Accertamento e valutazione dello stato nutrizionale

La composizione corporea

• L’organismo umano può essere suddiviso in due compartimenti, la massa grassa (FM) e la massa magra (FFM).

• La FM corrisponde al tessuto adiposo e alle strutture lipidiche cellulari e ha una densità di circa 0.9 g/ml.

• La FFM ha una densità di circa 1.1 g/ml e comprende i muscoli scheletrici (40%), i muscoli non scheletrici e tessuti magri (40%), lo scheletro (10-15%).

I metodi antropometrici

• I metodi antropometrici si basano su semplici misurazioni come il peso, l’altezza, alcune circonferenze ed altre misure corporee che i vari ricercatori hanno verificato come utili alla valutazione della composizione corporea delle popolazioni misurate.

La statura

• La statura viene misurata con lo stadiometro, uno strumento costituito da una tavola verticale incorporante un metro ed una orizzontale da portare a contatto con il punto più alto del capo; si può trattare di uno strumento fisso o portatile.

Il peso • L’operatore si pone dietro la bilancia in modo

da avere di fronte il soggetto.• Il soggetto indossa abiti leggeri ma non scarpe.• I suoi piedi sono posizionati al centro della

piattaforma ed il peso è ugualmente distribuito su di essi.

L’Indice di Massa Corporea

• L’indice di Massa Corporea (Body Mass Index, BMI) è dato dal rapporto tra il peso espresso in kg e la statura espressa in metri elevata al quadrato.

BMI = peso (kg) / statura2 (m2)

Come si interpreta il BMI

> 40 Obesità di 3° grado Grave obeso

30-40 Obesità di 2° grado Obeso

25-30 Obesità di 1° grado Sovrappeso

18-25 Normopeso Normale

< 18 Sottopeso magro

Le Circonferenze• Le circonferenze corporee esprimono le dimensioni

trasversali dei vari segmenti corporei.• Il metro utilizzato dovrebbe essere flessibile e anelastico,

con un regolo largo circa 0.7 cm impresso su di un lato.• Le circonferenze devono essere rilevate con l’estremità del

metro corrispondente allo zero nella mano sinistra e posta sopra alla parte restante del metro tenuto nella mano destra.

• Per ogni circonferenza, eccetto quella del capo e del collo, il piano del metro intorno al corpo deve essere perpendicolare all’asse longitudinale di quella regione corporea.

Le Circonferenze

• La pressione applicata al metro influenza la validità e l’affidabilità della misurazione: in genere l’operatore deve accertarsi che il metro non produca depressioni cutanee.

• Nella misurazione delle circonferenze la scarsa affidabilità è da imputare in primo luogo all’errato posizionamento del metro e alla variazione della tensione dello strumento nel corso di differenti misurazioni.

Il rapporto vita/fianchi (RVF)

• Quando utilizzata in forma di rapporto con la circonferenza del fianco, la circonferenza della vita è un indice del grado di distribuzione androide del tessuto adiposo: quanto più alto è il rapporto vita/fianchi, tanto più androide è l’obesità e tanto più elevato è il rischio di contrarre malattie come il diabete mellito di tipo II o le malattie cardiovascolari.

Cut-off point del rapporto vita/fianchi

Donne

RVF > 0.85 obesità androide

RVF < 0.78 obesità ginoide

0.79 RVF 0.84 obesità intermedia

Uomini

RVF > 1.0 obesità androide

RVF < 0.94 obesità ginoide

0.95 RVF 0.99 obesità intermedia

Obesità di tipo androide

• Obesità centripeta, prevalentemente a carico del tronco, con gambe sottili. Distribuzione del grasso al viso, collo, spalle e addome al di sopra dell’ombelico. Questo tipo di obesità induce un’aumentata incidenza di:

• Diabete• Iperlipoproteinemia glucido-sensibile ed

ipercolesterolemia• Iperuricemia• Ipertensione ed aterosclerosi

Obesità di tipo ginoide

• Distribuzione del grasso tipicamente femminile, su anche, natiche, cosce e addome sotto l’ombelico. Aspetto a “pera”, con accumulo del grasso sottocutaneo al di sotto dell’ombelico e agli arti inferiori. Si associano:

• Minore incidenza di malattie metaboliche, diabete, ipertensione.

• Maggiore incidenza di insufficienza venosa, artrosi del ginocchio.

• Cellulite.

Obesità di tipo intermedio

• L’aspetto è molto vicino alla forma androide, tuttavia la distribuzione del grasso non è ben definita come nei casi precedenti. Si associa spesso a malattie vascolari, come succede per le forme androidi.

Il metodo plicometrico (Il principio)• Con il termine “plica” si designa lo spessore

di una piega della cute e del tessuto adiposo sottocutaneo relativo in un punto specifico del corpo.

• La misura di una plica viene effettuata con un calibro le cui estremità esercitano una pressione costante e standardizzata (10 g/mm2).

• I plicometri sono essenzialmente costituiti da una molla calibrata la cui estensione o compressione determina lo spostamento di un indice su una scala circolare o lineare, proporzionalmente allo spessore delle branche del calibro (da 0 a 40 mm).

La plicometria

• La plicometria è una tecnica semplice e non invasiva di valutazione del grasso corporeo.

• Il grado di correlazione del grasso sottocutaneo con quello totale è funzione dell’età e varia in differenti individui e popolazioni.

• Il valore predittivo delle pliche corporee per la massa grassa totale varia inoltre con il sito di misurazione: alcuni siti sono strettamente correlati alla massa grassa totale mentre altri sono relativamente indipendenti da essa.

La plicometria

• La plicometria consente di definire la topografia del grasso sottocutaneo e ciò assume grande importanza soprattutto alla luce del fatto che non tutti i depositi adiposi sottocutanei si comportano allo stesso modo in termini di contributo alle malattie associate all’obesità.

La tecnica plicometrica

• Il pollice e l’indice devono essere posizionati sulla pelle ad una distanza di otto centimetri l’uno dall’altro, su una linea perpendicolare all’asse lungo della plica da misurare.

La tecnica plicometrica

• I tessuti sollevati devono essere in quantità sufficiente per formare una plica i cui lati siano approssimativamente paralleli.

• La plica deve essere mantenuta sollevata fino a quando la misurazione non è stata ultimata.

• La mano destra sostiene il calibro mentre la sinistra solleva la plica.

• Il calibro viene compresso per non più di 4 secondi; in caso contrario la misura ottenuta sarà più piccola di quella reale perché i fluidi saranno forzati ad uscire dai tessuti.

La tecnica plicometrica

• Le pliche considerate “raccomandate” sono:• La plica bicipitale• La plica tricipitale• La plica sottoscapolare• La plica pettorale• La plica soprailiaca• La plica addominale

Calcolo della percentuale di massa grassa

• Scopo ultimo della plicometria è quello di quantificare il grasso sottocutaneo e totale e di definire il tipo di distribuzione.

• Gli strumenti previsti dalla metodica sono, pertanto, come già accennato in un precedente punto:- il metro- il plicometro- le formule di calcolo della densità totale e della %FM (Formula di Siri)

L’acqua

• L’acqua è quantitativamente il componente predominante dell’organismo umano, rappresentando circa il 60% del peso di un individuo adulto.

• Tale percentuale è maggiore nell’infanzia (alla nascita è circa il 77% del peso corporeo), e diminuisce progressivamente con l’età e/o con l’aumentare dei depositi di grasso.

Distribuzione dell’acqua corporea

• Nell’adulto l’Acqua Totale Corporea (TBW, Total Body Water) è distribuita per il 67% all’interno delle cellule, ove costituisce il Liquido Intra Cellulare (ICW, Intra Cellular Water) che, in condizioni fisiologiche, è un indice della massa cellulare.

• Il rimanente 33% è esterno alla cellula e costituisce il Liquido Extra Cellulare (ECW, Extra Cellula Water), che comprende il liquido interstiziale (23%), il plasma (7%), la linfa (2%) ed il liquido transcellulare (1%).

Distribuzione dell’acqua corporea• Il rapporto ECW/ICW, massimo nel neonato, si riduce

progressivamente con l’età.• Con l’invecchiamento si osserva una riduzione della TBW, ma

fino ad oggi i risultati disponibili non permettono di chiarire se la perdita sia a carico dell’ECW o dell’ICW o di entrambi.

• La malnutrizione-proteico energetica ed una varietà di malattie (quali lo scompenso cardiaco, la cirrosi epatica e la sindrome nefrosica) si associano ad una espansione della TBW e ad un aumento del rapporto ECW/ICW.

• Il bilancio dell’acqua dipende dal mantenimento dell’equilibrio tra il volume di acqua in entrata e quello in uscita dall’organismo. Tale equilibrio è regolato dal centro ipotalamico della sete, che regola la quantità di acqua da ingerire, e dell’ormone antidiuretico (ADH, Anti Diuretic Hormone), che aumenta il riassorbimento di acqua nel rene.

Fonti di acqua• Oltre all’acqua introdotta con gli alimenti (500-700 ml) e

con le bevande (800-1500 ml), e che viene assorbita nell’intestino, bisogna considerare l’acqua metabolica (circa 350 ml/die) prodotta dalla respirazione cellulare, tenendo conto che l’ossidazione di 1 g di proteina produce 0.39 g di acqua, quella di 1 g di amido 0.56 g di acqua e quella di 1 g di grasso 1.07 g di acqua.

• È il metabolismo dei carboidrati che maggiormente contribuisce alla produzione di acqua metabolica essendo la fonte energetica principale della nostra alimentazione.

Perdite di acqua• Le perdite fisiologiche di acqua da parte dell’organismo

sono dovute soprattutto alla respirazione e perspirazione (circa 1250 ml/die) e alla produzione di urina (800-1500 ml/die) e di feci (100-150 ml/die).

• Elevate perdite di acqua si possono però avere anche con il sudore, il vomito e la diarrea. In condizioni fisiologiche basali e di riposo, e alla temperatura ambiente di 18-20 °C, le perdite di acqua sono inferiori ad 1 ml/min; con l’attività fisica e l’aumento della temperatura ambiente queste perdite, dovute alla perspirazione e alla sudorazione, possono arrivare a valori di 14-17 ml/min.

Carenza ed eccesso di acqua• Bilanci anche moderatamente negativi di acqua possono

risultare gravi per l’organismo umano.• Basta una diminuzione della TBW corrispondente al 2%

del peso corporeo per alterare la termoregolazione ed influire negativamente sul volume plasmatico, limitando l’attività e le capacità fisiche del soggetto.

• Con una diminuzione del 5% si hanno crampi.• Una diminuzione del 7% può provocare allucinazioni e

perdite di coscienza.• Perdite idriche vicine al 20% del peso corporeo totale

(12% della TBW) risultano incompatibili con la vita.

Fabbisogno di acqua• Il fabbisogno di acqua varia molto da individuo a individuo, e

dipende dalla composizione della dieta, dal clima e dall’attività fisica. In condizioni fisiologiche il turnover giornaliero di acqua corrisponde al 15% del peso corporeo nei primi mesi di vita e al 6-10% del peso corporeo nell’adulto.

• Nell’adulto un apporto giornaliero di acqua pari a 1 ml/kcal di energia spesa permette di bilanciare le perdite insensibili attraverso i polmoni e la pelle (che variano a seconda della temperatura, dell'altitudine e dell'umidità dell’aria) e di mantenere un carico di soluti tollerabile per il rene (tale carico varia in funzione della composizione della dieta e in particolare del contenuto in proteine). Tuttavia, in considerazione della forte variabilità legata all’attività fisica, alla sudorazione e al carico di soluti, si può aumentare la raccomandazione a 1,5 ml/kcal (National Research Council, 1989).

Fabbisogno di acqua

• Il bambino è particolarmente a rischio di carenza di acqua, per via della maggior quantità di acqua corporea per unità di peso, del turnover più veloce dell’acqua corporea, e della ridotta capacità dei reni ad eliminare il carico di soluti derivante dalle proteine. Pertanto si raccomanda un apporto di 1,5 ml/kcal di energia spesa, che tra l’altro corrisponde al rapporto acqua/energia del latte materno e delle formule pediatriche (National Research Council, 1989).

Fabbisogno di acqua• Particolare attenzione deve essere rivolta al soddisfacimento del

fabbisogno di acqua nell’anziano, specie quando lo stimolo della sete è attenuato e/o quando non può essere soddisfatto autonomamente.

• La gravidanza è caratterizzata da un aumento delle necessità di acqua per soddisfare il fabbisogno del feto e del liquido amniotico; tale incremento è di circa 30 ml/die. A fine gravidanza, l’acqua corporea totale è infatti stata aumentata di oltre 8 litri. Durante l’allattamento la nutrice richiede un aumento molto significativo dell’apporto di acqua poiché produce in media 750 ml/die di latte che é costituito da acqua per l’87%.

L’impedenziometria (i principi biofisici)

• L'impedenziometria è una tecnica capace di trarre informazioni sulla composizione tissutale di un organismo vivente, partendo dal presupposto che i tessuti biologici hanno la proprietà di condurre corrente elettrica.

• Si deve intendere per corrente elettrica quel flusso di cariche elettriche che scorre in un conduttore soggetto ad una differenza di potenziale elettrico (V).

L’impedenziometria “Total Body” e segmentale• La metodica finora illustrata partiva da

valutazioni relative a misure “Total Body” ossia relative all’intero corpo. Gli elettrodi vengono applicati in particolari punti di repere sulla mano e sul piede. Tuttavia, e specie in ambito clinico si ritiene importante condurre misure su particolari segmenti corporei al fine di valutare più finemente le variazioni dei fluidi nei rispettivi segmenti come ad esempio il tronco in casi di controllo di patologie polmonari (edema, pleuriti, ecc.) o di valutazioni del comparto cardiovascolare.

Posizione del corpo durante la misura

• La misurazione deve essere eseguita con il soggetto disteso in posizione supina; a questo proposito, è da tenere in considerazione il tempo in cui il soggetto rimane disteso prima dell'effettuazione della misura, in quanto alcuni dati hanno dimostrato un brusco aumento dei valori di impedenza entro i primi dieci minuti.

Elettrodi e punti di applicazione (punti di repere)

• Gli elettrodi puntiformi o a lamina, simili a quelli utilizzati per l'elettrocardiogramma, devono essere applicati attentamente sulla cute. È consigliabile detergere con alcool la regione cutanea pertinente. Il corretto posizionamento degli elettrodi è di fondamentale importanza per ottenere una misura affidabile: a tal fine, i due elettrodi iniettori (sorgenti) devono essere posizionati sulla mano sinistra e sul piede sinistro, rispettivamente a livello del terzo metacarpo e del terzo metatarso in posizione dorsale, mentre i due elettrodi rilevatori (sensori) devono essere applicati, sempre sul lato sinistro del corpo, nel punto di mezzo della linea che congiunge le eminenze distali del radio e dell'ulna all'altezza del laterale a livello della caviglia (in posizione dorsale).

Anamnesi alimentare

• Si tratta di un colloquio attraverso il quale, con semplici domande, vengono appurati i gusti e le abitudini alimentari del soggetto (numero di pasti, tipi di alimenti preferiti, condizioni ambientali e familiari in cui i pasti vengono consumati, metodi di cottura, abbinamenti, intolleranze e idiosincrasie).

Modelli bi e tetracompartimentale del corpo umano

Peso (71 kg)

(Body Weight)

Massa grassa(FM) d=0.9 g/ml

Massa libera dal grasso

(FFM)

d=1.099-1.1g/ml

FM (15 kg)

Proteine (12.8 kg)

Minerali , glicogeno(4.2 kg)

Acqua totale (TBW)(42.1 kg)

Quali parti del corpo consumano di più?

I più attivi consumatori di energia in condizioni di riposo sono il fegato, il cervello, il cuore e i reni; questi organi interni, pur coprendo solo il 6% del peso corporeo, utilizzano dal 60% al 70% della REE. I muscoli scheletrici, che invece coprono il 40% del peso corporeo, utilizzano solo il 18% della REE, ovviamente in condizioni di riposo.