GUIAS CLINICAS

DE

II III NIVEL

DEL IHSS

INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL

TEGUCIGALPA M.D.C 2009

GUIAS CLINICAS

DE

II III NIVEL

DEL IHSS

TOMO II

GINECO-OBSTETRICIA

II

PROLOGO El Estado de Honduras tiene un plan de modernizacin en el cual se incluye el sector salud y el IHSS participa fuertemente en este proceso, que va dirigido a mejorar la eficiencia, eficacia y la calidad de los servicios de salud. En atencin a lo anterior el Instituto con el propsito de lograr la mejora de los niveles de servicios, ha continuado en la elaboracin de las Guas de Practica Clnica las cuales en su proceso se han revisado y actualizado en lo que se refiere al tratamiento farmacolgico y a su homologacin con los medicamentos del cuadro bsico de medicamentos haciendo uso de la medicina basada en la evidencia. Informamos a ustedes que es de nuestro agrado conocer que cada da los mdicos de nuestra institucin participan dando el aporte valioso de sus conocimientos lo cual debemos aplaudir, felicitar y recordar que debemos dar el mayor esfuerzo para la sostenibilidad de esta tarea que indudablemente es una poltica que vendr a hacer impacto en el proceso de la gestin clnica. Recordamos que la aplicacin de las Guas Clnicas en todo su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el mayor apoyo en la aplicacin de las mismas.

Dr. EFRAIN B FIGUEROA DIRECTOR EJECUTIVO

III

AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

SEGURIDAD SOCIAL IHSS

Director Ejecutivo del IHSS Dr. EFRAIN BU FIGUEROA Sub Director Ejecutivo del IHSS Lic. CARLOS ARTURO RIVERA COORDINADORES DE LA REVISION DE LAS GUIAS CLINICAS Y

DEL CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS AGOSTO 2008-AGOSTO 2010

DIRECCION MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Dra. MIRIAM CHAVEZ Directora Mdica y del Desarrollo de los Servicios de Salud Equipo Tcnico Unidad de Farmacoterapia de la Direccin Mdica y Desarrollo de los Servicios de Salud. DRS:

ALCIDES IVAN MEZA CARLOS ANTONIO ARITA FANNY MELISSA CARRASCO PEDRO RENIERY PORTILLO TANIA CERRATO

Equipo Tcnico de la Unidad Tcnica de Farmacia de la Direccin Mdica y Desarrollo de Servicios de Salud. DRS:

NANCY CALDERON KARLA URBINA

Equipo Tcnico Normativo de la Direccin Mdica y Desarrollo de Servicios de Salud Dra. ANNELITZ TOLEDO Dra. DORIS HENRIQUEZ Dr. KENNETH BUSTILLO Ing. SERGIO ROMERO GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES DEL IHSS

IV

Dra. ADA JOSEFINA RIVERA Directora Mdica de la Regin Noroccidental DRA. DINA ROJAS Gerente General del Hospital de Especialidades de Tegucigalpa, ao 2008 Dr. ELIO SIERRA Director Mdico Hospital de Especialidades, Tegucigalpa Dr. CARLOS ALBERTO UMAA Director Mdico del Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (ao 2007) Dra. BESSY ALVARADO Directora Mdica Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (aos 2007 y 2008) GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA Dra. BESSY ALVARADO Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. CARLOS IVAN PINEDA Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2008) Dr. RAUL ELVIR Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2007) Dra. FRANCIS ECHEVERRIA Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa Dr. FAURICIO PADILLA Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dr. JOSE ANGEL GUILLEN Gerente Unidad de Pediatra, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dr. OSCAR FLORES Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dr. RANDOLFO RAMIREZ Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa Dr. WALTER RODRIGUEZ Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa Dra. SONIA FLORES Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa

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Dr. ANGEL CRUZ Gerente de Dermatologa Dr. JORGE CISNERO Gerente de Oftalmologa Dra. ROSA AMALIA DE MARTNEZ Gerente de Odontologa (2006) Dra. OLGA SALGADO Gerente Clnica Perifrica #1 de Tegucigalpa DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS Departamento de Farmacia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa DRS: ADELA ANDARA RUT CANIZALES ELLEN NUEZ NORMA GIRON KELYN ANDRADE KAROL GODOY Departamento de Enfermera Lic: ENMA VASQUEZ (Jefatura) OLINDA REYES ELIZABET ANDERSON IDALIA MEJIA Servicios Mdicos Dra. KARIN CLARE PINEDA Jefa. Servicio de Radiodiagnstico e Imgenes. Dra. ROSIBEL COLINDRES Jefa. Servicio de Laboratorio Clnico

VI

INDICE TOMO II GINECO-OBSTETRICIA

No PAG PROLOGO III AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

SEGURIDAD SOCIAL IHSS Y COLABORADORES

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NOMBRE DE LA GUIA CLINICA

ABORTO 2 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 7 AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA 15 ASMA BRONQUIAL EN EL EMBARAZO 20 ATENCIN DEL PARTO/ PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP/

OPS/ OMS) 25

CONTROL PRENATAL 31 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA 37 DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO 40 EMBARAZO CON CESAREA PREVIA 46 EMBARAZO ECTOPICO 53 EMBARAZO MOLAR 57 EMBARAZO MULTIPLE 63 EMBARAZO PROLONGADO 68 EMBARAZADA COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y

TROMBOEMBOLIA PULMONAR 72

HEMORRAGIA POSTPARTO 79 HIPEREMESIS GRAVIDICA 84 HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO 90 INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO 94 INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO 98 ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL 104 MUERTE FETAL INTRAUTERINA 107 PATOLOGIA CERVICO UTERINA 112 PLACENTA PREVIA 119 RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 124 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 128 SINDROME DE HELLP 133 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO 137 TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO 143

GUIAS CLINICAS

DE

GINECO-

OBSTETRICIA

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ABORTO

II. CODIGO: O20.0 Amenaza de aborto O02.0 Huevo anembrionado O02.1 Aborto diferido O03: Aborto espontneo O04: Aborto medico (legal y teraputico) O05: Otro aborto O06: Aborto no especificado O07: Intento fallido de aborto O08: Complicaciones consecutivas al abortoCOMPLICACIONES.0 Incompleto sptico.1 Incompleto complicado con hemorragia.2 Incompleto complicado por embolia.3 Incompleto con otras complicaciones especificadas o no.4 Incompleto sin complicaciones.5 Completo o no especificado sptico.6 Completo con hemorragia excesiva o tarda.7 Completo con embolia.8 Completo con otras complicaciones especificadas o no.9 Completo sin complicaciones

III. DEFINICION DE LA ENFERMEDADPrdida o expulsin parcial o total de los productos de la concepcin antes de las22 semanas de gestacin, o peso fetal menor de 500 gramos.

IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDADa. Amenaza de aborto: Sangrado y/o dolor, sin modificaciones cervicales y actividad

cardiaca presente en el fetob. Aborto diferido: Muerte fetal sin sangrado ni dolor plvicoc. Aborto en curso: Los productos de la concepcin se localizan en canal

endocervical (excluye embarazo ectpico cervical)d. Aborto inevitable: Incluye la rotura prematura de membranas antes de las 20

semanas de gestacine. Aborto incompleto: Expulsin parcial de productos de la concepcin.f. Aborto completo: Expulsin total de los productos de la concepcing. Aborto inducido: legal, teraputico y criminalh. Huevo anembrionado: Saco gestacional mayor de 20 mm de dimetro, sin

estructura embrionaria en su interior.i. Aborto habitual: Tres (3) perdidas gestacionales de primer trimestre consecutivas.

Incluye tambin 5 prdidas en forma alterna.

V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOSa. Causas maternas

Infecciosas: virales, bacterianas, parasitarias

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Enfermedades crnicas: colagenopatias, tiroideas, hipertensin, diabetesmellitus, etc.

Traumas Desnutricin Hormonales: deficiencia de progesterona Anomalas estructurales del aparato reproductor

b. Causas fetales Malformaciones congnitas Cromosomopatas

VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICAa. Segunda causa de egresos hospitalariosb. Primera causa de intervencin quirrgica (legrado uterino)c. Frecuencia 10-15% de embarazos

VII. MEDIDAS PREVENTIVASIncluyen aspectos educativos dirigidos a la poblacin en etapa reproductiva, connfasis en:a. Control preconcepcionalb. Riesgo reproductivoc. Planificacin familiar

VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALESa. Antecedente de Amenorreab. Sangrado transvaginal, metrorragiac. Dolor plvicod. tero aumentado de tamao, blando y sensible al tacto.e. Dilatacin de canal cervical, cuello permeablef. Prdida de lquido amniticog. Identificacin de productos ovulares expulsados.h. Galactorrea y supresin espontnea de sntomas presuntivos de embarazoi. Sntomas y signos asociados a complicaciones: fiebre, shock, etc.

IX. METODOS DIAGNOSTICOSa. Laboratorio clnico

Prueba de embarazo positiva Fraccin Beta-HCG Seriada Progesterona srica

b. Imgenes Ultrasonido plvico para valoracin de vitalidad embrio-fetal (amenaza

de aborto vrs aborto diferido)c. Patologa

De productos expulsados y los obtenidos por curetaje uterino

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X. MEDIDAS TERAPEUTICASa. Medidas farmacolgicas

Reposicin de volumen: Con cristaloides o transfusin sangunea, cuando elcaso lo amerita.

Antiglobulina D: 300 mcg IM dosis nica, si la madre es Rh-negativa, condatos de incompatibilidad conyugal (o desconocida) Presentacion: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml

jeringa prellenada 1ml Cantidad a presecribir: 1 jeringa prellenada.

El tratamiento para Amenaza de aborto ser conservador, recomendando la norealizacin de actividades arduas, relaciones sexuales. Si se detiene elsangrado continuar seguimiento por la consulta externa, de persistir seevaluara vitalidad fetal o se descartara un embarazo ectopico.

Aborto inevitable: Si el embarazo es menor de 12 semanas:

o Oxitcina :20 UI en 500 ml de suero glucosado al 5%o Presentacin: Oxitocina sinttica 5 UI/ml solucin inyectable

Amp. 1 ml.o Cantidad a prescribir: 4 ampollas

o O se utilizara:o Misoprostol 400 mcg V.O.o Presentacin: MISOPROSTOL 100mcg tabletao Cantidad a presecribr: 4 tabletas

Si el embarazo es de mas de 12 semanas:o Aguardar la expulsin espontnea de los productos de la

concepcin, de ser necesario iniciar oxitocina a la dosis indicada.o Realizar Legrado despus de la expulsin de los productos de la

concepcin Aborto incompleto:

o Sangrado leve, menos de 12 semanas: se extraern los productos dela concepcin que protuyen a travs del cuello uterino, si elsangrado fuera profuso realizar legrado.

o Si el embarazo es mayor de 12 semanas: se utilizara Oxitocina a ladosis ya indicada.

Aborto Completo: no requiere ningn tipo de intervencin. Aborto sptico: se iniciaran antibiticos previo a la realizacin de

cualquier procedimiento , considerando que la flora encontrada en la Primera Eleccin:

o Gentamicina 80 mg I.V cada 12 horaso Presentacin: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml

solucin inyectable 2ml.o Cantidad a prescribir: 2 Fco.o Metronidazol: 500 mg I.Vcada 8 horas

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o Presentacin METRONIDAZOL 5mg/ml (500 mg) solucininyectable bolsa 100 ml

o Cantidad a prescribir: 3 Fco Segunda eleccin:

o Clindamicina 600 mg IV c/ 8 horas + Gentamicina: 80 mg IV c/ 12horas

o Presentacion de Clindamicina CLINDAMICINA (como fosfato)Base 150 mg/ml solucin inyectable Amp o Fco 2-6 ml

o Cantidad a prescribir: 1 fco 6 ml.

b. Manejo quirrgico Extraccin de restos ovulares del canal endocervical, mediante pinza de

Forester. Este procedimiento debe realizarse en la sala de emergencia,para reducir la magnitud del sangrado.

Curetaje uterino: Mediante aspiracin endouterina (AMEU) o legradoinstrumental.

Histerectoma abdominal, para casos de aborto sptico complicado conperforacin y/o tromboflebitis plvica sptica

c. Indicaciones dietticas: Nada va oral, para preparacin a manejo quirrgico Referencia a clnica de Planificacin Familiar Intervalo nter gensico recomendado: 6 meses

XI. COMPLICACIONES POSIBLESa. Shock sptico, pelviperitonitis, tromboflebitis plvica spticab. Hemorragiac. Perforacin uterina (iatrognica)d. Muerte

XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIONa. Inestabilidad hemodinmicab. Hemorragiac. Dilatacin cervical, retencin de restosd. Aborto habituale. Sospecha o confirmacin de aborto spticof. Domicilio lejano o limitacin de transporte

XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTEOrientar a la paciente en aspectos de salud reproductiva. Al momento del alta debereferirse:a. Con un mtodo para seguimiento, o para iniciar planificacin familiar.b. A control clnico en consultorio de ginecologa general, 1 semana despus de

legrado.c. A clnica de control prenatal (con gineclogo) en plazo no mayor de 1 semana

despus de egreso, si continua embarazada

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XIV. CRITERIOS DE ALTAa. Estabilidad clnica y hemodinmicab. 48 horas sin fiebrec. Hemoglobina > 9 g/ dL

XV. INCAPACIDADa. Aborto no complicado: 7 das mas al altab. Aborto sptico: 10 das mas al altac. Con histerectoma: 30 das totales

XVI. Bibliografas.

1. Atencin obsttrica de emergencia. JHPIEGO-MNH. Octubre 2003.2. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados

con la salud (CIE-10): OPS/ OMS. 19923. Lindsey J, Rivera V, Missed Aborion. Evidence medicine, January 3, 2007.4. Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel

institucional.5. Puschck E. First-trimester pregnany loss, Evidence Medicen, june 2006.6. Secretaria de Salud-DGRP. 20057. Trupin. S. Abortion. Evidence medicen. July 2006.

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1. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

AMENAZA DE PARTO PRETERMINOII. CODIGO: 060

III. DEFINICINLas amenaza de parto pretrmino se define por la presencia de contracciones uterinas dolorosas yregulares, y clnicamente reconocibles, que comienzan despus de la semana 20 de embarazo yantes de la 37 semanas; independientemente del peso al nacer y de la presencia o no de cambioscervicales.

III. CAUSA Y FACTORES RELACIONADOS: Tabaquismo, consumo de drogas Desnutricin, anemia Actividad fsica excesiva Embarazo mltiple Anomalas estructurales del tero Infeccin genital baja, ITS, vaginosis bacteriana Anomalas del volumen de lquido amnitico Enfermedades febriles: Infeccin urinaria, dengue, malaria, etc. Ciruga abdominal Trauma Hipertensin arterial Rotura prematura de membranas Diabetes mellitus/ gestacional Antecedente de parto prematuro Anomalas congnitas fetales Nivel socioeconmico bajo

IV. EPIDEMIOLOGIASu frecuencia oscila entre el 2 y 12% del total de nacimientos.El parto prematuro es responsable de al menos tres cuartas partes de la mortalidad y da cuenta degran parte de la morbilidad perinatal.

V. PREVENCIONSe basa en la identificacin y manejo oportuno de los factores de riesgo asociados.El patrn contrctil del tero durante el embarazo suele manifestar un aumento de la frecuenciapor encima del percentil 90 (ver tabla 1), anticipndose al desarrollo de actividad de partoprematuro.

Tabla 1: Contracciones uterinas de acuerdo a edad gestacionalEdad gestacional(sem)

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Nmerocontraccionespor hora (p 90)

1 3 5 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9

Fescina RH, Lastra L, Schwarcz R. ALIRH, Octubre 1984.

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VI. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES: Contracciones uterinas, palpables y dolorosas Cambios cervicales: Manifestados al tacto vaginal por borramiento y/o dilatacin

cervical

VII. DIAGNOSTICO

Edad gestacional: Estimada en semanas cumplidas, a partir de la fecha del primer da de laltima menstruacin, en pacientes eumenorreicas y sin antecedentes de lactancia materna ouso de anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores al embarazo. La edadestimada por ultrasonografa, cobra mayor valor cuando esta se realiza en la primera mitaddel embarazo.

Contracciones Uterinas: Contracciones regulares y dolorosas percibidas por la paciente o porel medico. Actividad uterina registrada por medio de un tocodinammetro externo.

Condiciones Cervicales: Diagnostico a travs de la evaluacin digital del cervix uterino. Laseguridad de este criterio es moderada, contando con una sensibilidad del 57 % yespecificidad de 94 %. La sonografa vaginal para medir la longitud del cervix ofrece undiagnostico mas seguro. Una longitud de 30 mm. o mas es consistente con una bajaposibilidad de nacimiento pretrmino

Especuloscopa: Permite valorar visualmente el cuello uterino, su posicin y grado deapertura a nivel del canal cervical y orificio cervical interno. Permite adems la toma demuestras de secreciones en fondo de saco vaginal para estudios pertinentes (microbiolgicos,citolgicos, fibronectina, etc.), realizarlo en su primera evaluacin.

Exmenes de Laboratorios y Gabinete:o Cultivo y Gram de secrecin vaginalo Hemograma y velocidad de sedimentacin globularo Examen general de orina/ urocultivoo Ultrasonido obsttricoo Monitoreo fetal (despus de 27 semanas)o Pruebas de madurez pulmonar fetal en liquido amnitico segn amerite el caso

VIII. TRATAMIENTOObjetivos:

1. Detener las contracciones uterinas (uteroinhibicion)2. Tratar los fenmenos desencadenantes, como de infeccin de vas urinarias o

genitales, hipertensin, etc.3. Valoracin y/o induccin de maduracin pulmonar fetal

8.1 MANEJO AMBULATORIO

Califican para este manejo, aquellas pacientes que se presentan con actividad uterina, sinmodificaciones cervicales, sin factores de riesgo obsttrico y perinatal, con accesibilidad a

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centros asistenciales (factor geogrfico) y cuyos resultados de valoracin preliminar permiten eluso de medidas teraputicas en su domicilio. Corresponde al medico ginecobstetra la facultad deoptar por este proceder.

Tambin son candidatas para manejo ambulatorio las pacientes que una vez hospitalizadas,superan la amenaza de parto y reciben el tratamiento de la patologa subyacente.

La base del manejo ambulatorio de la amenaza de parto pretrmino incluye medidas generalescomo el reposo en cama y la abstinencia sexual, adems del manejo farmacolgico dirigido a lauteroinhibicion (frmacos tocolticos) y a la causa subyacente o patologa asociada.

La paciente ser referida para control en consulta externa prenatal por medico ginecobstetra en unplazo no mayor de siete das, durante los cuales se extender incapacidad laboral. Se dejara citaabierta en sala de urgencias de obstetricia en caso de sntomas de persistencia o de alarma.

Frmacos tocolticos para uso ambulatorio:Una revisin sistemtica acerca de la terapia tocoltica concluye que aunque los tocolticospueden prolongar el embarazo, no est demostrado que mejoren los resultados perinatales ypueden tener efectos adversos en las mujeres embarazadas. Sin embargo en algunas mujerespueden retrasar el parto el tiempo necesario para administrar corticoides, la cual es unaintervencin claramente beneficiosa

Indometacina: (No esta en el Cuadro Bsico) Reservada para embarazos menores de32 semanas de gestacin, se administra en ciclos no mayores de 72 horas. Recordar queen muchos estudios se ha demostrado su asociacin con oligohidramnios pordisminucin del flujo renal fetal y cierre del ductus (50 % por encima de las 32semanas)

Dosis: Supositorio rectal: 100 mg/ da. Comprimidos: 25 mg VO c/ 6 horas (*) Puede administrase en embarazos mayores de 30 semanas

Nifedipina: Sus contraindicaciones son hipotensin, falla cardaca congestiva yestenosis artica. No debe ser administrada conjuntamente con el sulfato de magnesioMgSO4. Los efectos secundarios maternos ms comunes de la nifedipina administradapor va oral (17% de las mujeres) son debidos al efecto vasodilatador e incluyenenrojecimiento, fosfenos, acfenos, cefaleas, y edema perifrico.A nivel fetal el efecto secundario ms temido, pero no demostrado en humanos en losestudios disponibles, es la cada del flujo feto placentario

o Dosis de carga: 20 a 40 mg va oralo Dosis de mantenimiento: 10 - 20 mg cada 6 hrs.

Presentacin: Nifedipina 20 mg. Tableta Cantidad a prescribir: 2-4/dia

Betamimticos:o Ritodrina: 10mg cada 6-8 horas

Presentacin: Ritodrina 10 mg. tableta

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Cantidad a prescribir: 28 tabletas

o Fenoterol: (Lista Eventual Cuadro Bsico) dosis 5 mg cada 4 hrs. va oral Presentacin: FENOTEROL (bromhidrato) 5 mg. tableta Cantidad a prescribir: 28 tabletas

Alternativoo Salbutamol: dosis 4 mg cada 6 hrs. va oral

Presentacin: 4 mg. tableta ranurada Cantidad a prescribir: 4 tabletas.

Inductores de madurez pulmonar fetal.

o Betametasona 12 mg IM c/dia por 2 das (no esta en el Cuadro Bsico) Presentacin: Betametasona (6mg como acetato y 6mg como fosfato) Base

12 mg/ml. solucin inyectable Amp. 1 ml. Cantidad a prescribir: 2 fcos

o Dexametasona 6 mg IM c/ 12 h por 2 das

Presentacin: Dexametazona (como fosfato sdico) Base 4 mg/ml.solucin inyectable Amp. 2 ml.

Cantidad a prescribir: 6 francos

8.2 MANEJO HOSPITALARIO

Sern hospitalizadas en sala de Labor y Partos, las gestantes con amenaza de parto pretrminoque no renen criterios para manejo ambulatorio, o que consultan el servicio de urgenciasobsttricas mas de una vez a causa de este problema (fracaso de tratamiento ambulatorio)

Toda gestante hospitalizada por amenaza de parto prematuro, ser evaluada por el medicoginecobstetra, quien documentara en el expediente clnico la edad gestacional, la actividaduterina (contracciones: frecuencia, intensidad y duracin), el estado del cuello uterino ymembranas ovulares, y la presentacin y vitalidad fetal.

El manejo intrahospitalario de la amenaza de parto prematuro incluyeo Reposo en cama (decbito lateral izquierdo)o Hidratacin (solucin fisiolgica, mixta o lactato Ringer)o Uteroinhibidores (frmacos tocolticos)o Inductores de madurez pulmonar fetalo Estudio y tratamiento de causa subyacente (infecciones, anemia, otras)o Vigilancia de la actividad uterinao Vigilancia del bienestar fetal

Frmacos tocolticos para uso hospitalario

Simpaticomimticos

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Fenoterol y ritodrina son agonistas beta dos adrenrgicos con acciones similares e igualesindicaciones en el tratamiento de amenaza de parto pretrmino. Las fuentes de medicina basadaen la evidencia: Evidence Based Medicine Guidelines, EBM 2006, British Nacional Formulary,53 Ed. March 2007 favorecen el uso de ritodrina y dejan el fenoterol para el asma bronquial.

RitodrinaTipo beta mimtico.Preparacin: 1 ampolla de 50 mg en 500cc de solucin glucosada al 5%:Iniciar infusin endovenosa a 5 microgramos/min (5 gotas por minuto), aumentandogoteo cada 30 minutos hasta un mximo de 20 microgramos/min (20 gotas porminuto). Comparte las mismas propiedades farmacolgicas del fenoterol, de tal formaque se deben guardar las mismas precauciones y condiciones de vigilancia. La fase demantenimiento se realiza con comprimidos orales de 10 mg administrados cada 6-8horas.

o Presentacin: (Uso Intrahospitalario) RITODRINA (clorhidrato) Base 10 mg/mlsolucion inyectable Amp. 5 ml

o Cantidad a prescribir: 1 Ampollao Presentacin: RITODRINA10 mg tabletao Cantidad a prescribir: 28 tabletas

Siempre deber repasarse la lista de contraindicaciones absolutas o relativas al uso debetamimticos tales como diabetes mellitus inestable, hipertiroidismo, cardiopatas,glaucoma. De requerirse uteroinhibicion en estos casos, puede hacerse uso de terapiasalternativas como:

Sulfato de Magnesio:

En una dosis de carga de 4 gramos diluidos en 200 ml de solucin glucosada al 5%,infundidos por va endovenosa en un plazo de 20-30 minutos, seguidos de unainfusin continua a razn de 1 a 2 gramos por hora. Requiere la vigilancia clnica designos de intoxicacin (depresin respiratoria, oliguria o prdida de reflejososteotendinosos). Su antdoto es el gluconato de calcioo Presentacion: MAGNESIO (sulfato) Base 10% (100 mg/ml) solucin inyectable

Amp. 10 ml.o Cantidad a prescribir: 10 ampollas

Indometacina:Tipo AINE-antiprostaglandinico.(Ver dosis y presentacin arriba descritos).

Nifedipina:Tipo CalcioantagonistaNo se recomienda su uso simultneo con sulfato de magnesio, por el potencial efectode bloqueo neuromuscular. ( Ver dosis y presentacin arriba descritos)

Inductores de madurez pulmonar fetal

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Reservado para embarazos de 27 a 34 semanas. (Despus de las 34 semanas, solo sise documenta inmadurez pulmonar). Recomendaciones basadas en evidencia, pautansu uso en ciclo nico en vez de mltiple.

o Betametasona 12 mg intramusculares cada dia en numero de 2 dosis). (Ver dosis ypresentacin arriba descritos)

o Dexametasona 6 mg intramusculares cada 12 horas en numero de 4 dosis). (Verdosis y presentacin arriba descritos)

La paciente ser trasladada a sala de hospitalizacin de embarazo patolgico, toda vez quese haya demostrado que el tratamiento tocolitico ha sido efectivo. En tal situacin lapaciente guardara las mismas medidas generales de manejo y vigilancia, pudiendo egresardel hospital despus de 48 horas de observacin, en las cuales su condicin clnica yobsttrica sean estables.

Al momento de su egreso, se darn indicaciones pertinentes al manejo ambulatorio, y serreferida para control en consulta externa prenatal por medico ginecobstetra en un plazo nomayor de siete das, durante los cuales se extender incapacidad laboral. Se dejara citaabierta en sala de urgencias de obstetricia en caso de sntomas de persistencia o de alarma.

LISTADO DE CONTRAINDICACIONESA LA UTEROINHIBICION:Absolutas:Infeccin intra-amniticabito fetal (embarazo con feto nico)Desprendimiento de placentaPlacenta previa sangranteMalformacin congnita graveDiabetes mellitus inestable y/o con complicaciones vasculares gravesNefropata crnica en evolucinSndrome HELLP

Relativas:PolihidramniosHipertensin arterial crnicaHipertensin inducida por el embarazo (estable y controlable)Retardo de crecimiento intrauterinoSufrimiento fetal agudo (para resucitacin intrauterina)Dilatacin cervical avanzada (> 4 cm.)Rotura prematura de membranas ovulares

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A LOS FARMACOS:Exclusivo para frmacos betamimticos Cardiopata descompensada Arritmia materna Hipertiroidismo Diabetes mellitus lbil Fiebre de origen oculto Glaucoma

Para tocoliticos alternativos: MgSO4: hipermagnesemia, insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular. Nifedipina: hepatopatas, enfermedad neuromuscular. Indometacina: embarazo mayor de 32 semanas, oligohidramnios.

Para glucocorticoides: Madurez pulmonar comprobada Embarazo menor de 26 semanas (relativo) Embarazo mayor de 34 semanas (relativo) Infeccin materna grave

IX. ATENCION DEL PARTO PRETERMINO

Si fracasan las medidas para uteroinhibicion se recomienda considerando las condicionesmaternofetales:

Embarazo menor de 26 semanas: Procurar parto por va vaginal, tratando de evitaren lo posible la asfixia y el trauma

Embarazos de 26 a 31 semanas: Cesrea Embarazo de 32 a 34 semanas, con feto ceflico y labor eutocica: Parto vaginal Embarazo de 32 a 34 semanas, con distocia dinmica o feto no-ceflico: Cesrea Embarazo > 34 semanas con feto ceflico: Parto vaginal

Recomendaciones para la asistencia del parto pretrmino:1. Durante la fase dilatante:

Posicin materna horizontal (decbito lateral izquierdo) Evitar amniotoma Traslado a ambiente de expulsivo con antelacin (dilatacin cervical: 7 cm.) Notificar y disponer de pediatra o neonatlogo

2. En la fase expulsiva: Asistencia por Mdico Ginecobstetra Episiotoma amplia Evitar amniotoma hasta el desprendimiento ceflico Evitar instrumentacin (frceps, vacum) Asistencia neonatal (Neonatlogo, UCIN)

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X. BIBLIOGRAFIA

1. British National Formulary 53 Ed. March 20072. Clinical Pharmacology Copyright 2007,Gold Standard Inc.3. Evidence Based Medicine Guidelines, EBM 2006 Duodecim Medical Publications Ltd4. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100:1020-375. Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel

institucional.Secretaria de Salud-DGRP. Julio 1999.6. Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5 edicin. 1995

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD

AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA,

CDIGO: N91 Menstruacin ausente, escasa o rara

ESTA GUIA CLINICA ES DE ALTA COMPLEJIDAD PORQUE EL DIAGNSTICO YTRATAMIENTO TIENE RELACIN CON:

Ginecologa-Obstetricia Medicina Interna Endocrinologa Neurologa Psiquiatra Pediatra

II. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Amenorrea se define como la ausencia de menstruacin. Amenorrea primaria es la falla para iniciar la menstruacin a la edad de 16 aos y no

han aparecido los signos de la pubertad a la edad de 13 14 aos o cuando lamenstruacin no se ha iniciado a los 16 aos independientemente que la pubertad seinici a la edad de 13-14 aos.

Amenorrea secundaria es la ausencia de menstruacin por seis meses consecutivos o,cuando el ciclo menstrual es mas prolongado que lo normal. Situaciones que ocurrencuando la mujer ya haba iniciado su menstruacin.

En la oligomenorrea el ciclo menstrual es mayor de 36 das.

III. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOSLas siguientes son causas y factores relacionados de AMENORREA PRIMARIA pero tambinpueden estar involucrados en la AMENORREA SECUNDARIA. Entre ellos se incluyen:a) alteraciones del sistema nervioso centralb) enfermedades sistmicas incluyendo diversas alteraciones endocrinas

CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA En un 45 % de los casos la causa es la falla irreversible en la funcin de los ovarios; por lo

general no se ha iniciado la pubertad a la edad de 13-14 aos. Esta condicin patolgica seasocia usualmente a:

o Anormalidades cromosmicas, por ejemplo, Sndrome de Turner.o Otros defectos ovricos como disgenesia

En un 15 % de los casos la causa tiene orgenes en el sistema nervioso central y generalmenteno se ha iniciado la pubertad a la edad establecida. Puede ser debida a:

o Tumor pituitario, a menudo prolactinoma,o Otros tumores cerebraleso Insuficiencia pituitariao Sndrome de Kallman

Estas condiciones patolgicas cuando ocurren una vez que la paciente ya haba iniciado su

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menstruacin pueden ser causa de amenorrea secundaria.

En un 13 % de los casos la causa es fisiolgica, con frecuencia no se han presentado cambiospuberales y est asociado a las siguientes condiciones:

o Aspectos constitucionaleso Anorexiao Ejercicio fsico excesivo

Un 17 % de los casos se debe a defectos estructurales de los rganos genitales, en cuyo caso lapubertad se inici en tiempo y transcurre normalmente. Estos defectos son:

o Sptum vaginal transversoo Ausencia de cuello uterinoo Ausencia de tero.o Vagina cortao Ausencia de genitales internos

Un 10 % de los casos de amenorrea primaria se deben a enfermedades sistmicas, sinembargo, pueden ser causa de amenorrea secundaria cuando la menstruacin se suspendedespus de que ya se haba establecido.

o Hipotiroidismoo Enfermedad celaca no tratadao Sndrome de Cushingo Hiperandrogenismo suprarenalo Obesidad

IV. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENORREA PRIMARIAEn vista de las mltiples causas, varias de ellas de diagnstico especializado se debe referir lapaciente a un especialista, de preferencia a dos, un Gineco-obstetricia y un Pediatra. Al hacerdicha referencia es importante que se incluya la curva de crecimiento y desarrollo, la historiaclnica pasada y la historia de la pubertad de sus padres

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD

AMENORREA SECUNDARIA

II. CODIGO 912III. DEFINICIONAmenorrea secundaria es la suspensin de la menstruacin por seis meses consecutivos o, cuandoel ciclo menstrual es mas prolongado que lo normal, esto es, una vez que la menstruacin ya sehaba iniciado

IV. DIAGNOSTICO Excluir embarazo Aumento de la prolactina srica

o Galactorreao Si hay aumento de la prolactina y amenorrea, debe investigarse el uso de medicamentos

antisicticos como las fenotiazinas y otros neurolpticoso Debe excluirse tumores del sistema nervioso central que afectan el sistema

hipotalmico/hipofisiarioo La hiperprolactinemia sin una causa claramente establecida (lactancia, antisicticos)

amerita de investigaciones complejas

Niveles de tirotrofina srica (TSH) para la evaluacin inicial de la funcin tiroideao Hipotiroidismoo Hipertiroidismo

Prueba de estimulacin con progesterona: se administra medroxiprogesterona 10 mg/dia/ 7-10 das

o Si ocurre sangrado dentro de 2 semanas despus de la ltima dosis, el nivel deestrgenos es suficiente para estimular el endometrio. Si no ocurre sangrado, significaque el nivel de estrgenos es bajo o que el endometrio no responde

o Si no ocurre sangrado al estmulo de progestgeno, se debe determinar nivel srico deFSH y LH (hormona folculo estimulante y hormona luteinizante)

Si FSH y LH resultan bajaso Se sospecha una causa hipotalmica/pituitariao Si hay anorexia, la paciente se refiere a psiquiatrao Si la paciente es sedentaria o no hace ejercicio excesivo y el peso corporal es bajo y

todo ello no explica el problema de amenorrea con FSH y LH bajos, debe referirse aneurologa o neuroendocrinologa para descartar tumores hipotalmico- hipofisario

Si FSH y LH resultan elevadas, las posibilidades son:o Insuficiencia ovricao Menopausia prematura (tendencia familiar)o Poliendocrinopatao Iatrogenia: ciruga, quimioterapia

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Si FSH y LH resultan con valores normales

o Anomala en la respuesta endometrialo Presencia de adherencias intrauterinas, por ejemplo despus de un legrado (Sndrome

de Asherman)o Remitir a la especialidad correspondiente

Causas sistmicas de amenorrea (usualmente no ocurre sangrado despus del estmulo conprogestgenos)o Hipertiroidismoo Hipotiroidismoo Insuficiencia renalo Insuficiencia hepticao Enfermedad celiaca severa no tratada

Si no ocurre sangrado despus del estmulo con progestgenos la paciente esnormoestrognica pero no ovulao La principal causa es estrs, en cuyo caso deben abordarse sus problemas de relaciones

interpersonales, desempleo, cambio de empleo, dificultad econmica, muerte depariente, Etc.

o Estas condiciones anteriores son transitorias y pueden tratarse con un ciclo deprogestgeno por tes meses.

En caso de ganancia obvia de peso, obesidad del tronco, acn e hirsutismoo Descartar sndrome de ovario poliqusticoo Alteracin de la ovulacin por obesidado Descartar sndrome de Cushingo Si hay signos claros de virilismo(alopecia, hirsutismo acentuado, crecimiento del

cltoris o cambio a voz ronca) y el nivel de testosterona srica est aumentado, lapaciente debe ser referida a un ginecologo. Esta paciente puede tener un tumor ovricoo suprarrenal productor de andrgenos

V. TRATAMIENTO DE LA AMENORREA SECUNDARIA Las causas son mltiples por lo cual el tratamiento debe dirigirse a la causa y debe hacerse

por un especialista capacitado En el primer nivel se podr tratar solamente en la siguiente circunstancia

o Cuando la causa es estrs, generalmente no es necesario ningn tratamientohormonal, sin embargo se puede hacer una prueba teraputica usando un ciclo deprogestgenos por tres meses

o Cuando despus del estmulo con medroxiprogesterona o progesterona no ocurrisangrado se puede administrar tres ciclos de pldoras anticonceptivas mixtas deestrgeno y progestgeno, de eleccin:

. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0.15 mg + 0.03 mg.

Respectivamente, tableta recubierta Cantidad a prescribir:: Tres ciclos

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El uso de progestgenos (progesterona y derivados) no est indicado para finesteraputicos. Su uso es como estmulos para determinar si la causa es falla endometrial enrespuesta al estmulo (progestagnico) o deficiencia de hormonas FSH y LH.

VI. BIBLIOGRAFAo Anttila L. Gonadotrophins, insulin and androgens in women with polycystic ovarian

disease. From the Department of Obstetrics and Gynecology and the Department ofClinical Chemistry, University of Turku, Finland 1993

o Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med2001;345(4):260-5

o Dixon JM, Mansel RE. ABC of Breast Diseases : Symptoms assessment and guidelinesfor referral. BMJ 1994;309:722-726

o Helena Tinkanen, Amenorrhoea, Article ID: efm00535(025.014), , EBM Guidelines8.5.2005 2006 Duodecim Medical Publications Ltd

o Norman RJ, Flight IHK, Rees MCP. Oestrogen and progestogen hormone replacementtherapy for peri-menopausal and post-menopausal women: weight and body fatdistribution. Cochrane Database Syst Rev. 1999;(3):CD001018

o Nugent D, Vandekerckhove P, Hughers E, Arnot M, Lilford R. Gonadotropin therapyfor ovulation induction in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev.2000;(3):CD000410

oSanten RJ, Mansel R. Current Concepts: Benign breast disorders. N Engl J Med 2005;353:275-285 2000;(3):CD000410

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

ASMA BRONQUIAL EN EMBARAZO

II. CODIGO: O99.5 Enfermedades del sistema respiratorio que complican elembarazo, el parto y el puerperio

III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD:Enfermedad inflamatoria crnico recidivante, de base inmuno-alrgica, que se caracterizapor hiperactividad y aumento de las secreciones bronquiales, que llevan al broncoespasmo yobstruccin parcial o total de las vas areas.

IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD

V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS

Modificaciones de la funcin respiratoria durante el embarazo:a) Cambios mecnicos: El tero en crecimiento modifica el abdomen y el trax. Se

produce una elevacin del diafragma, sin alteracin de la excursin respiratoria delmismo.

b) Cambios bioqumicos: La progesterona aumenta la sensibilidad del centrorespiratorio al dixido de carbono, lo cual aumenta la frecuencia respiratoria.

c) Volmenes respiratorios: El patrn respiratorio no se afecta mayormentedurante el embarazo, salvo al final cuando aparece cierto patrn restrictivo, que secompensa con un aumento de la frecuencia respiratoria para salvaguardar el patrngasometrico dentro de parmetros normales

VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICASe trata de la enfermedad respiratoria que con mayor frecuencia complica el embarazo.Deben evitarse las crisis asmticas durante el mismo.

Raramente la enfermedad debuta durante el embarazo. En general existe historia previa desu padecimiento. En la poblacin general, la incidencia de la enfermedad ronda el 4-8%, ysu asociacin al embarazo alcanza el 1%.

Cambios de la enfermedad durante el embarazo: Mejora: Experimentada por un tercio de las asmticas Empeoramiento: Experimentado por un tecio de las asmticas Sin cambios: Experimentado por un tercio de las asmticas Durante el trabajo de parto: 10% de las asmticas experimentan crisis Mayor probabilidad, frecuencia e intensidad de las crisis cuando el embarazo ocurre

en una paciente con asma severa Factores de riesgo: Crisis severas con hospitalizacin en UCI, tratamiento con

corticoides crnico, incumplimiento de las pautas de manejo.

VII. MEDIDAS PREVENTIVAS

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Es fundamental el control ambiental (domestico y laboral) y la identificacin de losalergenos desencadenantes de las crisis. Se recomienda a las pacientes asmticas programarsus embarazos y de ser posible asistir a una consulta preconcepcional. La evolucin delembarazo as como de la enfermedad se vera favorecida por el apego a las pautas detratamiento establecidas.

VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALESLos sntomas y signos clnicos estn dados por la triada de tos, disnea y sibilancias deaparicin en paroxismos, y de intensidad variable.

IX. METODOS DIAGNOSTICOSEs fundamental el manejo integral, del obstetra con el internista, neumlogo ofisioterapeuta.a) Para valoracin fuera de la crisis: El control es bsicamente clnico. De ser

necesario, por factores que sugieren agravamiento puede solicitarse un estudiofuncional respiratorio (espirometra) o radiografa de trax con proteccin abdominal.En pacientes compensadas de una forma moderada a severa de la enfermedad, esconveniente la realizacin de flujo espiratorio mximo al menos dos veces por da.

b) Durante la crisis: De acuerdo a la severidad, se realizaran estudios radiolgicos y/ogasometritos. Es importante determinar el agente causal desencadenante (infeccioso,ambiental, etc.).

c) Estudios de repercusin fetal: Se solicitara estudio de USG bidimensional paradeterminar bienestar fetal y valorar el patrn de crecimiento. En casos de sospecha decompromiso fetal se puede solicitar estudio de flujometra doppler y en embarazos de32 semanas o mas, el monitoreo electrnico de la FCF.

X. MEDIDAS TEAPEUTICASa. Medidas no farmacolgicas:

Evitar factores desencadenantes. Evitar exposicin a tabaco Evitar exposicin a alergenos Controles prenatales reriodicos

b. Medidas farmacolgicas

Un inadecuado control del asma se relaciona con efectos adversos sobre el feto,como incremento de la mortalidad perinatal, prematurez y bajo peso al nacer, sinembargo el pronostico perinatal de un recin nacido hijo de madre con unadecuado manejo del asma es similar al de un recin nacido hijo de madre sinasma, por esta razn el uso de medicamentos par obtener un optimo control delasma, siempre y cuando su uso se seguro en el embarazo.

Durante el embarazo: Si la paciente esta medicada y compensada al inicio de suembarazo, se procurara mantener la misma terapia, modulando las dosis deacuerdo a la evolucin de la enfermedad, siguiendo las recomendaciones dadas porGINA.

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Paso No1 Se utiliza un B2-Agonistas adrenergico de accin corta segn los sntomas pero

menos de una vez por semana; Salbutamol (Aerosol) 2 inhalaciones cada15-20minutos, se ha demostrado su seguridad durante el embarazo.

o Presentacin: (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para inhalacinFco. 200-250 dosis, libre de CFC, cantidad a prescribir=No 1Fco.

o Cantidad a prescribir: 1Fco.o Se prefieren las formas inhaladas de agonistas B-2 adrenrgicos.

Paso No 2:

Iniciar medicacin diaria con esteroide inhalado utilizando la dosis mnimasugerida para el adulto: Beclometazona en Aerosol 200-500mcg/da, se hanrealizado estudios en los cuales no se ha demostrado efecto teratogenicos sobre elfeto.

o Presentacin: como (dipropionato)100 mcg/dosis, solucin aerosol parainhalacin , 100 mcg dosis.Libre de CFC,

o Cantidad a prescribir=1 Fco.

Puede considerarse el uso de un modificador de leucotrienos como Montelucast 1tableta /da, tambien ha sido demostrada su seguridad durante el embarazo.

o Presentacin: (como sal sdica) Base 10 mg tableta.o Cantidad a prescribir= No 30 tabs

Utilizar un B2-agonista adrenergico de accin corta como Salbutamol (Aerosol) adosis establecida, segn sntomas sin superar ms de 3-4 dosis por da.

Paso 3

Iniciar B-2 agonista de accion prolongada: Salmeterol 2 inhalaciones cada/12 hrs.o Presentacin: Fco aerosol 25 mcg/inhalacin, 100-120 dosis,o Cantidad a prescribir: 1-2 Fcos.

Continuar esteroide inhalado: Beclometazona en Aerosol la dosis mnima sugeridapara el adulto 200-500 mcg , Aumentar la dosis de esteroide de no alcanzar elcontrol de la enfermedad con el esquema anterior luego de 3-4 meses detratamiento. Utilizar Beclometazona en Aerosol 500-1000 mcg/da.(verespecificaciones de presentacin ya descritas).

Otra opcin es combinar un esteroide inhalado a dosis bajas mas un Inhibidor deLeucotrienos: Montelucast (ver dosis y especificaciones de presentacin yadescritas).

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Se utilizara un B-2 agonista adrenergico de accin corta como Salbutamol(Aerosol) en caso de sintomatomas sin superar 3-4 veces por dia (verespecificaciones de presentacin ya descritas).

Paso No 4:

B2-agonista de accin prolongada: Salmeterol segn dosis ya establecida mas unesteroide inhalado dirio: utilizar Beclometazona en Aerosol a la dosis mediasugerida para el adulto 500-1000 mcg/da y agregar un inhibidor de Leucotrienos: Monterlucast. (Ver dosis y especificaciones de presentacin ya descritas).

De no alcanzar el control de los sntomas con el rgimen anterior luego de 3 a 6meses de tratamiento se aumentara la dosis de esteroide inhalado de 1000-2000mcg/da.

Se utilizara un B-2 agonista adrenrgico de accin corta como Salbutamol(Aerosol) segun necesidades.

Paso No 5: Agregar al esquema anterior esteroide diario va oral Prednisona 25-50 mg/da.

o Presentacin: 50 mg, Tableta ranurada .o Cantidad a prescribir=30 tabs.

XI. COMPLICACIONES POSIBLES

Crisis asmatica leve a moderada: Tratamiento inicial en las crisis leves a moderadas: Salbutamol en Aerosol 2-4 inhalaciones cada 20 minutos para la primera hora. Esteroide sistmico en caso que no haya una inmediata respuesta, o si el paciente

recibi recientemente esteroide va oral : Predninsona 1 tableta/dia por 5-7 das.o Presentacin: 50 mg, Tableta ranurada .o Cantidad a prescribir=30 tabs.

Status asmtico:Se trata de una verdadera emergencia mdica que requiere de hospitalizacin en unidad decuidado crtico. Suele administrase broncodilatadores beta-adrenegicos por va inhalatoriaen dosis frecuentes. Oxigenoterapia continua, valoracin de gases arteriales y medicin delvolumen expiratorio forzado en 1 segundo (VEF-1) Si la PCO2 es mayor de 45 mmHg, serecomienda la intubacin endotraqueal y la asistencia ventilatoria mecnica.

Otras complicaciones:Las cifras de mortalidad perinatal no suelen afectarse por la presencia de la enfermedad.Sin embargo suele observarse una mayor frecuencia de hipermesis, parto prematuros ybajo peso al nacer, mediados por el factor hipoxemico materno. En pacientescorticodependientes suele observarse una mayor frecuencia de estados hipertensivosasociados al embarazo.

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XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Respuesta no satisfactoria a tratamiento ambulatorio Crisis moderada a severa Status asmtico Sobreinfeccion (bronquitis, Neumona)

XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:Paciente asmtica embarazada debe ser referida para Control Prenatal en Consultorio deAlto Riesgo, y su manejo debe ser integrado con Servicio de Neumologa.

XIV. CRITERIOS DE ALTA

Control de broncoespasmo. Control de insuficiencia respiratoria. Control de procesos infecciosos.

XV. INCAPACIDAD

De 7 a 10 das de acuerdo a evolucin.

XVI. Bibliografa

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are availableon www.ginasthma.org (Revised edition 2006).

2. British National Formulary 53 Ed. March 2007.

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I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

ATENCIN DEL PARTO/ PARTOGRAMA CONCURVA DE ALERTA (CLAP/ OPS/ OMS)

II.- CODIGO:O83 Otros partos nicos asistidosO84 Parto mltipleIII.- DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:

PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP-OPS/OMS)

Las curvas de alerta constituyen un recurso prctico para evaluar el progreso del parto deun caso individual. Marcan un lmite extremo (percentil 10) de la evolucin de ladilatacin cervical en funcin del tiempo, en base a datos que incluyen 90% de latotalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que, altraspasar ese lmite, estn mostrando un enlentecimiento que requiera mayor vigilanciapara descartar una posible distocia. Brindan por lo tanto, tiempo suficiente para permitirla correccin de la anomala en el propio lugar o para la referencia oportuna.

El partograma del CLAP, presenta la duracin de la dilatacin cervical de los 4 - 5 cm.,hasta el final del parto; para la elaboracin de estas curvas, fueron obtenidas de dosinvestigaciones prospectivas realizadas por el CLAP sobre 1188 partos de bajo riesgo, deinicio y terminacin espontnea, sin medicacin y con recin nacidos normales yvigorosos.

Para establecer las curvas patrn normales, se analizaron previamente algunascaractersticas de la poblacin estudiada que pudiesen influir en la evolucin de ladilatacin. Se subdividi la muestra segn paridad, posicin materna durante el trabajo departo, y el estado de las membranas ovulares. Las paridades se dividieron en nulparas(ningn parto previo) y multpara (uno o ms partos previos). La posicin durante elperodo dilatante fue vertical (90 - 100% del tiempo sentada, parada o deambulando) y lahorizontal (100% en cama). Segn el estado de las membranas ovulares, a los 4 - 5 cm.de dilatacin cervical, el grupo se subdividi en membranas integras o rotas. Sereconocen entonces cinco patrones diferentes:

Tabla 1: Patrones poblacionales de acuerdo a caractersticasindividuales.

Grupo POSICIONMATERNA*

PARIDAD MEMBRANASOVULARES

N

1) Horizontal Multpara Rotas 3072) Vertical Todas Integras 2303) Horizontal Multpara Integras 2534) Horizontal Nulpara Rotas 2405) Horizontal Nulpara Integras 158N TOTAL 1188*Posicin materna vertical contraindicada en membranas rotas

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Tabla 2: Valores de tiempo para la construccin de lacurva de alerta de la dilatacin cervical.

Posicin Vertical HORIZONTALParidad Todas MULTIPARA NULIPARAMb.Ovulares

Integras Integras Rotas Integras Rotas

10cm aparto

0:15 0:15 0:05 0:30 0:20

9 a 10 cm. 0:25 0:25 0:10 0:35 0:358 a 9 cm. 0:35 0:40 0:25 0:40 0:507 a 8 cm. 1:00 0:55 0:35 1:00 1:056 a 7 cm. 1:15 1:15 1:00 1:30 1:25LB* a 6 cm. 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30*LB: Lnea de base sobre la cual se inicia la medida de la dilatacincervical. Corresponde a los 4 - 5 cm. de dilatacin.

PROCEDIMIENTO PARA GRAFICAR LA DILATACION CERVICAL EN ELPARTOGRAMA (Dilatacin real)

El valor hallado en el tacto, se anotar con un punto ( ) en la interseccin de la abscisa(hora de observacin) con la ordenada (dilatacin cervical en cm.). La unin de cadapunto con el precedente mediante una lnea, permitir dibujar la curva de dilatacin real.As, se seguir sucesivamente, con los siguientes exmenes obsttricos hasta completarseel parto.

PROCEDIMIENTO PARA CONSTRUIR LA CURVA DE ALERTA EN ELPARTOGRAMA

Los datos para la construccin de la curva de alerta, fueron obtenidos desde los 4-5 cm. dedilatacin cervical (primer punto confiable de partida para la medida del tacto). Por ello,la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazar a partir de que el mismo hayaalcanzado o superado los 4-5 cm. de dilatacin cervical (lnea de base).

Desde el punto en el cual la curva de dilatacin cervical (curva real) cruza la lnea debase, se comienza a trazar la curva de alerta. Este punto de interseccin entre ambascurvas, ser el punto de partida (hora 0) de la curva de alerta.

El mdico, a partir de este momento, puede elegir de la tabla adjunta al partograma losvalores correspondientes a las situaciones obstetricias arriba sealadas (Tabla 2). Una vezseleccionada la alternativa que mejor se asemeja al caso individual, desde la lnea de base,en el punto en que esta es cruzada por la curva de dilatacin real, se marcarn los valoresdel patrn elegido, uniendo los puntos ( ) demarcados con una lnea discontinua (----).

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SITUACIONES ESPECIALES PARA LA CONSTRUCCION DE LA CURVA DEALERTA

Ante un ingreso tardo de una parturienta al registro, (con mas de 4 - 5 cm. dedilatacin cervical), la hora cero (0) de la curva de alerta coincidir con la horacero (0) de la curva de dilatacin real.

En el caso que, luego de haberse trazado la curva de alerta, una parturienta en eltranscurso de la labor, cambia alguna de las condiciones con las que lo inici(ejemplo: rotura de membranas ovulares), se deber trazar una nueva curva dealerta considerando la nueva modalidad. El cambio se efecta desde la curva dealerta trazada, en el punto de la dilatacin cervical en el cual se efectu el cambio.

OTROS ELEMENTOS DEL PARTOGRAMA QUE AYUDAN A LA VIGILANCIADEL PROGRESO DEL PARTO Y LAS CONDICIONES MATERNO FETALES.

En la cuadricula central del partograma, adems de las curvas de dilatacin real y de alertade la dilatacin cervical, es posible registrar altura de presentacin, variedad de posicin,estado de membranas ovulares, frecuencia de contracciones uterinas y frecuencia cardiacafetal.

En la cuadricula inferior del partograma, se consideran la presin arterial, pulso, posicinmaterna, intensidad de las contracciones, etc.

INTERPRETACION DEL PARTOGRAMA

Puesto que los patrones con los que se construye la curva de alerta, estn basados en ellmite extremo de la evolucin de la dilatacin cervical en funcin del tiempo, la curva dedilatacin real, debe mantenerse a la izquierda de la curva de alerta en la evolucinnormal del parto.

Si la curva de dilatacin real cruza a la derecha de la curva de alerta, se deben realizartodos los esfuerzos posibles para detectar causas de distocia y eventualmente corregirlas.

La prolongacin del trabajo de parto obedece habitualmente a una o varias de las causassiguientes:

Cuello inmaduro o patolgico Hipodinamia uterina Iatrognica (por sedantes o analgsicos) Distocias de presentacin fetal Desproporcin feto - plvica

El trabajo de parto prolongado se suele asociar con agotamiento fsico materno, ansiedadcreciente, aumenta la frecuencia de ocurrencia de sufrimiento fetal y traumatismoobsttrico. La conducta y decisiones basadas en la evolucin del parto, se resumen en elcuadro siguiente:

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CONDUCTA EN PERODO DILATANTEEvolucin normal Observacin conservadora, sin maniobras

ni intervencin. Traslado a sala deexpulsivo con dilatacin completa.

Hiper - dinamia tero - inhibicin.Referencia a hospital.

Hipo - dinamia Conduccin con oxitocinaBradicardia fetal Tratamiento del sufrimiento fetal

(reanimacin intrauterina)Referencia a hospital

Taquicardia Decbito lateral y observacinBradicardia leveDips variablesDips I con membranas integras

Control ms frecuente o monitoreoelectrnico continuo de FCF.

Parto prolongado Reevaluar antecedentes de patologacervical, proporcin feto - plvica ycontractilidad; corregir hipo - dinamia;controlar en una hora. Si no progresa,amniotoma; control en 2 horas; si noprogresa, cesrea (o referencia a hospital)

Hemorragia genital Segn normas especficasReferencia a hospital

Liquido amnitico meconial Control de FCF o monitoreo electrnicocontinuoReferencia a hospital.Recin nacido requiere atencinespecializada (Neonatlogo, UCIN)

PARTOGRAMARegistre lo siguiente en el partograma:Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad,nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso, y la hora o eltiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.

Frecuencia cardaca fetal: Registre cada media hora.

Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cadaexamen vaginal: I: membranas intactas; R: momento de la rotura de membranas; C: membranas rotas, lquido claro; M: lquido con manchas de meconio; S: lquido con manchas de sangre.

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Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta elpunto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora.

Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.

Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza(dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O)en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.

No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo departo (observado o extrapolado).Hora: Registre el tiempo real.Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones por 10minutos y la duracin de las mismas en segundos. Menos de 20 segundos: Entre 20 y 40 segundos: Ms de 40 segundos:

Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV engotas por minuto, cada 30 minutos.Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().Presin arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas.Temperatura: Registre cada 2 horas.Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina.

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PARTOGRAMA IHSS

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I. CONTROL PRENATAL

II. CODIGO:Z34 Supervisin de embarazo normalZ34.0 Supervisin de primer embarazo normalZ34.8 Supervisin de otros embarazos normalesZ34.9 Supervisin de embarazo normal no especificado

NIVEL: II

III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD:Es la evaluacin peridica clnica y laboratorial de la paciente embarazada, con fineseducacionales preventivos y curativos para asegurar la conclusin de la gestacin con el mximobeneficio para la madre y el recin nacido.

IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:

- Antecedentes Patolgicos: Diabetes. Hipertensin. Cardiopatas. Infecciones: TBC, VIH/SIDA; Hepatitis B, etc.

- Antecedentes Obsttricos con Riesgo: bitos. Cesreas. Infertilidad. Malformaciones Congnitas en hijo anterior. Incompatibilidad Rh. Perdida recurrente

- Problemas Obsttricos actuales: Macrosomia. Embarazo mltiple. Ruptura Prematura de Membrana. Retardo del Crecimiento Intra Uterino. Amenaza de Parto Pretermino. Multiparidad. Malformaciones congnitas

- Otros: Desnutricin. Anemia. Talla corta. Alcoholismo. Drogadiccin.

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V. SITUACION EPIDEMIOLOGICA:

En la poblacin asegurada se esperan unos 6,000 embarazos por ao, el 80 % de ellossern de bajo riesgo o sin riesgo. Los factores de riesgo se relacionan son la edad de lapaciente, el numero de embarazos y las enfermedades conexas.

VI. MEDIDAS PREVENTIVAS:

7.1 PREVENCION PRIMARIA: Control prenatal del embarazo (historia clnica pre-natal). Nutricin adecuada. Vacunacin. Control de las enfermedades conexas. Promocin y Educacin para la Salud. Planificacin familiar.

7.2 PREVENCION SECUNDARIA: Diagnostico oportuno:

De los Factores de Riesgo del Embarazo:o Edad de la paciente.o Multiparidad.o Espaciamiento de los Embarazos.o Hemorragias.o Cesreas previas.o Embarazos mltiples.o Sndromes Convulsivos.

De las enfermedades conexas:o Hipertensin Arterial.o Diabetes.o Cardiopatas.o Infecciones Crnicas.o Discrasias sanguneas.

Otras que pongan en peligro la vida de la paciente y/o su producto.

Tratamiento especifico.De las que correspondan.

VII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES:

El crecimiento del embarazo de acuerdo a la edad gestacional con la presencia de algunosSntomas relacionados con el embarazo.

VIII. METODOS DE DIAGNOSTICO:

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO.

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La deteccin de la presencia de signos y sntomas propios a cada factor de riesgoy/o enfermedad conexa.

Amenorrea o falla menstrual de 6 o ms semanas, presencia de signos positivos deembarazo, prueba de embarazo positiva, ultrasonido con informe de embarazo.

SE UTILIZARA LA HISTORIA BASICA CLINICA PERINATAL y EL CARNETrespectivo.

LABORATORIO:(Deben realizarse desde el primer control prenatal y siguiendo las recomendacionesanotadas para cada prueba)

- Hemograma (uno en cada mitad de la gestacin)- Grupo sanguneo y Rh- Examen general de orina- VDRL o RPR (uno en cada mitad de la gestacin)- General de heces- Glucemia en ayuno- Urocultivo (uno en cada mitad de la gestacin)- Citologa cervicovaginal- VIH (previa consejera)- Prueba de Sullivan (24-28 semanas)- Coombs indirecto (aplica a pacientes Rh negativas con pareja Rh positiva segn

norma de isoinmunizacion)- Ecografa (uno en cada trimestre segn norma de ecografa)

XI.- MEDIDAS TERAPUTICAS:

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS. Informacin para la salud.

MEDIDAS FARMACOLGICAS:Se proveer a la paciente de cido flico 1 mg. va oral al da hasta las 14 semanas de gestacin yposteriormente multivitaminas prenatales (cido flico 0.5 - 1 mg + hierro elemental 65 mg), lascuales se suministrarn durante todo el embarazo. Las sales de hierro se agregarn cuando existaevidencia de anemia por dficit de hierro. Despus del parto continuar con cido flico 1 mgdurante 6 meses

o Presentacin: cido flico 1 mg tabletas.o Cantidad a prescribir por receta 30 tabletas.

o Presentacin: Hierro (como fumarato) 200 mg (65 mg hierro elemental)o Cantidad a prescribir: 90 tabletas

o Presentacin: Vitaminas prenatales: Hierro elemental 65 mg + cido flico 1-5mg. Se aceptan preparados que adems contentan otras vitaminas y minerales enconcentraciones dentro de los rangos establecidos en los Anexos del Cuadro Bsico deMedicamentos

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RECOMENDACIONES: Hacer nfasis en la importancia del cumplimiento de sus citasinstruyndola sobre cuidados personales, higiene y los beneficios de la lactancia materna. Deberirse conscientizando a la paciente con respecto al mtodo de planificacin familiar que utilizarcon su pareja posterior al nacimiento (referir oportunamente a Trabajo Social en caso deEsterilizacin quirurgica)

INSTRUCCIONES ESPECIALES:Deber ser llenado en la primera consulta el Carnet Perinatal (CP) y la Historia Clnica PerinatalBase (HCPB)*. Ambos documentos debern ser actualizados en cada visita con la informacinclnica (edad gestacional, presin arterial, peso, talla, fondo uterino, movimientos fetales,frecuencia cardaca fetal, edema, sangrado) y laboratorial (resultados de exmenes solicitados).El mdico deber informar a las pacientes la importancia de acudir a las charlas educativas sobre:control prenatal, parto, lactancia materna, cuidados del recin nacido, riesgo reproductivo yplanificacin familiar.Se insistir a la paciente que asista a cada control prenatal con su carnet y que lo porte y entreguecuando acuda a Emergencia o al momento de su ingreso.* Ver anexos

XII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:Citas para 7 Controles Prenatales durante su embarazo como mnimo o dependiendo de lapatologa en particular.

XIII. CRITERIOS PARA EL ALTA:

A los 36 semanas si lleva su control en clnica perifrica y referirla al Hospital deEspecialidades

XIV. INCAPACIDADES: La incapacidad prenatal Mayor o igual de 15 das deber ser autorizada por Comit de

Alto Riesgo, y la misma de manera fraccionada cada 15 das de ser necesario. 42 das antes de la fecha probable de parto.

XV. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIN:

Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz.

SEMANAS No. DECONTROLES

Hasta las 30 semanas 1 control cada4 semanas

De 31 a 36 semanas 1 control cada2 semanas

De 37 a 41 semanas 1 controlsemanal

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Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos.

XVIII.- ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS:

XIX - BIBLIOGRAFA:

1.- Ginecologa y Obstetricia basada en evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002. 2.- Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996. 3.- Manual Clnico de Obstetricia. Edgar Bofante Ramrez. 2000. 4.- Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con laSalud 10 Revisin. OPS/OMS. 1995.

5.- Normas Nacionales de Atencin Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras2005.

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I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI).

II CDIGOO45 Desprendimiento prematuro de la placenta [abruptio placentae]O45.0 Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacinO45.8 Otros desprendimientos prematuros de la placentaO45.9 Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin

III OBJETIVOConocer la clnica del desprendimiento de placenta normoinserta para prevenir lamorbimortalidad materno neonatal.

IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD.Es la separacin completa o parcial de la placenta (normalmente implantada) de la pared deltero a las 20 semanas o ms de la gestacin. Tambin conocida como abruptio placentae.

V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD.El cuadro clnico depender de la magnitud del desprendimiento.

DESPRENDIMIENTO LEVE. (Menos del 30% de desprendimiento) se espera encontrarausencia de hemorragia vaginal, contracciones uterinas con tendencia a la polisistolia,puede haber hipertona uterina leve, no existen alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal,no existen datos de hipovolemia materna ni evidencias clnicas de coagulopata.

DESPRENDIMIENTO MODERADO. (30-50% de desprendimiento) encontraremoshemorragia vaginal, tono uterino francamente aumentado, dolor abdominal, signos desufrimiento fetal, puede haber signos de hipovolemia materna leve y no hay signos clnicosde coagulopata.

DESPRENDIMIENTO SEVERO. (Desprendimiento del 50-100%) existir hemorragiavaginal, hipertona uterina, dolor abdominal severo, usualmente muerte fetal, signos dehipovolemia materna, inclusive choque y signos clnicos de coagulopata.

.VI CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS.Existen factores predisponentes para la ocurrencia de la misma: estados hipertensivos delembarazo, traumatismos, ruptura de membranas con evacuacin intempestiva del lquidoamnitico (sobre todo un polihidramnios), tabaquismo, consumo de cocana y multiparidad.

VIII MEDIDAS PREVENTIVAS.No existen medidas de prevencin primaria pero se puede actuar sobre las enfermedades quepueden producirla, sobre todo en la prevencin y deteccin precoz de estados hipertensivos. Seevitarn los traumatismos maternos y se deber tener especial precaucin en la amniorrexis depacientes con polihidramnios. Explicar a paciente y familiares procedimientos efectuados.

IX SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES.Con respecto a algunos signos del DPPNI podemos mencionar que el sangrado es usualmenteoscuro y que la cantidad de sangre exteriorizada no guarda relacin con el grado dedesprendimiento. Las contracciones uterinas son de frecuencia alta y de baja intensidad

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X METODOS DIAGNOSTICOS Hemograma completo Grupo sanguneo y Rh Tiempos de coagulacin (TP y TPT) y tiempo de retraccin del cogulo Cruce de 2 unidades de sangre Fibringeno y productos de degradacin del fibringeno Ecografa (cuando la situacin clnica lo permita) Monitoreo fetal electrnico en casos necesarios

XI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.Debe existir un diagnstico diferencial con ruptura uterina, corioamnionitis, apendicitis,infeccin de vas urinarias y amenaza de parto prematuro.Cuando existan dudas diagnsticas o cuadros con escasa sintomatologa, se recurrir a laconfirmacin ecogrfica del mismo. La ecografa es poco sensible para el diagnstico en faseinicial del proceso, pero es til para descartar una placenta previa.

XII MEDIDAS TERAPEUTICASTRATAMIENTO MDICO:En casos moderados o severos ingresar a la Unidad de Labor y Partos. Canalizar vena concatter #18 y administrar solucin salina normal o Lactato Ringer. Se administrarn otrosvolmenes de solucin o transfusin de sangre, concentrado de plaquetas o plasma frescocongelado de acuerdo al estado de la paciente. Practicar amniorrexis y verificar estado debienestar fetal. Se tomarn signos vitales cada hora una vez estabilizada la paciente. Colocarsonda de Foley para medir diuresis por hora.

El momento y la va de interrupcin est determinada por: estado general de la paciente, edadgestacional, condicin fetal, condiciones cervicales y paridad.

En embarazos con feto vivo no se dudar en realizar una operacin cesrea de emergencia. Ladecisin de la conducta obsttrica estar condicionada a la salud fetal y la situacinhemodinmica materna. En caso de embarazo con feto muerto e inestabilidad hemodinmicamaterna se realizar cesrea.Se puede intentar un parto va vaginal con la paciente multpara en trabajo de parto avanzado, sila situacin hemodinmica materna lo permite y sin elementos de sufrimiento fetal agudo,debiendo realizarse el parto en menos de dos horas.

En caso de dolor extremo:Presentacin: TRAMADOL (clorhidrato) 50mg/ml solucion inyectable Amp 2ml.

Cantidad a prescribir: segn sea necesario

XIII COMPLICACIONES POSIBLESLa evolucin de la enfermedad lleva a: sufrimiento fetal agudo y muerte fetal, choquehipovolmico materno, infiltracin hemtica del tero (tero de Couvelaire), hipofibrinogenemiay coagulacin intravascular diseminada, muerte materna.

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XIV CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIONAl diagnosticar DPPNI.

XV SEGUIMIENTO DE PACIENTEEn casos de desprendimiento leve con paciente asintomtica, seguimiento en consulta externacada 2 a 3 semanas. En casos de desprendimiento moderado a severo, hospitalizacin einterrupcin del embarazo segn evolucin clnica y estado materno y fetal.

XVI CRITERIOS PARA ALTACon evidencia de curacin y estabilizacin de estado hemodinmica.XVII INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION. La paciente, debe permanecer hospitalizada. En casos en que se diagnostique undesprendimiento placentario muy leve podr evaluarse la posibilidad de manejarse con reposo encama y seguimiento semanal en la consulta externa con su respectivo control ecogrfico

XVIII INCAPACIDAD:Postnatal. Considerar incapacidad fraccionada a pacientes con diagnstico de DPPNI leve quepueda manejarse de forma ambulatoria.

XIX EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS:DEPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA IHSS LA GRANJA MDC.

XX RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS.

XXI FECHA DE ELABORACIONSEP 06

XXIIIREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1) National Guideline clearinhouse, antepartum hemorrage. Ph. Intracorp 20052) Guas de atencin de las complicaciones hemorragicas, asociadas al embarazo .servicio de

salud de Colombia, (resolucin 00412 del 2000) # 5.2.1.3) Guas clnicas departamento de obstetricia y ginecologia hospital clnico Universidad de

chile. Cap 23 metrorragias del tercer trimestre.4) Guas para el manejo de urgencias. cap XI .Wilmar garca Sacipa, instructor asistente

Departamento de ginecologa y obstetricia, universidad nacional de Colombia .Institutomaterno infantil, Bogota.

5) Fisterra, guias clinicas (2005), Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal . XoseLuis Alvarez Prieto.18 de abril 2005

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

DIABETES MELLITUS (DM) Y EMBARAZO

II. CODIGO:O24 Diabetes mellitus en el embarazo

III. OBJETIVO:Deteccin y control de la diabetes para disminuir la morbimortalidad materno fetal y neonatal.

IV. DEFINICIN:Grupo heterogneo de padecimientos que tienen en comn la alteracin en el metabolismoenergtico, causado por la deficiencia absoluta o relativa de la accin de la insulina a nivelcelular, lo que altera la homeostasis de los carbohidratos, grasa y protenas.

V. CLASIFICACION: 4 clases clnicas Diabetes Mellitus tipo I:Se refiere a la diabetes insulino-dependiente por la destruccin de clulas B delpncreas, usualmente llevando a deficiencia absoluta de insulina. Los pacientesdiabetes tipo I requiere la administracin de insulina Diabetes Mellitus tipo II:Se refiere a la diabetes no-dependiente de la insulina. (defecto en la secrecin deinsulina sobre un fondo de resistencia a la insulina.) Otros tipos de diabetes:(Defectos genticos, enfermedades del pncreas, drogas, medicamentos.) Diabetes Mellitus gestacional (DMG):Diabetes que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo,independientemente del uso de insulina o no. No excluye la posibilidad que laintolerancia ala glucosa haya estado presente antes de la gestacin.

VI. FACTORES RELACIONADOS: Antecedente de diabetes mellitus en el padre, madre o hermanos Raza no caucsica Edad mayor de 25 aos Antecedente de sndrome de ovario poliqustico Antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo Obesidad o sobrepeso (IMC mayor de 25) Glucosuria Multiparidad Antecedentes obsttricos de: macrosoma, bito, malformaciones congnitas,

polihidramnios. Alteracin de la glicemia en ayuno: valor entre 100 y 125 mg/dl Alteracin de la tolerancia a los carbohidratos: valor dos horas post carga de 75g

de glucosa entre 140 y 199 mg/dl Tamiz de glucosa (50 g) (OSullivan) mayor de 140 mg/dl

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VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Aproximadamente el 7% de todos lo embarazosson complicados con DMG. El rango de prevalencia va de un 1% a un 14% dependiendode la poblacin estudiada y de la prueba diagnstica empleada. De todos los embarazoscomplicados con diabetes mellitus, la DMG ocupa alrededor del 90 %.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS

IX. SIGNOS Y SINTOMAS: Poliuria , polidipsia y prdida inexplicable de peso

X. METODOS DIAGNOSTICOS:CLNICO Y LABORATORIAL:

Prueba de deteccin o tamiz de glucosa(OSullivan): entre las 24 y 28 se (si hay factores deriesgo se har entre las 14 y 16 y las 30 y 34 sem)Una cifra mayor o igual a 140 mg/dl obliga a realizar de forma inmediata la Curva de ToleranciaOral a la Glucosa (CTOG) de 3 horas.Habrn cuatro criterios diagnsticos:

1. Sntomas de DM ms elevacin de la glucosa plasmtica de 200 mg/dl o mayor encualquier momento del embarazo.

2. Glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos o ms ocasionesdiferentes.

3. Dos valores alterados de la CTOG de tres horas4. Un resultado mayor de 200 mg/dl en la prueba de tamiz

CTOG (100g) valores para el diagnstico de diabetes mellitus gestacional (mg/dL) Carpenter y Coustan

Ayuno 951 hora 1802 hora 1553 horas 140

XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Diabetes mellitus pregestacional

XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS:El manejo de la paciente embarazada diabtica deber ser conducido por un equipomultidisciplinario integrado por obstetra, endocrinlogo, perinatlogo, nutrilogo, psiclogo yneonatlogo.MEDIDAS NO FARMACOLOGICASIndicaciones dietticas: las metas de la terapia nutricional consisten en proveer adecuadanutricin tanto a la madre como al feto, proveer suficientes caloras para una apropiada gananciade peso materno, mantener la normoglicemia y evitar la cetosis.Se debe considerar el ndice de masa corporal para estimar la ganancia ponderal ideal yrequerimientos calricos diarios:

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Peso materno (Kg.) IMC Ganancia ponderal cal. recomendadasBajo peso 30.0 7.0 kg. 25 cal/kg/dSe recomienda 40% de carbohidratos distribuidos en 3-4 comidas medianas y 3 meriendasActividad fsica: El ejercicio es vital para tener un mejor control glicmico, por lo que se debermotivar a la paciente una caminata de 30 a 40 min 3-5 veces a la semana.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS:Insulina: se usar insulina humana si:La paciente luego de 3-7 dias de dieta no logra mantener glicemias en ayuno menores a 95 mg/dly menores a 120 mg/dl a las dos horas posprandial.Si mantiene glicemias una hora postprandial mayores de 140mg/dlLa dosis ser a razn de 0.1 a 0.2 UI por kg. de peso materno por da (fraccionndola 2/3 en lamaana y un 1/3 en la noche), adecuando al perfil glicmico.La introduccin de insulina rpida se realizar de acuerdo a la necesidad segn valoresglicmicos

Presentacin: INSULINA HUMANA DE ACCION INTERMEDIA (NPH)100 UI/ml suspensin inyectable. Fco. 10 ml.

Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento

Presentacin: INSULINA HUMANA DE ACCION RAPIDA (Insulina cristalinaregular) 100 UI/ml solucin inyectable Fco. 10 ml.

Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento

La insulina lispro tambin se puede utilizar en el embarazo.

Se recomienda el propio monitoreo diario de la glicemia en sangre. El objetivo es mantener lassiguientes glicemias:Basal 60-90 mg/dl

Antes de las comidas 60-105 mg/dl

1 hora despus de las comidas 110-130 mg/dl

2 horas despus de las comidas 90-120 mg/dl

2-6 AM 60-120 mg/dl

Control metablico intraparto: El objetivo ser mantener los niveles de glucosa plasmticaentre 70-90 mg/dl durante el trabajo de parto. En pacientes euglicmicas al inicio del trabajo departo se administra 1 litro de solucin glucosada al 5% a 125 ml/h. Cuando existe descontrol(cifras de glucemia mayores de 90 mg%) el procedimiento a seguir al inicio del trabajo de partoconsiste en: suspender la dieta e insulina (si la paciente es insulinodependiente administrar latercera parte de la dosis total de insulina intermedia). Se debe iniciar infusin de insulina (10 Ude insulina rpida en una solucin glucosada al 5% de 1 litro y pasar a velocidad de 100 ml/h.Agregar una ampolla de cloruro de potasio (20 meq). Si la paciente se presenta con trabajo departo espontneo y ya se aplic la dosis matutina de insulina intermedia, se iniciar la infusin de

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solucin glucosada al 5% a una velocidad de 100-120 ml/h. Puede utilizarse el esquema demanejo de la glucosa subcutnea as:Valores (mg/dl) IndicacinMenores de 90 No administrar insulinaEntre 90 y 120 2 UIEntre 120-140 4 UIEntre 140-170 6 UIEntre 170-240 8 UIMayores de 240 10 UI(Determinacin de la prueba cada dos horas)

Control metablico durante la cesrea: Deber ser programada a la hora de la maana y en losprimeros das de la semana. Se suspender el esquema habitual de insulina ( en casos derealizarse en horas de la tarde, administrar en la maana 2/3 de la dosis de insulina habitual ydextrosa al 5%). Optar por anestesia regional en ausencia de contraindicaciones de la misma. Sedebe mantener niveles de glucosa entre 90-105 mg%. Infundir glucosa e insulina de formacontinua durante la operacin: glucosa a 5 g/h e insulina 0.5-1 U por hora. Luego delnacimiento suspender infusin de insulina y continuar con dextrosa al 5% a razn de 5 ml porhora (al 10% si la glicemia es menor a 60 mg%) durante las primeras 24 horas, a las 12 horaspuede comenzar con dieta lquida y a partir de la 8 horas agregar potasio. Medir glicemia cada 4horas.Control metablico durante el puerperio: Pasadas las primeras 24 horas continuar con rgimendiettico adecuado a la lactancia. La insulina deber iniciarse de forma cautelosa considerandolas glicemias de control cada 4-6 horas. Recordar que los requerimientos de insulina disminuyenen el puerperio.Los hipoglucemiantes orales estarn contraindicados durante la lactancia.

Hipoglicemiantes Orales: actualmente no estan recomendados por la ADA(American DiabetesAssociation) o ACOG (American Collage of Obstetricians and Gynecologists)(se estan haciendo estudios con gliburide y metformina)

INDICACIONES QUIRRGICAS: Se har cesrea por:-Causas obsttricas que indiquen la interrupcin independientemente de la madurez pulmonarfetal: (sufrimiento fetal, preeclampsia severa o eclampsia, RCIU, ruptura prematura demembranas, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, nefropata con evolucindesfavorable.)-Una vez comprobada la madurez pulmonar fetal si existe: labilidad metablica, cetoacidosisestabilizada, retinopata proliferativa, preeclampsia leve, macrosoma fetal, alteraciones de lapresentacin fetal, coronariopatia.Se puede acelerar la madurez pulmonar con corticoides entre las semanas 28-34 con estrictocontrol glicmico para prevenir descompensaciones metablicas.Se aconseja la prctica de la cesrea en peso fetal estimado mayor a 4000 gramos.Se permite el inicio espontneo del trabajo de parto o la induccin del mismo: si no hayindicaciones obsttricas absolutas o relativas de cesrea, si no hay mala historia obsttrica, niretinopata proliferativa, ni insuficiencia renal o coronariopatia., con control metablico ycardiotocogrfico intraparto.

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XIII. COMPLICACIONES MATERNO FETALES:Riesgos propios del embarazo: Aborto, infertilidad, amenaza de parto pretrmino, rupturaprematura de membranas, trastornos hipertensivos del embarazo, infeccin de vas urinarias,infecciones genitales bajas, polihidramnios y placenta patolgica, hemorragia posparto.Riesgos fetales: Restriccin de crecimiento intrauterino, macrosoma, muerte fetal,malformaciones fetales, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, policitemia y sndrome dedistress respiratorio.Existe un riesgo en la paciente que desarrolla diabetes gestacional de desarrollar diabetes mellitusposterior al embarazo.Existe un agravamiento de la vasculopata en pacientes con la presencia de la misma previo alembarazo.Agravamiento de la diabetes pregestacional por causas de las hormonas gestacionales.Existen criterios de mal pronstico para la paciente embarazada diabtica (Pedersen):polihidramnios, trastornos hipertensivos, cetoacidosis, pielonefritis y negligencia.

XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:- Cuando se desea optimizar el control glicmico- Descompensacin metablica severa- Complicaciones mdicas u obsttricas- Negligencia (de la paciente)- Si lo requiere la situacin sociocultural de la gestante

XV. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE: Se controlar la paciente de forma quincenaldurante los primeros dos trimestres, y en forma semanal hasta el momento del parto. (Sedeber individualizar cada caso.)

- Glicemia en ayuno y 2h posprandial ( en cada control) mantener glicemia en ayuno menor de95mg/dl y menor de 120mg/dl 2horas post prandial- Hemoglobina glicada (en cada trimestre):La HbA1c es un indicador indirecto de las cifras deglicemia que la paciente presentaba alrededor de unas 8 a 12 semanas antes de la fecha dedeterminacin. Valor normal para la embarazada: < 6.6%. - General de orina en cada control (glucosuria, cetonuria y microalbuminuria)- Perfil lipdico (colesterol y triglicridos)- Pruebas de funcin renal (creatinina, BUN)- Evaluacin oftalmolgica- Monitoreo fetal electrnico anteparto sin estrs (semanal a partir de 32 semanas y bisemanal sila paciente usa insulina)- Ecografa obsttrica de II nivel a las 18-22 semanas (Ecografa de I nivel en primer y tercertrimestre)- Determinacin de fosfolpidos en lquido amnitico en caso de evaluar la posibilidad deinterrupcin del embarazo (Prueba de Clements en caso de no existir la anterior)

Se reclasificar la DMG 6 a 8 semanas post parto con una CTOG de 2 horas con 75 g: pudiendoquedar como: Diabetes Mellitus, alteracin de la glicemia en ayuno, intolerancia la glucosa onormoglicemia.Con respecto a la anticoncepcin las pacientes con diabetes pregestacional pueden utilizaranticonceptivos orales que slo contengan progestgenos. Para iniciar terapias combinadas se

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debe realizar previo una evaluacin de peso, presin arterial, control de glicemia y perfil delpidos. La paciente con diabetes gestacional podr usar anticonceptivos orales de bajas dosis deestrgenos.

XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA:Al contar con valores estables de glicemia.

XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION

XVIII. INCAPACIDADES:las consideradas por el obstetra y la postnatal

XIX. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS:Departamento de gineco-obstetricia del IHSS

XX. RESPONSABLE DE LAS GUIAS CLINICAS:

XXI. FECHA DE ELABORACION Y PROPUESTA PARA REVISION

XXII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

American Diabetes Asociation. Standard of Medical Care in Diabetes-2006.DiabetesCare, V:29,,supplement 1,January 2006

Tracy L Setji, Ann J.Brown, Marrk.Feinglos. Gestational Diabetes Mellitus. ClinicalDiabetes 23:17-24,2005

Gestational Diabetes Mellitus. American Diabetes Association.Diabetes Care Volumen26,supplement 1, january 2003

International Diabetes Center. Gestational diabetes practice guidelines. Minneapolis(MN): International Diabetes Center; 2003.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of theExpert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. DiabetesCare 26 (Suppl. 1):S5S20, 2003

Valds R. Diabetes y embarazo. Obstetricia, guas clnicas. Departamento de ginecologay obstetricia. Hospital clnico de chile.2005

Oded Langer, Yariv Yoged, Orli Most. Gestational diabetes :the consequences of nottreating. Am J Obstet Gynecol Apr 2005

American Dietetic Association. Nutrition practice guidelines for gestational diabetesmellitus. Chic Langer L, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM-J, Gonzales O: Acomparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N EnglJ Med 343:11341138, 2000

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Alberico S, Strazzanti C, De Santo D, De Seta F, Lenardon P, Bernardon M, et al.Gestational diabetes: universal or selective screening? J Matern Fetal Neonatal Med2004;16:331-7.

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I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

EMBARAZADA CON CESAREA PREVIA.

II.- CODIGO:

O75.7 Parto vaginal posterior a una cesrea previaIII.- DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:

Embarazo en la paciente con antecedente de uno o ms partos previos mediante operacincesrea.

IV.- CLASIFICACION: Por nmero de cesreas previas. Una (1) cesrea previa. Dos o ms cesreas previas. Con o sin partos vaginales previos (con productos de 2500 gramos de peso o mas). Con o sin complicaciones trans o postoperatorias (desgarro, infeccin).

Por causa de cesrea previa. No modificable (estructural): Estrechez plvica, displasia de cadera, perineoplasta,

etc. Modificable (no persistente): Sufrimiento fetal agudo, presentacin fetal anmala, etc.

V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Falta de control prenatal. Intervalo intergensico menor de un (1) ao desde la cesrea ultima previa. Actividad uterina (espontnea, inducida / conducida) sin supervisin adecuada. Rotura prematura de membranas sin inicio de actividad uterina. Dolor plvico de base continua. Datos de compromiso del bienestar fetal. Dos o ms cesreas previas (contraindica parto vaginal). Cesrea corporal (clsica) previa (u otro tipo de intervencin uterina), tambin

contraindica el parto vaginal. Presentacin fetal anmala. Desconocimiento de tcnica de cesrea previa.

VI.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA:El antecedente de cesrea previa se presenta como una de las tres primeras causas quemotivan la realizacin de una cesrea (cesrea iterativa).

VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS:Durante el control prenatal:

1. Se deben discutir los riesgos y beneficios de un intento de parto vaginal comparado con lacesrea iterativa. Estos incluyen:

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Tiempo de hospitalizacin Hemorragia Infeccin Dolor Tiempo de recuperacin.

2. Deben revisarse las contraindicaciones para el parto vaginal. (Hemorragia antes del parto,ruptura prematura de membranas, hipertensin arterial, enfermedad cardiaca maternal,Embarazo multiple, placenta previa.)

3. Debe aclararse a la gestante el riesgo de dehiscencia y/o rotura uterina y las consecuenciasmaternas y fetales de estas complicaciones. El riesgo estimado de rotura uterina esaproximadamente de 1%, con un 10 - 25% de secuelas fetales adversas.

4. La mortalidad neonatal es rara, se presenta en 1 de cada 1000 intentos de parto vaginaldespus de cesrea, aumentando la probabilidad si hay ms de una ciruga uterina previa,induccin y/o conduccin farmacolgica de la labor o macrosoma fetal.

5. Ninguna mujer embarazada con cesrea previa debe ser sometida a ensayo de labor departo sin su expreso consentimiento informado.

IX.- MTODOS DIAGNSTICOS:ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

LABORATORIO CLNICO: Hematolgico completo. Grupo sanguneo y Rh. VDRL y Serologa por VIH.

IMGENES: Ultrasonido

XI.- MEDIDAS TERAPETICAS:

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:

ALTERNATIVAS DE MANEJO

Cesrea iterativa: Se considera esta opcin cuando la causa de la cesrea previa esde tipo no modificable. En tal caso se programar electivamente la cesrea alalcanzar al menos las 38 semanas de gestacin. Se hospitalizar en Sala deEmbarazo Patolgico, en donde se realizaran (o revisarn) las pruebas delaboratorio y gabinete necesarios previo a la ciruga. (ver requisitos para cesreaelectiva).

Parto vaginal (expectativa): Opcin vlida de manejo cuando la causa de lacesrea previa es de tipo modificable y no existen factores de riesgo asociados. Seesperar el inicio espontneo de la labor de parto, hasta la semana 40. Esimprescindible discutir la opcin y preparar la paciente desde el control prenatal.(ver condicionantes al parto vaginal despus de cesrea).

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CESAREA ITERATIVA (Requisitos)Se manejara como cualquiera otro procedimiento electivo, procurando desde las consultasprenatales realizar los preparativos previos al procedimiento. Entre ellos, es precisomantener:

1. Laboratorios actualizados: (Todas estas pruebas deben ser recientes (Mximo: 30 das)

Hematolgico completo Grupo sanguneo y Rh VDRL y Serologa por VIH.

2. Disposicin de sangre completa: Se recomienda mantener al menos dos (2) unidades disponibles en quirfano el da programado de la cesrea.3. Edad gestacional:

Con una (1) cesrea previa: 40 semanas Con 2 o ms cesreas previas: 38 semanas En cualquier momento entre las 37 y 40 seman