Abordatge integral del peu diabètic: El paper de l’Atenció

Primària

Judit Llussà i Arboix. Metgessa de Familia. Judit Llussà i Arboix. Metgessa de Familia. Professora associada UAB

EAP Sant Roc (Badalona). Membre del grup del peu diabètic del

GedapS

ACMCB, 3 d’octubre de 2013

PEU DIABÈTIC?

3O PEUSDELSDIABÈTICS?

�

Com evitar que els nostrespacients diabètics arribin a pacients diabètics arribin a tenir un peu diabètic

DECLARACIÓ DE ST VINCENT (1989):OBJECTIU ESPECÍFIC: Disminuir al 50% en 5 anys les amputacions d’extremitats inferiorssecundàries a la diabetis mellitus.

7,9

6

5

6

7

8

9

1993

1995

1998

Indicadors de resultats: Peu diabèticIncidència d’úceres i prevalença d’amputacions

3,42,72,32,6

2,11,70,90,70,70,6

0

1

2

3

4

5

Úlceres Amputacions

1998

2000

2002

2007

GedapS Catalunya-MCQ: 93-2007

49

57

545557

64

54

50

54 54 55

4950

60

70

1993

1995

Indicadors de procés:

Revisió anual dels peus.

49

30

40

50

Revisió peus Fons ull

1995

1998

2000

2002

2007

A partir del 1995 Tallers pels EAPs de Catalunya Des del GedapS

GedapS Catalunya-MCQ: 93-2007

Peu normal

Peu de risc

Factors predisponents

Factors

Fisiopatologia del peu diabètic

Úlcera

Amputació

Factorsdesencadenants

Factors agravants

Modificat de: Conseno de pie diabético. Angiología. 1997; 49: 193-230.

Neuropatia

UlceracióMicro-

traumatismes(calçat)

InfeccióPèrdua de la sensibilitat protectora

Amputació

DeformitatAlteració biomecànica

Augment de pressió(callositats)

(calçat)

ArteriopatiaIsquèmia

EQUIP D’ATENCIÓ PRIMÀRIA (MF + INFERMERA): EDUCACIÓ I PREVENCIÓ + Control metabòlic

Anamnesi iExploració anual:

-Inspecció-Cribatge neuro-Cribatge AP(polsos, ITB)

Augmentar la freqde l’Exploració

-Derivació Podologia-Derivació Trauma-Derivació Unitat Peu(Peu de Charcot)-Si AP derivar C.Vascular (clínica i ITB)

Pilars bàsics:-Neteja-Desbridament-Descàrrega-Aval isquèmia i Infecció

-Derivació Unitat Peu-Derivació Vascular-Derivació Ucies

Assegurar seguiment:

-CIR VASCULAR-UNITAT PEU

Pròtesis

AVALUACIÓEN CADA VISITA

Què busquem en els peus dels diabètics?Anomalies en l’estat de la pell i les ungles.

Alteracions biomecàniques (estàtica del peu)

Neuropatia perifèrica.

Arteriopatia periférica.

Lesions/amputacions prèvies als peus.

Exploració Disponibilitat VariabilitatDetecció del risc

ROTSROTS

S. vibratS. vibratòòria (128 Hz)ria (128 Hz)

Monofilament

Sí

Sí

Sí

Alta

Molt alta

(64,5)

Independent

Independent

Independent

Neuropatia perifèrica

Pin prick

Biotensiòmetre

Sí

Sí

No

(64,5)

Alta

Sí

Independent

Independent

Independent

Pèrdua de sensibilitat protectora = MF + X

ADA. Diabetes Care 2011.

Exploració de la Neuropatia

Exploració obligatòria anual

Anamnesi (antecedents i símptomes).

Inspecció (sabates, pell, ungles).

Detecció de deformitats.

Polsos perifèrics ± ITB.Polsos perifèrics ± ITB.

MF 5,07 + X.

Estratificació del riscdel peu del diabètic

Categoria MF 5.07 Deformitat Lesions

1 Sensible No No

2 Insensible No No

CATEGORIES DE RISC DEL PEU DIABÈTIC

2 Insensible No No

3 Insensible Sí No

4 Insensible Sí Sí

Si arteriopatia perifèrica s’ubicarà a la categoria superior

ÚLCERA: PAPER DEL MF

Determinarles prioritats a l’horales prioritats a l’horade tractar una úlcera: AMENAÇA L’EXTREMITAT?

Classificació del peu diabètic segons el risc d’ amputació (Armstrong, 1998)

Grau 0

Lesió epitelitzada

Grau I

Úlcera superficial

Grau II

Úlcera +

afectació tendó o càpsula

Grau III

Úlcera +

afectació os o

INFECCIÓ, ISQUÈMIA I RISC D’AMPUTACIÓ

o càpsula o articulació

Risc Risc Risc Risc

Ni infecció ni isquèmia 0 % 0% 0% 0%

Infecció 12,5% 8,5% 28,6% 92%

Isquèmia 25% 20% 25% 100%

Infecció + isquèmia 50% 50% 100% 100%

Guia del tractament de la DM2 a l’AP, GEDAPS 2004

Armstrong 1998:, Diabetes Care 21:855– 859.

Classificació del peu diabètic segons el risc d’ amputació (Armstrong, 1998)

Grau 0

Lesió epitelitzada

Grau I

Úlcera superficial

Grau II

Úlcera +

afectació tendó o càpsula

Grau III

Úlcera +

afectació os o

INFECCIÓ, ISQUÈMIA I RISC D’AMPUTACIÓ

o càpsula o articulació

Risc Risc Risc Risc

Ni infecció ni isquèmia 0 % 0% 0% 0%

Infecció 12,5% 8,5% 28,6% 92%

Isquèmia 25% 20% 25% 100%

Infecció + isquèmia 50% 50% 100% 100%

Guia del tractament de la DM2 a l’AP, GEDAPS 2004

Armstrong 1998:, Diabetes Care 21:855– 859.

Iniciar tractament a AP

Derivar!!!Derivar? Individualitzar?

PILARS PER AL TRACTAMENT DE L’ÚLCERA

-Neteja-Desbridament-Descàrrega-Avaluar isquèmia i infecció-Cura

BARRERES PER ASSOLIR LA CURACIÓ DE LA ÚLCERA

• Gravetat de transtorn subjacent intractable

• Factors etiopatogènics no detectats:– Arteriopatia perifèrica significativa

– Infecció òssia infradiagnosticada– Infecció òssia infradiagnosticada

– Trauma continuat al lloc on ha de regenerar el teixit: DESCÀRREGA INADEQUADA

– Manca de compliment/adherència al tractament (importància de la implicació del pacient en la decisió del pla terapèutic)

**Si empitjora o no cura considerar amputació com a opcio

terapèutica en benefici del pacient

ÚLCERA: PAPER DEL MF.PUNTS FORTS:

-ACCESSIBILITAT, PROXIMITAT

-HISTÒRIA CLÍNICA COMPARTIDA

-CONEIXEMENT DEL PACIENT I DE L’ENTORN

ÚLCERA: PAPER DEL MF.PUNTS DÈBILS:

-DIFICULTAT PER A DESCARTAR ISQUÈMIA

-DIFICULTAT PER A DESCARTAR INFECCIÓ

-MANCA DE MATERIAL I/O EXPERIÈNCIA PER ADESBRIDAMENT I/O DESCÀRREGA

Protocol de Peu diabètic. Criteris de derivació

A.- Criteris de derivaci— a la Unitat de Peu Diab tic del Servei dÕEndocrinologia i Nutrici—:

1. Pacients amb œlcera en el peu (peu di ab tic) dÕorigen neuropˆ tic

2. Qualsevol tipus dÕœlcera amb signes dÕinfecci— greu tributˆri a de desbridament urgent

� Artropatia de Charcot

B.- Criteris de derivaci— al Servei dÕAngiologia i Cirurgia Vascular

� Pacients amb œlcera en el peu (peu diab tic) dÕorigen vascular (ITB < 0.7 o polsos no

palpables)

Prioritat de la derivaci—

URGENT (Urgnc ies Hospital Germans Trias i Pujol)

1. Mal perforant plantar o œlcera amb afectaci— sist mica

2. Dolor isq u mic de rep—s (isqu mia cr’tica)

PREFERENT

1 Mal perforant plantar profund o œlcera, sense afectac i— sistmica, signes de celálulitis o oste•tis

2 Sospita de peu de Charcot: peu calent i/o amb edema (quasi sempre afectaci— unilateral)

• òlcera superficial persistent ( ms de 1 se tmana) malgrat tractament adequat, o be quan hi

ha sospita dÕisqu m ia

UNITAT DE PEU DIABÈTIC: REPTES I OPORTUNITATS

-Augmentar les competències en el Diagnòstic precoç (AP)

-Augmentar les competències en el-Augmentar les competències en elTractament (descàrrega)

-Millorar la comunicació (podologia,Cirurgia vascular, unitat peu, endocrino, AP)

-Formació (tots)

Moltes gràcies!!!!!!!!!!!!

Neuropatia

UlceracióMicro-

traumatismes(calçat)

InfeccióPèrdua de la sensibilitat protectora

Amputació

-DETECCIÓ PRECOÇCONTROL DE LA GLUCÈMIA

-EDUCACIÓ ESPECÍFICA

TRACTAMENT PRECOÇ. DERIVACIÓ

NETEJA, DESCÀRREGA, CURA DERIVACIÓ PRECOÇ

DeformitatAlteració biomecànica

Augment de pressió(callositats)

(calçat)

ArteriopatiaIsquèmia

SABATES: INSPECCIÓ, EDUCACIÓ

-DERIVAR PODÒLEG (DECRET)-EDUCACIÓ ESPECÍFICA

PREVENCIÓ REULCERACIÓ

DIAGNÒSTIC I DERIVACIÓ

PRECOÇ