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ABORDAJE TERAPEÚTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Dra. Mª José Serralta GomisMédico Psiquiatramayo 2015
TCA: ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA
Base etiopatogéncia : Biopsicosocial Siglo XXI: redefinición fenotipo y genotipo Tratamiento temprano y adecuado
¡multidisciplinar!
CRITERIOS DX ANOREXIA NERVIOSA DSM IV (F 50) A. Rechazo a mantener el peso corporal
igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
CRITERIOS DX AN POR DSM IV-TR D. En las mujeres pospuberales, presencia
de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas .Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas
CRITERIOS Dx BULIMIA NERVIOSA DSM-IV-TR (F50.2)
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento
CRITERIOS DX BULIMIA N. POR DSM-IV-TR B. Conductas compensatorias inapropiadas, de
manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Especificar tipo. : Purgativo-No purgativo
FACTORES ETIOPATOGÉNICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA FACTORES PREDISPONENTES
CULTURALES Delgadez = Éxito, felicidad Predicamento del ego y la imagen Modelo estético exigente: rol de
mujer Idealización de la figura de
adolescente Profesiones concretas
F. Etiopatogénicos de la AN (2)
FAMILIARES Familia intrusiva, exigente Ambivalencia entre sobreprotección e
intolerancia / rigidez Relaciones de dependencia Excesivo interés familiar por la
apariencia física Historia familiar de TCA y Tr. Afectivos Alcoholismo
F. Etiopatogénicos de AN (3)
F. INDIVIDUALES Sexo femenino, adolescencia, sobrepeso
previo Inestabilidad emocional, inmadurez Preocupación previa por la apariencia Rasgos obsesivos / Tendencia depresiva Vulnerabilidad genética Historia de abuso sexual, burlas Enfermedades con afectación
hipotalámica o alteraciones hormonales primarias
FACTORES PRECIPITANTES AN Pubertad explosiva con aumento rápido de
peso Críticas sociales y familiares a la imagen
corporal Separaciones, pérdidas, estresores vitales Enfermedad previa adelgazante Depresión aguda, Tr. Adaptativo Iniciación de actividad sexual
FACTORES MANTENIMIENTO DE LA AN
La malnutrición por sí misma aumenta la obsesividad
Actitud familiar Deterioro del estado de ánimo y el
aislamiento social Organicidad secundaria: pesadez post
prandial, estreñimiento Actividad física excesiva
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ENFERMEDAD
1.- Restricción progresiva de alimentos. Alimentación caprichosa, rígida. Rituales.
2.-Excesivo interés por la cocina y las recetas dirigiendo a la familia.
3.- Aumento de actividad física y horas de estudio: menos horas de sueño.
4.- Irritabilidad / discusiones familiares 5.-Indiferencia ante la emaciación 6.-Preocupación por el peso
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA POR APARATOS 1.- DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (TEMA
ESPECÍFICO) 2.-SISTEMA CARDIOVASCULAR.
HIPOTENSIÓN BRADICARDIA CAMBIOS ECG: PROLONGACIÓN DEL QT,
ARRITMIAS BAJO GASTO CARDÍACO ADELGAZAMIENTO DE LA PARED DEL
VENTRICULO IZQUIERDO. PROLAPSO MITRAL
SINTOMATOLOGÍA GASTROINTESTINAL
1.- EROSIÓN DEL ESMALTE Y DENTINA POR VÓMITOS
2.- HIPERTROFIA PARÓTIDAS 3.- DISTENSIÓN GÁSTRICA AGUDA 4.-ROTURA DE ESÓFAGO / ESOFAGITIS 5.-ESTREÑIMIENTO
SINTOMATOLOGIA ENDOCRINA Detención del crecimiento y maduración Amenorrea, Hipoestrogenismo Disminución del metabolismo basal Hipotermia / sensación de frío Hipotiroidismo clínico Alteración de sistemas de Neurotransmisión
endógenos: Serotonina / Opioides /Dopamina
Osteopenia
SINTOMATOLOGÍA RENAL 1.-Aumento de la urea y creatinina
plasmáticas por catabolismo muscular 2.-Disminución del Filtrado Glomerular
(insuficiencia renal pre-renal) 3.-Anomalías electrolíticas: HipoK, HipoNa,
Hipo P, Hipo Mg; Hipo Cl y alteraciones del equilibrio ácido-base
SINTOMATOLOGÍA DERMATOLÓGICA 1.-Piel seca y escamosa, carotenodermia
(tinción amarillenta) 2.- Trastornos tróficos por déficits
vitamínicos 3.- Frialdad distal, edemas 4.- Lanugo en brazos, espalda, mejillas,
muslos 5.- Púrpura y equimosis por trombopenia 6.- Uñas quebradizas, caída del pelo
ALTERACIONES METABÓLICAS 1.-Alteración del metabolismo de los
hidratos de carbono, disminución de la Tpra corporal
2.-Intolerancia a los Hidratos de carbono / Hipoinsulinismo. Hipercolesterolemia
3.- La Diabetes Mellitus es 6 veces más frecuente en la AN que en la población general
4.- Déficit plasmático de Vitaminas (D, Ca, B12, A. Fólico)
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
ALTERACIÓN GRAVE DE LA PROPORCIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS COMO CONSECUENCIA DEL PROCESO DE REALIMENTACIÓN. ( P, K, Na, Cl)
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
1.- LEUCOCITOPENIA 2.- ANEMIA 3.-TROMBOPENIA 4.- ESTADO DE INMUNODEPRESIÓN
BULIMIA NERVIOSA PESO Y ESTADO NUTRICIONAL DENTRO DE
PARÁMETROS NORMALES INICIO TRAS UNA DIETA EN LA
ADOLESCENCIA. FRECUENTE SOBREPESO PREVIO
SEXO FEMENINO TENDENCIA A LA CRONICIDAD
CLÍNICA DE LA BN PÉRDIDA DE CONTROL SOBRE LA INGESTA
CON FRECUENTES EPISODIOS DE ATRACÓN (Al menos 2 veces /semana durante 3 meses)
MECANISMOS COMPENSATORIOS SON INADECUADOS
PREOCUPACIÓN EXCESIVA POR EL PESO Y LA FIGURA: MIEDO A ENGORDAR
AUTOEVALUACIÓN CONSTANTE
ATRACÓN: DEFINICIÓN EPISODIO DE VORACIDAD HACIA LA
COMIDA EN GRANDES CANTIDADES EN MENOS DE DOS HORAS
ALIMENTOS RICOS EN CALORÍAS SENTIMIENTO DE FALTA DE CONTROL
DURANTE LA INGESTA SENTIMIENTOS DE CULPA Y AUMENTO DE
LA ANSIEDAD QUE PUEDE SER EXTREMA
MECANISMOS COMPENSATORIOS
1.-VÓMITO AUTOINDUCIDO 2.-PERÍODOS DE RESTRICCIÓN 3.-EJERCICIO INTENSO 4.-LAXANTES Y DIURÉTICOS
CARACTERÍSTICAS PSÍQUICAS 1.- FRACASO EN RESISTIR EL IMPULSO
IRREFRENABLE DE COMER 2.-SENSACIÓN CRECIENTE DE TENSIÓN
ANTES DE REALIZAR EL ACTO DE COMER 3.-EXPERIENCIA DE PLACER INTENSO
DURANTE EL ACTO DE COMER 4.-SENTIMIENTO DE CULPA POSTERIOR Y
DESCALIFICACIÓN
COMORBILIDAD 1.-TRASTORNOS DE ANSIEDAD: TAG,
FOBIAS, FOBIA SOCIAL 2.-TR AFECTIVOS: DEPPRESIÓN 3.-ALTERACIONES DEL CONTROL DE
IMPULSOS, CLEPTOMANÍA 4.-CONSUMO / ABUSO DE SUSTANCIAS:
ALCOHOL 5.-ALEXITIMIA
TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA 1.- TERAPIA ESPECÍFICA : TCC POR ETAPAS
Y ABORDAJE FAMILIAR 2.-TTO FARMACOLÓGICO: ES EFICAZ LA
TERAPIA ANTIDEPRESIVA CON ISRS: FLUOXETINA: ENTRE 60 Y 80 mg AL DÍA
COMENZANDO CON ESCALADA PROGRESIVA
COMBINACIÓN CON TEC EN CASOS RESISTENTES
TOPIRAMATO HASTA 400 mg AL DÍA
TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA (2) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO: 1.-DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LOS
ATRACONES 2.-MEJORAR EL ESTADO DE ÁNIMO 3.-REDUCIR LOS SÍNTOMAS DE
ANSIEDAD Y LAS OBSESIONES 4.-PREVENIR RECAÍDAS 5.-DISMINUIR LA APETENCIA POR LOS
HIDRATOS DE CARBONO
PAPEL DE LOS NEUROTRANSMISORES 1.- CIRCUITO DE LA SEROTONINA EN EL
ESTADO DE ÁNIMO, EN EL CONTROL DE IMPULSOS Y EN LA SENSACIÓN DE SACIEDAD: HIPOFUNCIÓN SEROTONINÉRGICA
2.-IMPORTANCIA DEL TRIPTÓFANO COMO PRECURSOR DE LA SEROTONINA
3.-CIRCUITO DE LA NORADRENALINA: MENOR ACTIVIDAD
4.-PROBABLE ALTERACIÓN DE LAS BETA-ENDORFINAS: CIRCUITO RECOMPENSA
EL SISTEMA LÍMBICO CENTRO DE LAS EMOCIONES
CENTRO DE RECOMPENSA
VÍAS Y CIRCUITOS
NÚCLEO ACCUMBENS
TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA
1.- ABORDAJE PSICOLÓGICO POR ETAPAS 2.-RESTABLECER LA NUTRICIÓN ADECUADA
POR ETAPAS 3.-PAPEL VARIABLE Y DUDOSO DE LOS
ANTIDEPRESIVOS HASTA NO HABER RESTABLECIDO LOS PARÁMETROS NUTRICIONALES
4.-APORTES ELECTROLITOS Y VITAMINAS 5.- INGRESO HOSPITALARIO SI IMC <17
CONSIDERACIONES FINALES 1.- LOS TCA TIENEN UNA PREVALENCIA
IMPORTANTE ENTRE EN LA POBLACIÓN GENERAL 1%-3%
2.-ALTA COMORBILIDAD CON TR. DE PERSONALIDAD (CLUSTER B Y C)
3.-COMORBILIDAD CON TR ANSIEDAD Y TR, AFECTIVOS
4.-CONDUCTA SIMILAR A LA PATOLOGÍA ADICTIVA: CIRCUITO DE RECOMPENSA
5.-COMPLICACIONES GRAVES FÍSICAS POTENCIALMENTE RECUPERABLES AD INTEGRUM