 Presencia de parestesias yo debilidad

Sara explicoacute un dolor en la regioacuten lumbar en ocasiones irradiado a las nalgas y la cara posterior de la extremidad inferior derecha de inicio insidiosolaquoLo arrastro desde antes del traslado desde los uacuteltimos diacuteas en casa Bueno mejor dicho podriacutea decir que lo arrastro de toda la vidaraquoNo reconoce ninguacuten factor desencadenante aparente de este nuevo episodio Y refiere cierto alivio cuando se sienta o se estira asiacute como sensacioacuten de acorchamiento y hormigueo en la pierna derecha

4 Siacutentomas asociados

En nuestro caso coincidiendo con la lumbalgia soacutelo destaca una cefalea frontal de predominio vespertino

Tras la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica se decidioacute tratamiento con paracetamol 1g cada 6-8h y se recomendoacute reposo relativoAnte lo cuaacutel Sara reflexionoacute laquoyo diriacutea que esto ya lo he tomado y no me haciacutea nadaraquo laquosupongo que me iraacute bien descansarraquoSara regresoacute una semana maacutes tarde sin haber presentado ninguna mejoriacutea e incluso con empeoramiento de la cliacutenica Refiere haber podido localizar en las cajas de la mudanza los papeles de su historial meacutedico que aportaRadiografiacutea dorsolumbar AP y lateral espondiloacutelisis bilateral de L5 con espondilolistesis anterior de L5 sobre S1

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Antiguas recetas donde constan tratamientos realizados ibuprofeno diclofenaco paracetamol diversos miorrelajanteshellipSin embargo Sara no sabe precisar con queacute pautas y duracioacuten fueron administrados cada uno de ellos

5 Historia laboral que pueda desencadenar el dolor lumbar y factores psicosociales

Sara es comercial ha tenido que cambiar de empresa debido al traslado pero no refiere haber tenido dificultades de integracioacuten Sin embargo su marido estaacute actualmente sin trabajolaquoNos venimos con la intencioacuten de un cambio de aires empezar de nuevohellipraquo

6 Antecedentes de neoplasia inmunosupresioacuten y tratamientos con corticoides

Ademaacutes de la anamnesis descrita en el dolor lumbar se deben tener en cuenta los siguientes signos de alarma

ndash Primer episodio antes de los 20 antildeos o despueacutes de los 55 antildeos

ndash Dolor inflamatorio que no cede o empeora con el reposo yo de intensidad progresiva

ndash Imposibilidad de flexionar 5ordm la columna vertebral

ndash Fiebre

ndash Peacuterdida de peso

ndash Traumatismo grave

ndash Manipulacioacuten instrumental infeccioacuten previa

ndash Antecedentes de neoplasia uso de drogas por viacutea parenteral inmunodeficiencias

ndash Tratamiento prolongado con glucocorticoides

ndash Dolor lumbar grave que no mejora o empeora con el reposo nocturno

ndash Deacuteficit neuroloacutegico en extremidades inferiores

ndash Siacutentomas del siacutendrome de la cola de caballo (retencioacuten o incontinencia urina-ria incontinencia fecal anestesia en silla de montar)

ndash Disnea sudoracioacuten Masa abdominal o peacutelvica Soplo abdominal Adenopatiacuteas

Como norma general es necesario revaluar a aquellos pacientes que empeoren o no mejoren en 4-6 semanas

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Criterios de derivacioacutenUrgente4Sospecha de lumbalgia de origen infeccioso inflamatorio o tumoral4Siacutendrome de la cola de caballo con disestesia en silla de montar trastornos

esfinterianos o paraparesia de extremidades inferiores

Reumatoacutelogo o traumatoacutelogo4Dolor radicular que no mejora con el tratamiento conservador a las 6 semanas para

valorar cirugiacutea4Lumbalgia croacutenica que no mejora tras 6-12 semanas de tratamiento conservador4Estenosis espinal con siacutentomas durante maacutes de 6 meses para valoracioacuten quiruacutergica4Sospecha de lumbalgia inflamatoria de origen tumoral (maacutes frecuentemente

metastaacutesica) o fractura vertebral

Caso cliacutenico 2 Gonartrosis

Mariacutea es una mujer de 58 antildeos que acude a la consulta para la recogida habitual de medicacioacuten croacutenicaNunca ha sido fumadora y refiere que acompantildea las comidas con un vaso de vino Es hipertensa en tratamiento con dos antihipertensivos Respecto al aparato locomotor presenta varios antecedentes aplastamiento vertebral hace 3 antildeos lumbalgia dorsalgia y cervicalgia de maacutes de 8 antildeos de evolucioacuten con muacuteltiples reagudizaciones Por todo ello ha estado durante periacuteodos prolongados de baja laboral en alguna ocasioacuten durante maacutes de un antildeo

Hoy acude por un dolor en la rodilla derecha de una semana de evolucioacuten Se trata de una intensa gonalgia de inicio suacutebito por lo que consultoacute a urgencias hospitalarias hace 2 diacuteasAporta un informe de alta de urgencias con la orientacioacuten diagnoacutestica de gonartrosis Asimismo aporta una radiografiacutea de dicha rodilla moderados signos de gonartrosis disminucioacuten del espacio articular esclerosis subcondral con presencia de alguna geoda Se le pautoacute paracetamol 1 g cada 6 hHoy acude a la consulta refiriendo que no ha mejorado la cliacutenica pese al tratamiento pautado

La artrosis es el trastorno articular maacutes frecuente Es una enfermedad de evolu-cioacuten erraacutetica que puede permanecer silente o por el contrario ser raacutepidamente evolutiva y agresiva El grado de afectacioacuten que muestren las imaacutegenes radioloacutegi-cas no predice el curso cliacutenico de la enfermedad

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En el caso de la gonartrosis la prevalencia en nuestro aacutembito se situacutea en torno al 102 en los adultos con predominio en mujeres y con un pico de incidencia entre los 70-79 antildeos El dolor de rodilla se clasifica seguacuten el lugar topograacutefico en el que se produce la lesioacuten intraarticular periarticular o referido (tabla 1) Determinados factores predisponen al desarrollo de artrosis en general y en el caso de la gonar-trosis existen determinantes particulares como la obesidad (el maacutes frecuente) el estreacutes mecaacutenico traumatismos articulares previos artropatiacutea inflamatoria previa anomaliacuteas congeacutenitas y del desarrollo oacuteseo y articular y finalmente factores de predisposicioacuten geneacutetica Con menor frecuencia puede ser secundaria a alteracio-nes de los ejes femoropatelares o femorotibiales alteraciones estaacuteticas de caderas o pies fracturas intraarticulares osteonecrosis aseacuteptica de los coacutendilos femorales artritis de cualquier causa patologiacutea meniscal lesiones ligamentosas (sobre todo ligamentos cruzados) y subluxacioacuten rotuliana croacutenica

Cuadro cliacutenico

4Al inicio de la anamnesis resulta uacutetil plantearse tres preguntas ndash iquestEl origen del dolor es la rodilla u otro ndash iquestArticular o periarticular ndash iquestMecaacutenico o inflamatorio4La respuesta a estas preguntas nos permite orientar el origen del dolor4La gonartrosis puede afectar a uno o maacutes de los tres compartimentos de la rodilla 1 Femorotibial externo (26) 2 Femorotibial interno (75) 3 Femororrotuliano o femoropatelar (48)

Aunque inicialmente se afecta el compartimento femororrotuliano y posterior-mente los femorotibiales la afectacioacuten maacutes frecuente es la del compartimento

Tabla 1 Causas de dolor en la rodilla1 Intraarticular

ndash Artrosisndash Artritis inflamatoriasndash Artritis microcristalinasndash Artritis infecciosasndash Necrosis oacutesea avascularndash Patologiacutea meniscal degenerativandash Tumores

2 Periarticularndash Tendinitis anserina rotuliana biacuteceps femoralndash Bursitis rotulianandash Siacutendromes femoropatelares

3 Referidondash Radicularndash Coxofemoralndash Retroperitoneo psoas pelvis

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interno o medial ya sea de forma aislada o asociada al femoropatelar Si la enfer-medad predomina en los compartimentos femorotibiales el dolor seraacute de loca-lizacioacuten preferentemente lateral (interno maacutes frecuente que externo) posterior o difuso Si predomina en el compartimento femoropatelar el dolor se localizaraacute preferentemente en la cara anterior de la rodilla sobre todo en movimientos que impliquen deslizamientos de la roacutetula sobre la troacuteclea femoral como por ejemplo al subir y especialmente al bajar escaleras

Cliacutenicamente cursa con dolor de instauracioacuten progresiva y de caracteriacutesticas mecaacutenicas desencadenado al inicio de la deambulacioacuten (mejorando progresiva-mente tras los primeros pasos) al subir y especialmente al bajar escaleras o tras una deambulacioacuten prolongada Aparece rigidez de unos 15-30 minutos de dura-cioacuten crepitaciones yo crujidos e impotencia funcional Pueden producirse episo-dios de bloqueo articular en la extensioacuten por interposicioacuten de un cuerpo extrantildeo (ratoacuten articular) generalmente de origen meniscal

Exploracioacuten fiacutesicaEn las fases iniciales la exploracioacuten fiacutesica es anodina A lo largo de su evolucioacuten aparece limitacioacuten de la flexioacuten y del desplazamiento lateral de la roacutetula tumefac-cioacuten articular yo inestabilidad lateral de la articulacioacuten Puede asociarse a desvia-ciones angulares en varo o valgo Debe valorarse si existe atrofia del cuaacutedriceps buscar diferencias de temperatura respecto a la rodilla contralateral y descartar la presencia de derrame articular

La exploracioacuten de la rodilla deberiacutea incluir una serie de maniobras especialmente en el debut de la sintomatologiacutea y en pacientes joacutevenes con el objetivo de descartar enfermedades asociadas

ndash Signo del cepillo Rodilla en extensioacuten y relajada con los dedos iacutendice y pulgar movilizamos la roacutetula lateralmente Una maniobra patoloacutegica supone percibir crujidos lo que sugiere artrosis femoropatelar o una condromalacia avanzada

ndash Signo del peloteo Rodilla en extensioacuten y relajada se presiona la roacutetula con los pulgares verticalmente Si percibimos que choca contra los coacutendilos femorales sospecharemos un derrame articular

ndash Varizacioacuten Rodilla en extensioacuten y relajada una mano del explorador en la cara medial del tercio distal femoral y la otra mano en la regioacuten distal de la misma pierna ejerciendo fuerza en sentido contrario (empujar el feacutemur hacia fuera y la tibia hacia dentro) Si el paciente aqueja dolor debemos sospechar un esguince del ligamento lateral externo (LLE) y si percibimos bostezo articular en la cara lateral externa rotura del mismo ligamento

ndash Valguizacioacuten Rodilla en extensioacuten y relajada una mano del explorador en la cara externa del feacutemur (tercio distal) y la otra en la cara interna de la pierna (empujar la tibia hacia fuera y el feacutemur hacia dentro) En el caso de presentar dolor sospecharemos una lesioacuten del ligamento lateral interno (LLI) y si existe bostezo articular es probable su rotura Cuando la varizacioacuten y la valguizacioacuten se realizan con una flexioacuten de 15-20ordm aumenta la sensibilidad de la teacutecnica

ndash Signo del cajoacuten Paciente con la cadera y la rodilla en flexioacuten apoyando la planta del pie en

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la camilla El explorador sentado delante del pie del paciente maniobra la tibia con ambas manos en direccioacuten anterior y posterior Si existe un bostezo anterior (desplazamiento anterior desproporcionado de la tibia) debemos sospechar una rotura del ligamento cruzado anterior y si es posterior una rotura del ligamento cruzado posterior

ndash Maniobra de Lachman Rodilla flexionada 10-20ordm con una mano el explorador sostiene el muslo y con la otra se tracciona la regioacuten proximal de la tibia en direccioacuten anterior El desplazamiento anterior desproporcionado de la tibia sobre el feacutemur nos orienta hacia una lesioacuten del ligamento cruzado anterior

ndash Maniobra de Apley Paciente en decuacutebito prono y rodilla en flexioacuten de 90ordm Maniobramos el pie con las dos manos produciendo una rotacioacuten de la tibia sobre la rodilla al tiempo que se practica una cierta presioacuten hacia abajo Si se desencadena dolor o crujidos debemos sospechar patologiacutea meniscal Si el dolor o crujido se produce en la rotacioacuten externa se trataraacute de patologiacutea del menisco externo y viceversa con el menisco interno

ndash Maniobra de Mc Murray Cadera y rodilla en flexioacuten completa Con una mano palpamos la rodilla y con la otra realizamos rotacioacuten externa de la pierna que se iraacute extendiendo simultaacuteneamente Si percibimos un chasquido debemos sospechar lesioacuten del menisco externo Del mismo modo se explora el menisco interno pero en este caso la rotacioacuten de la pierna es interna

ndash Signo de Steinmann Cadera y rodilla en flexioacuten de 90ordm Se realiza rotacioacuten sobre el tobillo con una mano y si el paciente refiere dolor en alguacuten punto lateral de la rodilla puede estar afec-tado el ligamento lateral contralateral o el menisco (Steinmann I) A continuacioacuten colocamos la cadera y la rodilla sobre la camilla y rotamos nuevamente el tobillo Si el punto doloroso se desplaza hacia delante debemos descartar lesioacuten meniscal (Steinmann II)

Exploraciones complementariasRadiologiacutea simple En las fases incipientes apenas se observan alteraciones radio-loacutegicas En casos avanzados puede aparecer osteofitosis posterior del coacutendilo femoral y de los maacutergenes articulares Tambieacuten en fases avanzadas puede haber disminucioacuten del espacio articular (pinzamiento articular) de los diferentes com-partimentos de la rodilla esclerosis subcondral y maacutes raramente geodas quistes subcondrales condromatosis sinovial y cuerpos libres intraarticulares En fases muy evolucionadas puede producirse aplastamiento y osteonecrosis de los coacutendi-los femorales o plataformas tibiales

Claacutesicamente se distinguen cinco estadios radioloacutegicos en la valoracioacuten de una gonartrosis

ndash Estadio 0 ausencia de signos radiologiacutea normal

ndash Estadio I presencia de miacutenima esclerosis subcondral y ocasionalmente alguacuten osteofito de muy pequentildeo tamantildeo

ndash Estadio II presencia de osteofitos miacutenimos en dos puntos con esclerosis sub-condral y conservacioacuten del espacio articular sin deformidades

ndash Estadio III osteofitos marcados esclerosis subcondral evidente y estrechamien-to del espacio articular

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ndash Estadio IV grandes osteofitos con deformidad de sus extremos oacuteseos estre-chamiento del espacio articular esclerosis subcondral y quistes subarticulares que traducen la rotura del cartiacutelago hialino articular

Otras pruebas Las pruebas de laboratorio o del liacutequido sinovial solamente estaacuten justificadas ante la sospecha de un proceso inflamatorio La ecografiacutea se reserva ante la posibilidad de que exista un quiste de Baker asociado La resonancia mag-neacutetica se reserva para los casos en los que existan dudas diagnoacutesticas razonables en pacientes joacutevenes ante la sospecha de meniscopatiacutea o en pacientes candidatos a cirugiacutea o artroscopia

Diagnoacutestico diferencialCuando el siacutentoma principal es el dolor en funcioacuten de su topografiacutea podemos orientarnos del siguiente modo

1 Dolor en la cara anterior de la rodilla

ndash Gonartrosis

ndash Roturas meniscales dolor en interliacutenea articular externa o interna en funcioacuten del menisco afectado

ndash Enfermedad de Osgood-Schlatter ocurre entre los 10 y los 14 antildeos de edad y el dolor se localiza en la tuberosidad tibial anterior

ndash Bursitis o tendinitis rotuliana el dolor aparece en la regioacuten distal del tendoacuten rotuliano

ndash Condromalacia rotuliana dolor detraacutes de la roacutetula que disminuye con el calen-tamiento con rigidez articular tras un descanso prolongado y dolor al reanu-dar el esfuerzo

ndash Bursitis prepatelar patologiacutea que aparece claacutesicamente en pacientes que se arrodillan con frecuencia

ndash Luxaciones yo subluxaciones rotulianas

2 Dolor en la cara interna de la rodilla

ndash Esguinces o roturas del LLI Dolor desde la tuberosidad interna del feacutemur hasta el cuerpo de la tibia Valguizacioacuten dolorosa y Steinmann I positivo

ndash Tendinitis o bursitis anserina (pata de ganso) Dolor 2 cm por debajo de la interliacutenea articular

ndash Bursitis innominada Dolor en todo el territorio del LLI con cliacutenica similar a la bursitis anserina

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3 Dolor en la cara externa de la rodilla

ndash Esguinces o roturas del LLE Dolor en la tuberosidad femoral externa hasta la cabeza del peroneacute Varizacioacuten dolorosa y Steinmann I positivo

ndash Tendinitis bicipital Dolor selectivo en la cabeza perineal que aumenta al flexio-nar la articulacioacuten contra resistencia

ndash Siacutendrome de friccioacuten de la fascia lata Friccioacuten de la banda iliotibial sobre el coacutendilo femoral Suele aparecer en pacientes con genu varum y pie en prona-cioacuten El dolor es difuso y se refiere desde el coacutendilo hasta la cara externa de la epiacutefisis tibial

4 Crujidos

Se producen en la flexoextensioacuten de la rodilla y no suelen implicar patologiacutea Su presencia es inespeciacutefica y en algunos casos traduce gonartrosis rotura meniscal osteocondritis o condromalacia

5 Bloqueos

Fijacioacuten brusca de la rodilla en situacioacuten de flexioacuten entre 20 y 45ordm Corresponde generalmente a una rotura meniscal o a un cuerpo libre intraarticular en los casos de gonartrosis osteocondritis o rotura incompleta del ligamento cruzado anterior Suelen ser muy dolorosos y en algunos recurrentes

6 laquoFallosraquo articulares

Sensacioacuten brusca de inestabilidad de la rodilla durante la deambulacioacuten que puede provocar caiacutedas Cuando ocurre en paciente joacutevenes traduce una lesioacuten del liga-mento cruzado anterior aunque no es descartable una rotura meniscal En otras ocasiones ocurre por la debilidad del cuaacutedriceps asociada a la sarcopenia de la edad

Caso cliacutenico 3 Fibromialgia

Mujer de 34 antildeos que acude por primera vez a nuestra consulta ya que habiacutea solicitado un cambio de meacutedico a la direccioacuten del centro de salud Tras presentarse refiere acudir por dolor dorsal de 2 semanas de evolucioacuten Destacan como antecedentes un episodio depresivo desde hace 2 antildeos a raiacutez de su separacioacuten matrimonial por el cual sigue tratamiento farmacoloacutegico con fluoxetina 20 mgd un siacutendrome del intestino irritable diagnosticado por el digestoacutelogo de referencia y cefaleas intermitentes que su anterior meacutedico de familia habiacutea tipificado como de origen migrantildeoso

En la visita refiere que el dolor es diario intermitente puede tener horas de duracioacuten empeora con el ejercicio fiacutesico sin ser claramente mecaacutenico La paciente manifiesta una gran preocupacioacuten por su dolencia y tiene miedo a tener alguna enfermedad grave Profundizando en la anamnesis refiere dolor en otras localizaciones axiales (cervicalgia dorsalgia y lumbalgia) y dispone de antiguas radiografiacuteas realizadas en diversos centros de urgencias a raiacutez de dicha sintomatologiacutea

En la exploracioacuten fiacutesica no hay alteraciones en la estaacutetica de columna y manifiesta dolor a la palpacioacuten paravertebral dorsal escapular y trapecios sin signos inflamatorios evidentes ni contractura muscular La revisioacuten de las antiguas radiografiacuteas no aporta datos al no encontrar ninguacuten hallazgo patoloacutegico Con los datos existentes y teniendo en cuenta que llevamos un retraso de 1 hora en la consulta pautamos tratamiento analgeacutesico simple con paracetamol asociado a un miorrelajante

La paciente se va de la consulta no muy conforme con la solucioacuten que aportamos iquesttardaraacute mucho en volver

La fibromialgia (FM) es una enfermedad reumaacutetica de etiopatogenia desconocida caracterizada por un estado doloroso croacutenico generalizado con afectacioacuten predo-minante de los muacutesculos y raquis y que presenta una exagerada hipersensibili-dad en muacuteltiples puntos predefinidos (tender points) sin alteraciones orgaacutenicas demostrables Suele asociarse a otros siacutentomas como fatiga insomnio ansiedad rigidez parestesias hipotimia y cefalea

El concepto de FM continuacutea siendo controvertido No obstante fue reconocida como enfermedad por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en 1992 y por la Asociacioacuten Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en 1994

Afecta predominantemente a mujeres (80-90) siendo el diagnoacutestico maacutes fre-cuente en mujeres de 20 a 55 antildeos de edad que refieren dolor croacutenico musculoes-queleacutetico generalizado En la poblacioacuten general espantildeola mayor de 20 antildeos se ha observado una prevalencia del 237 para ambos sexos siendo del 42 en muje-res y del 02 en hombres

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Cuadro cliacutenicoLas principales manifestaciones cliacutenicas de sospecha son el dolor croacutenico generaliza-do mal definido que constituye el criterio mayor u obligatorio en el diagnoacutestico y cla-sificacioacuten de la FM y presencia de muacuteltiples puntos dolorosos tiacutepicos (tender points)

Los siacutentomas y signos cliacutenicos de la FM son muy variados (tabla 2)

1 Dolor croacutenico

Es el siacutentoma maacutes frecuente y definitorio de la enfermedad Predomina en el esqueleto axial y se exacerba con el ejercicio fiacutesico la falta de suentildeo u otros facto-res estresantes Es osteomuscular generalizado difuso mal definido y tanto cons-tante como fluctuante Su localizacioacuten es variable y puede cambiar en respuesta a factores estresantes o traumatismos Puede acompantildearse de rigidez

2 Otros siacutentomas

FatigaSiacutentoma muy frecuente y preocupante de predominio matinal y que puede ser invalidante

Trastornos del suentildeoSon indistinguibles de otras enfermedades como la ansiedad o el siacutendrome de apneas obstructivas del suentildeo Es un suentildeo no restaurador no profundo y con despertares frecuentes acompantildeaacutendose de rigidez matinal

ParestesiasPuede ser el siacutentoma inicial de la enfermedad afectando a las zonas distales de las extremidades sobre todo las superiores Sin embargo la exploracioacuten neuroloacute-gica y el electromiograma son normales

Tabla 2 Siacutentomas que se pueden presentar en la fibromialgia Siacutentoma

Dolor difusoFatiga intensaRigidez matutinaVeacutertigo inespeciacuteficoAnsiedadTrastorno del suentildeo Artralgias perifeacutericasCefalea de tipo tensional o cefalea migrantildeosaSensacioacuten de hinchazoacuten o inflamacioacuten subjetivaParestesiasDepresioacutenSiacutendrome de las piernas inquietasSiacutendrome seco Fenoacutemeno de Raynaud

Prevalencia ()

10085767272655453503634301510

Yunus Wolfe y McCain Arthritis amp Rheum 1990

Sintomatologiacutea afectivaAnsiedad y depresioacuten son los trastornos maacutes frecuentes Un 475 de los pacien-tes con FM presenta depresioacuten o la tuvo en el pasado Tambieacuten pueden presentar trastornos del estado de aacutenimo y muacuteltiples trastornos de personalidad

Sintomatologiacutea inespeciacuteficaSon comunes las reacciones adversas a faacutermacos sustancias quiacutemicas y elementos ambien-tales Pueden presentar otros siacutentomas como hipotensioacuten ortostaacutetica cefalea tensional yo migrantildeosa siacutendrome seco fenoacutemeno de Raynaud mareos y siacutendrome vertiginoso entre otros

Siacutendromes relacionados laquoque no son fibromialgiaraquoBajo el teacutermino de laquosiacutendromes de origen disfuncionalraquo se incluyen un conjunto de siacutendromes cliacutenicos definidos que se relacionan con la FM lo que sugiere la exis-tencia de una posible etiopatogenia comuacuten

ndash Siacutendrome del dolor miofascial Concepto cliacutenico bastante proacuteximo a la FM hasta tal punto que algunos autores lo han conside-rado como la forma localizada de la enfermedad

Los pacientes presentan dolor regional (en la FM es difuso) de evolucioacuten muy favorable asociado a sensibilidad dolorosa del muacutesculo a la palpacioacuten Los tender points tambieacuten pueden observarse en estos pacientes aunque en menor nuacutemero que en la FM

Presentan trigger points (o puntos gatillo) pequentildeas aacutereas de muacutesculo en donde la presioacuten digital del explorador provoca dolor local y a distancia generando como respuesta el laquosigno del saltoraquo consistente en un movimiento espontaacuteneo de retira-da del paciente ante el dantildeo percibido La radiologiacutea simple es normal y el electro-miograma refleja actividad espontaacutenea a diferencia de la FM en que es negativa

ndash Siacutendrome de fatiga croacutenicaEs una enfermedad de causa desconocida aunque pueden desencadenarla el virus de Epstein-Barr y otros virus Se caracteriza por la presencia de fatiga croacutenica severa y debilitante que imposibilita la realizacioacuten de las tareas habituales Para su diagnoacutestico se requiere la presencia del criterio mayor fatiga nueva de origen inexplicado de comienzo definido persistente durante al menos 6 meses y que no alivia con el reposo y al menos 4 de las siguientes manifestaciones deterioro de la conciencia (memoria o concentracioacuten) dolor de garganta adenopatiacuteas cervi-cales o axilares dolorosas dolor muscular debilidad muscular dolor poliarticular

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sin signos inflamatorios fatiga inusualmente prolongada despueacutes del ejercicio cefaleas trastorno del suentildeo (suentildeo no reparador o hipersomnia) yo malestar postesfuerzo con una duracioacuten de maacutes de 24 horas Entre el 20 y el 70 de los pacientes con FM reuacutenen criterios de fatiga croacutenica por lo que ambas entidades podriacutean ser formas de una misma enfermedad ndash Siacutendrome del intestino irritable (colon irritable) Es una forma de hiperalgesia visceral mediada por el sistema nervioso autoacutenomo Se caracteriza por dolor que puede estar desencadenado por el estreacutes o la ingestioacuten de alimentos que se alivia con la defecacioacuten un patroacuten alternante de los haacutebitos intestinales distensioacuten abdominal pre-sencia de moco en las heces pero no de sangre y tenesmo rectal tras la defecacioacuten

ndash Otras condiciones asociadasOtras situaciones cliacutenicas asociadas muy frecuentemente son el fenoacutemeno de Raynaud el lupus eritematoso sisteacutemico y los siacutendromes de Sjoumlgren y de las pier-nas inquietas Maacutes raramente se asocia a la artritis reumatoide la hepatitis C la enfermedad de Lyme la distro-fia simpaacutetico-refleja la vejiga irritable la cefalea tensional y el siacutendrome premenstrual entre otras

Pruebas complementarias Para el diagnoacutestico de la FM no es necesario realizar ninguna prueba complementaria dado que una de las caracteriacutesticas de la FM es que todas las pruebas radioloacutegicas o bioloacutegicas son normales o inespeciacuteficas De hecho en muchas ocasiones el diagnoacutestico de la FM se realiza por exclusioacuten de otras enfermedades

No obstante es aconsejable realizar una analiacutetica para descartar enfermedades inflamatorias (tabla 3) El electromiograma no presenta alteraciones

DiagnoacutesticoEl diagnoacutestico de la FM es cliacutenico el dolor es el siacutentoma clave Se debe preguntar sobre la localizacioacuten intensidad ritmo e irradiacioacuten del dolor situaciones que lo empeoran o mejoran y la respuesta al tratamiento instaurado Tambieacuten sobre su evolucioacuten antecedentes traumaacuteticos fiacutesicos o psicoloacutegicos relacionados con el dolor No se debe olvidar preguntar sobre otros siacutentomas que acompantildean al dolor como cefalea parestesias acuacutefenos inestabilidad vestibular siacutentomas digestivos y alteraciones en el ritmo del suentildeo y en el estado de aacutenimo

En 1990 el American College of Rheumatology (ACR) validoacute unos criterios diagnoacutesticos de acepta-cioacuten internacional para la FM que poseen una sensibilidad del 884 y una especificidad del 811

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Criterios clasificatorios y exploracioacuten fiacutesicandash Historia de dolor difuso generalizado croacutenico presente durante maacutes de 3

meses de duracioacuten El dolor generalizado es aquel que se presenta en los cua-tro cuadrantes del cuerpo es decir a ambos lados del cuerpo y por encima y debajo de la cintura Ademaacutes debe existir dolor en el esqueleto axial (columna cervical y pared toraacutecica anterior columna dorsal y lumbar)

ndash Tender points positivo Dolor a la presioacuten en al menos 11 de los 18 puntos elegi-dos (9 pares) Estos puntos corresponden a las aacutereas maacutes sensibles del cuerpo para estiacutemulos mecaacutenicos Se exploran presionando con el pulpejo del dedo pulgar o de los dedos segundo y tercero con una fuerza aproximada de 4 kg154 cm2 en el lugar anatoacutemico correspondiente

Esta presioacuten se corresponde aproximadamente con el cambio de coloracioacuten subungueal del dedo del explorador al ejercer la presioacuten Estos puntos no se deben acompantildear de signos inflamatorios ni deben generar dolor irradiado

Los pares de puntos que deben valorarse son los siguientes (figura 1)

ndash Occipucio en las inserciones de los muacutesculos suboccipitales (entre apoacutefisis mastoide y protuberancia occipital externa)

ndash Cervical bajo en la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura de C5-C7

Tabla 3 Exploraciones complementarias recomendadas en la fibromialgiaAnaliacutetica

- Hemograma- Velocidad de sedimentacioacuten globular (VSG)- Creatinina- Glucemia- Transaminasas (GOTGPT)- Gammaglutamil transpeptidasa (GGT)- Calcio- Foacutesforo- Fosfatasa alcalina (FA)- Creatincinasa (CK)- Proteiacutena C reactiva (PCR)- Hormona estimuladora del tiroides (TSH)- 25-OH-Vitamina D- Factor reumatoide- Anticuerpos antinucleares

Radiologiacutea

- Ninguna

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ndash Trapecio en el punto medio del borde superior

ndash Supraespinoso en sus oriacutegenes por encima de la espina de la escaacutepula cerca del borde medial

ndash Segunda costilla en la unioacuten osteocondral

ndash Epicoacutendilo a 2 cm distal al epicoacutendilo

ndash Gluacuteteo en el cuadrante superoexterno de la nalga

ndash Trocaacutenter mayor en la parte posterior de la prominencia trocanteacuterea

ndash Rodillas en la almohadilla grasa medial proacutexima a la liacutenea articular

Con el objetivo de descartar posibles simulaciones algunos autores recomiendan comparar la sensibilidad de estos puntos con otras localizaciones de control que deberiacutean ser indoloras

Otros hallazgos poco frecuentes son la presencia de contracturas musculares der-mografismo cutis marmorata tras exposicioacuten al friacuteo o noacutedulos fibrosiacuteticos (zonas induradas dolorosas en la regioacuten escapular los trapecios y en la musculatura gluacutetea)

Criterios de derivacioacutenEl meacutedico de familia puede realizar el diagnoacutestico iniciar el tratamiento y conti-nuar el seguimiento de la enfermedad Sin embargo debido a la variabilidad de los siacutentomas de la enfermedad asiacute como a la posible coexistencia con otras enti-dades cliacutenicas se puede remitir al paciente con FM a otro nivel asistencial en las siguientes circunstancias

1) Duda diagnoacutestica razonable2) Nivel de dolor muy importante que interfiera con las actividades baacutesicas

de la vida diaria3) Ausencia de respuesta al tratamiento4) Alteraciones cliacutenicas o bioloacutegicas sugestivas de enfermedad inflamatoria articular5) Indicacioacuten de tratamiento multidisciplinarLa mayoriacutea de los casos con FM puede y debe ser seguida por el meacutedico de familia

Diagnoacutestico diferencialDiagnosticar una FM no descarta la presencia de otros posibles diagnoacutesticos con-comitantes por lo que habraacute que plantear el diagnoacutestico diferencial con aqueacutellas o sospechar la posible coexistencia de unas y otra (tabla 4)

Figura 1 Tender Points

2222

Hay que tener en cuenta que la presencia de alteraciones analiacuteticas o radioloacutegicas que sugieran organicidad no excluye el diagnoacutestico de FM

Tratamiento No existe un tratamiento que produzca la curacioacuten definitiva dado que la terapia no aborda la etiopatogenia de la enfermedad auacuten desconocida Por tal motivo el tratamiento pretende mejorar el siacutentoma principal el dolor mejorando asiacute la calidad de vida del paciente En muchos casos el abordaje terapeacuteutico seraacute multidisciplinar meacutedico de familia psicoacutelogo psiquiatra reumatoacutelogo fisioterapeuta y enfermera

Las posibilidades para un correcto manejo terapeacuteutico de la FM incluyen una serie de pasos (tabla 5) Muchos son los faacutermacos que se han utilizado en el tratamien-to de la FM aunque no todos han demostrado eficacia (tabla 6) El entrenamiento supervisado con ejercicios aeroacutebicos tiene efectos beneficiosos sobre la capacidad fiacutesica y los siacutentomas de la FM y el entrenamiento de resistencia tambieacuten puede presentar beneficios sobre algunos siacutentomas de esta enfermedad

Los analgeacutesicos no opiaacuteceos y antiinflamatorios como el naproxeno o el ibuprofeno son los faacutermacos que maacutes se utilizan en el tratamiento de la FM porque pueden aliviar el dolor e interrumpir el supuesto espasmo muscular aunque por siacute solos no suelen ser suficientes y no estaacute demostrada su eficacia Los analgeacutesicos opiaacuteceos excepto el tramadol no suelen ser eficaces en el control del dolor en los pacientes con FM por lo que en general su uso debe limitarse a cortos periacuteodos de tiempo En la actualidad la combinacioacuten de tramadol con analgeacutesicos no opioides como el paracetamol es una alternativa eficaz y bien tolerada en el paciente con FM

Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial de la fibromialgia

1 Enfermedades reumaacuteticas como las espondiloartropatiacuteas inflamatorias las enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas (como el LES la AR o el siacutendrome de Sjoumlgren) la polimiositis la polimialgia reumaacutetica las alteraciones estructurales mecaacutenicas o degenerativas extensas del raquis y las enfermedades metaboacutelicas oacuteseas como la osteoporosis y la osteomalacia

2 Enfermedades endocrinas o metaboacutelicas como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo el hiperparatiroidismo la insuficiencia suprarrenal y las miopatiacuteas metaboacutelicas

3 Enfermedades infecciosas infeccioacuten por virus Epstein-Barr hepatitis brucelosis4 Enfermedades tumorales o metastaacutesicas5 Enfermedades dolorosas locales regionales u otras causas de dolor generaliza-

do como el dolor miofascial localizado el siacutendrome de fatiga croacutenica o la coexistencia de varias formas de reumatismo de partes blandas

6 Enfermedades neuroloacutegicas o puramente psiquiaacutetricas como el Parkinson el siacutendrome depresivo y el trastorno por somatizacioacuten

AR artritis reumatoide LES lupus eritematoso sisteacutemico

2323

Tabla 5 Pasos a seguir para un correcto manejo terapeacuteutico de la fibromialgia

1 Diagnoacutestico correcto de la enfermedad2 Explicar al enfermo la naturaleza de la enfermedad3 Terapia no farmacoloacutegica o medidas fiacutesicas

ndash Educacioacuten del enfermo para evitar los factores agravantesndash Tratar las alteraciones psicoloacutegicas asociadas o fenoacutemenos

de somatizacioacuten si los hayndash Empleo de terapias cognitivo-conductualesndash Resolver la problemaacutetica meacutedico-legal que pueda plantearsendash Fomentar la praacutectica de ejercicio fiacutesico aeroacutebico y adaptadondash Medidas locales como masajes calor seco o electroterapia

4 Terapias farmacoloacutegicasndash Uso de analgeacutesicos y antiinflamatoriosndash Uso de medicamentos que aumenten la tolerancia al dolorndash Infiltraciones locales

5 Tratamiento multidisciplinar

Tabla 6 Faacutermacos que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la fibromialgia

Faacutermaco

Analgeacutesicosndash Tramadolndash Tramadol+Paracetamolndash Paracetamol

Antidepresivos triciacuteclicosndash Amitriptilinandash Amitriptilinandash Amitriptilinandash Dothiepinandash Cloimipraminandash Maprotilinandash Ciclobenzaprina

ISRSndash Fluoxetinandash Paroxetinandash Sertralinandash Fluoxetina

Antagonistas receptores 5-HT3ndash Ondansetroacutenndash Tropisetroacuten

Agonistas gAbAndash Pregabalina

Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h

Faacutermaco asociado

NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd

ISRS inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina 5-HT3 5-Hidroxitriptamina GABA aacutecido gamma-aminobutiacuterico

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Los corticosteroides no deben emplearse

Los medicamentos que aumentan la tolerancia al dolor como los antidepresivos triciacuteclicos poseen un efecto analgeacutesico directo ya que potencian los sistemas opiaacuteceos endoacutegenos Tambieacuten mejoran la rigidez la fatiga o el suentildeo Cuando coexiste sintomatologiacutea depresiva asociada o en los pacientes no respondedores a los antidepresivos triciacuteclicos claacutesicos se pueden utilizar los inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) como la fluoxetina la paroxetina o la ser-tralina La venlafaxina antidepresivo que bloquea la recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina o la ciclobenzaprina antidepresivo triciacuteclico con accioacuten miorrelajan-te tambieacuten han demostrado ser eficaces En aquellos casos en que se producen predominantemente alteraciones del suentildeo se han utilizado faacutermacos hipnoacuteticos no benzodiazepiacutenicos como inductores del suentildeo como el zolpidem

Recientemente la Sociedad Europea de Reumatologiacutea (EULAR) ha realizado el esfuer-zo de considerar niveles evidencia a cada uno de los niveles terapeacuteuticos disponibles (tabla 7) A las afirmaciones realizadas por la EULAR cabe antildeadir un reciente metaa-naacutelisis publicado en JAMA que analiza el beneficio del uso de los antidepresivos en la FM Seraacute difiacutecil encontrar un faacutermaco eficaz en el tratamiento de la FM mientras no se conozca con exactitud el mecanismo etiopatogeacutenico de la enfermedad

Tabla 7 Recomendaciones EULAR 2008 Recomendaciones EULAR 2008

Recomendaciones generalesLa FM requiere una amplia evaluacioacuten del dolor la funcioacuten y el contexto psi-cosocial donde se produce Ademaacutes es un siacutendrome complejo con una alte-racioacuten de la percepcioacuten del dolor y otros signos o siacutentomas secundariosEl tratamiento oacuteptimo requiere un abordaje multidisciplinar con una combi-nacioacuten de medidas farmacoloacutegicas y no farmacoloacutegicas que se adapten a la intensidad del dolor y a los siacutentomas secundarios como fatiga depresioacuten o alteraciones del suentildeo

Tratamiento no farmacoloacutegicoLa natacioacuten o el ejercicio fiacutesico en piscinas climatizadas son efectivos en la FMLos programas de ejercicio fiacutesico aeroacutebico adaptados individualmente pueden ser beneficiosos en algunos pacientes con FMLa terapia cognitivo-conductual puede ser beneficiosa en algunos pacientes con FMOtros tratamientos como la relajacioacuten la rehabilitacioacuten la fisioterapia o el apoyo psicoloacutegico pueden ser utilizados en funcioacuten de las necesidades individuales de cada paciente

Tratamiento farmacoloacutegicoEl tramadol se recomienda para el control del dolor en la FMAnalgeacutesicos simples como el paracetamol y otros opiaacuteceos deacutebiles tambieacuten son uacutetiles en el tratamiento del dolor en la FM No se recomienda el uso de corticoides ni analgeacutesicos opiaacuteceos potentesAntidepresivos como la amitriptilina la fluoxetina o la duloxetina reducen el dolor y mejoran la calidad de vida por lo que se recomienda tambieacuten su utilizacioacutenTropisetron pramipexol y pregabalina reducen el dolor por lo que se pueden recomendar en el control de la FM

Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A

De Carville et al 2008

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Caso cliacutenico 4 Dolor neuropaacutetico Definicioacuten de teacuterminosEl dolor neuropaacutetico es un dolor causado por una lesioacuten o disfuncioacuten del sistema nervioso por tanto es un siacutentoma neuroloacutegico nunca es una enfermedad en siacute misma y siempre deberaacute ser evaluado desde una perspectiva neuroloacutegica tenien-do en cuenta que estaraacute asociado a una topografiacutea anatoacutemica concreta

Una de las mayores dificultades para comprender el dolor neuropaacutetico es la comple-jidad y la diversidad de siacutentomas que presentan los pacientes por lo que es necesario entenderlo como una entidad uacutenica En realidad se trata de un conjunto de siacutentomas sensoriales algunos simplemente desagradables y otros muy dolorosos

Los pacientes con dolor neuropaacutetico presentan siacutentomas muacuteltiples y complejos Por eso es importante clasificar con precisioacuten estos siacutentomas ya que probable-mente reflejen mecanismos fisiopatoloacutegicos diferentes y deberaacuten responder a tratamientos especiacuteficos

Desde un punto de vista semioloacutegico el dolor neuropaacutetico puede ser

ndash Espontaacuteneondash Provocado por estiacutemulosEl dolor neuropaacutetico espontaacuteneo puede ser clasificado en continuo o paroxiacutestico mientras que el dolor neuropaacutetico provocado por estiacutemulos puede diferenciarse a su vez en dos tipos hiperalgesia y alodinia (figura 2)

Existen otros dos teacuterminos comuacutenmente utilizados cuya definicioacuten es la siguiente

ndash Parestesia sensacioacuten anormal ya sea espontaacutenea o provocadandash Disestesia sensacioacuten anormal desagradable ya sea espontaacutenea o provocada

Dolor neuropaacutetico

Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia

Quemante Lancinante Eleacutectrico Parestesias Disestesias Friacuteo Pinchazo

Espontaacuteneo

Provocado por estiacutemulos

Figura 2 Clasificacioacuten del dolor neuropaacutetico

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Origen del dolor neuropaacutetico perifeacutericoEn la figura 3 se reproduce el origen del dolor neuropaacutetico perifeacuterico en funcioacuten del mecanismo etiopatogeacutenico

HiperalgesiaEs la respuesta aumentada a un estiacutemulo que ya es normalmente doloroso Corresponde a situaciones de hiperexcitabilidad axonal es decir situaciones en las que el axoacuten se excita con facilidad debido andash Aumento de la superficie de la membrana axonalndash Conduccioacuten lenta en un axoacuten sin mielinandash Canales de sodio abiertos (aumento de la conductancia al sodio)En cualquiera de estas situaciones se producen descargas extras que generan el dolor y en los casos en los que se afectan fibras motoras producen espasmos musculares Esto sucede en situaciones como el traumatismo de un nervio una neuropatiacutea o durante el proceso de reparacioacuten o regeneracioacuten de un nervio En ocasiones se pueden generar descargas entre un axoacuten cuya conduccioacuten es lenta y otro cuya conduccioacuten es raacutepida Esta situacioacuten denominada laquosinapsis artificialraquo genera un estado de hiperexcitabilidad que explica los dolores lancinantes o los espasmos hemifaciales tras la estimulacioacuten de un punto concreto (trigger)

AlodiniaEs el dolor debido a un estiacutemulo que normalmente no causa dolor y por lo tanto caracteriza la respuesta y no el tipo de estiacutemulo Un ejemplo lo constituye una exposicioacuten excesiva al sol en la que un paciente presenta una respuesta excesiva al dolor por una sensibilizacioacuten de los receptores cutaacuteneos Sin embargo cuando la alodinia se produce en pacientes con dolor croacutenico su evaluacioacuten es maacutes compleja La alodinia se ha asociado a trastornos funcionales centrales en el mantenimiento de la sensacioacuten de dolor se postulan diversas interpretaciones fisiopatoloacutegicas (sensibilizacioacuten central reorganizacioacuten de fibras peacuterdida de control inhibitorio central) pero ninguna dispone de suficiente consenso

ExploracioacutenEn la exploracioacuten fiacutesica del dolor neuropaacutetico se debe tener en cuenta la posible afectacioacuten motora sensitiva yo autonoacutemica Esta exploracioacuten debe ser siempre previa a la solicitud de cualquier prueba complementaria que cuantifique el grado de afectacioacuten neuroloacutegica Existen test cliacutenicos aplicables en la mayoriacutea de consultas que permiten conocer el tipo de fibras afec-tadas El termotest (aplicacioacuten de agua friacutea o agua caliente) o la simple aplicacioacuten de friacuteo o calor por meacutetodos convencionales suele ser suficiente para intentar aproximarnos a cuantificar la alodinia y la hiperalgesia y orienta el diagnoacutestico de trastornos funcionales o de simuladores

Posdescargas

Origen del dolor neuropaacutetico perifeacuterico

Transmisioacuten eleacutectrica por contiguumlidad provocando dolor lancinante espasmos musculares y dolor tras estimulacioacuten del punto trigger

Estiacutemulo mecaacutenico repetido + inflamacioacuten = liberacioacuten de histamina prostaglandinas leucotrienos etc que excitan los nociceptores disminuyendo su umbral

Estiacutemulo muy intenso sobre un nervio normal o en nervios en regeneracioacuten y en desmielinizaciones focales por compresioacuten

Hiperexcitabilidad axonal en un punto concreto por desmieli-nizacioacuten focal y acumulacioacuten de canales de sodio frecuente-mente relacionado con la mecanosensibilidad

Hiperalgesia primaria Posibles trastornos funcionales centrales en el mantenimiento de los siacutentomas a los que se asocian fenoacutemenos perifeacutericos

Consecuencia de hiperexcitabilidad motora (tetania) o sensitiva (hiperalgesia) por alteraciones del canal lento de potasio

Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad

generacioacuten espontaacutenea de impulsos

Sensibilizacioacuten del receptor

Figura 3 Origen etiopatogeacutenico del dolor neuropaacutetico

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Caso cliacutenico 41 Neuralgia postherpeacutetica

Mujer de 76 antildeos con antecedentes de asma bronquial en tratamiento intermitente con broncodilatadores y corticoides inhalados que acude a nuestra consulta refiriendo una sensacioacuten de quemazoacuten en el tercio medio de la cara anterior de la extremidad inferior izquierda que no se modifica con la deambulacioacuten La sintomatologiacutea es intermitente y hace 3 semanas presentoacute una erupcioacuten vesiculosa leve en la misma localizacioacuten que su meacutedico de familia fotografioacute (figuras 4 y 5)

EtiologiacuteaEl herpesvirus varicela-zoacutester ocasiona una afectacioacuten inflamatoria a nivel gan-glionar y se trata de uno de los ejemplos maacutes paradigmaacuteticos de dolor neuropaacute-tico perifeacuterico de causa infecciosa e inflamatoria Generalmente en la infancia se produce la primoinfeccioacuten causando la conocida varicela Es en ese momento cuando el virus queda acantonado en el ganglio sensitivo dorsal hasta que se reactiva tras un periacuteodo de latencia indefinido Existen diversas explicaciones patogeacutenicas sobre la reactivacioacuten del virus coexistencia de enfermedades inmu-nodepresoras o la propia edad avanzada (de hecho la incidencia aumenta con la edad) el uso de faacutermacos inmunodepresores la existencia de enfermedades auto-inmunitarias sisteacutemicas infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o incluso se han postulado cambios en el estado de aacutenimo

Caracteriacutesticas cliacutenicasCliacutenicamente la erupcioacuten vesiculosa del herpes cursa de manera claacutesica con una distribucioacuten radicular pudiendo seguir cualquier raiacutez nerviosa de la anatomiacutea y causando dolor en la misma raiacutez En nuestro caso-ejemplo (figuras 4 y 5) la lesioacuten

Figuras 4 y 5 Zoster tibial anterior

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sigue un territorio muy poco comuacuten como es el nervio safeno y sus ramas colate-rales La sintomatologiacutea no suele prolongarse maacutes allaacute de 4 semanas Las lesiones que se producen son una mezcla de inflamacioacuten y en algunos casos hemorra-gia y destruccioacuten neuronal por degeneracioacuten axonal En el caso de que llegue a lesionarse el asta anterior pueden aparecer siacutentomas motores como debilidad y amiotrofia Ademaacutes de la propia neuralgia otras complicaciones frecuentes son debilidad atrofia y afectacioacuten de pares craneales La prevalencia de la neuralgia postherpeacutetica (NPH) aumenta con la edad siendo rara en menores de 40 antildeos pero alcanzando al 10 de los casos en mayores de 60 antildeos Hoy diacutea todaviacutea se desconoce exactamente el mecanismo patogeacutenico por el que se produce y se mantiene la neuralgia El dolor suele manifestarse como urente y continuo o como descargas eleacutectricas breves e intermitentes y tanto puede acompantildearse de alodinia como de hiperestesia cutaacutenea Suele desaparecer con el paso del tiempo y en el 90 de los casos tras 1 antildeo desde la erupcioacuten Sin embargo un subgrupo de pacientes puede continuar manifestando dolor maacutes allaacute del antildeo de evolucioacuten o bien presentar dolor intermitentemente asociado a cambios en el estado inmu-nitario o a factores ambientales

TratamientoEn la tabla 8 se exponen los principales faacutermacos utilizados En el caso de la NPH el tratamiento de eleccioacuten consiste en amitriptilina en dosis entre 50 y 100 mgd Otras alternativas son la nortriptilina (en dosis medias de 90 mgd) y la desiprami-na (dosis medias de 70 mgd) No existen ensayos cliacutenicos con inhibidores selecti-vos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) o de noradrenalina La gabapentina en dosis entre 1800 y 3600 mgd y la pregabalina (150-600 mgd) han demostrado ser eficaces frente a placebo asiacute como el valproato en dosis de 1000 mg Un inte-resante metaanaacutelisis ha analizado la eficacia y la seguridad de la lidocaiacutena toacutepica con resultados favorables Recientes estudios han analizado la eficacia y la seguri-dad de la lidocaiacutena toacutepica (parches) con resultados favorables en la neuralgia pos-therpeacutetica con alodinia Sin embargo todaviacutea no existe suficiente consenso como para recomendarla como primera opcioacuten terapeacuteutica Los opiaacuteceos son tambieacuten una buena opcioacuten terapeacuteutica Oxicodona morfina metadona buprenorfina y fen-tanilo han demostrado ser eficaces y con ellos se ha realizado un mayor nuacutemero de ensayos cliacutenicos mientras que el tramadol ha demostrado una eficacia moderada aunque posee un mejor perfil de tolerabilidad que los anteriores

Algunos estudios defienden que los corticosteroides poseen una potente accioacuten antiinflamatoria que podriacutea minimizar la lesioacuten neuroloacutegica y prevenir la neu-ralgia a largo plazo Sin embargo una reciente revisioacuten de 5 ensayos cliacutenicos con 787 pacientes no detectoacute diferencias en la aparicioacuten de NPH tras 6 meses desde la aparicioacuten del herpes agudo (riesgo relativo [RR] 127 intervalo de confianza [IC] del 95 020 a 797)

nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
post-13herpeacutetica

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Tampoco hubo diferencias cuando a los corticoides se antildeadieron antivirales En resumen el tratamiento de eleccioacuten para la NPH consiste en antidepresivos tri-ciacuteclicos gabapentina pregabalina yo opioides El tramadol o el valproato son de segunda eleccioacuten y pueden complementar los tratamientos de primera liacutenea

Tradicionalmente se ha postulado que un inicio precoz del tratamiento antiviral una vez aparecida la erupcioacuten cutaacutenea es uno de los mejores meacutetodos para impe-dir el desarrollo de NPH Un metaanaacutelisis reciente realizado sobre 6 estudios con 1211 participantes revisoacute esta afirmacioacuten 5 ensayos evaluaron aciclovir oral frente a placebo y un ensayo evaluoacute famciclovir frente a placebo En los cinco ensayos con aciclovir no se observaron diferencias significativas (RR 105 IC del 95 087 a 127 P = 062) ni a los 4 ni a los 6 meses respecto a la aparicioacuten de NPH En el caso de famciclovir (administrado en dosis de 500 y 750 mg) tampoco se pudo demos-trar ninguacuten resultado positivo

En resumen el tratamiento de eleccioacuten para la NPH consiste en antidepresivos tri-ciacuteclicos gabapentina pregabalina yo opioides La lidocaiacutena toacutepica el tramadol o el valproato son de segunda eleccioacuten aunque puede valorarse su uso complemen-tario combinado con un tratamiento de primera liacutenea

Tabla 8 Principales faacutermacos utilizados para el tratamiento del dolor neuropaacutetico y su mecanismo de accioacuten

Faacutermaco

AmitriptilinaCapsaicina (toacutepica)

CarbamazepinaClomipraminaDesipraminaDextrometorfanoDuloxetinagabapentina

ImipraminaLidocaiacutena 5 en parche de aplicacioacuten toacutepicaLamotrigina

MemantinaNortriptilinaOxcarbamazepinaOxicodonaPregabalina

Topiramato

TramadolValproatoVenlafaxina

Mecanismo de accioacuten

Antidepresivo triciacuteclico Inhibe la liberacioacuten del neuropeacuteptido sustancia P en las terminaciones centrales y perifeacutericas de las fibras CBloqueante de los canales de sodioAntidepresivo triciacuteclicoAntidepresivo triciacuteclico Tambieacuten inhibe la recaptacioacuten de la noradrelinaAntagonista del receptor NMDA (receptor postsinaacuteptico del aacutecido glutaacutemico)Inhibidor de la recaptacioacuten de la serotonina y de la noradrelinaSe une a la subunidad ά2 de los canales de calcio presinaacutepticos voltaje-dependientes disminuyendo la liberacioacuten de neurotransmisoresAntidepresivo triciacuteclicoBloquea los canales perifeacutericos de sodio y por lo tanto las descargas ectoacutepicas

Inhibe la liberacioacuten presinaacuteptica de neurotransmisores al inhibir los canales de sodio presinaacutepticosAntagonista del receptor NMDA (receptor postsinaacuteptico del aacutecido glutaacutemico)Inhibidor predominante de la recaptacioacuten de noradrenalinaBloqueante de los canales de sodio y calcioAgonista del receptor opioide microSe une a la subunidad ά2 de los canales de calcio presinaacutepticos voltaje-dependientes disminuyendo la liberacioacuten de neurotransmisoresBloquea los canales de sodio e inhibe la liberacioacuten de glutamatoInhibidor deacutebil de la anhidrasa carboacutenicaInhibidor de la recaptacioacuten de monoaminaIncrementa los niveles cerebrales de GABA y potencia la respuesta mediada por GABAInhibidor de la recaptacioacuten de la serotonina y de la noradrelina

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Caso cliacutenico 42 Neuropatiacutea autoinmunitaria

Mujer de 55 antildeos que acude a su meacutedico de familia por dolor y parestesias fluctuantes en extremidades inferiores de 2 meses de evolucioacuten La paciente refiere como antecedentes un siacutendrome seco severo de piel y mucosas (ocular oral y vaginal) actualmente en estudio en el Servicio de Enfermedades Autoinmunitarias de un hospital terciario El estudio electromiograacutefico muestra una neuropatiacutea perifeacuterica

Seguacuten su causa las neuropatiacuteas perifeacutericas se clasifican en inflamatorias meta-boacutelicas hereditarias neoplaacutesicas autoinmunitarias infecciosas traumaacuteticas o idiopaacuteticas Seguacuten su presentacioacuten cliacutenica en motoras sensitivas autoacutenomas o mixtas Seguacuten su curso cliacutenico en agudas subagudas o croacutenicas Seguacuten su distri-bucioacuten en proximales distales o generalizadas Seguacuten su patroacuten topograacutefico en polineuropatiacuteas o mononeuropatiacuteas focales-multifocales Por uacuteltimo seguacuten su oacutergano diana pueden dividirse en axonopatiacuteas (cuya lesioacuten primaria se localiza en el axoacuten) neuronopatiacuteas (localizada en el soma neuronal) o mielinopatiacuteas (en la vaina de mielina) Las mielinopatiacuteas neuronopatiacuteas y axonopatiacuteas no son mutua-mente excluyentes ya que la lesioacuten primaria puede condicionar lesiones secunda-rias a otros niveles seguacuten el tiempo de evolucioacuten y la intensidad de la respuesta patoloacutegica primaria La clasificacioacuten de las neuropatiacuteas se resume en la figura 6

El siacutendrome de Sjoumlgren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria sisteacutemica de evolucioacuten croacutenica que se caracteriza por la presencia de manifestaciones cliacutenicas ocasionadas a la sequedad de las superficies mucosas por la lesioacuten de las glaacutendu-las de secrecioacuten exocrina Es probablemente la enfermedad autoinmunitaria maacutes frecuente en nuestro medio aunque debido a su pobreza sintomatoloacutegica inicial estaacute infradiagnosticada Predomina en mujeres (101) y suele manifestarse entre la cuarta y la quinta deacutecadas de la vida aunque puede aparecer en cualquier edad No se conoce su prevalencia pero se ha estimado que podriacutea ser del 05-1 en la poblacioacuten general y del 3-5 en la poblacioacuten geriaacutetrica El SS puede estar asociado a otras enfermedades autoinmunitariass (SS asociado tabla 9) o no (SS primario) La afectacioacuten del sistema nervioso perifeacuterico (SNP) es una de las manifestaciones extraglandulares descrita con maacutes frecuencia en los pacientes con SS primario La prevalencia de neuropatiacutea perifeacuterica en el paciente con SS primario variacutea de forma amplia aunque oscila en torno al 20 Predomina la afectacioacuten en forma de poli-neuropatiacutea mixta seguida de la neuropatiacutea sensitiva pura la mononeuritis muacutelti-ple y la afectacioacuten trigeminal

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Tabla 9 Siacutendrome de Sjoumlgren asociado a otras enfermedadesa) Enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas

ndash Lupus eritematoso sisteacutemicondash Artritis reumatoidendash Esclerosis sisteacutemicandash Enfermedad mixta del tejido conjuntivondash Sarcoidosisndash Miopatiacuteas inflamatoriasndash Enfermedad de Still del adulto

b) Enfermedades autoinmunitarias oacutergano-especiacuteficasndash Tiroiditis autoinmunitariandash Cirrosis biliar primariandash Hepatitis autoinmunitariandash Diabetes mellitusndash Miastenia grave

c) Infecciones viacutericas croacutenicasndash Infeccioacuten por el virus de la inmunodeficiencia humanandash Infeccioacuten por el virus de la hepatitis C

Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica

Mononeuropatiacutea muacuteltiple

EMGEMG

Focal

Aguda Aguda Aguda Aguda Aguda AgudaCroacutenica Croacutenica Croacutenica Croacutenica CroacutenicaSubaguda SubagudaCroacutenica

TraumatismoDiabetesVasculitis

AtrapamientoPostinfeccioacuten

IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis

HereditariaTraumatismo

DiabetesVasculitis

HereditariaNeoplasia

Sarcoidosis

HereditariaPorfiria Toacutexicos

AtrapamientoNeoplastia

Atrapamiento Sarcoidosis

Lepra Neoplasia

Distiroidismo Alcohol

Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea

multifocal con bloqueos

NutricionalesMetaboacutelicas

ToacutexicosNeoplasia

DisproteiacutenaAmiloideVasculitis

HereditariaMetaboacutelicas



PICDDisproteiacutenaHereditarias

Leucodistrofia

Siacutendrome de Guillain-Barreacute

Difteria

Axonal AxonalDifusa Desmielinizante Desmielinizante

EMG

Mononeuropatiacutea focal Polineuropatiacutea

PIDC polineuropatiacutea desmielinizante idiopaacutetica croacutenica EMG electromiogramaFigura 6 Algoritmo diagnoacutestico de polineuropatiacuteas y mononeuropatiacuteas Modificado de Bosch EP y Mitsumoto H 1991

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Presentacioacuten cliacutenica

1 PolineuropatiacuteaSu distribucioacuten caracteriacutestica es distal y simeacutetrica generalmente con predominio de la afectacioacuten sensitiva en forma de parestesias dolorosas y disestesias o leve hipoestesia en guante o calcetiacuten Suele predominar en las extremidades inferiores es generalmente leve no discapacitante y de tipo axonal producida por isque-mia secundaria a vasculitis en los vasa nervorum Existe una afectacioacuten mixta sensitivo-motora en forma de debilidad calambre o rigidez en lo que concierne a la afectacioacuten motora con fenoacutemenos irritativos tipo disestesias parestesias y dolores lancinantes en la vertiente sensitiva Existen presentaciones en forma de polineuropatiacutea sensitiva pura maacutes infrecuentes

2 MononeuropatiacuteaSe expresa tanto en forma de mononeuritis muacuteltiple como de forma focal La mononeuritis muacuteltiple es la que afecta simultaacutenea o secuencialmente a los tron-cos nerviosos individuales no contiguos de forma multifocal o aleatoria Al igual que la anterior es de tipo axonal y estaacute causada por isquemia secundaria a vas-culitis de los vasa nervorum Se produce por afectacioacuten de muacuteltiples nervios no contiguos o de un uacutenico nervio por lo que la sintomatologiacutea variacutea seguacuten el tipo de nervio afectado (sensitivo motor o mixto) Las formas de mononeuritis focales son sencillamente los siacutendromes de atrapamiento (tuacutenel carpiano ulnar o tarsal generalmente) que son otra forma comuacuten de manifestacioacuten neuroloacutegica en el SS y que suelen producirse en los lugares de sinovitis activas aunque tambieacuten pue-den ocurrir en ausencia de artritis o inflamacioacuten demostrable Por ello su causa es desconocida La maacutes frecuente es la compresioacuten del nervio mediano o siacutendrome del tuacutenel carpiano al igual que en la poblacioacuten general

3 Pares cranealesLa neuropatiacutea del trigeacutemino es una de las afectaciones neuroloacutegicas caracteriacutesti-cas del SS que se produce cuando se afecta el ganglio de Gasser Los siacutentomas son los mismos que aparecen en la neuralgia del trigeacutemino de la poblacioacuten general y consisten en parestesias unilaterales o bilaterales en la rama maxilar yo mandi-bular del nervio trigeacutemino con funcioacuten motora normal La rama oftaacutelmica se afec-ta menos frecuentemente El dolor puede estar presente pero no suele ser grave y es habitual la afectacioacuten del reflejo corneal

Diagnoacutestico

1 Electromiografiacutea Analiza la actividad motora ligada a los movimientos voluntarios o involuntarios de los grupos musculares La insercioacuten de un electrodo de aguja en el muacutesculo permite registrar la actividad eleacutectrica generada por fibras musculares vecinas al electrodo durante el reposo y la contraccioacuten

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En el muacutesculo normal no existe actividad en reposo Durante la contraccioacuten muscular se obser-van potenciales de accioacuten que aumentan en frecuencia y en cantidad al incrementarse la acti-vidad de la contraccioacuten Cada uno de estos potenciales de accioacuten corresponde a la activacioacuten de una unidad motora En los muacutesculos de pacientes con enfermedades neuroacutegenas se observan dos cambios fundamentales la aparicioacuten de actividad espontaacutenea en reposo y la reduccioacuten del nuacutemero de potenciales de unidad motora en la contraccioacuten muscular

En la neuronopatiacutea sensitiva pura el electrodiagnoacutestico neuroloacutegico puede apor-tar las claves para localizar la lesioacuten en las neuronas de los ganglios de la raiacutez dorsal y en el ganglio de Gasser (figura 7) En el caso de la polineuropatiacutea distal y simeacutetrica se observan anomaliacuteas sugestivas de axonopatiacutea La respuesta cutaacutenea simpaacutetica estaacute ausente en la neuropatiacutea autonoacutemica

2 Biopsia de nervioTiene utilidad para establecer la presencia de inflamacioacuten vascular cuando no pueden obtenerse tejidos de otros oacuterganos aunque su positividad no suele ser superior al 60 Su principal indicacioacuten es la presencia de siacutentomas severos pero una biopsia negativa no descarta la presencia de neuropatiacutea por vasculitis TratamientoLa eleccioacuten del tratamiento adecuado depende tanto de la base etiopatogeacutenica como del grado cliacutenico de afectacioacuten En casos de afectacioacuten leve se recomienda iniciar tratamiento conservador con carbamazepina gabapentina u otras opcio-nes ya descritas para otros dolores de origen neuropaacutetico como el que se indicaba para la neuralgia postherpeacutetica

Se han descrito casos con deacuteficit neuroloacutegicos leves que revierten espontaacuteneamente de forma parcial o completa Se pueden utilizar escalonadamente corticoides en dosis de 05 mgkgd en los casos maacutes severos se administran dosis altas de corticoides inmunodepresores inmunoglobulinas endove-nosas y en uacuteltimo caso plasmafeacuteresis requiriendo por lo tanto un control en otro nivel asistencial

Figura 7 Esquema de los ganglios de la raiacutez dorsal y del ganglio de Gasser

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El tratamiento escalonado se resume en la tabla 10

Tabla 10 Tratamiento escalonado de la neuropatiacutea perifeacuterica asociada al SSa) Tratamiento seguacuten tipo de neuropatiacutea

middot Polineuropatiacutea mixtandash Inmunoglobulinas endovenosasndash Corticoides 1 mgkgdndash Rituximabmiddot Mononeuritis muacuteltiplendash Corticoides 1 mgkgdndash Ciclofosfamida endovenosa (750 mgm2) mensuales durante 6 meses y valorar continuar tratamiento con bolos

trimestrales en funcioacuten de la evolucioacuten ndash Micofenolato o aacutecido micofenoacutelico (tratamiento de mantenimiento)ndash Rituximab (tratamiento de rescate)

b) Tratamiento de los casos gravesEn los casos de mayor gravedad cliacutenica (incapacidad funcional del paciente) yo evolucioacuten raacutepidamente progresiva

ndash Bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida (750 mgm2) ndash Rituximabndash Recambio plasmaacutetico ndash Micofenolato o aacutecido micofenoacutelico (tratamiento de mantenimiento)

c) Tratamiento sintomaacutetico de las formas levesPara el tratamiento sintomaacutetico del dolor se puede utilizar carbamazepina en dosis de 200 a 400 mgd con incremento paulatino hasta 200 mg8 h (valorar la funcioacuten hepaacutetica) o gabapentina en dosis de 300 mg24 h con aumento progresivo hasta 300 mg8 h

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Tratamiento

Como normas generales de tratamiento deberemos tener en cuenta

1 Identificar el origen del dolor y su mecanismo de produccioacuten Siempre que sea posible intentar conocer la enfermedad que produce del dolor queacute estructuras anatoacutemicas estaacuten afectadas y por queacute lo estaacuten

2 Evaluar y medir correctamente el dolor en cuanto a su intensidad tipo y locali-zacioacuten La evaluacioacuten del dolor es fundamental para determinar la intensidad las caracteriacutesticas y la duracioacuten de eacuteste para ayudar al diagnoacutestico y decidir el tratamiento Las escalas para medir la intensidad del dolor son la escala numeacute-rica visual (ENV) desde 0 hasta 10 (0 es ausencia de dolor y 10 es maacuteximo dolor imaginable) y la escala visual analoacutegica (EVA) representada por una liacutenea de 10 cm donde el extremo izquierdo es ausencia de dolor y el derecho es dolor maacuteximo imaginable El grado de mejoriacutea cliacutenica y la satisfaccioacuten del paciente con el tratamiento se puede medir con una valoracioacuten global desde mucho peor bastante peor igual algo mejor bastante mejor y mucho mejor

3 Elegir el faacutermacos maacutes adecuados La eleccioacuten depende de las caracteriacutesticas del dolor (duracioacuten intensidad y cualidad) del faacutermaco (comienzo y duracioacuten del efecto analgeacutesico viacutea de administracioacuten disponible) de las caracteriacutesticas del paciente (edad enfermedades asociadas ndashgastrointestinales cardiovascu-lares hepaacuteticas y renalesndash de los faacutermacos que toma de las preferencias del paciente y de la respuesta a faacutermacos analgeacutesicos previos En el caso de fraca-so de los analgeacutesicos pueden utilizarse los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a las dosis maacutes bajas posibles y durante el menor tiempo posible para controlar los siacutentomas de acuerdo con el objetivo terapeacuteutico establecido crite-rios de eficacia seguridad y experiencia de uso

4 Establecer un plan terapeacuteutico Se debe intentar formular un plan terapeacuteutico siguiendo la escala analgeacutesica de la OMS potenciando la seleccioacuten de analgeacutesi-cos en dosis correctas viacuteas de administracioacuten adaptadas a las posibilidades de los pacientes y supervisar la duracioacuten de los tratamientos El tratamiento farma-coloacutegico para el dolor es polimodal a veces es necesario combinar los faacutermacos con diferentes mecanismos de accioacuten que actuacutean sobre diferentes receptores para conseguir un efecto aditivo o sineacutergico A su vez esto permite disminuir la dosis del analgeacutesico resultado en una reduccioacuten de los efectos secundarios

5 Vigilar y manejar los efectos adversosinteraccioacuten medicamentosa especial-mente en el caso de los AINE que maacutes frecuentemente se han relacionado con

nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

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efectos secundarios graves a nivel gastrointestinal renal y cardiovascular El uso de algunos COXIB se ha relacionado con un mayor riesgo de aterotrom-bosis dependiente de la dosis la duracioacuten y el riesgo cardiovascular basal del paciente Para reducir el riesgo de complicaciones gastrointestinales la admi-nistracioacuten conjunta de un AINE y de un inhibidor de la bomba de protones es una alternativa tan eficaz como la administracioacuten de un COXIB solo y con un coste inferior

Antes de iniciar cualquier tratamiento es imprescindible la valoracioacuten del dolor

ndash Conviene detectar factores que puedan influir en la evaluacioacuten y el control del dolor tiempo de aparicioacuten evolucioacuten localizacioacuten y descripcioacuten del tipo de dolor Desencadenantes del dolor Factores que lo alivian

ndash Evaluar el dolor percibido por el paciente y la efectividad del tratamiento

Existen gran variedad de meacutetodos de valoracioacuten

a Escala visual analoacutegica (EVA) con la que se le pide al paciente que valore su dolor en la escala de 0 a 10 Alternativamente en pacientes con deterioro cognitivo o poblacioacuten pediaacutetrica se puede utilizar una escala con caras como muestra la figura 8

b Escala verbal categoacuterica de nada a insoportable pasando por el poco bastante y mucho

c Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory) intensidad localizacioacuten tratamientos recibidos interferencia con las actividades habituales estado de aacutenimo relaciones sociales suentildeo diversioacuten

En cuanto a la frecuencia de la valoracioacuten se recomienda realizarla de forma ini-cial previa a la instauracioacuten del tratamiento y a las 48-72 h para valorar el control del dolor prestando especial atencioacuten al descanso nocturno dolor en reposo y en movimiento

En el tratamiento del dolor croacutenico se recomienda utilizar los faacutermacos de una forma escalonada seguacuten la Escala Analgeacutesica de la OMS figura 9 individualizando la necesidad de analgeacutesicos y de tratamientos coadyuvantes

Este modelo conceptual nos permite controlar el dolor en el 80 de los casos

Las normas baacutesicas para la utilizacioacuten de la Escala Analgeacutesica de la OMS se resu-men a continuacioacuten

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10leve moderada intensa

Figura 8 Escala visual analoacutegica con caras

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1 Es imprescindible cuantificar la intensidad del dolor antes de iniciar el trata-miento para conferir la maacutexima objetividad a nuestra actuacioacuten

2 Puede y debe ser bidireccional es decir ascendente o descendente seguacuten la intensidad del dolor

3 El cambio de escaloacuten terapeacuteutico se haraacute si el actual no es suficiente y despueacutes de antildeadir los coadyuvantes pertinentes a cada tipo de dolor

4 Mantener los coadyuvantes en el nuevo escaloacuten

5 En general evitar mezclar opioides deacutebiles y fuertes ya que su efecto puede ser antagonista

6 La combinacioacuten de analgeacutesicos no opioides con opioides potentes o deacutebiles nos puede ayudar a requerir menor dosis de eacutestos y disminuir sus efectos secundarios

7 El tratamiento se debe establecer de forma pautada no a demanda adelantaacuten-donos a la aparicioacuten del dolor e indicando la dosis de rescate en caso de dolor irruptivo Una vez establecida la dosis oacuteptima pautar analgesia a intervalos fijos

8 Creernos el dolor que explique el paciente o cuidador

9 Valorar aspectos psicosociales de cada caso para poder encontrar otras inter-venciones complementarias y aumentar la red de apoyo

10 Prever los efectos secundarios de los tratamientos utilizados antes de que aparezcan (p ej profilaxis antiemeacutetica) asiacute como la evolucioacuten del proceso que desencadena el dolor

I) Primer escaloacuten terapeacuteutico

ndash PARACETAMOL potencia analgeacutesica y antipireacutetica similar a la del aacutecido acetil-saliciacutelico (AAS) pero sin accioacuten a nivel de la agregacioacuten plaquetaria ni efecto antiinflamatorio Bien tolerado y de primera eleccioacuten en dolor de intensidad leve-moderada como el de origen artroacutesico Dosis maacutexima 4 g24 h Reducir la dosis en hepatopatiacuteas croacutenicas o alcoholismo croacutenico (2 g24 h) Interacciones poco frecuentes Se puede asociar a dosis bajas con opioides deacutebiles como el tramadol

Dolor leve1 Analgeacutesicos no-

opioides o AINE2 Coadyuvantes

Dolor moderado1 Opioides de

potencia deacutebil o intermedia

2 Analgeacutesicos no-opioides o AINE

3 Coadyuvantes

Dolor intenso1 Opioide fuerte2 Analgeacutesico no-

opioide o AINE3 Coadyuvantes4 Manejo invasivo

Figura 9 Escala analgeacutesica recomendada por la OMS

Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

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ndash AINE son uno de los grupos de faacutermacos maacutes prescritos en todo el mundo Deben ser utilizados si no se ha conseguido mejoriacutea con paracetamol en dosis plenas Se debe utilizar un AINE en la dosis miacutenima eficaz y durante el menor tiempo posible seleccionando el maacutes seguro Poseen muacuteltiples interacciones con otros faacutermacos Doblar la dosis eficaz de un AINE no conduce a mejoriacutea cliacutenica y siacute a un aumento de los efectos adversos Tampoco debemos asociar dos AINE distintos en el mismo paciente El tratamiento con AINE deberiacutea pro-longarse por un periacuteodo de 2 semanas antes de cambiarlo por otra alternativa terapeacuteutica Siempre es posible asociarlos con paracetamol Los AINE tambieacuten pueden ser usados en combinacioacuten cuando la intensidad del dolor sea de moderada a severa y se requiera el uso de analgeacutesicos de accioacuten central pero existan componentes inflamatorios en el proceso patoloacutegico como es el caso de la mayoriacutea de la patologiacutea osteoarticular

En la tabla 11 se adjuntan las recomendaciones del National Institute for Clinical Excellence (NICE) sobre aquellos pacientes que requieren gastroproteccioacuten cuando reciben tratamientos con AINE

Tabla 11 Pacientes que requieren gastroproteccioacuten

ndash Historia previa de uacutelcera o complicaciones gastrointestinalesndash Edad avanzada (gt 65 antildeos)ndash Terapia concomitante con anticoagulantes yo corticoides oralesndash Presencia de comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular renal o hepaacutetica severa)ndash Dosis maacuteximas de AINE durante periacuteodos prolongadosndash Tratamiento con antiagregantes plaquetarios con antecedentes de hemorragia digestiva alta yo edad avanzada

En la tabla 12 se enumeran los subtipos de AINE en funcioacuten de su vida media en plasma

Tabla 12 Vida media de los AINE

Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos

Arilpropioacutenicos

Oxicams y anaacutelogos

Inhibidores selectivos de la COX-2

Aacutecido acetilsaliciacutelico salsalato acetilato de lisina

X

Indometacina tolmetiacuten

Diclofenaco

Ibuprofeno ketoprofeno flurbiprofeno

X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco

Aceclofenaco nabumetona

Naproxeno

Piroxicam tenoxicam meloxicam lornoxicam

Celecoxib etoricoxib lumiracoxib

Vida media corta (lt 6 h) Vida media larga (gt 6 h)

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La Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios contraindica su utilizacioacuten en pacientes con cardiopatiacutea isqueacutemica accidente cerebrovascular insuficiencia cardiacuteaca de clase funcional II a IV (NYHA) o en hipertensioacuten arterial mal controlada

ndash AINE toacutepicos de eficacia controvertida y evidencia cientiacutefica limitada En casos de lesiones superficiales de tejidos blandos puede ser una alternativa a los AINE sisteacutemicos Su absorcioacuten es erraacutetica no estaacuten exentos de efectos secunda-rios y praacutecticamente no interaccionan con otros faacutermacos

ndash METAMIZOL efecto analgeacutesico potente y accioacuten espasmoliacutetica Muy poco efecto antiinflamatorio antiagregante o gastrolesivo Dosis maacutexima 4 g24 h Efectos secundarios poco frecuentes pero graves No se recomienda su uso en el tratamiento de dolor croacutenico ya que a largo plazo existe mayor riesgo de agranulocitosis

II) Segundo escaloacuten terapeacuteutico

Opioides deacutebiles

ndash CODEIacuteNA suele utilizarse como alternativa asociada a otros analgeacutesicos del primer escaloacuten

ndash TRAMADOL analgeacutesico de potencia superior a la codeiacutena Para individuos con dolor moderado o moderadamente intenso que no responden o no toleran los faacutermacos del primer escaloacuten Dispone de una accioacuten analgeacutesica por su efecto en la viacutea monoamineacutergica actuacutea a nivel de receptores opioides modula la transmisioacuten del estiacutemulo doloroso y a nivel de recaptacioacuten de serotonina y noradrenalina modula la percepcioacuten del dolor Dosis maacutexima 400 mgd 300 mgd si gt 75 antildeos o insuficiencia renal Es preciso realizar un aumento de dosis progresivo para mejorar la tolerabilidad Los efectos indeseables dependen de la dosis relacionados con la aparicioacuten de naacuteuseas y voacutemitos

III) Tercer escaloacuten terapeacuteutico

Opioides potentes

ndash MORFINA sigue siendo el faacutermaco opioide de referencia en el tratamiento de dolores intensos ya sean croacutenicos o agudos Existen foacutermulas de liberacioacuten raacutepida y lenta aparentemente sin diferencias respecto al control del dolor Viacuteas de administracioacuten oral (preferente) subcutaacutenea rectal endovenosa y epidu-ral En principio se utilizan los comprimidos de liberacioacuten raacutepida para titular la dosis necesaria y una vez controlado el dolor se recomienda pasar a liberacioacuten retardada cada 12 h

Normas para titular las dosis

bull Iniciar con dosis de 5-10 mg cada 4 h vo

bull En pacientes ancianos deacutebiles o con insuficiencia renal iniciar con 5 mg cada 4 a 8 h vo

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bull Se debe dejar indicada una dosis de rescate para el dolor irruptivo que seraacute una sexta parte de la dosis total diaria

bull Se puede doblar la dosis nocturna para favorecer el descanso nocturno y no tener que despertar al paciente por la noche para la administracioacuten excepto si la dosis a doblar es igual o superior a 90 mg

bull Prescribir siempre un laxante de forma preventiva excepto si es portador de colostomiacutea

En la tabla 13 se muestran las dosis equianalgeacutesicas de morfina frente a la viacutea de administracioacuten utilizada

Los efectos secundarios maacutes frecuentes son los siguientes

bull Estrentildeimiento muy frecuente generalmente no desaparece en el tiempo por lo que hay que tratarlo desde el inicio Descartar siempre la presencia de feca-lomas u obstruccioacuten intestinal Puede llegar a ser causa de cambio de faacutermaco

bull Naacuteuseas y voacutemitos aparece en el 50 de los casos sobre todo al inicio creaacuten-dose tolerancia posterior frecuentemente Si van acompantildeados de sensacioacuten vertiginosa o estaacuten desencadenados por el estiacutemulo central por parte del opioi-de lo trataremos con haloperidol 15-5 mg24 h (vo o sc) y si son de predominio posprandial con metoclopramida 10-40 mg8 h unos 10-20 minutos antes de las comidas (vo o sc)

bull Somnolencia y confusioacuten generalmente se crea tolerancia pero no siempre Valorar otras causas y la posibilidad de reducir la dosis un 30 seguacuten el dolor

bull Depresioacuten respiratoria sobre todo cuando se usa en dolor agudo en sobredosi-ficacioacuten o ante problemas respiratorios croacutenicos de base que cursen con reten-cioacuten de CO2 En caso de aparicioacuten de la depresioacuten respiratoria se puede utilizar la naloxona como medicacioacuten para antagonizar el efecto

bull Agitacioacuten o delirio descartadas otras causas se puede tratar con haloperidol

bull Retencioacuten urinaria es poco frecuente tolerancia posterior Seguacuten la gravedad puede precisar sondaje generalmente no permanente

bull Tolerancia para conseguir un mismo efecto cada vez se precisa maacutes dosis o intervalos de dosificacioacuten maacutes cortos

Tabla 13 Dosis equianalgeacutesicas de la morfina

Morfina retard raacutepidaMorfina oral rectalMorfina oral subcutaacuteneaMorfina oral ivMorfina oral epiduralMorfina oral metadonaMorfina oral tramadolMorfina oral codeiacutenaMorfina oral buprenorfina

11111213110151011211100

30 mg 12 h = 10 mg 4 h30 mg = 30 mg30 mg = 15 mg30 mg = 10 mg30 mg = 3 mg30 mg = 6 mg30 mg = 300 mg30 mg = 360 mg80 mg = 08 mg

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bull Dependencia fiacutesica no es sinoacutenimo de adiccioacuten (= alteraciones del comporta-miento y de otro tipo que incluyen siempre una pulsioacuten a ingerir el faacutermaco de manera continuada y perioacutedica para experimentar el efecto fiacutesico yo evitar el sufrimiento motivado por el no consumo de eacuteste) La dependencia fiacutesica con-siste en la aparicioacuten de siacutendrome de abstinencia cuando se deja suacutebitamente la medicacioacuten que lo causa

bull Neurotoxicidad es uno de los efectos secundarios maacutes graves del tratamiento con opioides Los factores de riesgo para la aparicioacuten de neurotoxicidad son los tratamientos con dosis elevadas el deterioro cognitivo previo la deshidrata-cioacuten la insuficiencia renal pacientes ancianos y el tratamiento concomitante con benzodiazepinas o antidepresivos triciacuteclicos No es frecuente pero hay que tenerla presente ya que requiere una actuacioacuten raacutepida Consiste en la aparicioacuten de confusioacuten y alteraciones cognitivas deacuteficit de atencioacuten y disminucioacuten de la capacidad de retencioacuten o habilidad manual delirio alucinaciones de cualquier tipo (taacutectiles auditivas o visuales) miocloniacuteas convulsiones hiperalgesia o alo-dinia sedacioacuten severa Su aparicioacuten precisa de ingreso hospitalario

ndash FENTANILO agonista puro como la morfina y de eficacia analgeacutesica similar Equivalencia fentanilo 100 microg = 10 mg morfina oral Los parches transdeacutermi-cos tienen una absorcioacuten maacutes lenta que la vo consiguiendo niveles analgeacutesicos a partir de las 12 h de su colocacioacuten Es una buena opcioacuten para los pacientes que mantienen una vida activa o para los que presentan alteraciones de la deglucioacuten o de traacutensito intestinal (menor estrentildeimiento) Se aplica durante 72 h pero algunos pacientes pueden precisar un recambio a las 48 h sobre todo al inicio Los cambios en la temperatura y la perfusioacuten cutaacutenea pueden alterar la absorcioacuten La fiebre el ejercicio intenso o las mantas eleacutectricas pue-den provocar una sobredosificacioacuten Como norma general para cualquier tra-tamiento transcutaacuteneo se debe rotar la zona de aplicacioacuten y vigilar que la piel esteacute sana evitando las regiones pilosas

ndash BUPRENORFINA potente agonista parcial sobre los receptores mu y antagonista sobre los receptores kappa Su eficacia analgeacutesica es comparable a otros opioides con un buen perfil de seguridad y tolerabilidad asiacute como menor desarrollo de tolerancia No se puede titular con morfina o fentanilo ya que se comportariacutea como antagonista Estaacute indicada para el dolor de moderado a severo y se utiliza en forma de parches transdeacutermicos aplicados durante 96 h Su rango terapeacuteuti-co oscila de 08 hasta 32 mgd Como el fentanilo presenta un menor riesgo de depresioacuten respiratoria y menor iacutendice de estrentildeimiento Su eliminacioacuten es biliar lo que permite su administracioacuten en casos de insuficiencia renal y es posible combi-nar el tratamiento con acenocumarol Ademaacutes puede ser administrado en inmu-nocomprometidos asiacute como en pacientes polimedicados ya que la buprenorfina es eliminada en su gran mayoriacutea por viacutea biliar y la unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas es principalmente αy szlig globulinas y no a la albuacutemina Peor respuesta a naloxo-na Se presenta en forma de parche ampollas y comprimidos sublinguales

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ndash METADONA tiene una vida media muy larga y variable (de 15-60 h incluso hasta 120 h) por lo que su uso no es adecuado en crisis agudas de dolor Debe ser iniciada y titulada cautelosamente por un meacutedico familiarizado con su uso y sus riesgos Se inicia en dosis de 25 mg cada 8 h y su aumento debe ser sema-nal Hay que reducir las dosis en la insuficiencia renal y hepaacutetica Su uso en el tratamiento del dolor croacutenico no oncoloacutegico ha aumentado de manera especta-cular sin embargo pocos estudios han evaluado sus beneficios y riesgos

Las contraindicaciones generales para el uso de opioides son las siguientes

ndash Antecedentes de adiccioacuten o abusondash Deterioro del nivel de conscienciandash Alergia al faacutermacondash Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) o asma con insuficiencia res-

piratoria croacutenica severa o situaciones de hipercapniandash Sospecha de iacuteleo paraliacutetico

Recomendaciones generales en el tratamiento opioide del dolor croacutenicondash Meacutedico y paciente deben considerar los beneficios y los riesgos antes de iniciar

un tratamiento con opioides

ndash Debemos iniciar el tratamiento con un opioide deacutebil y si no hay respuesta a dosis maacutexima usar un opioide potente de liberacioacuten raacutepida titulando hasta una dosis eficaz Una vez conseguida se recomienda una dosis equivalente de opioi-de de larga duracioacuten Seguir adecuando la dosis seguacuten las demandas analgeacutesicas posteriores del paciente con incrementos maacutes lentos en el caso del dolor croacutenico no oncoloacutegico Si el paciente precisa maacutes de 3 tomas de rescate a la semana se debe plantear aumentar la dosis del opioide de liberacioacuten prolongada

ndash Reducir la dosis en los casos de edad avanzada insuficiencia renal hepaacutetica respiratoria o asociacioacuten con faacutermacos depresores del sistema nervioso central (SNC)

ndash La retirada de opioides se debe realizar de manera gradual reduciendo un 25-50 de la dosis total diaria cada 3-5 diacuteas hasta llegar a 30 mgd de morfina o dosis equivalente

ndash Es importante realizar una correcta seleccioacuten del paciente a tratar estratificar el riesgo de abuso o adiccioacuten y de efectos secundarios e incluir la evaluacioacuten de factores psicosociales y familiares

ndash Si el paciente tiene antecedentes de abuso de faacutermacos o de otros toacutexicos se deberaacute valorar el riesgo-beneficio del tratamiento por si aparecen indicios de adiccioacuten

43

Eleccioacuten del tratamiento analgeacutesico

I) Dolor leve

1 ordf eleccioacutenndash Paracetamol 500 mg-1000 mg6-8 h (maacutex 4000 mgd) Monitorizar enzimas

hepaacuteticas ajustando la dosis en hepatopatiacutea croacutenica y en pacientes enoacutelicos

ndash Codeiacutena 30-60 mg4-6 h (maacutex 240 mgd)

ndash Tanto la codeiacutena como el tramadol pueden asociarse a paracetamol por tener un efecto analgeacutesico aditivo

ndash Ibuprofeno 600 mg6-8 h (maacutex 2400 mgd)

ndash Diclofenaco 50 mg8-12 h (maacutex 150 mgd) Dosis maacutexima relacionada con riesgo cardiovascular

ndash Naproxeno 250-500 mg12 h (maacutex 1000 mgd)

ndash En caso de dolor moderado cualquiera de los AINE descritos puede asociarse a paracetamol yo tramadol

2 ordf eleccioacutenndash Metamizol 05-1 g4-6 h En dolor agudo Vigilar discrasias sanguiacuteneas

ndash AAS 05-1 g4-6 h Contraindicado en nintildeos con fiebre

II) Dolor moderado

ndash Tramadol 50-100 mg6-8 h (LI) 50-20012 h (LR) (maacutex 400 mgd) Tolerancia variable interindividual

ndash Codeiacutena 30-60 mg4-6 h (maacutex 240 mgd) En caso de dolor moderado cualquie-ra de los AINE descritos puede asociarse al tratamiento con opioides deacutebiles

El tramadol puede asociarse a paracetamol efecto analgeacutesico supraaditivo Tramadol + Paracetamol 375 + 325 mg

III) Dolor severo

ndash Opioides potentes morfina fentanilo buprenorfina metadona oxicodona Los preparados de absorcioacuten oral raacutepida permiten controlar el dolor en seguida pero su duracioacuten es corta Los faacutermacos de vida media maacutes prolongada mues-tran mejor cumplimiento pero incrementan el riesgo de depresioacuten del sistema nervioso central La viacutea oral constituye una viacutea idoacutenea para la administracioacuten de los opioides sin embargo en situaciones en que no esteacute disponible (voacutemi-tos persistentes malabsorcioacuten obstruccioacuten intestinal debilidad extrema etc) puede estar indicada su administracioacuten por otras viacuteas como por ejemplo rectal transdeacutermica o transmucosa Cuando se desea obtener un efecto inmediato la viacutea parenteral (intramuscular en el deltoides subcutaacutenea o intravenosa) es

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de eleccioacuten Al cambiar de opioide o viacutea de administracioacuten es preciso tener en cuenta las distintas equivalencias

1 ordf eleccioacuten ndash Morfina empezar con 5-10 mg4 h de liberacioacuten raacutepida para titular La viacutea de

eleccioacuten es la oral tanto en liberacioacuten raacutepida como lenta cada 12 h

2 ordf eleccioacutenSe puede iniciar tratamiento directamente usando la viacutea transdeacutermica Es impor-tante usar dosis bajas inicialmente titulando dosis hasta alcanzar la adecuada para controlar el dolor

ndash Fentanilo 12-100 microgh viacutea transdeacutermica (72 h)

ndash Buprenorfina 35-70 microgh viacutea transdeacutermica (96 h)

La dosificacioacuten de ambos faacutermacos dependeraacute del dolor El transdeacutermico puede ser uacutetil para el tratamiento a largo plazo del dolor croacutenico y de eleccioacuten en pacien-tes ancianos polimedicados inmunodepremidos o con problemas para adminis-trar medicacioacuten viacutea oral ya sea por polifarmacia o por problemas en la deglucioacuten

Tratamientos complementarios Ademaacutes de los tratamientos meacutedicos descritos existen otros tratamientos dirigi-dos al alivio del dolor croacutenico como pueden ser los quiropraacutecticos la osteopatiacutea o meacutetodos tradicionales chinos como la acupuntura En algunos casos la sensacioacuten de dolor en ciertas aacutereas puede reducirse con el uso de estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea generalmente en servicios de rehabilitacioacuten Su posible indicacioacuten debe ser complementaria al tratamiento farmacoloacutegico Dado que el dolor puede tener un efecto psicoloacutegico sobre la vida del enfermo el apoyo psicoloacutegico suele antildeadirse al apoyo farmacoloacutegico

Particularidades del tratamiento de la gonartrosisSe dispone de muacuteltiples medidas terapeacuteuticas para aliviar el dolor mejorar la movi-lidad y minimizar la incapacidad funcional pero ninguacuten tratamiento es curativo

1) Medidas generales

Los pacientes obesos deben intentar normalizar su peso para reducir la cliacutenica y retrasar el curso evolutivo de la enfermedad Se debe disminuir la sobrecarga arti-cular sentaacutendose en sillas altas y evitando las escaleras y deambular por terrenos en mal estado La aplicacioacuten de calor local (15-20 minutos) en la gonartrosis es de gran ayuda para aliviar el dolor y disminuir la rigidez articular Sin embargo en algunos pacientes el friacuteo puede ser maacutes beneficioso que el calor cuando el dolor se acompantildee de un fenoacutemeno inflamatorio intenso

Un programa de ejercicios adecuado que fortalezca la musculatura y mantenga el rango de movimiento articular disminuye el dolor y mejora la funcioacuten articular En

45

la rodilla son especialmente uacutetiles los ejercicios isomeacutetricos del cuaacutedriceps consti-tuyendo una de las principales bases de su tratamiento

El uso de bastoacuten o muleta (en el lado contrario al que se intenta proteger) o de un andador metaacutelico puede ayudar a disminuir la sobrecarga articular en algunos pacientes Las rodilleras elaacutesticas aumentan la estabilidad y disminuyen el estreacutes mecaacutenico de la rodilla

En general los opioides potentes no suelen utilizarse en el tratamiento de la gonartrosis dado que en los casos refractarios se procede a la artroscopia y a la cirugiacutea (recambio proteacutesico) excepto en el caso de riesgo quiruacutergico elevado o por rechazo del paciente a la cirugiacutea

2) Tratamiento farmacoloacutegico

3) Artroscopia

La evidencia disponible respecto a la eficacia como elemento terapeacuteutico de la artroscopia de rodilla es escasa y de baja calidad metodoloacutegica situacioacuten que difi-culta la generacioacuten de cualquier tipo de recomendacioacuten El lavado con desbrida-miento no estaacute indicado en ninguna etapa de la artrosis de rodilla El desbridamien-to artroscoacutepico comparado con lavado artroscoacutepico mejora el dolor en pacientes con enfermedad degenerativa del coacutendilo femoral medio El desbridamiento artros-coacutepico tambieacuten puede ser utilizado para manejar siacutentomas mientras se espera la realizacioacuten de una osteotomiacutea o la sustitucioacuten de la articulacioacuten de la rodilla

Los peores resultados se producen en aquellos pacientes con artrosis tricomparti-mental siacutentomas de enfermedad de maacutes de 5 antildeos y limitacioacuten o deacuteficit de movi-lidad mayor a 10ordm previo a la cirugiacutea

4) Cirugiacutea

En casos avanzados la artroplastia total de rodilla ofrece excelentes resultados ya que alivia el dolor y reestablece la movilidad articular

46

Bibliografiacutea recomendadaAttal N Cruccu G Haanpaumlauml M Hansson P Jensen TS Nurmikko T et al EFNS Task Force EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain Eur J Neurol 200613(11)1153-69

Belenguer R Ramos-Casals M Sisoacute Almirall A Rivera J Clasificacioacuten de la fibromialgia Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura Reumatologiacutea Cliacutenica 2009555-62 Trabajo finan-ciado por la beca de La Maratoacute TV3-2006 Proyecto 071810

Benigno Casanova F Tratado de fibromialgia Cantabria Imagen 2007

Busch AJ Barber KA Overend TJ Peloso PMJ Schachter CL Exercise for treating fibromyalgia syndrome Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4 Art No CD003786 DOI 10100214651858CD003786pub2

Carville SF Arendt-Nielsen S Bliddal H Blotman F Branco JC Buskila D et al EULAR evidence -based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome Ann Rheum Dis 200867536-41

Chou R Fanciullo GJ Fine PG Adler JA Ballantyne JA Davies P et al for the American Pain Society and American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel J Pain 200910(2)113-30

Collado A Alijotas J Benito P Alegre C Romera M Santildeudo I et al Documento de consenso sobre el diagnoacutestico y tratamiento de la fibromialgia en Cataluntildea Med Clin (Barc) 2002118(19)745-9

Consensus Document on Fibromyalgia The Copenhagen Declaration Journal Musculoskeletal Pain Vol 1 Nueva York The Haworth Press Inc 1993

Delalande S de Seze J Fauchais AL Hachulla E Stojkovic T Ferriby D et al Neurologic manifestations in pri-mary Sjoumlgren syndrome a study of 82 patients Medicine (Baltimore) 2004 Sep83(5)280-91

Dyck PJ The clinical heterogeneity of immune sensory and autonomic neuropathies with (or without) sicca Brain 2005 Nov128(Pt 11)2480-2

Font J Ramos-Casals M de la Red G Pou A Casanova A Garciacutea-Carrasco M et al Pure sensory neuropathy in prima-ry Sjoumlgrenrsquos syndrome Longterm prospective followup and review of the literature J Rheumatol 2003 Jul30(7)1552-7

Furlan AD Sandoval JA Mailis-Gagnon A Tunks E Opioids for chronic noncancer pain a meta-analysis of effectiveness and side effects CMAJ 2006174(11)1589-94

Garciacutea-Campayo J Magdalena J Magalloacuten R Fernaacutendez-Garciacutea E Salas M Andreacutes E A meta-analysis of the efficacy of fibromyalgia treatment according to level of care Arthritis Res Ther 200810R81 doi101186ar2455

Goslashransson LG Herigstad A Tjensvoll AB Harboe E Mellgren SI Omdal R Peripheral neuropathy in primary Sjoumlgren syndrome a population-based study Arch Neurol 2006 Nov63(11)1612-5

Gorson KC Natarajan N Ropper AH Weinstein R Rituximab treatment in patients with IVIg-dependent immune polyneuropathy a prospective pilot trial Muscle Nerve 2007 Jan35(1)66-9

Harpaz R Ortega-Saacutenchez IR Seward JF Prevention of Herpes Zoster Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 200857(05)1-30 Disponible en httpwwwcdcgovmmwrpreviewmmwrhtmlrr5705a1htm

Haumluser W Bernardy K Uumlccedileyler N Sommer C Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants A meta-analysis JAMA 2009301(2)198-209

Haumluser W Bernardy K Arnold B Offenbaumlcher M Schiltenwolf M Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome A meta-analysis of randomized con-trolled clinical trials Arthritis Rheum 200961(2)216-24

He L Zhang D Zhou M Zhu C Corticosteroids for pre-venting postherpetic neuralgia Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1 Art No CD005582 DOI 10100214651858CD005582pub2

Hempenstal K Nurmikko TJ Johnson RW ArsquoHern RP Rice ASC Analgesic therapy in postherpetic neuralgia a quantitative systematic review PLoS Med 20052(7)e164 Disponible en httpwwwplosmedicineorgarticleinfo3Adoi2F1013712Fjournalpmed0020164

Khaliq W Alam S Puri NK Topical lidocaine for the treat-ment of postherpetic neuralgia Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2 Art No CD004846 DOI 10100214651858CD004846pub2

Li Q Chen N Yang J Zhou M Zhou D Zhang Q He L Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 2 Art No CD006866 DOI 10100214651858CD006866pub2

Montero Homs J Dolor neuropaacutetico definicioacuten fisio-patologiacutea y semiologiacutea Barcelona Grupo Ars XXI de Comunicacioacuten 2005

Pastor JF Belenguer R Tratamiento de la fibromialgia En Sanfeacutelix J Calvo J Campos JC Garciacutea JJ Giner V 1ordf Jornada sobre patologiacutea del aparato locomotor entre atencioacuten pri-maria y especializada Barcelona Ed Reunions i Ciegravencia SL 2003 pp 105-22

Pastor JF Belenguer R Del Pino J Fibromialgia En Ramos M Garciacutea M Rosas J Calvo J Font J Enfermedades autoin-munes sisteacutemicas y reumatoloacutegicas Barcelona Ed Masson 2005 pp 531-60

Ramos-Casals M Solans R Rosas J Camps MT Gil A Del Pino-Montes J et al GEMESS Study Group Primary Sjoumlgren syndrome in Spain clinical and immunologic expression in 1010 patients Medicine (Baltimore) 2008 Jul87(4)210-9

Rivera J Alegre C Ballina FJ Carbonell J Carmona L Castel B et al Documento de consenso de la Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea sobre fibromialgia Reumatol Clin 20062 Supl 1S55-66

Segal B Carpenter A Walk D Involvement of nervous sys-tem pathways in primary Sjoumlgrenrsquos syndrome Rheum Dis Clin North Am 2008 Nov34(4)885-906

Sisoacute Almirall A Ramos-Casals M Benavent Agravereu J Cuadrado Lozano MJ Khamastha MA Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica en Atencioacuten Primaria sobre Enfermedades Autoinmunes-Sisteacutemicas Barcelona Caduceo Multimedia 2007

Wolfe F Smythe HA Yunus MB Bennett RM Bombardier C Goldenberg DL et al The American College of Rheumatology 1990 Criteria for de Classification of Fibromyalgia Report of the Multicenter Criteria Committee Arthritis Rheum 199033160-72

47

Evaluacioacuten de la sesioacuten Abordaje del dolor croacutenico no oncoloacutegico El presente cuestionario le permitiraacute obtener la acreditacioacuten solicitada a la Comisioacuten de Formacioacuten Continuada del Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Acreditacioacuten de Atencioacuten Primaria

Las 20 preguntas planteadas tienen cinco opciones de respuesta de las cuales soacutelo una es la correcta Por favor traslade las opciones elegidas a la hoja de respuestas que se le ha facilitado leyendo detenidamente las instrucciones para su cumplimentacioacutenUna vez haya rellenado la hoja de respuestas enviacuteela a semFYC mediante el sobre con franqueo en destino adjunto

1 iquestCuaacutel de los siguientes NO es un signo de alarma ante una lumbalgia

a) Deacuteficit neuroloacutegico en extremidades inferioresb) Peacuterdida de pesoc) Lumbalgia que no mejora tras 2 semanas de tratamiento d) Traumatismo previoe) Lumbalgia que empeora con el reposo nocturno

2 iquestCuaacutel de los siguientes no es un criterio de interconsulta al reumatoacutelogo o traumatoacutelogo de zona

a) Dolor radicular que no mejora con el tratamiento conservador a las 6 semanasb) Sospecha de lumbalgia de origen tumoralc) Lumbalgia croacutenica que no mejora tras 6-12 semanas de tratamiento conservadord) Estenosis espinal con siacutentomas durante maacutes de 6 meses para valoracioacuten quiruacutergicae) Sospecha de fractura vertebral

48

3 De las siguientes afirmaciones iquestcuaacuteles consideras que son normas baacutesicas para la utilizacioacuten de la Escala Analgeacutesica de la OMS

a) Es imprescindible cuantificar la intensidad del dolor antes de iniciar el tratamiento para conferir la maacutexima objetividad a nuestra actuacioacuten

b) Puede y debe ser bidireccional es decir ascendente o descendente seguacuten la intensidad del dolor

c) El cambio de escaloacuten terapeacuteutico se haraacute si el actual no es suficiente y despueacutes de antildeadir los coadyuvantes pertinentes a cada tipo de dolor

d) No mezclar opioides deacutebiles y fuertes ya que su efecto es antagonistae) Todas las anteriores son correctas

4 Seguacuten el National Institute for Clinical Excellence (NICE) iquestcuaacuteles de los siguientes pueden considerarse criterios para indicar gastroproteccioacuten farmacoloacutegica en pacientes tratados con AINE

a) Historia previa de uacutelcera o complicaciones gastrointestinalesb Mayores de 65 antildeosc) Tratamiento con antiagregantes plaquetarios en un paciente con revascularizacioacuten

miocaacuterdicad) a y b son correctase) a b y c son correctas

5 Se considera que el efecto secundario maacutes frecuente de la morfina es

a) El estrentildeimientob) La depresioacuten respiratoriac) La dependencia fiacutesicad) La retencioacuten urinariae) La dermatitis atoacutepica

6 iquestCuaacutel de los siguientes faacutermacos no se considera un tratamiento de primera eleccioacuten para el dolor croacutenico no oncoloacutegico leve-moderado

a) Paracetamolb) Tramadolc) Metamizold) Codeiacutenae) Diclofenaco

7 iquestCuaacutel suele ser la regioacuten topograacutefica afectada con mayor frecuencia en la gonartrosis

a) La regioacuten femororrotulianab) La regioacuten femorotibial internac) La regioacuten femorotibial externad) La regioacuten subrrotulianae) La regioacuten popliacutetea

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8 En la anamnesis y exploracioacuten fiacutesica de un paciente con gonartro-sis podemos encontrar los siguientes hallazgos

a) Dolor al bajar escalerasb) Crujidos y limitacioacuten de la flexioacutenc) Episodios de bloqueo articulard) Todas las anteriores son correctase) Ninguna de las anteriores es correcta

9 El bloqueo articular de la rodilla es una limitacioacuten brusca de la extensioacuten que suele relacionarse con patologiacutea de origen

a) Rotulianob) Ligamentosac) Meniscald) Artroacutesicae) Artriacutetica

10 iquestEn queacute consiste la maniobra de Apleya) Paciente en decuacutebito prono y rodilla en flexioacuten de 90ordm Maniobramos el pie con las dos

manos produciendo una rotacioacuten de la tibia sobre la rodilla al tiempo que se practica una cierta presioacuten hacia abajo Si se desencadena dolor o crujidos debemos sospechar patologiacutea meniscal

b) Rodilla en extensioacuten y relajada con los dedos iacutendice y pulgar movilizamos la roacutetula lateralmente

c) Rodilla en extensioacuten y relajada se presiona la roacutetula con los pulgares verticalmented) Cadera y rodilla en flexioacuten de 90ordm Se realiza rotacioacuten sobre el tobillo con una mano y si el

paciente refiere dolor en alguacuten punto lateral de la rodilla puede estar afectado el ligamento lateral contralateral o el menisco

e) Cadera y rodilla en flexioacuten completa Con una mano palpamos la rodilla y con la otra realiza-mos rotacioacuten externa de la pierna que se iraacute extendiendo simultaacuteneamente Si percibimos un chasquido debemos sospechar lesioacuten del menisco externo

11 iquestCuaacutel de los siguientes puntos que deben explorarse a todo paciente con sospecha de fibromialgia no corresponde a un auteacutentico tender point

a) Cuadrante superoexterno de la nalgab) En el punto medio del borde superior del trapecioc) En la unioacuten osteocondral de la 2ordf costillad) En la regioacuten plantar del calcaacuteneoe) A nivel cervical bajo (C5-C7)

50

12 Sara es una mujer fumadora de 37 antildeos que refiere dolor difuso y generalizado de 1 antildeo de evolucioacuten preferentemente en toda la columna vertebral sin signos inflamatorios aparentes acompantildea-do de fatigabilidad precoz e insomnio En ausencia de datos explo-ratorios iquestcuaacutel es el diagnoacutestico maacutes probable

a) Siacutendrome de fatiga croacutenicab) Fibromialgiac) Polimialgia reumaacuteticad) Hipotiroidismoe) Artrosis

13 Sentildeale cuaacutel de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al tratamiento de la fibromialgia (FM)

a) La natacioacuten o el ejercicio fiacutesico en piscinas climatizadas son efectivos en la FMb) La terapia cognitivo-conductual puede ser beneficiosa en algunos pacientes con FMc) El tramadol se recomienda para el control del dolor en la FMd) La relajacioacuten la rehabilitacioacuten la fisioterapia o el apoyo psicoloacutegico pueden ser utilizados

en funcioacuten de las necesidades de cada pacientee) En casos severos se recomienda el uso de morfina yo metadona

14 En el uso de los AINE para el dolor croacutenico leve-moderado de causa osteoarticular sentildeale entre las siguientes afirmaciones la verdadera

a) El paracetamol en dosis entre 500 mg y 1000 mg cada 6-8 h (en funcioacuten del peso del paciente) es el tratamiento de eleccioacuten

b) Ante el fracaso terapeacuteutico con paracetamol la siguiente opcioacuten terapeacuteutica es el metamizol

c) Podemos utilizar morfina en dosis de 10-15 mg cada 4 horas de liberacioacuten raacutepidad) En ausencia de enfermedad cardiovascular o renal graves podemos utilizar puntualmente

el diclofenaco en dosis de 50 mg cada 8 horase) a y d son correctas

15 iquestCuaacutel de las siguientes afirmaciones es falsaa) El dolor neuropaacutetico es un siacutentoma neuroloacutegico causado por una disfuncioacuten

del sistema nerviosob) Desde un punto de vista semioloacutegico el dolor neuropaacutetico puede ser espontaacuteneo o provoca-

do por estiacutemulosc) La hiperalgesia es el dolor debido a un estiacutemulo que normalmente no causa dolord) La parestesia es una sensacioacuten anormal ya sea espontaacutenea o provocadae) La disestesia es una sensacioacuten anormal desagradable ya sea espontaacutenea o provocada

51

16 iquestCuaacutel de las siguientes entidades no se considera un dolor neuropaacutetico

a) Neuralgia postherpeacuteticab) Neurinoma de Mortonc) Siacutendrome de las piernas inquietasd) Polineuropatiacutea diabeacuteticae) Neuralgia del trigeacutemino

17 En relacioacuten al electromiograma (EMG) iquestcuaacutel de las siguientes afirmaciones es falsa

a) El EMG analiza la actividad sensitiva ligada a los movimientos voluntarios o involuntarios de los grupos musculares

b) La insercioacuten de un electrodo de aguja en el muacutesculo permite registrar la actividad eleacutectrica generada por fibras musculares vecinas al electrodo durante el reposo y la contraccioacuten

c) En el muacutesculo normal no existe actividad en reposod) En los muacutesculos de pacientes con enfermedades neuroacutegenas se observa la aparicioacuten de

actividad espontaacutenea en reposoe) El EMG permite orientar el diagnoacutestico tanto de las polineuropatiacuteas como las mononeuritis

y la afectacioacuten de pares craneales

18 iquestQueacute tratamiento considera que puede ser de primera eleccioacuten en el control del dolor neuropaacutetico leve

a) Fentanilo transdeacutermicob) Buprenorfinac) Dihidrocodeiacutenad) Gabapentinae) Todos los anteriores

19 iquestCuaacutel de las siguientes pautas con AINE le pareceriacutea maacutes razonable utilizar en un varoacuten de 78 antildeos sin factores de riesgo conocidos con gonartrosis 75 kg de peso e impotencia funcional severa

a) Paracetamol 1 g cada 4 horasb) Tramadol 100 mg cada 8 horasc) Piroxicam 20 mg cada 8 horasd) Aceclofenaco 100 mg cada 12 horase) Ibuprofeno 400 mg cada 12 horas

20 Respecto al diagnoacutestico de la fibromialgia (FM) sentildeale la afirmacioacuten falsa

a) En la FM todas las pruebas radioloacutegicas o bioloacutegicas son normales o inespeciacuteficasb) La aplicacioacuten de los criterios diagnoacutesticos de la FM permite clasificar la totalidad

de pacientes con esta enfermedadc) Pese a que el diagnoacutestico de la FM es cliacutenico en la fase inicial es aconsejable disponer

de una analiacutetica que permita descartar enfermedades inflamatoriasd) Para descartar a pacientes simuladores se recomienda comparar la sensibilidad de los

tender points con otras localizaciones de control que deberiacutean ser indolorase) En la exploracioacuten fiacutesica es posible encontrar contracturas musculares siacutendrome seco

fenoacutemeno de Raynaud y noacutedulos fibrosiacuteticos

52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas


material para el

ponente



Antoni Sisoacute AlmirallMarta Coderch AriacutesManel Ramos-Casals

Solicitada la acreditacioacuten por el Sistema de Acreditacioacuten en Atencioacuten Primaria (SaAP) y la comisioacuten de Formacioacuten Continuada del Sistema Nacional de Salud

Autores






material para el

ponente













Tratamiento 35



Iacutendice

5


Objetivos docentes















6

7





Clasificacioacuten





8


Cliacutenica










9









ndash Fiebre











10










11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































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48















49













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Notas

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Notas

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Notas

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Notas

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Autores






material para el

ponente













Tratamiento 35



Iacutendice

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Objetivos docentes















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Clasificacioacuten





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Cliacutenica










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ndash Fiebre











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Cuadro cliacutenico







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13












14





ndash Gonartrosis











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4 Crujidos


5 Bloqueos












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Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







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Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas











Tratamiento 35



Iacutendice

5


Objetivos docentes















6

7





Clasificacioacuten





8


Cliacutenica










9









ndash Fiebre











10










11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas






Tratamiento 35



Iacutendice

5


Objetivos docentes















6

7





Clasificacioacuten





8


Cliacutenica










9









ndash Fiebre











10










11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

5


Objetivos docentes















6

7





Clasificacioacuten





8


Cliacutenica










9









ndash Fiebre











10










11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas








6

7





Clasificacioacuten





8


Cliacutenica










9









ndash Fiebre











10










11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

7





Clasificacioacuten





8


Cliacutenica










9









ndash Fiebre











10










11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

8


Cliacutenica










9









ndash Fiebre











10










11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

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150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

9









ndash Fiebre











10










11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

10










11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

11


Cuadro cliacutenico







12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

12










13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

13












14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

14





ndash Gonartrosis











15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

15





4 Crujidos


5 Bloqueos












16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas









16

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

17











Prevalencia ()

10085767272655453503634301510









18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

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150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas








18

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

19







20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

20










Radiologiacutea

- Ninguna

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

21















2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

2222












2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

2323








Faacutermaco






Dosis

100-400 mgd375+325 mg6-8 h

1000 mg6-8 h

5-50 mgd5-50 mgd5-50 mgd

75 mgd75 mgd75 mgd

10-30 mgd

20-40 mgd20-40 mgd50-100 mgd20-40 mgd

8 mg12 h5-10 mgd

150 mg8 h


NaproxenoIbuprofeno

Amitriptilina

Dosis

500 mg12 h400 mg8 h

25 mgd


24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

24








Nivel de evidencia

IV

IV

IIaIIb

IV

IIb

IbIV

Ib

Ib

Fuerza

D

D

BC

D

C

AD

A

A


25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







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Resaltado
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Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

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Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




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Opioides potentes





40















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43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













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3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







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49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

25









Continuo

Hiperalgesia

Paroxiacutestico

Alodinia


Espontaacuteneo



26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

26





Posdescargas








Efapsis

Quimiosensibilidad

Mecanosensibilidad




27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

27






28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















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3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




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Opioides potentes





40















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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

28




nrovira
Resaltado
nrovira
Nota

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







nrovira
Resaltado
nrovira
Nota
el

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




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Opioides potentes





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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







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49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

29





Faacutermaco





Topiramato





30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



32





Diagnoacutestico


33






34








35

Tratamiento







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Resaltado
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Nota
el

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3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

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Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




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Opioides potentes





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11111213110151011211100


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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













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3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

30





31







EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



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Diagnoacutestico


33






34








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Tratamiento







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Nota
el

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3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

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Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




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Opioides potentes





40















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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













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3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







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50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

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EMGEMG

Focal




IsquemiaNeoplasia

DiabetesVasculitis


DiabetesVasculitis


Sarcoidosis




Lepra Neoplasia


Hereditaria

Lepra Sarcoidosis

Distiroidismo

PIDCNeuropatiacutea









Leucodistrofia


Difteria


EMG



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Diagnoacutestico


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Tratamiento







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3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

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Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

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Fenilbutazona

Sulindaco


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Opioides potentes





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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


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3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


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Notas

53

Notas

54

Notas

55

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56

Notas

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Diagnoacutestico


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Tratamiento







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3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

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Salicilatos

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Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





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Diclofenaco


X

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Sulindaco


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Opioides potentes





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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


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3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































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Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

33






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Tratamiento







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3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

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Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

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Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




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Opioides potentes





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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













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3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















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50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

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56

Notas

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Tratamiento







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3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

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Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

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Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




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Opioides potentes





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43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

35

Tratamiento







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el

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37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

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Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

36















37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

37


















3 Coadyuvantes




Escaloacuten 1

Escaloacuten 2

Escaloacuten 3

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

38







Salicilatos

Pirazolonas

Indolaceacuteticos

Arilaceacuteticos





X


Diclofenaco


X

X

Diflunisal fosfosal

Fenilbutazona

Sulindaco


Naproxeno




39









Opioides potentes





40















11111213110151011211100


41





42












43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

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Opioides potentes





40















11111213110151011211100


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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

40















11111213110151011211100


41





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43


I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

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Notas

41





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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













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3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

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55

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56

Notas

42












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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

Notas

55

Notas

56

Notas

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I) Dolor leve











II) Dolor moderado




III) Dolor severo


44













45





3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

Notas

54

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55

Notas

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44













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3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































47







48















49













50














51



















52

Notas

53

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54

Notas

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3) Artroscopia



4) Cirugiacutea


46































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48















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53

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