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Che cos’è la malnutrizione?
Stato di alterazione funzionale, strutturale
e di sviluppo dell’organismo
INTROITO/
UTILIZZAZIONE
NUTRIENTIFABBISOGNI
E’ associata ad aumento della morbilità e
della mortalità!
Globale (malnutrizione proteico-energetica):
• Ridotto apporto nutrizionale
• Aumento del dispendio energetico
• Perdita di nutrienti
•Selettiva (sindromi carenziali):
• Da deficit di vitamine
• Da deficit di sali minerali
• Da deficit di oligoelementi
• Da altre carenze nutrizionali
MALNUTRIZIONE
CLASSIFICAZIONE
CAUSE• Riduzione apporto orale alimenti
• Alterata digestione
• Malassorbimento
• Alterata utilizzazione nutrienti
• Perdita nutrienti
• Aumentati fabbisogni
• Anoressia (primitiva e secondaria)
• Nausea
• Disfagia
• Dolore
• Ostruzione gastrointestinale,
• Vomito
• Alterati livelli di coscienza,
• Alcoolismo • Depressione
Riduzione apporto orale nutrienti
Alterata digestione
• Colestasi,
• Deficienza di disaccaridasi
• Stasi batterica intestinale
• Insufficienza pancreatica,
• Fibrosi cistica,
• Enterite da raggi,
• Sindrome dell’intestino corto.
Malassorbimento
• Malattia celiaca
• Linfoma intestinale
• Enterite da raggi
• Sindrome dell’intestino corto
• Sprue tropicale
• Morbo di Whipple
Alterata utilizzazione dei nutrienti
• Insufficienza epatica
• Insufficienza renale
• Neoplasie
• Sepsi
• AIDS
• Ipertiroidismo
Perdita di nutrienti
• Diarrea
• Emorragie
• Sindrome nefrosica
• Dialisi
• Drenaggio fistole digestive
Aumentati fabbisogni
• Sepsi
• Traumi
• Ustioni
• Neoplasie
• Interventi chirurgici
• Malattie infiammatorie croniche
Riserve teoriche uomo (74 kg)
150.000/2000= 75-80 gg
MALNUTRIZIONE
Variazioni del peso corporeo in condizioni diverse di
digiuno e dismetabolismo
• Calo Ponderale (%)
• 0
• 5
• 10
• 15 20% deplezione energetica
• 20
• 25
• 30 Digiuno
• 35 Trauma/Tumore
• 40 +Digiuno
• 45 30% mortalità
Giorni
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Etiopatogenesi
MALNUTRIZIONE DA DIGIUNO
Breve digiuno (< 72 h)
secrezione insulina ↓ glucagone↑ catecolamine↑
glicogenolisi↑ lipolisi↑;
idrolisi TG e rilascio FFA e Glicerolo
gluconeogenesi da AA↑
75 g AA
Hypothalamus
glicogenoGluconeo
genesi
40 g ac gr e glicerolo
140 g
glucosio100-200 g
glucosio
ac gr e
glicerolo
periferia
Digiuno prolungato (7 gg)
secrezione insulina ↓ ↓
Beta-ossidaz ac gr↑
chetogenesi↑
Adattam cervello a uso chetoni
20 g AA
Hypothalamus
CHETOGENESI
Gluconeo
genesi100 g ac gr e glicerolo
60 g
glucosioGlucosio
C chetonac gr e
glicerolo
periferia
60 g
C chetonici
•depositi glicogeno ↓ ↓
•spesa energetica attività
fisica ↓
•metabolismo basale ↓
Digiuno breve Digiuno prolungato
Glicogenolisi Riduzione depositi glicogeno
Ossidazione glucosio ↓ ↓ Ossidazione glucosio
↑ Lipolisi ↑ ↑ ↑ Lipolisi
Chetogenesi ↑ ↑ ↑ Chetogenesi
↑ ↑ ↑ Catabolismo proteico ↑ Catabolismo proteico
↑ Spesa energetica ↓ Spesa energetica
MALNUTRIZIONE DA “STRESS”
NEOPLASIA
Risposta cellulare:
- Citochine infiammatorie
- Ormoni catabolici
- Peptidi regolatori
Produzione LMF PIF
Proteolisi da attivazione
sistema proteolitico
proteosoma ubiquitina
dipendente
IR
↑ CORTISOLO
Gluconeogenesi
RISPOSTA CATABOLICA Rilascio Ac grassi
↑ trigliceridi
Perdita massa
muscolare
PERDITA PESO CORPOREO
ANORESSIA
CACHESSIA LMF=fattore mobilizzante lipidi
PIF= fattore inducente proteolisi
IR=Insulino resistenza
Mediatori delle alterazioni dell’ energia e
del metabolismo Proteico nella
cachessia da neoplasia• Citochine attivate da neoplasia: TNF-, interleuchina-1, 2 e 6, gamma-
interferone lipolisi periferica e lipogenesi epatica spesa energetica, incremento proteolisi
• Proteolysis-inducing factor*• glicoproteina prodotto da cellule cancerose, dosabile in urina di pz con
cachessia da cancro ma non in pz senza cachessia , o con cachessia da altre cause
• ? riproducibiltà
• Lipid-mobilizing factor#
• lipolisi periferica (rilascio acidi grassi) • lipogenesi periferica • Prodotta da cellule neoplastiche, che possono stimolare la sua
espressione in adipociti
*Nature 1996;379:739–742*Br J Cancer 2001;84: 1599-1601#Proc Natl Acad Sci USA 2004;101: 2500-05
MALNUTRIZIONE da stress
• Ustioni; • necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica); • Infezione grave e sepsi; • Traumi penetranti e contusivi; • Cellule neoplastiche; • Radiazioni; • Esposizioni ad allergeni; • Malattie croniche; • Inquinanti ambientali.
• I depositi di carboidrati sono depleti in 48 h (digiuno), 24 h (stress).• L’unica fonte di glucosio è il glicogeno epatico.•Il glicogeno muscolare è usato per i muscoli, la mancanza di G-6-P ne impedisce l’uso per altri tess.
Risposta omeostatica allo stress chirurgico
• Perdita volumi– Aumento frequenza e gittata
– Rilascio Aldosterone e ADH
• Danni tessutali
– Pathways neurali dalla ferita• Ipotalamo:
– Stimolo al pancreas glucagone insulina
– Stimolo a surrene cortisolo, catecolamine
– Rilascio di citochine
• Dolore/Paura
– Catecolamine
Hypothalamus
ACTH
GH
ADRENAL.
CORTISOLO
GLUCAGON.
LIPOLISI
ADIPOCITI
GLUCONEO
GENESI
EPATICA
PROTEOLISI
MUSCOL.
SINTESI EPATICA
PROTEINE FASE
ACUTA
SISTEMA
IMMUNIT.
IL-1
TNFa
IL-6
IL8
INSULINA
IGF1
TESTOST.
T3
PIRESSIA
IPERMETABOLI
SMO
250 g AA
Hypothalamus
CHETO-
GENESIGluconeo
genesi
20 g ac gr e glicerolo
140 g
glucosio
200 g
Glucosio
periferia
Tessischemici
Ac lattico
MALNUTRIZ.
DA STRESS
Risposta Neuroendocrina
ACTH,
CORTISOLO,
GLUCAGONE,
CATECOLAMINE
ADH,ALDOSTER
Mobilizzazione substrati
(Glucosio/Glutammina/ac
grassi)
Insulino -
Resistenza
Ritenzione
idrosalina
Incremento spesa
energeticaProteolisi in tess periferici
negativizzaz bilancio azotato
Gluconeogenesi
Risposta infiammatoria
Citochine
TNFa IL-1, IL-6
Incremento rame
Febbre
Sintesi glucosio
Rilascio
NEFA
Stimolo leucociti
Produzione
molecole ossidanti
Sintesi proteine fase
acuta
Anoressia
Riduzione ferro e
zinco
Perdita massa muscolare e grassa
Metabolismo glucidico, proteico e lipidicoStato postprandiale Digiuno prolungato Reazione a Stress
Gluconeogenesi
Glicolisi
Ossidazione Glucosio
Ciclo Glucosio
.
Stato postprandiale Digiuno prolungato Reazione a Stress
Proteolisi
Protidosintesi
Ossidazione AA
Stato postprandiale Digiuno prolungato Reazione a Stress
Lipolisi in tessadiposo
Ossidazione lipidi
Chetogenesi
Ciclo FA - Trigl
40%
PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE NEI PAZIENTI
OSPEDALIZZATI
McWriter and Pennengton (BMJ, 1994; 308:945-8)
CASE DI RIPOSO
E LUNGODEGENZE
85%
OSPEDALE
Prevalenza Malnutrizione (perdita peso > 10%)
Nourissat et al Ann Oncol 18:1882, 2007
QUALI
CONSEGUENZE?
Effetti Malnutrizione -degenza
Diminuita soppravvivenzaNO SI
Weinsier et al. (USA 1979) 134 General medicine 12 20 p<0.01
Robinson et al. (USA 1987) 100 General medicine 9.2 15.6 p<0.01
Cederholm et al. (Sweden
1995)
205 Geriatrics 18 43 p<0.01
Naber et al. (NL 1997) 155 Internal medicine 12.6 20 p<0.01
Edington et al. (UK 2000) 850 Multidisciplinary 5.7 8.9 p<0.01
Correira and Campos
(ELAN 2003)
9348 Multidisciplinary 10.1 16.7 p<0.01
Kyle et al. (Switzerland
2004)
652 Multidisciplinary 5.1 10.2 p<0.001
Pirlich et al. (Germany
2006)
1886 Multidisciplinary 11 15 p<0.001
Baker NEJM 1982
Stato Nutrizionale (SGA) preoperatorio e
conseguenze postoperatorie in chirurgia
addominale “maggiore”
SGA A: ben nutriti
SGA B: moderatamente malnutriti
SGA C: gravemente malnutriti
Studi malnutrizione- mortalitàLymphoma
Aviles et al 1995
Combination of TSF, AMC, albumin, transferrin, malnourished patients (index
<40) 14 months survival vs. 57 months (multivariate)
Acute lymphatic
leukaemia†
Viana et al. 1994
Malnutrition (height/weight z-score) was the most significant adverse factor
affecting duration of complete remission in a Cox's multivariate model.
Children with height for age z-score <−2 had a relapse risk of 8.2 (95%
confidence interval 3.1–21.9) relative to children with z-score >−2
Lung cancer
Lai and Perng
1998
Patients who died within 6 months after diagnosis had significantly lower
values of all nutritional parameters (weight/height, TSF, MUAC, albumin,
transferrin, creatinine index, and TLC) than those who survived more than 6
months
Gastric cancer
Rey Ferro et al.
1997
Malnutrition according to the NRI, correlated with mortality rates with a
postoperative mortality rate of 33.3% in the severely malnourished group and
6.5% in the moderate group. In weight loss was greater in those patients who
died than in those who survived (p=0.06)
Pancreatic cancer
Gupta et al. 2004
Patients with phase angle <5.0° had a significantly shorter median survival time
of 6.3 months (95% CI 3.5, 9.2), than those with phase angle >5.0° who had a
median survival time of 10.2 months (95% CI 9.6, 10.8); (p=0.02)
Colon cancer
Gupta et al. 2004
Patients with a phase angle 5.57 had a significantly shorter median survival of
8.6 months (95% CI: 4.8, 12.4), than those with a phase angle >5.57 who had a
median survival of 40.4 months (95% CI: 21.9, 58.8; p=0.0001)
CONSEGUENZE DELLA
MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
Guarigione ferite
Funzionalità intestinale
Funzionalità muscolare
Risposta ventilatoria
Risposta immunitaria
Rischio di infezioni
Rischio complicanze
SECONDARIE
Morbilità
Durata della degenza
Impiego di farmaci
Durata della riabilitazione
Qualità di vita
Mortalità
Costi di gestione sanitaria
CARATTERISTICHE DEI TEST DIAGNOSTICI PER LA VALUTAZIONE
DELLO STATO NUTRIZIONALE
1. Semplice determinazione
2. Non invasività
3. Riproducibilità nel tempo
4. Affidabilità
5. Sensibilità
6. Predittività
7. Basso costo
I step: Screening Obiettivo: Identificare rapidamente soggetti a rischio malnutrizione
e avviarli a valutazione stato nutrizionale
Parametri necessari:» Stima situazione attuale: IMC
» Eventuale instabilità situazione clinica: perdita peso
» Probabilità di peggioramento: Riduzione assunzione cibo
» Ulteriore peggioramento dovuto alla malattia: Riduzione appetito/catabolismo
Strumenti utilizzati:
» Malnutrition Screening tool (MST) (in oncologia)
» Malnutrition Universal Screening tool (MUST) (in comunità)
» Patient Generated Subjective Global Assessment (PGSGA)
» Subjective Global Assessment (SGA) (suggerito da ASPEN)
» Nutrition risk index (NRI)
» Nutrition risk screening 2002 (NRS 2002) (suggerito da ESPEN)
» Mini Nutritional Assessment (MNA) (in anziani)
Alcuni considerati
già Valutazione
Malnutrition Screening
Tool (MST)
Domande Punteggio
Hai perso peso in maniera involontaria?
NO………………………………………
NON SO…………………………………
Se SI quanti Kg hai perso?
0.5 – 5.……………………….
>5 – 10…………………….
>10 – 15……………………
>15 …………………………..
non so …………………………
0
2
1
2
3
4
2
Staimangiando poco per scarso appetito?
No
SI
1
2
TOTALE
Se il totale è 2 o piu è utile la valutazione Ferguson, M. Capra, S. Bauer, J.
Banks, M. Nutrition.
1999;15:458-64.
Punteggio “BMI”
BMI > 20.0 (> 30 obesità) = 0
BMI = 18.5-20.0 = 1
BMI < 18.5 = 2
Punteggio “effetto della malattia”
Aggiungere un punteggio di 2 se non
c’è stata o se probabilmente non ci
sarà assunzione di nutrienti per un
tempo > 5 gg
Punteggio “perdita peso”
(non programmata in 3-6 mesi)
Perdita peso < 5% = 0
Perdita peso 5-10% = 1
Perdita peso > 10% = 2
Rischio complessivo di malnutrizione e linee guida per la gestione del paziente
0 Basso rischio
Cure cliniche di routine
Ripetere lo screening:
•ospedale: settimanalmente
•cure domiciliari: mensilmente
•comunità: annualmente per gruppi particolari
(per es. pazienti di età > 75 anni)
1 Medio rischio
Osservazione
•Documentare l’apporto dietetico per
3 giorni se il soggetto è in ospedale o se
in cura domiciliare
•Se l’apporto dietetico è migliorato o
adeguato, minima attenzione clinica; se
nessun miglioramento accurato monitoraggio
•Ripetere lo screening
ospedale:settimanalmente
cure domicilari: almeno mensilmente
comunità: almeno ogni 2-3 mesi
≥ 2 Alto rischio
Trattamento
•Riferirsi a un nutrizionista per il
supporto nutrizionale
•Migliorare o incrementare l’apporto nutrizio_
nale complessivo
•Monitorare e riesaminare il piano di cura
ospedale: settimanalmente
cure domiciliari: mensilmente
comunità: mensilmente
Somma tutti i punteggi
Bassa variabilità tra operatoriBuona predittività
VALUTAZIONE STATO NUTRIZIONALESCOPO:
1. Accertare (confermare) esistenza malnutrizione
2. Valutare la gravità della malnutrizione
3. Individuare i pazienti che necessitano di terapia nutrizionale
4. Individualizzare la terapia
5. Valutare l’efficacia del trattamento
COME VALUTARE LO STATO NUTRIZIONALE
1. Anamnesi
2. Valutazione dell’apporto alimentare3. Esame obiettivo (+dati antropometrici)
4. Valutazione consumi (metabolismo basale)
5. Esami biochimici
6. Esami immunologici
7. Esami strumentali
ANAMNESI
1. Peso perso (% e in quanto tempo)2. Problemi di masticazione o di
deglutizione (disfagia)3. Anoressia4. Disturbi gastroenterici (nausea,
vomito, diarrea, stitichezza)5. Astenia6. Uso farmaci7. Consumi alimentari
ESAME OBIETTIVO edemi arti inferiori, ascite
edemi sacrali, piaghe da decubito
masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso
manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei:
• CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti
• OCCHI: affossati, arrossati, disidratati
• LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati
• GENGIVE: sanguinanti, rosse
• LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata
• CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata
• UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate
• VISO: pallido
• alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche (tremori, fascicolazioni,
movimenti involontari)
• Valutazione funzionale
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DI MALNUTRIZIONE
ORGANO
QUADRO CLINICO PROBABILE CARENZA
NUTRIZIONALE
-CONDIZIONI GENERALI
-CUTE
-SOTTOCUTE
-MUCOSE
-UNGHIE
-CAPELLI
-LABBRA
-SCHELETRO
CALO PONDERALE, ASPETTO EMACIATO
DERMATITE
ASSOTTIGLIATO
EDEMA
PALLIDE
COILONICHIA
FRAGILITA’, STRIATURE
ALTERAZIONE COLORE E STRUTTURA
PERDITA DEI CAPELLI
LESIONI ANGOLARI BILATERALI, CHEILOSI
ATROFIA MUSCOLARE
PROTEINE ED ENERGIA
PROTEINE, Zn,VIT A
PROTEINE ED ENERGIA
PROTEINE, TIAMINA
FERRO, VIT E
Fe,carenza di aa solforati
ASPECIFICA
PROTEINE ED ENERGIA
Zn, AG ESSENZIALI, Fe
PROT,Fe,VIT B 12 e B 6,ac.
folico, niacina, riboflavina
PROTEINE, ENERGIA
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICAIMC
PESO (Kg)
ALTEZZA
(m2)
IMC
In genere ben correlato
alla % di massa grassa
ma in alcune situazioni
non in grado di
discriminare tra i distretti
corporei
categoria
BMI (kg m-2)
categoria
PESO
< 18.5 MALNUTRIZIONE
18.5-20 SOTTOPESO
20-25 PESO IDEALE
25-30 SOVRAPPESO
> 30 OBESITA’
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICACIRCONFERENZE
Le circonferenze corporee esprimono le
dimensioni trasversali di vari segmenti
corporei.Sono indici, oltre che dello stato di nutrizione
(es.crf del braccio) anche della distribuzione del
grasso corporeo (es.crf della vita e dei fianchi) e
della crescita (es. crf del cranio).La circonferenza del braccio (misurata esattamente a metà distanza tra acromion e olecrano a gomito flesso di 90°nel braccio non dominante), è una tecnica antropometrica
di notevole valore in quanto permette di ottenere una
stima della circonferenza muscolare nella stessa sede.
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI
PER MALNUTRIZIONE
MASCHI FEMMINE
≥ 20.1 cm malnutrizione lieve ≥ 18.6 cm
> 15.2 cm malnutrizione media > 13.9 cm
≤ 15.2 cm malnutrizione severa ≤ 13.9 cm
V.N= M ≥ 22.8 cm F ≥ 20.9 cm
ESAMI STRUMENTALI
Stato
Nutrizionale
Consumi
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA PLICHE
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI
PER MALNUTRIZIONE
V.N= M ≥ 11.3 mm F ≥ 14.9 mm
MASCHI FEMMINE
≥ 10 mm malnutrizione lieve ≥ 13.2 mm
> 7.5 mm malnutrizione media > 9.9 mm
≤ 7.5 mm malnutrizione severa ≤ 9.9 mm
Metodo più comune per stimare il grasso corporeo,
poiché il grasso sottocutaneo che si stima con il
plicometro ne rappresenta una frazione costante In
media, circa il 50% del tessuto adiposo è
sottocutaneo.
Pliche più utilizzate: tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca
La plica tricipitale si misura sul lato posteriore del braccio a metà distanza tra
l’estremità dell’acromion e dell’olecrano
Plica bicipitale: stessa altezza ma sul lato anteriore del braccio
Plica sottoscapolare: sotto la punta inferiore della scapola, a 45° rispetto alla
verticale
Plica sovrailiaca: sopra la cresta iliaca, lungo la linea ascellare media
LATO NON DOMINANTE DEL CORPO
•VALUTAZIONE DELLA FORZA DELLA STRETTA DI MANO
(HANDGRIP STRENGHT). Metodica semplice, necessita di un dinamometro,
ma comporta la collaborazione del paziente. Sensibilità del 90% nel predire le
complicanze postoperatorie
•ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE. A livello del pollice,
che determina contrazione del muscolo adduttore del polso. La metodica non
necessita della collaborazione del paziente e non viene modificata da sepsi,
farmaci, traumi, interventi chirurgici e anestesia. Invece il digiuno determina
specifiche alterazioni, con ridotta contrazione e comparsa precoce di fatica
muscolare, simili a quelle che si osservano a carico del diaframma del paziente
malnutrito
La funzione muscolare risponde prontamente alla terapia nutrizionale, ancor
prima che si modifichino i livelli di azoto corporeo e il contenuto proteico
dell’organismo.Questitestfunzionalisisonodimostratisuperioriapeso,
CMA, albuminemia, perdita di peso nel predire lo sviluppo di complicanze
Ancora non è chiaro se il miglioramento degli indici di funzione muscolare
attraverso la terapia nutrizionale determini anche un miglioramento della
prognosi
FUNZIONE MUSCOLARE
femmine
maschi
Webb et al JPEN 1989;13:30ETA’
Kg
CUT OFF (85%) HANDGRIP
BIA
ALBUMINA
INTERVALLO DI NORMALITA’: 3.5 – 5 g/dl EMIVITA: 15 – 19 giorni
IPOALBUMINEMIA: indice prognostico
dell’aumentata morbilità, mortalità e tempo di
degenza tra i pazienti ospedalizzati.
LIMITAZIONI AL SUO IMPIEGO:
1. Distribuita in un pool corporeo ampio, soprattutto extravascolare (solo 30-40% nel siero).
Modifiche che avvengono al di fuori dello spazio intravascolare non possono essere rilevate nel
siero: il pool corporeo totale si può ridurre di 1/3 prima della comparsa di alterazioni
2. Ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di iponutrizione. Caratteristica del
Kwashiorkor, mentre in adulti volontari sani a semidigiuno protratto per 6 mesi si verifica solo
una modesta riduzione (2%)
3. Il suo metabolismo è alterato da diverse condizioni morbose: malassorbimento, epatopatie,
nefropatie, infezioni, traumi, neoplasie, squilibri osmotici ed ormonali
4. Importante standardizzare il prelievo; posizione ortostatica, aumentando la pressione idrostatica
negli arti inferiori, tende a lieve emoconcentrazione. Variazioni % fino al 10-15% (anche Hb,
Ht, Ca, K). Si spiega così la ↓ di questi parametri nei pazienti pochi giorni dopo
l’ospedalizzazione
PREALBUMINA
INTERVALLO DI NORMALITA’: 10-40 mg/dl EMIVITA: 1-2 giorni
Proteina di trasporto per gli ormoni tiroidei, presente in circolo in forma di complesso con RBP
Breve emivita, pool totale contenuto
Possiede un’alta concentrazione di triptofano (ruolo chiave nell’inizio della sintesi proteica)
Ha uno dei più alti rapporti di aa essenziali vs non essenziali rispetto a qualsiasi altra proteina dell’organismo
La sua concentrazione plasmatica risponde rapidamente ai “cambiamenti” dell’apporto dietetico ed è ben correlata
alle variazioni del bilancio azotato
Miglior indicatore dello status delle proteine viscerali e del bilancio dell’azoto rispetto all’albumina e alla
transferrina
Molto utile anche come indicatore dell’adeguatezza del piano di trattamento nutrizionale
I suoi livelli circolanti sono influenzati dalla disponibiltà della tiroxina che funge da proteina di trasporto
(attenzione al suo utilizzo nei distiroidismi!)
Può essere bassa in pz. non malnutriti ma settici o dopo somministrazione di citochine, ormoni e trapianto di
midollo osseo
IR ne aumenta la concentrazione, insuff. epatica può diminuirla
TEST IMMUNOLOGICI
•CONTA DEI LINFOCITI TOTALI: sono ormai stati sviluppati degli standard per l’interpretazione
nutrizionale della conta dei linfociti totali:
1500-1800/mm3= lieve malnutrizione
900-1500/mm3= malnutrizione moderata
< 900/mm3= malnutrizione grave
L’utilizzo della conta dei linfociti totali va riservato a quei pazienti nei quali infezioni, neoplasie,
stress metabolico o l’uso di steroidi o di farmaci immunosoppressivi non sono presenti
•IMMUNOCOMPETENZA: l’immunocompetenza, misurata attraverso la ipersensibilità cutanea
ritardata, è un indice di morbilità e mortalità. Va tuttavia ricordato che sebbene l’immunocompetenza
e la ipersensibilità cutanea ritardata siano influenzate dalla malnutrizione grave, altri fattori possono
incidere significativamente. Infezioni (virali, batteriche e granuolomatose), alcune malattie (uremia,
cirrosi, epatite, trauma, ustioni ed emorragia), farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori,
cimetidina, warfarin), l’anestesia e gli interventi chirurgici alterano la conta dei linfociti totali e la
ipersensibilità cutanea ritardata in assenza di malnutrizione. Inoltre, il semplice drenaggio di un
ascesso può migliorare uno stato anergico. Pertanto, pur sottolineando la potenziale capacità di predire
la comparsa di complicanze, ma anche l’incapacità di separare gli effetti della malnutrizione da quelli
della malattia di base, è difficile giustificare l’utilizzo di questi test come indicatori affidabili dello
stato di nutrizione del singolo paziente
STATO GRAVE
MALNUTRIZIONE
• Perdita di peso non intenzionale
maggiore del 10% del peso corporeo
associata
• Albumina sierica < 3.5 mg/dL.
• IMC < 18,5
Scopo terapia
• Migliorare sopravvivenza
• Ridurre effetti collaterali terapie
• Migliorare la qualità della vita
• Ridurre Infezioni
• Ridurre degenza
• Ridurre altri effetti collaterali
In Chirurgia
Complicanze correlate a
trattamento nutrizionale
SIF=Fluidi endovena standard
TPN=parenterale totale
EN= enterale
IEEN=Immunomodulante enteraleBozzetti et al Clin Nutrion 2007; 26:698
Complicanze correl a trattam
nutrizionale
SIF=Fluidi endovena standard
TPN=parenterale totale
EN= enterale
IEEN=Immunomodulante enteraleBozzetti et al Clin Nutrion 2007; 26:698
SUPPORTO
NUTRIZIONALE
ALIMENTIFORTIFICATI
NUTRIZIONE ENTERALE
NUTRIZIONE PARENTERALE
ORALE
TRAMITE
SONDINO
TRAMITE
STOMIA
Criteri di Scelta della Nutrizione Artificiale
Intestino funzionante
Gastro/
digiunostomia
NOSI
NOSI
Periferica CentraleSonda nasoga-strica/digiunale
Continua EnteraleIntegrazione con NP
Obiettivi nutrizionali raggiunti?
Enterale Parenterale
< 30 gg > 30 gg > 15 gg< 15gg
Capace di
alimentarsi
per osONS
Nutrizione per os
Prima scelta, se fattibile
» Intervento sulla dieta
» Controllo di sintomi collaterali
(nausea, anoressia, diarrea, etc.)
» Utilizzo di integratori nutrizionali
» ‘igiene’nutrizionale
» Costo contenuto
Nutrizione enterale
» Di seconda scelta, rispetto a NO
» Richiede posizionamento sonda o
stomia
» Problemi logistici-organizzativi
» Poco tollerata in corso di chemio o
radioterapia
» Interferisce con sintomi gastroenterici
» Male accettata dal paziente
» Costo contenuto
Nutrizione parenterale
» Di terza scelta, rispetto a NO e NE
» Richiede CVC (talora però già
presente per chemioterapia)
» Problemi logistici-organizzativi
» Meglio accettata dal paziente
oncologico
» Non interferisce con tratto GI
» Costo più elevato
» Complicanze (infezione CVC)