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Accanimento Terapeutico.Epidemiologia del fenomeno
D. Tassinari, Rimini
Quali criteri definiscono un accanimento terapeutico in oncologia?
• Accanimento terapeutico:– Come estensione dei trattamenti primari nelle fasi avanzate o
terminali della malattia;– Come ricerca estrema del guadagno di sopravvivenza;– Come impiego delle strutture per acuti e degli ambienti “per
emergenze” nelle fasi avanzate o terminali della malattia;– Come estensione impropria dei trattamenti di supporto nelle fasi
terminali della malattia;– Come estensione alla indicazione della diagnostica oltre il
beneficio clinico e/o le opzioni terapeutiche.
• Accanimento come estensione di un approccio clinico oltre il beneficio clinico del paziente.
Tendenza a trattare con trattamenti aggressivi pazienti con malattia in fase avanzata
(28.777 pz. età>65aa, morti entro 1 anno)
1993 1996 p
Chemioterapia ultime 2 settimane di vita 13.8 18.5 <.001
Visite PS ultimo mese di vita 7.2 9.2 <.001
Ospedalizzazione ultimo mese di vita 7.8 9.1 =.008
Ospedalizzazione reparti per acuti nell’ultimo mese di vita
7.1 9.4 =.009
Accesso Hospice ultimi 3 giorni di vita 14.3 17.0 =.004
Morte in reparti per acuti 32.9 29.5 <.001
Accesso ad Hospice nella fase terminale
28.3 38.8 <.001
(Earle, JCO,2004)
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Earle et al, JCO 2004
0
2
4
6
8
10
12
14
1993 1994 1995 1996
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
>1 visita in PS ultimo mese
>14 giorni ricoverati ultimo mese vita
> 1 ricovero in ultimo mese vita
<3 giorni in Hospice prima di morire
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Earle et al, JCO 2004
0
1
2
3
4
5
6
1993 1994 1995 1996
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Pazienti che iniziano CHT a 1 mese da morte
Trattati ultime 2 settimane di vita
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Earle et al, JCO 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 1 2 3 >3
Indicatori di aggressività
% r
ico
ve
rati
in
Ho
sp
ice
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
AGGRESSIVITA’ ACCESSO PALLIATIVO
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Emanuel et al, Ann Intern Med 2003
0
10
20
30
40
50
60
% pazienti
Totale pazienti 65-74 anni 75-84 anni >85 anni Tumorichemiosensibili
Tumorichemioresistenti
Tumoriematologici
ultimi 6 mesi
ultimi 3 mesi
ultimo mese
Indicatore % IC95%
Deceduti in ospedale
59.5% 58.3%-60.8%
Accesso PS ultime 2 settimane
32.2% 31%-33.4%
Ricovero rianimazione ultime 2 settimane
5.5% 4.9%-6.1%
CHT ultime 2 settimane
4.6% 4.1%-5.2%
Barbera et al, JPSM 2008
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Indicatori di Qualità di un Servizio integrato di Oncologia e Cure Palliative
Indicatori di buona qualità Indicatori di ridotta qualità
• Presenza sul territorio di una realtà di cure palliative organizzata in un sistema integrato di “rete dei servizi”.
• Presenza di personale dedicato, adeguatamente formato alle cure palliative;
• Possibilità di un approccio multidimensionale al paziente e alla sua famiglia.
• Attenzione al problema del dolore e degli altri sintomi, con presenza di adeguati protocolli di trattamento con relativi indicatori di efficacia.
• Adeguato supporto psicologico, sociale e religioso.
• Astensione da trattamenti eroici nei confronti della malattia al termine della vita.
• Uso di trattamenti specifici fino alle fasi terminali della malattia ed in prossimità della morte.
• Elevato numero di accesi ai servizi di emergenza-urgenza e conseguente ricovero presso strutture per acuti non dedicate alle cure palliative.
• Ricorso a procedure di rianimazione per il trattamento delle problematiche proprie della fase terminale della malattia.
• Difficoltà o impossibilità ad accedere a servizi dedicati alla cure palliative quali gli Hospice o i servizio di assistenza domiciliare.
(Earle, JCO 2003)
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Martoni et al, Tumori 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Totale
paz
ienti
<65 a
nni
>65 a
nni
KPS 70-
100
K Colo
n
K Polm
one
K Mam
mell
a
Tumor
i che
mio
sens
ibili
Tumor
i med
iam
ente
chem
iose
nsibi
li
Tumor
i che
mio
resis
tent
i
% p
azie
nti
ultimi 6 mesi
ultimo mese
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Nascimbeni et al, Proc. ESMO 2006
0
10
20
30
40
50
60
Totalepazienti
K Colon K Polmone KMammella
ECOG=0 ECOG=1 ECOG=2 <65 anni 65-75 anni >75 anni
% p
azie
nti
ultimi 45 giorni
ultimo mese
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Giorgi et al, Proc ASCO 2004
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Totale pazienti K Colon K Polmone K Mammella
% p
azie
nti
ultimi 3 mesi
ultimo mese
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Tassinari et al, Support Care Cancer 2008
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Tassinari et al, Support Care Cancer 2008
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Totale pazienti
% p
azie
nti oltre 6 mesi
ultimi 6 mesi
ultimi 3 mesi
ultimo mese
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
0
5
10
15
20
25
30
35
Emanuel 2003 Earle 2004 Giorgi 2004 Nascimbeni 2006 Martoni 2007 Tassinari 2008
% p
azie
nti
0
5
10
15
20
25
30
35
Emanuel 2003 Earle 2004 Giorgi 2004 Nascimbeni 2006 Martoni 2007 Tassinari 2008
% p
azie
nti
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
X
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
Sharma et al, Chest 2008
Trattamenti primari e fasi avanzate della malattia
HOSPICE RIANIMAZIONE6.2% (3.3%-9%)
Sharma et al, Chest 2008
Accanimento terapeutico. Le ragioni di un fenomeno
• L’accanimento terapeutico in oncologia espone il paziente a trattamenti inutili, tossici, costosi e ritarda potenzialmente l’accesso alle terapie di supporto e palliative:– La visione del medico e delle equipe curanti;
– La visione del paziente e della sua famiglia;
– La visione del sistema sanitario e la logica dell’appropriatezza nell’impiego delle risorse;
– L’appropriatezza prescrittiva ed il razionale nell’impiego dei farmaci o delle strategie terapeutiche.
• I percorsi assistenziali e le incongruenze del quotidiano:– “…but doctor, what I have to loose?...” Harnett et al, JCO 2001.
“…but doctor, what I have to loose?”
• Revisione sistematica di Matsuyama et al, JCO 2006:– La prospettiva del paziente (in quanto paziente) differisce da
quella del soggetto normale.– Il paziente è disposto anche a trattamenti aggressivi e tossici,
per piccoli guadagni di sopravvivenza.– L’effetto “palliativo” della chemioterapia è un fattore importante
di scelta nel paziente oncologico con malattia avanzata.– Il paziente sovrastima l’attesa prognostica nel processo
decisionale rispetto al medico.
– La condivisione dello stato di malattia rimane uno dei momenti chiave nel processo decisionale nel malato oncologico.
“…but doctor, what I have to loose?”
Rifiuto CHT a bassa efficacia
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Sani Studenti BPCO* NSCLC
Intervistati
% r
isp
ost
e n
egat
ive
Tamburini et al, Support Care Cancer 2000
“…but doctor, what I have to loose?”
Silvestri et al, BMJ 1998
“…but doctor, what I have to loose?”
Koedoot et al, BJC 2003
“…but doctor, what I have to loose?”
Weeks et al, JAMA 1998
Pazienti ricoverati in Hospice Rimini e Savignano
0
10
20
30
40
50
60
70
Non consapevolezza diagnosi Non consapevolezza prognosi
modificato da Andruccioli et al, J Palliat Med 2007
“…but dear patient, what You have to loose?”
Murillo et al, The Oncologist 2006
PS=2-3
II linea
III linea
IV lineaV linea
Deceduti entro 30 giorni
Deceduti ento 15 giorni
PS=0-1
0
10
20
30
40
50
60
70
1
% p
azie
nti
“…but dear patient, what You have to loose?”
Murillo et al, The Oncologist 2006
Gefitinib23%
Docetaxel20%
Gemcitabina14%
Vinorelbina14%
Combinazioni9%
Altro20%
“…but dear patient, what You have to loose?”
Martoni et al, Tumori 2007
Deceduti entro un mese da ultima chemioterapia
PS=70-100
PS<70
I linea
II-III linea
>III linea
0
10
20
30
40
50
60
70
% p
azie
nti
“…but dear patient, what You have to loose?”
Martoni et al, Tumori 2007
Vecchi farmaci
GemcitabinaOxaliplatino
Capecitabina
Taxani
Vinorelbina OraleIrinotecanAb-monoclonali
Altro
Implicazioni per la pratica clinica:•Ritardo invio a cure palliative;•Aumento dei costi;•Aumento tossicità;•Inappropriatezza prescrittiva:
[…]
Oncologia
Cure Palliative
Diagnosi di malattia avanzata
MorteDefinizione di refrattarietà
Oncologia Cure Palliative