Abraham Flexner y Educación Medica

9 Educación Médica 2002;5(4):163-7 163

colaboraciones

Abraham Flexner, pionero de la educación médicaAgustín Vicedo Tomey

Especialista de Segundo Grado y Profesor Titular de Bioquímica. Departamento de Bioquímica. ICBP Victoria de Girón. La Habana. Cuba.

Abraham Flexner fue un eminente educador quededicó la mayor parte de su labor pedagógica alperfeccionamiento de la educación médicanorteamericana, si bien sus trabajos han tenidoinfluencia prácticamente universal sobre laenseñanza de la medicina. En el presente artículo sebrindan algunos datos biográficos de este autor yse realiza un análisis de la trascendencia de su obray la vigencia contemporánea de algunas de susrecomendaciones, así como un estudio de lasprincipales críticas y limitaciones que se le hanseñalado. Se plantea la importancia del conocimientode sus trabajos para todos aquellos interesados en uncampo tan dinámico como la formación de médicos yotros recursos humanos de las ciencias de la salud.

Palabras clave:Educación médica. Flexner.

Abraham Flexner, a pioneer of medicaleducation

Abraham Flexner was an eminent educator whodevoted most of his pedagogical activity towardsperfecting North American medical education,although his influence on medical education has beenpractically universal. The present article providesbiographical data about this educator and analysesthe importance of his work and the current validity ofsome of his recommendations, as well as the maincriticisms and limitations of his work. The importanceof knowledge of his work for all those interested insuch a dynamic field as the education of doctors andof other health sciences professionals is discussed.

Key words:Medical Education. Flexner.

Correspondencia: Agustín Vicedo Tomey.Especialista de Segundo Grado y Profesor titular de Bioquímica.Departamento de Bioquímica. ICBP Victoria de Girón.Avda. 31 y Calle 146. Playa, Ciudad de La Habana. Cuba.Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El siglo recién concluido ha sido testigo de grandesesfuerzos encaminados al perfeccionamiento de laeducación médica, que han sido acompañados de radi-cales cambios en el paradigma de los profesionales dela salud1. Esta actividad de perfeccionamiento reflejael interés de la sociedad por la adecuada formación dequienes tienen como función velar por uno de los bie-nes más valorados por el ser humano: la salud.

Comenzando por el denominado “Informe Flexner”,de 19102, y culminando en la II Declaración de Edim-burgo, de 19933, hemos podido asistir a las más diver-sas propuestas pedagógicas y a una lucha, en ocasio-

nes enconada, entre las diversas tendencias que de-fienden sus posiciones, muchas veces sin contar conevidencias probadas de sus bondades4,5.

Sin duda, en la historiografía de la educación médi-ca la figura y los aportes de Abraham Flexner hanconstituido un punto focal de apasionados debates en-tre los defensores y detractores de sus propuestas pe-dagógicas6-14. Resulta habitual el uso, comúnmentecon ánimo peyorativo, del adjetivo flexneriano aplica-do a aquellos planes de estudios médicos en los queexiste una clara división entre un período o ciclo ini-cial de disciplinas básicas seguido por otro dedicado alos estudios clínicos. De hecho, esta propuesta, unaentre las varias recomendaciones realizadas por esteautor, ha devenido en la más conocida, cuando no laúnica, que se identifica con su nombre. Llama la aten-ción que, siendo tan criticada, haya resistido casi 100años de aplicación y actualmente se encuentre vigenteen la mayoría de las escuelas de medicina del mun-do15.

q / / g

Vicedo Tomey A. Abraham Flexner, pionero de la educación médica

¿QUIÉN FUE ABRAHAM FLEXNER Y CUALES FUERON SUSRECOMENDACIONES EN RELACIÓN CON LA FORMACIÓN DE MÉDICOS?

Descendiente de inmigrantes judíos alemanes, na-ció en 1866 en Louisville, EE.UU. siendo el sexto denueve hermanos. Logró graduarse de Estudios Clási-cos en la Universidad Johns Hopkins y ejerció comomaestro en escuelas preparatorias para el ingreso enla universidad con mucho éxito. En 1898 contrajomatrimonio con Anne Crawford, una ex alumna, quedesarrolló una carrera de actriz en Broadway. De sumatrimonio tuvo dos hijas, una de ellas, Eleanor, fueuna activista social destacada e ingresó al PartidoComunista en 1936. En 1905 viajó a Inglaterra yAlemania, y a su regreso escribió una obra sobreeducación donde atacaba el uso exclusivo de la confe-rencia como forma de enseñanza y el aprendizaje dememoria.

Su trabajo llamó la atención de H.S. Pritchett, dela Carnegie Foundation, quien lo contrató para hacerun estudio sobre las escuelas de medicina. A la sazón,Flexner no había estado nunca en una escuela de me-dicina. No obstante, se familiarizó rápidamente conla información disponible y realizó un periplo de 6meses en los cuales visitó 155 escuelas de medicinade los EE.UU. y Canadá, ejecutando una investiga-ción esencialmente comparativa en cuanto a aspectostales como cuerpo profesoral y compromiso con launiversidad, procedimientos de ingreso, infraestruc-tura, etc.

Flexner murió en Nueva York en 1959 a los 93 añosde edad16-21.

Su informe “Medical Education in the United Sta-tes and Canada”2 vio la luz en 1910 y, con toda segu-ridad, constituye la publicación sobre educación médi-ca más citada en la bibliografía especializada; hoybasta con decir “el Informe Flexner” para referirse almismo.

Como consecuencia de este informe, un número sig-nificativo de escuelas de medicina fueron cerradas,mientras que otras debieron acometer importantescambios. Sólo en los EE.UU. el número de escuelas demedicina descendió de 131 a 81 en los 12 años poste-riores al informe22-24.

Así, devino una verdadera autoridad en educaciónmédica y se mantuvo vinculado a esta esfera del que-hacer pedagógico25-28, y fue muy reconocido tanto enlos EE.UU. como en otros países29-31. Realizó otraspublicaciones sobre el tema, aunque son mucho me-nos conocidas32-34.

APORTES DE FLEXNER A LA EDUCACIÓNMÉDICA

De las recomendaciones realizadas por Flexner ungrupo de cinco de ellas, las más divulgadas, fueronaceptadas con relativa facilidad y han alcanzado ungrado de generalización sorprendente con las modifi-caciones locales correspondientes. Son las siguientes:

– Un currículo de 4 años.– Dos años de ciencias de laboratorio (ciencias bási-

cas).– Dos años de enseñanza clínica en hospitales y

servicios clínicos.– Vinculación de la Escuela de Medicina a la Uni-

versidad.– Adopción de requisitos de ingreso en matemáti-

cas y ciencias.

Sin embargo, en el Informe Flexner existe un con-junto de recomendaciones cuyo grado de implementa-ción ha sido muy limitado:

– Debe alcanzarse la integración de las ciencias bá-sicas y las ciencias clínicas en los 4 años.

– Se debe estimular el aprendizaje activo.– Se debe limitar el aprendizaje de memoria me-

diante conferencias.– Los estudiantes no deben aprender solamente he-

chos, sino desarrollar el pensamiento crítico y la habi-lidad de resolver problemas.

– Los educadores deben enfatizar que en los médi-cos el aprendizaje es una tarea para toda la vida.

Regan-Smith10,35 aduce dos razones por las cualesel segundo grupo de recomendaciones no ha recibidola misma acogida que el primero:

1. Requieren más tiempo y esfuerzo por parte de losprofesores.

2. Se ha invertido mucho en la “reforma científica” ymuy poco en la “reforma educacional de las escuelasde medicina”.

Obviamente, la implementación de estos cambiosrequiere que los profesores sean fundamentalmenteeducadores: este principio está reñido con los criterioshabituales de evaluación, ascenso y retribución delcuerpo profesoral que suele atender primariamente alos resultados investigativos. Se ha hecho más de unllamado reclamando la rectificación de esta actitud demodo que los profesores realmente hagan de la activi-


q / / g


dad, docente su principal ocupación, aspecto que fuemuy enfatizado por el propio Flexner36,37. Godfrey38

menciona que hasta los años cuarenta la enseñanzafue tenida en alta estima pero, con posterioridad, suprestigio decayó y fue opacada por actividades comola administración, la investigación y el desempeño clí-nico. La administración y la investigación se conside-ran actividades de “alto perfil”, en tanto que la ense-ñanza propiamente dicha es considerada una activi-dad de “perfil bajo”. La sobrevaloración de laactividad investigadora puede constituirse en una delas barreras más importantes para una enseñanzacomprometida, ya que el curriculum vitae de un profe-sor se juzga, sobre todo, por el número de publicacio-nes realizadas. El propio Flexner insistió en la impor-tancia de que los profesores de medicina lo fueran atiempo completo36.

Con posterioridad a su informe, Flexner realizóotras publicaciones entre las cuales cabe destacar unlibro dedicado a la educación preprofesional32-34. Esnotable su defensa de la “actividad”39 y la educaciónen el trabajo como forma de aprendizaje, lo que habíadestacado en relación con la medicina al afirmar:“Desde el punto de vista pedagógico, la medicina mo-derna, como toda enseñanza científica, se caracterizapor la actividad. El estudiante no solamente mira, oyey memoriza: hace. Su propia actividad en el laborato-rio y en la clínica son los factores principales en suinstrucción y formación disciplinaria.”

Flexner, además, estableció un paralelo entre elmétodo clínico y la labor investigadora a través de la va-lidación de hipótesis en la práctica. Reconocía la im-portancia de contar con especialistas capacitados perollamó la atención en cuanto a la importancia de alcan-zar un equilibrio adecuado entre éstos y los médicosde atención primaria40,41. Como puede apreciarse enlos anteriores ejemplos, muchos de los reclamos “mo-dernos” para el perfeccionamiento de la educación mé-dica habían sido considerados anteriormente porFlexner o bien son extensiones de sus ideas15,42-44.

En el tiempo transcurrido desde Flexner se hanproducido cambios en las prácticas médicas que obli-gan a reevaluar los planes de formación en atenciónal desempeño que se espera en el nuevo contexto. Seafirma que ha surgido un nuevo paradigma de la me-dicina que debe ser ponderado de forma adecuada enla formación profesional. Como elementos destacadosdel nuevo paradigma sobresalen:

– La importancia concedida a la atención primariacomo fundamental estrategia para la promoción, con-servación y recuperación de la salud.

– La progresiva tendencia al tratamiento ambulato-rio de diversas afecciones y a la disminución de la es-tadía hospitalaria en otros casos.

– El valor creciente que se otorga a los aspectos so-ciales de la medicina.

– La desaparición progresiva de la práctica liberalde la medicina.

– El ascendente conocimiento, participación y res-ponsabilidad de la comunidad en los aspectos relacio-nados con su salud.

Estos elementos conforman los nuevos retos que de-berán ser considerados por los actuales diseñadoresde planes de estudios médicos.

FLEXNER Y LAS CIENCIAS BÁSICAS

En gran medida las ciencias básicas deben a Flex-ner la presencia que han llegado a alcanzar en losprogramas contemporáneos de formación de médi-cos15,40-43. Si bien con anterioridad a sus trabajos lasciencias básicas biomédicas formaban parte de los co-nocimientos que los médicos debían adquirir, esta ne-cesidad no era igualmente reconocida e implementadaen los centros de enseñanza médica de su época. Así,se afirma que Flexner consideró la Escuela de Medici-na de Johns Hopkins, abierta en 1883, como un proto-tipo en este sentido, por ser la primera en contar conuna política institucional que basaba la educación mé-dica en la investigación científica.

Sus recomendaciones dejaron claramente estableci-das la importancia y la necesidad de las ciencias básicascomo parte del currículo de los estudios médicos. Pordesgracia, también dio origen a una perniciosa contra-posición entre ciencias básicas y ciencias clínicas quellega hasta nuestros días, y en la actualidad aún nos en-contramos en la búsqueda de las mejores formas y víasde la integración entre éstas, lo que también propugnó.

VALORACIÓN DE FLEXNER

Los críticos de Flexner alegan que su modelo condu-ce a una práctica inhumana y tecnológica de la medi-cina44,45, con poca responsabilidad social y que no tu-vo en cuenta los requerimientos educativos del médicoen otros campos que no fueran las ciencias biológicasy físicas46. También se formularon críticas en relacióncon su visión acerca de las personas de raza negra, lasmujeres y otras minorías dentro de la profesión médi-ca. Muchas de estas observaciones carecen de funda-mento, no tienen en cuenta el conjunto de su obra ohan sido sencillamente tendenciosas47-51.

Educación Médica 2002;5(4):163-7 16511

q / / g


La medicina ha cambiado y en consecuencia la edu-cación médica deberá adecuarse a estos cambios; sinembargo, a pesar del tiempo transcurrido muchas delas ideas de Flexner mantienen su vigencia en nues-tros días y deben ser objeto de reflexión para quienestienen la responsabilidad de conducir los cambios ne-cesarios.

Posiblemente, la mayor falta cometida por Flexnerfue considerar que todas las dificultades de la aten-ción de salud pueden ser solucionadas mediante elperfeccionamiento de la educación médica. Sin embar-go, ésta es una equivocación en la que muchos analis-tas han incurrido y continúan haciéndolo; es evidenteque muchos problemas de la atención de salud comola distribución geográfica, la accesibilidad y los costes,entre otros, escapan en gran medida al influjo de laescuela de medicina.

Obviamente, hoy día resulta claro que no es sufi-ciente emitir juicios a partir de la evaluación de lasescuelas de medicina en aspectos como los criterios deadmisión, el nivel académico del claustro y otros refe-ridos a la propia institución, sino que es necesario enprimer término evaluar la calidad del egresado en sucompetencia y desempeño7,9,52.

Lo realmente significativo es que, después de trans-curridos casi 100 años de sus trabajos iniciales, mu-chas de las ideas de Flexner en educación médica seretoman como novedades, como es el caso de la ense-ñanza basada en la solución de problemas, el papeldel hospital docente o la necesidad de inculcar valoresmorales en los profesionales de la medicina13,53-56.

En un área de gran dinámica como la enseñanza dela medicina sería absurdo esperar que, transcurridoun siglo, las concepciones de este destacado educadorpudieran mantenerse inmodificables pero es de justi-cia reconocer sus aportes, su influencia y, hasta ciertopunto, la vigencia de sus ideas en nuestros tiempos.

BIBLIOGRAFÍA1. Los cambios de la profesión médica y su influencia sobre

la educación médica. Documento de posición de AméricaLatina ante la Conferencia Mundial de Educación Médi-ca. OPS. Edimburgo, 1993.

2. Flexner A. Medical education in the United States andCanada. A Report to the Carnegie Foundation for theadvancement of Teaching. Bulletin N.o 4. Boston: Updy-ke, 1910.

3. Conferencia Mundial de Educación Médica. Recomenda-ciones. Edimburgo: OMS, 1993.

4. Norman GR, Schmidt HG. The psychological basis ofproblem-based learning: a review of the evidence. AcadMed 1992;67:557-64.

5. Estabrook RW. Fractures in Flexner’s foundation: re-commended changes in medical education. FASEB J1992;6:2887-8.

6. Hiatt MD. Around the continent in 180 days: the contro-versial journey of Abraham Flexner. Pharos 1999;62:18-24.

7. Stone SL, Qualters DM. Couse-based assessment: imple-menting outcome assessment inmedical education. AcadMed 1998;73:397-401.

8. Harvey M. Continuous quality improvement: an analy-sis of the new paradigm in healthcare. J Healthc Qual1992;14:16-22.

9. Martini CJ. The long shadow of Flexner: a prolonged po-lemic in assessing outcomes in medical education. JA-MA 1989;262:1008-10.

10. Regan-Smith MG. Commentary on Flexner’simpact–then and now. A profound effect on medical edu-cation, research, practice. Pharos 1999;62:31.

11. Anónimo. Health care hall of fame. Abraham Flexner,1866-1959. Mod Healthc 1990;20:51-2.

12. Ginzberg E. The future supply of physicians. Acad Med1996;71:1147-53.

13. Vinten-Johansen P, Riska E. New oslerians and realflexnerians: the response to threatened professional au-tonomy. Int J Health Serv 1991;21:75-108.

14. Benatar SR. Flexner revisited–the challenge ahead.S Afr Med J 1987;72:731-3.

15. Neame RL. The preclinical couse of study: help or hin-drance? J Med Educ 1984;59:699-707.

16. Bonner TN. Searching for Abraham Flexner. Acad Med1998;73:160-6.

17. Bonner TN. Abraham Flexner and the historians. J HistMed Allied Sci 1990;45:3-10.

18. Dubovsky H. The jewish contribution to medicine. PartIII. The 19th and 20th centuries in the USA. S Afr MedJ 1989;76:119-20.

19. Bonner TN. The historical reputation of Abraham Flex-ner (1866-1959). Acad Med 1989;64:17-8.

20. King LS. Medicine in the USA: historical vignettes. XX.The Flexner report of 1910. JAMA 1984;251:1079-86.

21. King DJ. The psychological training of Abraham Flex-ner, the reformer of medical education. J Psychol 1978;100:131-7.

22. Epps CH. Perspectives from the historic african ameri-can medical institutions. Clin Orthop 1999;362:95-101.

23. Bender W. Abraham Flexner–a crusader against medi-cal maleducation. J Cancer Educ 1993;8:183-9.

24. Thomas P. Homeopathy in the USA. Br Homeopath J2001;90:99-103.

25. Prutkin JM. Abraham Flexner and the development ofthe Yale School of Medicine. Yale J Biol Med 2000;72:269-79.

26. McPhedran NT. Canadian medical schools beforeACMC. CMAJ 1993;148:1533-7.

27. Worthington WC. A study in post-flexnerian survival.The Medical College of the State of South Caronlina,1913. JAMA 1991;266:981-4.

28. Cushman P. Modernizing medical education in Milwau-kee in 1914. Contributions of a sensational scandal, theFlexner Report, and student uprising. Bull N Y AcadMed 1985;61:813-20.

29. Barr DA, Schmid R. Medical education in the former So-viet Union. Acad Med 1996;71:141-5.

30. Bonner TN. Abraham Flexner as critic of British andContinental medical education. Med Hist 1989;33:472-9.

31. Fraga FC. Medial education in Brazil: critical analysis.Arq Grastroenterol 1988;25:26-31.

32. Fox RC.Time to heal medical education? Acad Med1999;74:1072-5.

33. Walton H. Medical education worldwide. A global stra-tegy for medical education: partners in reform. MedEduc 1993;27:394-8.


q / / g


34. Fox DM. Abraham Flexner’s unpublished report: foun-dations and medical education, 1909-1928. Bull HistMed 1980;54:475-96.

35. Regan-Smith MG. “Reform without change”: update,1998. Acad Med 1998;73:505-7.

36. Fischer JE. Flexner and the whole-time system: the se-cond Flexner report and the whole-time system in Ame-rican academic surgery. Am J. Surg 1999;178:2-13.

37. Cangi EC. Abraham Flexner philanthropy: the full-timesystem in the Department of Surgery at the Universityof Cincinnati College of Medicine, 1910-1930. Bull HistMed 1982;56:160-74.

38. Godfrey R. Designing a doctor. All change? Lancet1991:338:297-9.

39. Ebert RH. Flexner’s model and the future of medicaleducation. Acad Med 1992;67:737-42.

40. Ariyan S. The rising level of medical student debt: po-tential risk for a national default. Plast Reconstr Surg2000;105:1457-64.

41. Jarvis JQ, Harris DL. Family medicine’s place in predoc-toral medical education: a survey of US medical schooldeans and department chairmen. J Fam Pract 1987;24:515-9.

42. Meites S. Abraham Flexner’s legacy: a magnificent beni-ficience to American medical education and clinical che-mistry. Clin Chem 1995;41:627-32.

43. Van Damme W. Change in undergraduate medical edu-cation. Ann Soc Belg Med Trop 1995;75:57-66.

44. Goncalves EL. Medicine in Brazil today: education andpractice. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1990;45:190-3.

45. Rakoff V. The behavioural sciences and undergraduateeducation in psychiatry. Can J. Psychiatry 1984;29:642-7.

46. Tauber AI. The two faces of medical education: Flexnerand Osler revisited. J R Soc Med 1992;85:598-602.

47. Hasbrouck LM. Minorities in medicine: the Flexner Re-port. JAMA 1996;275:1547-8.

48. Menefee LT. Are black Americans entitled to equal he-alth care? a new research paradigm. Ethn Dis 1996;6:56-68.

49. Hunt S. The Flexner Report and black academic medici-ne: an assignment of place. J Natl Med Assoc 1993;85:151-5.

50. Walsh MR. Women in medicine since Flexner. N Y StateJ Med 1990;90:302-8.

51. Johnston GA. The Flexner Report and black medicalschools. J Natl Med Assoc 1984;76:223-5.

52. Kassebaum D. The measure of outcomes in the assess-ment of educational program effectiveness. Acad Med1990;65:293-5.

53. Ritchie K. Professionalism, altruism, and overwork. JMed Philos 1988;13:447-55.

54. Donner RS, Bickley H. Problem-based learning in Ame-rican medical education: an overview. Bull Med Libr As-soc 1993;81:294-8.

55. Seddon TD. Education–the concern of the profession?Undergraduate medical education. N Z Med J 1985;98:1049-52.

56. Lovell RR. The university medical presence in hospitalsseventy years after Flexner and look ahead. Aust N Z JMed 1983;13:187-94.

Educación Médica 2002;5(4):163-7 16713

q / / g

Documents

Abraham Flexner y Educación Medica