Accanimento terapeutico eutanasia e rifiuto alle cure Luca Benci

Accanimento terapeutico eutanasia e rifiuto alle cure

Luca Benci

Le posizioni bioetiche

Bioetica cattolica della sacralità della vita

Bioetica laica della qualità della vita

Le diverse posizioni

Bioetica cattolicaSacralità della vita.

La vita è un dono

Inviolabilità della vita

Richiamo alla legge naturale

Contrarietà a tutto ciò che turba la legge naturale

Indisponibilità del proprio corpo

Bioetica laicaQualità della vita

Autodeterminazione

Disponibilità del proprio corpo

La salute nella Costituzioneart. 32

La Repubblica riconosce la salute come diritto dell’individuo e interesse della collettività.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.

La legittimazione all’atto sanitario

Il consenso informato del paziente

Comitato nazionale di Bioetica

“Si ritiene ormai tramontata la stagione del paternalismo medico in cui il sanitario si sentiva legittimato a ignorare le scelte e le inclinazioni del paziente……”

CNB “Informazione e consenso all’atto medico”, 1992

I caratteri dell’informazione

OnestaVeritiera Completa

Il consenso

Il consenso nella routine Il consenso nell’emergenza Il consenso nel paziente minore Il rifiuto degli interventi salvavita

La forma del consenso

Forma libera

Forma scritta o vincolata

I casi obbligatori di consenso informato scritto

Donazione di rene tra viventi e donazione parziale di fegato

Donazione di sangue e di emoderivati Somministrazione di sangue e di emocomponenti e

di emoderivati Sperimentazione di farmaci Consenso alla TEC Consenso alla procreazione medicalmente assistita

Modulo di richiesta di assenso all’intervento o all’accertamento diagnostico

Il sottoscritto sig. … reso edotto dalla malattia da cui è affetto e delle sue caratteristiche, informato sulle varie possibilità diagnostico-terapeutiche e della loro specifica utilità, accetta di essere sottoposto ad:

intervento …….. Accertamento diagnostico

consistente in ……………..

Modulo di richiesta di assenso all’intervento o all’accertamento diagnostico

Ogni mia altra richiesta di chiarimento è stata ampiamente esaudita.

Qualora durante l’intervento si verificassero difficoltàdi ordine tecnico legate alla malattia accetto le modifiche alla condotta che si rendessero necessarie.

Comunicazione di dati all’interessato Legge privacy

D.lgs 193/2006 art. 84

1. I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere resi noti all’interessato o ai soggetti di cui all’art. 82, comma 2, lettera a), da parte di esercenti le professioni sanitarie ed organismi sanitari, solo per il tramite di un medico designato dall’interessato o dal titolare. Il presente comma non si applica in riferimento ai dati personali forniti in precedenza dal medesimo interessato.

Comunicazione di dati all’interessato Legge privacy

D.lgs 193/2006 art. 84

2. Il titolare o il responsabile possono autorizzare per iscritto esercenti le professioni sanitarie diversi dai medici, che nell’esercizio dei propri compiti intrattengono rapporti diretti con i pazienti e sono incaricati di trattare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, a rendere noti i medesimi dati all’interessato o ai soggetti di cui all’art. 82, comma 2, lettera a). L’atto di incarico individua appropriate modalità e cautele rapportate al contesto nel quale è effettuato il trattamento dei dati.

Indispensabilità del consenso

La responsabilità del sanitario per violazione consenso informato discende dalla tenuta di una condotta omissiva dell’adempimento dell’obbligo di informazione circa le prevedibili conseguenze del trattamento….. Ai fini della configurazione di tale responsabilità, appare del tutto indifferente se il trattamento sia stato eseguito correttamente o meno.

Tribunale di Monza, sezione I, sentenza 25 gennaio 2007

Contenuto del consenso

L’informazione al paziente è elemento strutturale del rapporto giuridico che determina il consenso al trattamento sanitario….. Il contenuto del consenso deve essere necessariamente arricchito dalla previa corretta informazione sulla qualità e sicurezza del servizio sanitario e sulla adeguata previa informazione sui rischi operatori e post operatori, anche in relazione alla efficienza della struttura sanitaria ospitante, operando in tal senso la garanzia del diritto alla salute.

Cassazione civile, sezione III, sentenza n. 22390 del 19 ottobre 2006

La non opponibilità della prova testimoniale

L’avvenuta informazione del tipo di intervento da parte del chirurgo (anche se correttamente modificato all’atto dell’esecuzione), risultante dal modulo di informazione e consenso, liberamente sottoscritto dal paziente, ha implicato, nel caso specifico, la non opponibilità della prova testimoniale contro detta scrittura.

Corte di appello di Roma, sezione III, sentenza del 27 marzo 2007

Rilevanza del consenso e dell’informazione

….Peraltro, la paziente aveva sottoscritto il modulo di consenso informato nel quale era descritto l'intervento al quale sarebbe stata sottoposta: isterectomia radicale, cioè asportazione dell'utero. La natura dell'intervento è di immediata comprensione per qualsiasi donna, anche per quanto concerne le conseguenze.

Tribunale di Monza, 8 novembre 2007

Rilevanza del consenso e dell’informazione

Nel caso di specie deve ritenersi che la signora fosse del tutto consapevole della natura dell'intervento, dei rischi e delle complicanze, anche per la sua qualifica di infermiera professionale, che opera in una struttura ospedaliera, quale ferrista in sala operatoria, il che comporta delle cognizioni mediche tali da consentirle di valutare, ancora meglio, il significato dell’intervento.

Tribunale di Monza, 8 novembre 2007

Le accuse alla pratica del consenso informato Burocratizzazione del rapporto Pura attività di medicina difensiva Terrorismo o accanimento informativo Pura attività di consenso che prescinde

dall’informazione

L’informazione al paziente

Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.

Art. 30 cdm 1998

L’informazione al paziente

Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenze alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza.

La documentata volontà del paziente di non essere informato o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.

Art. 30 cdm 1998

Informazione a terzi

L’informazione a terzi è ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto dall’art. 9 (SP) allorchè sia in grave pericolo la salute o la vita di altri.

In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.

Art. 31 cdm 1998

Acquisizione del consenso

Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente.

Consenso (convenzione di Oviedo – legge 145/2001)) art. 5

Un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero e informato.

Tale persona riceve preliminarmente informazioni adeguate sulla finalità e sulla natura del trattamento nonché sulle sue conseguenze e sui suoi rischi.

La persona interessata può in qualsiasi momento, revocare liberamente il proprio consenso.

Desiderata espressi anteriormente

(convenzione di Oviedo – legge 145/2001)) art. 9 I desiderata espressi anteriormente ad un

trattamento sanitario da un paziente che, al momento del trattamento, non è in grado di manifestare la sua volontà saranno presi in considerazione.

Carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea

(Carta di Nizza 2000) Nell’ambito della medicina e della biologia

devono essere in particolare rispettati:

Il consenso libero e informato della persona interessata secondo le modalità definite dalla legge.

Art. 3, II comma

Il rifiuto alle cure

Nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche lasciando che la malattia segua il suo corso fino alle estreme conseguenze: il che non può essere considerato il riconoscimento di un diritto positivo al suicidio, ma è invece la riaffermazione che la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato dal volere, o peggio, dall’arbitrio altrui,……..

Il rifiuto alle cure

….ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà dell’avente diritto, trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare.

Corte di assise di Firenze, sentenza 13/1990

La definizione di morte

Legge 29/12/1993, n. 578

“Norme per l'accertamento e la certificazione di morte”

1) Definizione di morte.

La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo.

La morte per arresto cardiaco

La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo e l’accertamento può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi.

La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e

sottoposti a misure rianimatorie si intende invece avvenuta quando si verifica la “cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo”. In questo caso quando il medico di una struttura sanitaria ritiene che sussistano le seguenti condizioni “deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria”:

stato di incoscienza; assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo; silenzio elettrico cerebrale.

Periodo di osservazione

Collegio medico un medico legale, o in sua mancanza, da un medico della

direzione sanitaria o da un anatomo patologo un medico specialista in anestesia e rianimazione un medico neurofisiopatologo o, in mancanza, da un

neurologo o da un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia.

Tutti i componenti del Collegio medico devono essere dipendenti di strutture sanitarie pubbliche e devono esprimere un giudizio unanime sul momento della morte.

Periodo di osservazione

Il Collegio medico inizia il periodo di osservazione ai fini dell’accertamento della morte. Questo periodo non deve essere inferiore a:

a ) sei ore per gli adulti e i bambini in età superiore a cinque anni;

b ) dodici ore per i bambini di età compresa tra uno e cinque anni;

c ) ventiquattro ore nei bambini di età inferiore a un anno.

L‘accertamento della morte

La morte è accertata quando sia riscontrata, nel periodo di osservazione, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni:

a ) stato di incoscienza; b ) ariflessia (assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore,

riflesso oculocefalico e oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mmHg con pH ematico minore di 7,40);

c ) silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo le modalità tecniche previste dal decreto ministeriale.

Omicidio volontarioart. 575 cp

Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con la reclusione non inferiore ad anni ventuno

Aggravanti dell’omicidio volontarioart. 577 cp

Si applica la pena dell’ergastolo se il fatto preveduto dall’art. 575 è commesso:

1) Contro l’ascendente o il discendente

2) Col mezzo di sostanze venefiche, ovvero con un altro mezzo insidioso;

3) Con premeditazione.

4) ………..

Aggravanti dell’omicidio volontarioart. 577 cp

La pena è della reclusione da ventiquattro a trenta anni, se il fatto è commesso contro il coniuge, il fratello o la sorella, il padre o la madre adottivi, o il figlio adottivo o contro un affine in linea retta.

Infanticidio in condizioni di abbandono materiale e morale

Art. 578 c.p. La madre che cagiona la morte del proprio neonato

immediatamente dopo il parto, o del feto durante il parto, quando il fatto è determinato da condizioni di abbandono materiale e morale connesse al parto, è punita con la reclusione da quattro a dodici anni.

A coloro che concorrono nel fatto di cui al primo comma si applica la reclusione non inferiore ad anni ventuno. Tuttavia, se essi hanno agito al solo scopo di favorire la madre, la pena può essere diminuita da un terzo a due terzi.

Non si applicano le aggravanti stabilite dall’art. 61 del codice penale.

Omicidio del consenzienteart. 579 c.p.

Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso di lui, è punito con la reclusione da sei a quindici anni.

Non si applicano le aggravanti indicate nell’art. 61. Si applicano le disposizioni relative all'omicidio se il fatto è

commesso: 1) contro una persona minore degli anni diciotto; 2) contro una persona inferma di mente, o che si trova in

condizioni di deficienza psichica, per un'altra infermità o per l'abuso di sostanze alcooliche o stupefacenti;

3) contro una persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.

Piergiorgio Welby

……”dalla mia prigione infame, da questo corpo che - per etica si intende - mi sequestrano…”

L’intervento di terzi nel suicidio

L’istigazione Il rafforzamento del proposito L’aiuto al suicidio tramite “l’agevolazione”


Istigazione e rafforzamento del proposito

Consigli, esortazioni, convincimenti, suggestioni, promessa di assistenza ai familiari ecc.


Il ruolo dei terzi: fornire i mezzi per il suicidio (pistola, veleno ecc); dare istruzioni sul mezzo più idoneo al suicidio; rimuovere ostacoli o difficoltà; impedire il soccorso ecc.

L’agevolazione richiede che nel soggetto preesista la volontà suicidaria e che il suicida sia l’esecutore del proprio suicidio.

Istigazione o aiuto al suicidioart. 580 c.p.

Chiunque determina altri al suicidio o rafforza l'altrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l'esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da cinque a dodici anni. Se il suicidio non avviene, è punito con la reclusione da uno a cinque anni sempre che dal tentativo di suicidio derivi una lesione personale grave o gravissima.

Istigazione o aiuto al suicidioart. 580 c.p.

Le pene sono aumentate se la persona istigata o eccitata o aiutata si trova in una delle condizioni indicate nei numeri 1 e 2 dell'articolo precedente. Nondimeno, se la persona suddetta è minore degli anni quattordici o comunque è priva della capacità d'intendere o di volere, si applicano le disposizioni relative all'omicidio.

Accanimento diagnostico-terapeuticoart. 14 cdm

Il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.

Codice deontologico Ipasviart. 4.15

L’infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua condizione clinica e fino al termine della vita, riconoscendo l’importanza del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. L’infermiere tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita dell’assistito.

Art. 35 cdmAssistenza d'urgenza

Allorché sussistano condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita di una persona, che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve prestare l'assistenza e le cure indispensabili.

Quale concetto di eutanasia?

Eutanasia collettivistica

eugenetica

economica

sperimentale

profilattica

criminale

solidaristica

Eutanasia individualeAttiva

Passiva

Volontaria

Involontaria

Definizioni di eutanasia

Eutanasia volontaria (attuata con il consenso esplicito del paziente)

Eutanasia involontaria (attuata senza o contro la volontà della persona)

L’eutanasia volontaria

Attiva: es. suicidio assistito (il medico aiuta il paziente nel morire, ma l’azione è del paziente), eutanasia omissiva (agisce il medico sia somministrando farmaci letali sia non somministrando farmaci di sostegno vitale)

Passiva (letting die): desistenza terapeutica. Il malato si lascia morire rifiutando cure e trattamenti non idonei.

La posizione della Chiesa cattolica

La Chiesa distingue tra i mezzi terapeutici ordinari e i mezzi terapeutici straordinari (possono essere omessi quando la vita sia definitivamente compromessa)

Eutanasia art. 36 cdm

Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti diretti a provocarne la morte.

Art. 4.17 Codice deontologico Ipasvi

L’infermiere non partecipa a trattamenti finalizzati a provocare la morte dell’assistito, sia che la richiesta provenga dall’interessato, dai familiari o da altri.

Assistenza al malato inguaribileart. 37 cdm

In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve limitare la sua opera all'assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita.

Assistenza al malato inguaribileart. 37 cdm

In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile.

Il sostegno vitale dovrà essere mantenuto sino a quando non sia accertata la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo.

L’eutanasia pediatrica: il parere del CNB (28 gennaio 2005)

La decisione di interrompere trattamenti medici futili, non proporzionati, privi di alcuna credibile prospettiva terapeutica per il paziente va sempre ritenuta non solo lecita, ma eticamente doverosa, per impedire che l’azione medica si trasformi in accanimento terapeutico


Il CNB ribadisce, per quanto concerne la decisione di interrompere l’accanimento, che essa, anche se è assolutamente auspicabile che venga presa con il consenso dei genitori del bambino, è in ultima istanza di esclusiva competenza del medico, che può eventualmente avvalersi del parere consultivo di un Comitato etico.


Il CNB ribadisce anche però che l’interruzione dell’accanimento terapeutico non deve mai essere occasione o pretesto per l’abbandono terapeutico: il paziente ha sempre diritto, fino al momento terminale della propria vita, a essere sottoposto a tutte quelle terapie e a tutti quegli atti medici, che, pur non essendo in grado di guarirlo, possono comunque avere per lui preziose valenze palliative.


Il CNB ritiene che, all’infuori dei casi di rinuncia all’accanimento terapeutico, ogni intervento di carattere intenzionalmente eutanasico nei confronti dei minori non sia lecito ne bioeticamente ne giuridicamente. Merita in particolare ferma condanna l’eutanasia a carico di bambini nati con handicap, anche particolarmente severi, dato che la compromissione della cd qualità della vita, non ne giustifica in alcun caso né eticamente né giuridicamente la soppressione


Il CNB…. sottolinea che nel caso di eutanasia pediatrica neonati e bambini non possono evidentemente prestare alcun valido consenso….

Definizioni di accanimento

Trattamento di documentata inefficacia in relazione all’obiettivo, a cui si aggiunga la presenza di un rischio elevato e/o una particolare gravosità per il paziente con un’ulteriore sofferenza, in cui l’eccezionalità dei mezzi adoperati risulta chiaramente sproporzionata agli obiettivi della condizione specifica.

MANNI C. Accanimento terapeutico in rianimazione e terapia intensiva in BOMPIANI A.Bioetica in medicina. Roma: CIC Edizioni Internazionali; 1996: 321.


“Prosecuzione ostinata e senza scopo di un trattamento che risulti inutile per il paziente” ovvero la “persistenza nell’uso di procedure diagnostiche come pure di interventi terapeutici, allorché è comprovata la loro inefficacia e inutilità sul piano di un’evoluzione positiva e di un miglioramento del paziente, sia in termini clinici che di qualità della vita.

COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA (CNB). Questioni bioetiche relative alla fine dellavita umana (14 luglio 1995). Roma: Presidenza

del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per l’Informazione e l’Editoria; 1998.


Ostinata rincorsa verso risultati parziali a scapito del bene complessivo del malato

CATTORINI P. Bioetica: metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici.

Milano: Masson Ed.; 1996: 53.


L’ostinazione in trattamenti futili, da cui cioè non si possa ragionevolmente attendere un beneficio per la salute e/o un miglioramento della qualità della vita, oppure in trattamenti i cui possibili benefici non siano proporzionati alla gravosità dei mezzi utilizzati specie quando tali mezzi siano straordinari.

CATTEDRA DI NEONATOLOGIA, ISTITUTO E CENTRO DI BIOETICA UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE. Proposta di linee-guida per l’astensione dall’accanimento terapeutico nella pratica neonatologica. Roma, 22 settembre 2006


Ogni trattamento praticato senza alcuna ragionevole possibilità di un vitale recupero organico funzionale.

Senato della Repubblica, Atto n. 3, Disegno di legge d’iniziativa del senatore A. Tomassini (28 aprile 2006): Disposizioni in materia di consenso informato e di dichiarazioni anti cipate di trattamento sanitario.


Per accanimento terapeutico si intende la somministrazione ostinata di trattamenti sanitari in eccesso rispetto ai risultati ottenibili e non in grado, comunque, di assicurare al paziente una più elevata qualità della vita residua, in situazioni in cui la morte si preannuncia imminente e inevitabile.

Ministero della Salute, Consiglio Superiore di Sanità, Sessione XLVI, Seduta del 20 dicembre 2006, Assemblea Generale


Trattamento terapeutico insistito praticato su un malato in fase terminale, con il solo scopo di prolungargli di poco la vita.

Garzanti, Grande dizionario italiano, 2007


E’ oggettivamente accanimento terapeutico tutto ciò che non è voluto dal paziente

Mori M, Il caso Eluana Englaro, Pendragon, 2008

Accanimento diagnostico-terapeuticoart. 14 cdm

Il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.

Testamento biologico La proposta della Fondazione Veronesi

Io sottoscritto/a Nome

ecognome…………………………………………………………………………………………………. Luogo di nascita…………………………………………….. Data di nascita……………………………… Domicilio………………………………………………Documento di identità…………………………….. nel pieno delle mie facoltà mentali e in totale libertà di scelta dispongo quanto segue.

In caso di: - malattia o lesione traumatica cerebrale irreversibile e invalidante - malattia che mi costringa a trattamenti permanenti con macchine o sistemi artificiali che

impediscano una normale vita di relazione chiedo di non essere sottoposto ad alcun trattamento terapeutico n a idratazione e

alimentazione forzate e artificiali in caso di impossibilità ad alimentarmi autonomamente.

Disposizioni particolari - autorizzo la donazione dei miei organi per trapianti □ si □ no

Testamento biologico La proposta della Fondazione Veronesi

Le presenti volont potranno essere da me revocate o modificate in ogni momento con successiva/e dichiarazione/i. Luogo e data…………………………………….. Firma …………………………………………………… Nomino mio rappresentante fiduciario il signore/la signora Nome e cognome………………………………………………………………………………………………….. Nato/a a…………………………………………………………..il………………………………………………… Recapito telefonico………………………………………………………………………………………………. Residente a…………………………………………………………………………………………………………. Luogo e data………………………………………………………………….. Firma del sottoscrittore……………………………………………………………………………………….. Documento di identit………………………………………………………………………………………… Firma del fiduciario…………………………………………………………………………………………….. Documento di identit………………………………………………………………………………………….. Firma del testimone……………………………………………………………………………………………… Documento di identit………………………………………………………………………………………….

Le direttive anticipate di trattamento

Dichiarazioni anticipate di trattamento Living will Testamento biologico Advance directives Proxy directives Testamento di vita Volontà previe di trattamento Carte di autodeterminazione


Consistono in un documento in cui precedentemente alla malattia una persona rende nota la propria volontà sulle cure da effettuarsi nel momento in cui non sarà in grado di esprimerla


Devono essere specifiche e non usare linguaggi astratti

Possono essere revocate in qualsiasi momento con un atto simile

Possono prevedere la figura di un fiduciario

Le direttive anticipate di trattamento: i contenuti

1) sull’assistenza religiosa, sull’intenzione di donare o no gli organi, sull’utilizzo di parti di cadavere per la ricerca

2) Indicazioni sulle modalità di umanizzazione della morte (cure palliative, richiesta di essere curato in ospedale o a casa ecc.)

3) Indicazioni che riflettono le preferenze del soggetto sul ventaglio delle possibilità diagnostico-terapeutiche


4) Indicazioni finalizzate a implementare le cure palliative

5) Indicazioni finalizzate a richiedere formalmente la non attivazioni di qualsiasi forma di accanimento terapeutico, cioè di trattamenti di sostegno vitale che appaiono sproporzionati o ingiustificati

6) Indicazioni finalizzate a richiedere il non inizio o la sospensione di trattamenti terapeutici di sospensione vitale, che però non realizzino nella fattispecie indiscutibili ipotesi di trattamento


7) Indicazioni finalizzate a richiedere la sospensione dell’alimentazione e dell’idratazione artificiale

Affidabilità delle dichiarazioni anticipate

Devono essere redatte in un momento anteriore a quello in cui devono attuarsi

Devono essere vincolanti o orientative?

La convenzione di OviedoLegge 145/2001

Art. 9Volontà precedentemente espresse

Saranno prese in considerazione le volontà precedentemente espresse nei confronti dell’intervento medico da parte del paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la propria volontà.

L’implementazione delle dichiarazioni anticipate di trattamento

a) Devono avere carattere pubblico, siano fornite di data, redatte in forma scritta e non orale, da soggetti maggiorenni, capaci di intendere e volere, informati, autonomi e non sottoposti ad alcuna pressione familiare, sociale e ambientale

b) Possibilmente redatte con l’assistenza di un medico che deve controfirmarle

c) Siano personalizzate (no a moduli prestampati), siano redatte con l’assistenza di un medico e non equivoche

Il trattamento del doloreL’evoluzione della posizione della Chiesa cattolica

Inizialmente contraria per il rischio di mascherare pratiche eutanasiche

Pio XII nel 1957 aprì al trattamento del dolore con analgesici pur con la conseguenza di limitare la coscienza e abbreviare la vita “se non esistono altri mezzi e se, date le circostanze, ciò non impedisce l’adempimento di altri doveri religiosi e morali”.

Il trattamento del doloreL’evoluzione della posizione della Chiesa cattolica

Oggi due encicliche papali (Humane vitae e

Evangelium vitae) accettano pienamente la sedazione del dolore tramite analgesici in quanto “pure essendo degno di lode chi accetta volontariamente di soffrire rinunciando a interventi antidolorifici per conservare la piena lucidità e partecipare, se credente, alla passione del Signore, tale comportamento eroico non può essere richiesto a tutti”.

La posizione della Chiesa valdese sull’eutanasia

“Solo l’essere umano pienamente cosciente è in grado di decidere se la propria vita è ancora degna di essere vissuta. Donne e uomini sono responsabili delle loro vite e delle loro scelte e nessuno, medico, istituzione religiosa o società può in ultima analisi imporre l’obbedienza a valori non condivisi”

La posizione della Chiesa valdese sull’eutanasia

“L’eutanasia e il suicidio assistito, praticati in un contesto di precise regole e di controlli validi, ma non vessatori, nei confronti tanto del paziente, quanto del medico, costituiscono un’espressione di libertà dell’individuo nel momento in cui egli giudica che la medicina non più in grado di migliorare il suo stato che l’esistenza, ulteriormente prolungata, sarebbe intollerabile”


“Nessuno può attentare alla vita di un uomo innocente, senza opporsi all’amore di Dio per lui, senza violare un diritto fondamentale, inalienabile, senza commettere un crimine di estrema gravità”

Dichiarazione Iura et bona, CDF, 5 maggio 1980


“….nessuno può richiedere questo gesto omicida per se stesso o per un altro affidato alla sua responsabilità, né può consentire esplicitamente o implicitamente.

Nessuna autorità può legittimamente importo né permetterlo. Si tratta infatti di una violazione della legge divina, di una offesa alla dignità della persona umana, di un crimine contro la vita, di un attentato contro l’umanità”

Comitato nazionale di bioeticaL’alimentazione e l’idratazione di pazienti in stato

vegetativo persistenteseduta del 30 settembre 2005

Con l’espressione stato vegetativo persistente (un tempo denominato coma vigile) si indica un quadro clinico caratterizzato da un apparente stato di vigilanza senza coscienza, con occhi aperti, frequenti movimenti afinalistici di masticazione, attività motoria degli arti limitata a riflessi di retrazione agli stimoli nocicettivi senza movimenti finalistici.



Le persone in SVP non necessitano di norma di tecnologie sofisticate,costose e di difficile accesso; ciò di cui hanno bisogno per vivere, è la cura, intesa non solo nel senso di terapia, ma anche soprattutto di care: esse hanno diritto a essere accudite. In questo senso si può dire che le persone in SVP richiedono un’assistenza ad alto e a volte altissimo contenuto umano, ma a modesto contenuto tecnologico.



Non bisogna dimenticare che non sono né la qualità della patologia né la probabilità della sua guarigione a giustificare la cura: questa trova la sua ragione sufficiente nel bisogno che il malato, come soggetto debole, ha diritto di essere bioeticamente accudito ed eventualmente sottoposto a terapia medica.



Per giustificare bioeticamente il fondamento e i limiti del diritto alla cura e all’accudimento delle persone in SVP, va quindi ricordato che ciò che va loro garantito è il sostentamento ordinario di base: la nutrizione e l’idratazione vanno considerati atti dovuti eticamente (oltre che deontologicamente e giuridicamente) in quanto indispensabili per garantire le condizioni fisiologiche di base per vivere.



Acqua e cibo non diventano infatti una terapia medica soltanto perché vengono somministrati per via artificiale: si tratta di una procedura che, a parte il piccolo intervento iniziale, è gestibile e sorvegliabile anche dagli stessi familiari del paziente. Si tratta di una procedura che, rispettando le condizioni minime, risulta essere ben tollerata, gestibile a domicilio da personale non esperto con opportuna preparazione.



Procedure assistenziali non costituiscono atti medici solo per il fatto che sono messe in atto inizialmente e monitorate periodicamente da operatori sanitari.



La vita umana va considerata un valore indisponibile, indipendentemente dal livello di salute, di percezione della qualità della vita, di autonomia o di capacità di intendere e di volere.



Qualsiasi distinzione tra vite degne di essere vissute e non degne di essere vissute è da considerarsi arbitraria, non potendo la dignità essere attribuita, in modo variabile, in base alle condizioni dell’esistenza.



L’idratazione e la nutrizione dei pazienti in SVP vanno considerate alla stregua di un sostentamento vitale di base



La sospensione dell’idratazione e della nutrizione a carico di pazienti in SVP è da considerare eticamente e giuridicamente lecita sulla base di parametri obiettivi quando si realizzi l’ipotesi di un autentico accanimento terapeutico.



La predetta sospensione è da considerarsi eticamente e giuridicamente illecita tutte le volte che venga effettuata, non sulla base delle effettive esigenze della persona interessata, bensì sulla base della percezione che altri hanno della qualità della vita del paziente.

Commissione ministeriale Veronesi-Oleari ottobre 2000

….nell'idratazione e nutrizione artificiale in individui in SVP viene somministrato un nutrimento come composto chimico (una soluzione di sostanze necessarie alla sopravvivenza), che solo medici possono prescrivere e che solo medici sono in grado di introdurre nel corpo attraverso una sonda nasogastrica o altra modalità e che solo medici possono controllare nel suo andamento, anche ove l'esecuzione sia rimessa a personale infermieristico o ad altri. Mentre il beneficiato non solo non può apprezzare il preparato o i suoi effetti, ma soprattutto non può, e non potrà mai più, rendersi conto del fatto di essere alimentato.


Quando l'alimentazione e l'idratazione si svolgono in tali condizioni esse perdono i connotati di atto di sostentamento doveroso e acquistano quello di trattamento medico in senso ampio.


Così come, solo per fare due esempi tra i vari possibili, dare il braccio a un non vedente è atto di assistenza e di solidarietà mentre intervenire sul suo apparato visivo è atto medico oppure aiutare una persona con difficoltà motorie ad attraversare la strada è atto di assistenza e di solidarietà mentre applicare una protesi a un arto è atto medico, alla stessa stregua aiutare una persona che non è in grado di farlo da sola a mangiare e a bere è atto di assistenza mentre sopperire alle esigenze di idratazione e di nutrizione del corpo di individui in SVP, attraverso sonda nasogastrica o altra modalità tecnica, è trattamento medico.

Risposte a quesiti della Conferenza episcopale statunitense circa l’alimentazione e l’idratazione artificiali

Congregazione per la dottrina e la fede1° agosto 2007

Primo quesito: È moralmente obbligatoria la somministrazione di cibo e acqua (per vie naturali oppure artificiali) al paziente in “stato vegetativo”, a meno che questi alimenti non possano essere assimilati dal corpo del paziente oppure non gli possano essere somministrati senza causare un rilevante disagio fisico?

Risposta: Sì. La somministrazione di cibo e acqua, anche per vie artificiali, è in linea di principio un mezzo ordinario e proporzionato di conservazione della vita. Essa è quindi obbligatoria, nella misura in cui e fino a quando dimostra di raggiungere la sua finalità propria, che consiste nel procurare l’idratazione e il nutrimento del paziente. In tal modo si evitano le sofferenze e la morte dovute all’inanizione e alla disidratazione.

Risposte a quesiti della Conferenza episcopale statunitense circa l’alimentazione e l’idratazione artificiali

Congregazione per la dottrina e la fede1° agosto 2007

Secondo quesito: Se il nutrimento e l’idratazione vengono forniti per vie artificiali a un paziente in “stato vegetativo permanente”, possono essere interrotti quando medici competenti giudicano con certezza morale che il paziente non recupererà mai la coscienza?

Risposta: No. Un paziente in “stato vegetativo permanente” è una persona, con la sua dignità umana fondamentale, alla quale sono perciò dovute le cure ordinarie e proporzionate, che comprendono, in linea di principio, la somministrazione di acqua e cibo, anche per vie artificiali.

Presupposti per interrompere l’alimentazione e l’idratazione

Corte di cassazione, I sezione civile, sentenza 16 ottobre 2007, n. 21748

Non è la vita in sé, che è un dono, a essere indegna; ad essere indegno può essere solo il protrarre artificialmente il vivere, oltre quel che è altrimenti avverrebbe, solo grazie all’intervento, del medico o comunque di un altro, che non è la persona che si costringe alla vita



Non vi è dubbio che l’idratazione e l’alimentazione artificiali con sondino nasogastrico costituiscono un trattamento sanitario. Esse, infatti, integrano un trattamento che sottende un sapere scientifico, che è posto in essere da medici, anche se poi proseguito da non medici e consiste nella somministrazione di preparati come composti chimici implicanti procedure tecnologiche.



Lo stato vegetativo deve essere irreversibile La volontà del paziente ricostruita alla stregua di

chiari univoci convincenti elementi di prova, non solo alla luce dei precedenti desideri e dichiarazioni dell’interessato, ma anche sulla base dello stile del carattere della sua vita, del suo senso di integrità e dei suoi interessi critici e di esperienza.

Vicariato di Roma

In merito alla richiesta di esequie ecclesiastiche per il defunto Dott. Piergiorgio Welby, il Vicariato di Roma precisa di non aver potuto concedere tali esequie perchè, a differenza dai casi di suicidio nei quali si presume la mancanza delle condizioni di piena avvertenza e deliberato consenso, era nota, in quanto ripetutamente e pubblicamente affermata, la volontà del Dott. Welby di porre fine alla propria vita, ciò che contrasta con la dottrina cattolica (vedi il Catechismo della Chiesa Cattolica, nn. 2276-2283; 2324-2325) ﾈ .

I nuovi principi del Servizio sanitario nazionale

b) la dignità della persona e la qualità della vita in tutte le fasi, compresa quella terminale, attraverso la garanzia di adeguata assistenza nell’ambiente più idoneo;

c) la integrità della persona con particolare riguardo alle applicazioni

Interventi per la qualità e la sicurezza del Servizio sanitario nazionaleDisegno di legge collegato alla legge finanziaria 2008

I nuovi principi del Servizio sanitario nazionale

d) il diritto di conoscere ogni informazione riguardante il proprio stato di salute e di esprimere consenso in relazione alle cure somministrate;

……………………………..

m) il rispetto delle norme deontologiche e degli obblighi professionali.

Interventi per la qualità e la sicurezza del Servizio sanitario nazionale

Disegno di legge collegato alla legge finanziaria 2008

Il ruolo della giurisprudenza

Dal caso “Massimo” al caso “Englaro”

Verso un testamento biologico giurisprudenziale?Il caso Englaro


il consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e fondamento del trattamento sanitario: senza il consenso informato l'intervento del medico è sicuramente illecito, anche quando è nell'interesse del paziente; la pratica del consenso libero e informato rappresenta una forma di rispetto per la libertà dell'individuo e un mezzo per il perseguimento dei suoi migliori interessi.



Deve escludersi che il diritto alla autodeterminazione terapeutica del paziente incontri un limite allorchè da esso consegua il sacrificio del bene della vita.



Soltanto in questi limiti è costituzionalmente corretto ammettere limitazioni al diritto del singolo alla salute, il quale, come tutti i diritti di libertà, implica la tutela del suo risvolto negativo:

il diritto di perdere la salute, di ammalarsi, di non curarsi, di vivere le fasi finali della propria esistenza secondo canoni di dignità umana propri dell'interessato, finanche di lasciarsi morire.



Il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può essere scambiato per un'ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende abbreviare la vita, causando positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo corso naturale.



Non è la vita in sé, che è un dono, a essere indegna; ad essere indegno può essere solo il protrarre artificialmente il vivere, oltre quel che è altrimenti avverrebbe, solo grazie all’intervento, del medico o comunque di un altro, che non è la persona che si costringe alla vita



Non vi è dubbio che l’idratazione e l’alimentazione artificiali con sondino nasogastrico costituiscono un trattamento sanitario. Esse, infatti, integrano un trattamento che sottende un sapere scientifico, che è posto in essere da medici, anche se poi proseguito da non medici e consiste nella somministrazione di preparati come composti chimici implicanti procedure tecnologiche.



Quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre che la persona abbia la benchè minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno;



(b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, concordanti e convincenti, della voce del rappresentato, tratta dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l'idea stessa di dignità della persona.

Tribunale di ModenaPresidente dell’ufficio del giudice tutelare

Decreto 13 maggio 2008

Paziente con quadro neurologico che rileva disfonia, ipomobilità del velo, ipostenia della muscolatura del collo, di sternocleidomastoideo e trapezio, tetraparesi flaccida di grado I e II (non solleva contro gravità), Rot diffusamente ipoevocabili, ipotrofia muscolare, fascicolazione diffusa.

Lo stato della paziente

La malattia non determina alcun deficit cognitivo

La paziente, ampiamente informata della propria malattia e delle future implicazioni consistenti nel dover fare ricorso a ventilazione invasiva (ventilazione forzata con tracheostomia) ha espresso più volte un fermo rifiuto

La relazione psichiatrica

Paziente orientata, vigile collaborante, in grado intendere e volere…..interrogata rispetto alla possibilità di dover sottoporre a manovre rianimatorie invasive, intubazione, che porterebbero ad essere tracheotomizzata, la paziente esprime la chiara volontà di non essere sottoposta a tali manovre.

Giudice tutelare

Si reca a visitare la persona, e avvalendosi dell’ausilio interpretativo dei figlio per la difficoltà di essa di articolare le parole, si è sentito comunicare, senza tentennamenti, con piena lucidità e con in coerenza delle risposte alle domande, la volontà precisa di non intendere di essere sottoposta alla pratica invasiva di cui si è detto coraggiosamente manifestando una coraggiosa coscienza delle conseguenze probabilmente infauste della propria scelta.

Il neurologo

Descrizione dell’evoluzione della condizione irreversibile della paziente:

Quando la muscolatura del torace non sarà in grado di aspirare aria e non daranno esito gli interventi di rianimazione ordinaria, la situazione di soffocamento progredirà sino a indurre nella persona uno stato confusionale che la priverà di capacità autodeterminativa con esigenza, per farla sopravvivere, di intervenire, in quel momento, per praticarle, trachostomizzandola, la ventilazione forzata.

Principio generale

Il principio del consenso libero e informato si concretizza in un diritto fondamentale del paziente sotto un triplice e tutelato profilo:

a) di accettare le terapia

b) di rifiutarla

c) di interromperla

Nomina dell’amministratore di sostegno

L’AdS viene autorizzato viene autorizzato a compiere, in nome e per conto della beneficiaria, le seguenti operazioni:

a) negazione di consenso ai sanitari coinvolti a praticare ventilazione forzata e tracheotomia all’atto in cui, senza che sia stata manifestata contraria volontà della persona, l’evolversi della malattia imponesse, la specifica terapia salvifica;


b) richiesta ai sanitari di apprestare, con la maggiore tempestività e anticipazioni consentite, le cure palliative più efficaci al fine di annullare ogni sofferenza alla persona


c) l’amministratore di sostegno dovrà quotidianamente tenersi in contatto con l’ufficio del giudice tutelare per informare sull’evolversi della situazione segnalando mutamenti che comportino l’esigenza di eventuali provvedimenti e, comunque, relazionando per iscritto all’esito dell’espletamento del demandatogli incarico di sostegno.

….rifiutare il ricovero ospedaliero, dovuto in linea di principio da parte del SSN e chiunque sia affetto da patologie mediche, per il fatto che il malato abbia preannunciato la propria intenzione di avvalersi del suo diritto alla interruzione del trattamento, significa di fatto limitare indebitamente tale diritto

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Accanimento terapeutico eutanasia e rifiuto alle cure Luca Benci