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HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO LIBERATO FELLES FERNANDO MÉDICO GINECO-OBSTETRA JEFE SERVICIO OBSTETRICIA 2012

Aborto Hemorrag I M

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aborto

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Page 1: Aborto Hemorrag I M

HEMORRAGIA EN LAPRIMERA MITADDEL EMBARAZO

ABORTO

LIBERATO FELLES FERNANDOMÉDICO GINECO-OBSTETRA

JEFE SERVICIO OBSTETRICIA2012

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Definición:• Aborto: Interrupción del embarazo, con o sin

expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr o 16.5 cm.

• Aspectos epidemiológicos:• Del 15% al 20% de todos los embarazos

terminan en abortos espontáneos. 80% de ellos suceden antes de las 12 sem.

• Aumenta con la paridad y edad (50% a 45 años)

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CLASIFICACIÓN

• ORIGEN: espontáneo, provocado• MOMENTO:• Precoz, antes de la semana 12• Tardío, entre las semanas 12 y 22• CURSO CLÍNICO (evolutivo)

Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.

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• Amenaza de aborto• Aborto en curso: Aborto inminente Aborto inevitable• Aborto consumado: Aborto incompleto Aborto completo• Aborto séptico• Aborto retenido o diferido• Aborto repetición, habitual

ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ABORTO

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• FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:• Edad materna: <15 o > de 35 años.• Multiparidad.• Antecedente de aborto previo.• Patología uterina que compromete su cavidad.• Embarazo no deseado.• Enfermedades crónicas (infecc., endocrinas).• Malas condiciones socio-económicas

(desnutrición).• Violencia familiar.• Intoxicaciones ambientales.• Factores hereditarios (trombofilias).

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Etiología:• Alteraciones genéticas o

cromosómicas fetales: en 70% de abortos espontáneos < 12 sem. Trisomías, monosomías y triploidías.

• Infecciones agudas de compromiso sistémico.

• Deficiencia hormonal.• Enfermedades intercurrentes.

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DIAGNÓSTICOCriterios: • Gestación menor de 22 semanas• Dolor hipogástrico tipo contracción• Sangrado por vía vaginal• Eliminación de producto • AMENAZA DE ABORTO: Sangrado uterino, orificios cervicales cerrado,

viabilidad fetal preservada, dolor pélvico

EVOLUCIÓN CLÍNICA

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•ABORTO EN CURSO:

•ABORTO INMINENTE• Dolor pélvico, sangrado, cambios cervicales, membranas integras ABORTO INEVITABLE• Dolor pélvico, sangrado • Cambios cervicales.• Membranas rotas, pérdida de líquido.

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• ABORTO CONSUMADO:• ABORTO INCOMPLETO• Sospecha o evidencia de pérdida parcial del

contenido uterino (pueden estar los restos en el canal cervical o vaginal).

• Sangrado persistente.• Orificios cervicales abiertos• ABORTO COMPLETO• Expulsión completa del producto de la

gestación con verificación ecográfica.• Sangrado escaso.

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• ABORTO RETENIDO O FRUSTRO • Contenido uterino no es eliminado luego de

muerte conceptual • Ecografía muy útil.• No visualización de embrión en una gestante con

diámetro medio de saco gestacional de 25 mm, por eco-abdominal; o de 18 mm por eco transvaginal.

• No identificación de latido cardiaco fetal en un embrión con LCN mayor de 6 mm.

• Comparar ecos (SG, LCN), B-HCG cuantitativos? • LCF(-) > 5 sem, Fibrinógeno dism., riego de

CID

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• ABORTO SÉPTICO:• Cuando en un aborto (incompleto,

frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o más y/o sangrado con mal olor.

Cont. EVOLUCIÓN CLÍNICA

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ABORTOEVALUACIÓN CLÍNICA

Historia clínicaExamen Físico:• Funciones Vitales• General• Regional:• Espéculo:• TV:

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• Embarazo ectópico.• Hemorragia uterina disfuncional con

periodo de amenorrea previo.• Enfermedad del trofoblasto (mola

hidatiforme).• Lesiones del canal vaginal.• Patología cuello uterino y vagina (cáncer,

pólipos, cervicitis, etc.).• Trastornos de la coagulación

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

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• Ecografía, revela restos en cavidad uterina o embrión, ausencia de signos de vitalidad fetal, áreas de desprendimiento, número de fetos.

• Prueba de confirmación del embarazo (orina, sangre).

• DIAGNÓSTICO: • EVALUACIÓN CLÍNICA, ECOGRAFÍA

PÉLVICA, B-HCG

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ECOGRAFÍA PÉLVICA EN EL DIAGNÓSTICO DEL ABORTO

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• LABORATORIO:• Hemograma (recuento de leucocitos, fórmula

leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).• Grupo sanguíneo y factor Rh.• Examen de orina.• RPR o VDRL.• Prueba de ELISA para VIH o prueba rápida

para VIH.• GUC, AgSVHB, Perfil Coagulación.

• RxQx(EKG), Evaluación Anestesiológica

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TRATAMIENTO• Médico general:• Líquidos parenterales• Oxitócicos

MANEJO• EXPECTANTE• TRATAMIENTO MÉDICO GENERAL• TRATAMIENTO QUIRURGICO• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (MÉDICO)

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QUIRÚRGICOSi el tamaño uterino es < de 12 cm:• Legrado uterino instrumental (LUI)• Aspiración manual endouterina (AMEU);

en ambos casos previa maduración o dilatación del cuello uterino, si fuera necesario (Aborto retenido).

Si el tamaño uterino es > de 12 cm: Legrado uterino instrumental (LUI).

Casasco y col. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (1)

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• ABORTO RETENIDO:• Maduración cervical con misoprostol• Dilatación cervical mecánica

FARMACOLÓGICO con misoprostol (A. incompleto)

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LEGRADO UTERINO INSTRUMENTALMANEJO CON HOSPITALIZACION

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ACTUALMENTE, LA AMEU ES LA

PRIMERA OPCIÓN PARA EL

TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO RECOMENDADA POR LA

FIGO, Y AVALADA POR LA OMS. Graciela Freyermuth y col. EL ABORTO. ACCIONES MÉDICAS Y ESTRATEGIAS SOCIALES, 2008. http://maternidadsinriesgos.org/web/

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ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

MANEJO SIN HOSPITALIZACIÓN (AMBULATORIO)

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EFICACIA CLÍNICA Y SEGURIDAD

LA TASA DE EFICACIA ES DEL 95 AL 100%.

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LA AMEU MENOS COSTOSO QUE LUI, POR MENOR UTILIZACIÓN:

- PERSONAL DE SALUD- EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA- ANESTESIA GENERAL- CAMAS HOSPITALARIAS- SALA DE OPERACIONES

Pedro Paulo Pereira y col., Rev. Assoc. Med. Bras. vol.52 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2006

VENTAJAS DE LA AMEU SOBRE LUI

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AMEU EN 13 HOSPITALES DE COLOMBIA; 26,199 MUJERES CON ABORTO

INCOMPLETO, 1999 A 2002LUI AMEU

PERFORACIÓN UTERINA 9 0REACCIÓN VAGAL 0 2EVAC. INCOMPLETA 13 1EPI 3 0SATISFACCIÓN 60% 90%

Gómez-Sánchez Y col. Rev. salud pública, 2007

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USO DE MISOPROSTOLA. Diop, S. Raghavan, J. Rakotovao, R. Comendant, P. Blumenthal, B. Winikoff. Contraception, Volume 79, Issue 6, Pages 456-462

MANEJO DEL DOLOR:J. López, P. Vigil-De Gracia, J. Vega-Malek, E. Ruiz, V. Vergara. International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 99, Issue 2, Pages 91-94

ANTIBIÓTICOSHugo Salinas y col. REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1)

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• SHOCK HIPOVOLEMCO: Administrar expansores plasmáticos:

G.R, etc.• ABORTO SÉPTICO: Administrar 1° ATB, manejo en UCI• CID: fibrinógeno (aborto retenido)• PELVIPERITONITIS• PERFORACIÓN UTERINA

ABORTO - COMPLICACIONES

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ABORTO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON

MISOPROSTOLTamaño del útero menor o igual a 12 semanas

de gestación medido de acuerdo a la FUM

DOSIS DE MISOPROSTOL

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

600 mcg oral

400 mcg sublingual

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Autovaloración del dolor operatorio durante la AMEU

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LEVE8%

MODERADO30%SEVERO

62%(117)

GRADO DE DOLOR PÉLVICO INTRAOPERATORIO, DURANTE

TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO MEDIANTE AMEU, HNDM

2008-2009

Pacientes Incluidos:191,Excluidos:96

RESULTADO

PRELIMINAR

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GRACIAS