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Uso Compassionevole del Farmaco:Il punto di vista di Azienda Sanitaria/Comitato Etico

Stefano Fagiuoli, Carlo Nicora

ASST PG23 - Bergamo

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Accesso ai farmaci in modalità “Uso Compassionevole”

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Lo Strumento Normativo

Decreto 8 maggio 2003

E’ lo strumento normativo che inItalia definisce le procedure operative daseguire per consentire l’accesso a terapiefarmacologiche sperimentali attraverso

protocolli così definiti di accesso allargatoo “expanded access”

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• Assenza di valida alternativa terapeutica

• Malattia rara

• Paziente in pericolo di vita

Decreto 8 maggio 2003 – Art. 1

à Per quali pazienti ?

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• Farmaco nella stessa indicazione terapeutica (già oggetto di studi di fase III)

• In caso di pericolo di vita per il farmaco sono sufficienti dati di fase II

• Dati disponibili tali da poter formulare un favorevole giudizio sull’efficacia e sulla tollerabilità

Decreto 8 maggio 2003 – Art. 2

à Per quali farmaci ?

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• Il medico per uso nominale nel singolo paziente (nontrattato in uno studio clinico)

• Più medici o gruppi di collaborazione per consentire apazienti che hanno partecipato a studi clinici giàconclusi di poter continuare a ricevere il trattamento(usufruendo, con la massima tempestività, dei risultati dellostudio a cui hanno partecipato).

Decreto 8 maggio 2003 – Art. 3

à Chi lo può chiedere ?

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L’azienda produttrice può fornire il farmaco gratuitamente sulla base di un protocollo di utilizzo in cui siano documentate:

1. Le motivazioni cliniche della richiesta

2. I dati pertinenti disponibili

3. Il grado di comparabilità tra i pazienti inclusi nelle sperimentazioni e quelli per cui è formulata la richiesta

4. Le modalità di informazione al paziente

5. Le modalità di raccolta dei dati

Decreto 8 maggio 2003 – Art. 4 – comma 1

Le modalità di fornitura

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• La documentazione deve essere integrata dalloSperimentatore con una dichiarazione diassunzione di responsabilità e con una brevedescrizione clinica del paziente

Decreto 8 maggio 2003 – Art. 4 – comma 2

Procedura di autorizzazione (1)

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• Il Comitato Etico può valutare la richiesta edesprimere parere sia nel corso della sua attivitàroutinaria che con procedura d’urgenza.

Decreto 8 maggio 2003 – Art. 4 – comma 2

Procedura di autorizzazione (2)

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• La documentazione và notificata anche alMinistero* (Ufficio Sperimentazione Clinica) i cuiuffici possono formulare un eventuale giudiziosospensivo della procedura o dell'uso.

Decreto 8 maggio 2003 – Art. 4 – comma 2

Procedura di autorizzazione (3)

* Ora ad AIFA !!!!

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Alcune Riflessioni

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Sostenibilità del Sistema ?

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UN CASO EMBLEMATICO

EPATITE C

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PERIODO 2014-2015

Trattamenti Compassionevoli Erogati ai Sensi del DM 8 maggio 2003

Pazienti con malattia epatica “avanzata”

FARMACI PG23 (%) ITALIA (%)

• SOFOSBUVIR 27 35,1 1124 38,6

• DALATASVIR 32 41,6 482 16,5

• 3D 18 23,4 1309 44,9

TOTALI 77 100,0 2915 100,0

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Compassionevoli: Ruolo Istituzioni (Az. Ospedaliera)

1. Funzione di:• GARANZIA

• PROTEZIONE

• SALVAGUARDIA

della salute in rapporto ai trattamenti

2. Evitare discriminazioni nell’accesso al compassionevole

3. Evitare assegnazioni a compassionevoli se possibile eleggibilità in sperimentazione clinica

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Uso compassionevole

Tipologie fondamentali

Urgenza Clinica Efficacia terapeutica

Farmaco «salvavita» non disponibile in commercio

Es (HCV): SOFOSBUVIR in Gen 1 e 3

Farmaco «che aumenta l’efficacia terapeutica», non disponibile in

commercio

Es (HCV): DACLATASVIR in Gen 1 e 3

Modalità e Tempi operativi differenti !!!!

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Obiettivi:

Outcome Vantaggio Economico ?

• “Salvavita”

• 60-70% SVR

• >95% SVR

Vs

• No trattamento

• Bassa SVR

• Elevati effetti collaterali

• 27 SOF = € 1.188.000,00

• 32 DAC = € 646.000,00

• 18 3D = € 426.000,00

TOT= € 2.260.000,00

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L’esperienza Di Regione Lombardia

GESTIONE URGENZE !!!

• Emanazione di Linee Guida

• Decreto Regionale

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Le LineeGuida

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IL DECRETO

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• Il protocollo da sottoporre all’impresa produttrice per la richiesta del

farmaco da utilizzarsi in conformità a quanto previsto dall’art. 1 del DM

8/5/2003 e successive modifiche deve essere sottoposto al Comitato Etico

• Il Comitato Etico dovrà valutare le richieste durante la prima riunione utile.

In casi particolari il CE può operare anche mediante procedura d’urgenza.

La modalità di valutazione delle richieste in procedura d’urgenza dovrà

essere inserita nel regolamento del CE.

IL DECRETO

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1.Domanda di autorizzazione sottoscritta dal Direttore dell’Unità Operativa e dal medico responsabile del trattamento del/dei paziente/i

2.Modulo di Assunzione di Responsabilità – Uso compassionevole- sottoscritto dal medico responsabile del trattamento del/i paziente/i (Vedi Facsimile allegato)

3.Letteratura (studi clinici di fase III conclusi o in corso o, in casi di pericolo di vita, studi clinici di fase II conclusi, in cui sia stato somministrato il farmaco in oggetto a pazienti simili a quelli cui si intende somministrare lo stesso farmaco)

4.Protocollo d’uso

5.Foglio informativo e consenso informato ad hoc per il paziente con data e numero di versione

6.Lettera informativa per il Medico Curante

7.Dichiarazione della fornitura gratuita del farmaco da parte dell’impresa autorizzata

8.Relazione clinica del paziente con indicate le motivazioni che hanno portato alla richiesta. In caso di richiesta urgente nella relazione deve essere specificato il motivo del carattere di urgenza.

9.Scheda tecnica o Investigator’s Brochure del medicinale oggetto della richiesta, nell’ultima versione disponibile

10.Documentazione attestante la produzione del medicinale secondo GMP in accordo alla normativa nazionale e comunitaria.

Definita La Procedura Ordinaria e D’urgenzaIndicazioni Specifiche Sulla Tipologia Di Documentazione Da Presentare al Ce.

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• Per richieste successive di inserimento di pazienti nel protocollo è

consentito far riferimento alla documentazione i cui ai punti 3), 4), 7), 9),

10) già presentata dallo sperimentatore, purché risalente entro i tre anni

precedenti.

• La documentazione indicata ai punti 1) 2) 5), 6) e 8) deve invece sempre

essere presentata. Le richieste incomplete non possono essere valutate

Definita La Procedura Ordinaria e D’urgenzaIndicazioni Specifiche Sulla Tipologia Di Documentazione Da Presentare al Ce.

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Nella dichiarazione di fornitura del farmaco da parte dell’impresa autorizzata vanno identificate le seguenti tipologie:

• In caso di cicli di terapia “definiti” nel tempo l‘impresa si impegna a fornirein farmaco per TUTTA la durata della terapia prevista, indipendentementedall’immissione nel mercato del farmaco.

• In caso di cicli di terapia “cronica” l‘impresa si impegna a fornire in farmacofino all’immissione nel mercato dello stesso.

Fornitura del Farmaco

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…….Ciascun CE dovrà elaborare una procedura particolareggiata per

l’erogazione di farmaci da utilizzarsi in conformità a quanto previsto dall’art.

1 del DM 8/5/2003, in condizioni certificate di urgenza, secondo le seguenti

linee di indirizzo e dovrà inserirle nel proprio regolamento.

La procedura dovrà prevedere:

• una valutazione preliminare da parte di un gruppo ristretto, daeffettuarsi entro 72 ore dalla ricezione della richiesta formulata dalmedico in regime d’urgenza;

• la ratifica del parere formulato dal gruppo ristretto da parte del CE nellaprima seduta utile.

Linee di Indirizzo in Caso di Situazioni Urgenti

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GRUPPO RISTRETTO: COMPOSIZIONE

La scelta del gruppo di valutazione è effettuata sulla base della specificità dellarichiesta. Il gruppo ristretto del CE deve comprendere almeno:

Ø Presidente o Vice presidente

Ø Farmacologo

Ø Clinico esperto del settore

Ø Bioeticista

Ø Componenti ex-officio della struttura di appartenenza del richiedente

Tale composizione è da ritenersi minimale, il gruppo può essere integrato da altri componenti, fissi o convocati “ad hoc” secondo le esigenze del caso.

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MODALITA’ OPERATIVE

• Il Gruppo ristretto può operare anche attraverso la circolazione didocumenti per via elettronica.

• I componenti del gruppo ristretto dovranno comunicare per iscritto ilproprio parere entro 72 ore.

• Al fine di favorire al massimo la circolazione delle informazioni, talidocumenti saranno inviati anche a tutti i componenti del CE, chepotranno esprimersi in merito entro i tempi sopraindicati.

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Uso compassionevole: criticità !?

Cirrosi HCV – Gen 1b

Terapia diasponibile e Rimborsata: SOF + RIBA 24 sett

NUOVO DAA disponibile in compassionevole: DAC

SVR: 60-65%

SOF+ DAC + RIBA>95%

Richiesta compassionevole

DAC

Chi pagaSOF ???

Questione «amministrativa» !!!

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Richiesta Compassionevole:

• Per TERAPIA ?

o

• Per FARMACO

Uso compassionevole: criticità !?

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Uso compassionevole: criticità !?

Per MEDICINALE ?

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Uso compassionevole: criticità !?

Per TERAPIA ?

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Farmaci sottoposti a Monitoraggio !!

Cosa si monitora nella combinazione NON PREVISTA ?

• Efficacia ?

• Eventi avversi ?

• Interazioni farmacologiche?

Uso compassionevole: criticità !?

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• Adottare protocollo compassionevole (routine o urgenza)ü Rapiditàü Efficienzaü Appropriatezzaü Adeguatezza accesso alle cure

• Supporto ai clinici e CE (amministrativo, formativo, organizzativo)

• Assolvere a Debito informativoü Aziendeü Società scientificheü Advocacy pazienti

• Outcome clinico ! (accesso precoce a farmaci innovativi!!)

Key messages Az. Sanitaria/Com. Etico

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Grazie dell’attenzione