Accréditation en Hématologie Cellulaire : Techniques … · - Cytochimie, - Spectrophotométrie, - Fluorescence, - Radiofréquence, - Calcul . Méthodes reconnues (A) Méthodes

Laboratoire Hématologie CHU TIMONE Marseille

Cofrac 1-1740

Isabelle Arnoux GFHC

8 Février 2012

Accréditation en Hématologie Cellulaire :

Techniques non automatisées

Nature de l'échantillon biologique

Nature de l'examen

Principe de la méthode

Référence de la

méthode Remarques

Liquide(s) biologique(s)

d'origine humaine : sang et dérivés (*)

Hémogramme – NFP (Numération-formule-plaquettes,

avec cellules anormales et

paramètres associés)

Méthode automatisée de type qualitatif et quantitatif Principe général : - Impédancemétrie, - Cytométrie en flux, - Cytochimie, - Spectrophotométrie, - Fluorescence, - Radiofréquence, - Calcul

Méthodes reconnues (A)

Méthodes reconnues, adaptées ou

développées (B)

Kits réactifs commercialisés

Analyseur/Automate

SH INF 50


Nature de l'examen


Référence de la méthode Remarques

Liquide(s) biologique(s) d'origine

humaine : sang et dérivés (*)

Hémogramme – NFP (Numération-formule-

plaquettes, avec cellules anormales et paramètres

associés)

Méthode automatisée de type qualitatif et quantitatif Principe général des techniques



développées (B)


Analyseur/Automate



Hémogramme - FP (Formule

sanguine avec recherche,

identification et quantification de

cellules anormales et numération plaquettaire)

Méthode manuelle de type qualitatif et

quantitatif Identification

morphologique et numération en cellule

sur frottis, après coloration, par

microscopie optique



développées (B)

Nature de l'échantillon

Nature de l'examen






avec cellules anormales et paramètres associés)




développées (B)


Analyseur/Automate






cellules anormales et num plaquettaire)



morphologique et numération en cellule, après coloration, par microscopie optique



développées (B)

Tout liquide biologique d'origine

humaine (*) moelle osseuse, LCR, LBA, autres liquides (*)

Tout échantillon biologique d'origine

humaine (*) tissus (ganglion, rate,

…), organes (*)

Recherche, identification et/ou

numération de cellules (avec

cellules anormales, blastes, neuroblastes,

histiocytes, …) Examen

cytologique : myélogramme, adénogramme,

splénogramme (*)

Méthode manuelle de type qualitatif et/ou quantitatif Principe général des techniques : - Identification morphologique et numération en cellule sur frottis, après coloration, par microscopie optique, -Cytochimie -Cytométrie de flux



développées (B)

« Pour les examens qui reposent sur une lecture réalisée par un opérateur (formules leucocytaires) il appartient au LBM d’évaluer régulièrement la qualification des opérateurs réalisant cette tâche. Il peut s’agir d’un recours à des doubles lectures par différents opérateurs. Les risques doivent être maitrisés au minimum pour les étapes critiques ».

Les techniques non automatisées

Formule sanguine leucocytaire au microscope

Myélogramme

Kleihauer


Qualité de l’étalement Coloration : ◦ Qualité des colorants : pH ◦ Temps de coloration

Reconnaissance cellulaire : compétence ◦ Analyse de forme/taille/couleur

Limite à chaque compétence : ◦ connaître et maitriser

Erreur de saisie

Pour les étapes critiques…




Erreur de saisie


Formation à la cytologie ◦ Temps de formation ◦ Temps d’habilitation ◦ Conserver dans le dossier personnel les

preuves de l’habilitation : Graphes automates et résultats validés

Participer au développement personnel continu

Habilitation

Contrôles inopinés : ◦ Vérification des compétences fonction de

l’activité réelle ◦ Nominatif et retour immédiat ◦ Difficile à tracer

Contrôles organisés : ◦ Lames de tests ◦ Garder toute la traçabilité ◦ Faire retour après analyse des résultats


l’activité réelle ◦ Nominatif et retour immédiat ◦ Difficile à tracer selon la norme ISO 15189


CQ Lames « cytologie »

Le coefficient de variation de la répartition leucocytaire est fonction de 2 paramètres:

le nombre de cellules comptées le pourcentage respectif des populations leucocytaires.

Table de Rümke Variation des valeurs relatives d'une pop leucocytaire selon le nombre de cellules comptées (adaptée du CD-ROM "Das interaktive Handbuch der Hämatologie")

Polynucléaires Neutrophiles Automate Microscope

Mois Bas Norm Haut Janvier 2,7 1,8 2,2 Février 2,8 1,9 0,7 Mars 2,5 2,1 1,3 Avril 2,4 2,1 1,5 Mai 2,5 1,8 1,5 Juin 2,4 1,9 1,2

Juillet 2,9 2,3 1,2 Août 3,2 1,9 1,4 Sept 2,6 1,8 1,3

Octobre 2,6 1,9 1,2 Nov 2,6 1,8 1,3 Déc 2,7 1,7 1,1 Moy 2,6 1,9 1,3

Coloration : ◦ maîtriser le ph des tampons, ◦ les temps de coloration


Limite à chaque compétence : ◦ connaître et maîtriser

Erreur de saisie


Connaître et accepter les limites de chacun pour ces techniques spécialisées

Connaître son recrutement de patients

Avoir accès aux cytogrammes des automates aux moments de la validation biologique




Erreur de saisie


Après saisie informatique des résultats, mise en place d’un contrôle opposé

Attention au compte-globule relié au SIL

Une saisie manuelle impose une validation biologique

Logiciel d’aide à la validation

Validation biologique

Diagramme ISHIKAWA (Règle des 5 M)

Analyse de risque

SH GTA 14

http://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Qualite-diagramme-causes-effets-ishikawa.png

Préanalytique : de l’étalement à la coloration

Main d’oeuvre

Moyen Microhématocrite Lame Coloration

Milieu Bruit Risque d’erreur de tube++

Méthode Geste d’étalement++ MGG++ Habilitation

Matière Réactif, pH++

Analytique : identification cellulaire

Optique

Moyen Microscope

Méthode

Matière Huile à immersion

Milieu Conditions ambiantes Bruit++

Main d’oeuvre

Habilitation du personnel++++

Résultat

SH GTA 14

Postanalytique : de la saisie à la validation

Résultat

Saisie informatique contrôlée

Main d’oeuvre

Moyen Milieu

Méthode

Matière Qualification, Formation, Congrès, Spécialiste de BM

Conditions ambiantes , calme, RCP

Age, Clinique, Antérieurs, Esprit critique Littérature

SIL, Papier, Imprimante Compte rendu transmis


Myélogramme ou autres liquides biologiques

Kleihauer


Phase préanalytique Formation et contrôle des compétences Difficulté du diagnostic cytologique Standardisation des conclusions Saisie du résultat


Informations cliniques pertinentes : ◦ Age, sexe, grossesse, origine ethnique ◦ Pathologie : Hémopathie … ◦ Clinique : splénomégalie, ADP, fièvre, ◦ Traitement

◦Quelle est la question posée par le clinicien?

Permet une réponse adaptée

Ces données doivent pouvoir suivre le macroprocessus métier du LBM jusqu'au

rendu d’un résultat validé et interprété

Informations cliniques pertinentes :



Des années de formation… et encore.. Il restera toujours des diagnostics difficiles Participer à RCP Rôle de prestation de conseil Médicalisation de la profession

« Doubles lectures inopinées » pour avis: ◦ Vérification de la concordance des % de

chaque type cellulaire obtenue par 2 lecteurs ◦ Difficile à tracer

Table de Rümke

« Doubles lectures inopinées » pour avis: ◦ Vérification de la concordance des % de chaque type

cellulaire obtenue par 2 lecteurs ◦ Difficile à tracer selon la norme EN 15189

Contrôles organisés : EEQ (Lames) ◦ Formule leucocytaire ◦ Myélogramme ◦ Proposition diagnostic cytologique

«Pour un spécialiste de Biologie Médicale l’item « JE NE SAIS PAS » ne devrait pas exister.

Vous devez obligatoirement faire des HYPOTHESES …à partir desquelles vous pourrez parler avec un clinicien… »

CTCB EN.CRHEM 02-11--11



Contrôles organisés : EEQ (Lames) ◦ Formule leucocytaire ◦ Proposition diagnostic cytologique

Relecture dans le cadre des protocoles par des

référents nationaux : ◦ FRALLE ◦ ELAM

Habilitation



Standardisation des conclusions : Ecriture d’un dictionnaire des conclusions ◦ Cytologie de Rémission Complète ◦ Bonne activité médullaire ◦ Cytologie d’hémopathie aiguë

Utiliser la terminologie des classifications

reconnues : ◦ OMS ◦ ADICAP

Saisie par secrétariat / validation par

biologistes



Kleihauer


SH GTA 01

Phase préanalytique : prélèvement++

Phase analytique : cytochimie délicate Phase post analytique : lecture au microscope






Analyse de risque

SH GTA 14

Témoins +/-

Verrerie propre

Habilitation

Réactifs qualifiés Application et Minutie





Témoin neg (Adulte)

Témoin pos (BB)

Témoin 50% Patient

Une « évaluation par nos pairs » Points forts de compétence Points qui restent à améliorer

La preuve d’une qualité Utile au patient et au clinicien Prouvée et pragmatique Inscrite dans le temps

ACCREDITATION

Accréditation d’un laboratoire d’Hématologie cellulaire Méthodes automatisées

Marie Loosveld 8 Février 2012 GFHC, Paris

Laboratoire d’Hématologie, CHU Timone, Marseille Pr P. E. Morange


Nature de l'examen


Référence de la

méthode Remarques



Hémogramme NFP (Numération-formule-plaquettes,






développées (B)


Analyseur/Automate

SH INF 50

Portée d’accréditation = Liste de compétences

Processus préanalytique

« Le laboratoire doit disposer de procédures documentées et d'informations pour les activités préanalytiques afin de

garantir la validité des résultats des examens. L'identité des personnes participants au processus préanalytique doit

être enregistrée ».

Informations cliniques pertinentes

• Age, sexe, grossesse, origine ethnique

• Pathologie : Hémopathie …

• Clinique : splénomégalie, ADP, fièvre,

• Conditions de vie

• Traitement

• Quelle est la question posée par le clinicien? Permet une réponse adaptée

Ces données doivent suivre le macroprocessus métier du LBM jusqu'au rendu d’un résultat validé et interprété



Critères d’acceptation des échantillons biologiques

• Quantité d’échantillons biologiques

• Modalités de recueil et conservation (nature des tubes…)

• Informations/Identifications rattachées

• Conditions d’acheminement

« Les échantillons primaires qui ne sont pas identifiés correctement ne sont ni acceptés, ni traités par le laboratoire ».

« ….dans le cas d’un échantillon primaire irremplaçable ou critique (LCR, biopsie…), le laboratoire peut choisir de procéder à l’examen dans les meilleurs délais mais de ne délivrer le résultat qu’après avoir obtenu de la personne responsable du prélèvement la confirmation qu’il/elle assume la responsabilité de l’identification… »

EN ISO 15189


En cas d’échantillons biologiques non conformes:

Garantir la qualité des résultats

« Le laboratoire doit garantir la qualité des examens en les réalisant dans des conditions définies. Le laboratoire doit concevoir des procédures de contrôle de qualité permettant de vérifier que la qualité prévue des résultats est bien obtenue ».

EN ISO 15189

LAB GTA 06: les contrôles de qualité en BM SH GTA 04: vérification/validation des méthodes en BM SH GTA 14: évaluation des incertitudes de mesure en BM

• Automate • Personnel • Contrôle qualité

- CIQ - EEQ

• Incertitude de mesure • Fiche d’écart


Achat / choix d’un automate : Définir ses besoins Nombre automate selon activité / back up Etaleur / Colorateur Choix d’une technologie Technique automatisée de formule leucocytaire: Méthode optique Méthode colorimétrique Méthode immunologique

AUTOMATE



- CIQ - EEQ



• Formation du personnel • Evaluation et surveillance de la compétence


PERSONNEL

Formation du personnel Evaluation et surveillance de la

compétence


PERSONNEL

Seules les personnes formées et validées peuvent rendre des résultats


- CIQ - EEQ



Principe

• Maitrise interne de la qualité : – Ensemble des procédures destinées à surveiller les

performances du laboratoire • Surveiller en continu les opérations et les résultats de mesure

pour décider si les résultats sont suffisamment fiables pour être communiqués


CONTRÔLE INTERNE DE QUALITE

Prouver la maîtrise analytique MAIS Ne remplace pas la maitrise de l’ensemble du processus analytique

(PRE, ANA, POST)

• CIQ fournis par le fabricant de l’automate, indispensable car sert au SAV pour identifier l’origine d’une panne

• Moyenne mobile si processus suffisamment stable

• Contrôle intermachine • Validation technique des résultats: Cytogramme • Corrélation multiparamètrique à maitriser



Limites des CIQ

« Les erreurs détectées à l’aide des échantillons de contrôle doivent être le reflet de celles qui se produisent avec les échantillons de patient »

« La valeur du fournisseur est une indication et ne doit pas être utilisée pour interpréter »

Valeur cible : 15 déterminations pendant au moins 15 jours

• Interprétation immédiate : Règles 12s, 22s, 13s, R4s – Détecter en temps réel des résultats déviants – Détecter une tendance pour prévenir la dégradation

du processus – Utiliser ET qui estime la dispersion habituelle autour

de la moyenne

• Interprétation différée :

• Interprétation à long terme :

Exploitation des CIQ

• Interprétation immédiate :

• Interprétation différée : Règles 41s, 10x – Courbes de Levey Jennings – Permet des actions préventives et correctives

• Interprétation à long terme :


• Interprétation immédiate :

• Interprétation différée :

• Interprétation à long terme : – Surveiller la pérennité des résultats, – Témoigner de l’efficacité du système, – Calcul des Incertitude de mesure (IM) avec EEQ


Sang patient

GR GB

Plaq

CIQ

Advia 120, Siemens

CIQ

GB cible Qualification (10 utilisations) 4 jours

30 utilisations 17 jours

51 utilisations 25 jours

Moy 6.57 6.71 6.63 6.64

ET 0.43 0.14 0.12 0.12

Moy+2ET

7.42 6.99 6.87 6.88

Moy-2ET 5.72 6.43 6.39 6.40

Dans la vraie vie ….

Type d’erreur Vérifier Actions correctives Humaine La transcription manuelle

des résultats du CIQ Refaire la transcription si erreur et ré-analyser selon les règles

Qualité des contrôles utilisés

- Lot, - pollution, - agitation correcte, - reconstitution, - conservation - bonne utilisation selon PF4 et PF6

Lot en cours Changement de lot Nouvelle agitation Nouvelle reconstitution Appliquer les procédures

CAT en cas de CIQ hors norme

Automate -Mauvaise calibration

-Réactif (manque ou altéré)

- Hydraulique : Bouchage Poubelle refluante Prise d’air (Alarme de l’automate)

- Identifier la raison pour laquelle la calibration précédente a été défectueuse. Refaire une calibration correcte - Changer les réactifs - Lavage complet Vider la poubelle Vérifier le bon état des principaux tuyaux

CAT en cas de CIQ hors norme

CIQ fournis par le fabricant de l’automate, indispensable car sert au SAV pour identifier l’origine d’une panne

Moyenne mobile si échantillonnage patient assez large et stable

Contrôle intermachine Validation technique des résultats: Cytogramme

Corrélation multiparamètrique à maitriser



Moyenne mobile Plaquettes du 10/11/2011

Moyenne mobile GB du 19/10 au 09/11/2011

CIQ fournis par le fabricant de l’automate,

indispensable car sert au SAV pour identifier l’origine d’une panne

Moyenne mobile si processus suffisamment stable

Contrôle inter machine Validation technique des résultats:

Cytogramme Corrélation multiparamètrique à maitriser



Contrôle inter-machines

Automate 1 Automate 2 Interprétation

Contrôle inter-machines

CIQ fournis par le fabricant de l’automate, indispensable car sert au SAV pour identifier l’origine d’une panne


Contrôle inter machine Validation technique des résultats:

Cytogramme Corrélation multiparamètrique à maitriser



• Hb, VGM, TCMH, GR, CVGR :

Volume

Conc en Hb

Cytogrammes

• Leucocytes, Formule leucocytaire :

Taille

perox

Taille

Densité chrom, segmentation

Cytogrammes

Validation technique : exemples

GR GB Plaq

Validation technique : exemples

CIQ fournis par le fabricant de l’automate,

indispensable car sert au SAV pour identifier l’origine d’une panne


Contrôle inter-machine Validation technique des résultats:

Cytogramme Corrélation multi-paramètrique à maitriser



• VGM paramètre stable • Paramètres quantitatifs calculés

– TCMH = Hb / GR – CCMH = Hb / Ht – Ht = VGM / GR

• Paramètres quantitatifs mesurés : – Numération GR – VGM – Hb – CHCM

Corrélation multi-paramétrique

Automate • Personnel • Contrôle qualité

- CIQ - EEQ



Contrôles externes ponctuels : – Essai d’aptitude ou EEQ. – Résultat d’une détermination en aveugle – Contrôle d’exactitude

Comparaisons inter laboratoire (CIL ) - Données de CIQ dont résultats sont soumis à un organisme externe pour comparaison - Contrôle de justesse


Evaluation externe de qualité- Comparaisons interlaboratoires

justesse

fidélité

SDI = z = (moy labo-moy pool)/SD pool Compare notre moy à celle du pool

CVI (PI) = CV labo/CV pool Compare notre précision à celle du Pool

Comparaisons inter laboratoire (CIL )

Même échantillon utilisé pour les deux termes (IM) • Utiliser 2 CIQ différents : fournisseur automate + fournisseur

externe

Valeur cible est connue Personnel technique n’a pas accès aux valeurs

Limites du CIQ externalisé


- CIQ - EEQ



( u C) = √u2 (CIQ)+ u2 (EEQ) Ou

( u C) = √u2 (CIQ)+ u2 (CIQ externalisé)

•u2 (CIQ) : représente la variance (carré de l'écart-type) de l'ensemble des résultats du contrôle interne de qualité (CIQ) ; •u2 (EEQ) : variance liée à la justesse (biais). •u2 (CIQ externalisé) : variance liée à la justesse (biais).


Incertitude de Mesure

SH GTA 14

• Moyenne qui lisse le biais…

E = Moyenne des Biais = ET des Biais (est ajouté pour compléter le calcul de l’IM)

Incertitude de Mesure







- CIQ - EEQ



Résultat aberrant, non visible à l’écran

Validation technique dans une ambiance trop bruyante, trop de discussion parasite

Sensibiliser le personnel avec retour des fiches d’écart à la revue de direction

Conclusion

Laboratoire Hématologie CHU TIMONE Marseille

Cofrac 1-1740

Isabelle Arnoux GFHC

8 Février 2012

Accréditation en Hématologie Cellulaire :

Techniques non automatisées


Nature de l'examen


Référence de la

méthode Remarques









développées (B)


Analyseur/Automate

SH INF 50


Nature de l'examen



Liquide(s) biologique(s) d'origine

humaine : sang et dérivés (*)

Hémogramme – NFP (Numération-formule-

plaquettes, avec cellules anormales et paramètres

associés)




développées (B)


Analyseur/Automate






cellules anormales et numération plaquettaire)



morphologique et numération en cellule

sur frottis, après coloration, par

microscopie optique



développées (B)

Nature de l'échantillon

Nature de l'examen






avec cellules anormales et paramètres associés)




développées (B)


Analyseur/Automate






cellules anormales et num plaquettaire)



morphologique et numération en cellule, après coloration, par microscopie optique



développées (B)

Tout liquide biologique d'origine

humaine (*) moelle osseuse, LCR, LBA, autres liquides (*)

Tout échantillon biologique d'origine

humaine (*) tissus (ganglion, rate,

…), organes (*)

Recherche, identification et/ou

numération de cellules (avec

cellules anormales, blastes, neuroblastes,

histiocytes, …) Examen

cytologique : myélogramme, adénogramme,

splénogramme (*)

Méthode manuelle de type qualitatif et/ou quantitatif Principe général des techniques : - Identification morphologique et numération en cellule sur frottis, après coloration, par microscopie optique, -Cytochimie -Cytométrie de flux



développées (B)

« Pour les examens qui reposent sur une lecture réalisée par un opérateur (formules leucocytaires) il appartient au LBM d’évaluer régulièrement la qualification des opérateurs réalisant cette tâche. Il peut s’agir d’un recours à des doubles lectures par différents opérateurs. Les risques doivent être maitrisés au minimum pour les étapes critiques ».



Myélogramme

Kleihauer





Erreur de saisie





Erreur de saisie


Formation à la cytologie ◦ Temps de formation ◦ Temps d’habilitation ◦ Conserver dans le dossier personnel les

preuves de l’habilitation : Graphes automates et résultats validés

Participer au développement personnel continu

Habilitation


l’activité réelle ◦ Nominatif et retour immédiat ◦ Difficile à tracer



l’activité réelle ◦ Nominatif et retour immédiat ◦ Difficile à tracer selon la norme ISO 15189


CQ Lames « cytologie »

Le coefficient de variation de la répartition leucocytaire est fonction de 2 paramètres:

le nombre de cellules comptées le pourcentage respectif des populations leucocytaires.

Table de Rümke Variation des valeurs relatives d'une pop leucocytaire selon le nombre de cellules comptées (adaptée du CD-ROM "Das interaktive Handbuch der Hämatologie")








Erreur de saisie


Connaître et accepter les limites de chacun pour ces techniques spécialisées

Connaître son recrutement de patients

Avoir accès aux cytogrammes des automates aux moments de la validation biologique




Erreur de saisie


Après saisie informatique des résultats, mise en place d’un contrôle opposé

Attention au compte-globule relié au SIL

Une saisie manuelle impose une validation biologique

Logiciel d’aide à la validation

Validation biologique


Analyse de risque

SH GTA 14


Préanalytique : de l’étalement à la coloration

Main d’oeuvre

Moyen Microhématocrite Lame Coloration

Milieu Bruit Risque d’erreur de tube++

Méthode Geste d’étalement++ MGG++ Habilitation

Matière Réactif, pH++

Analytique : identification cellulaire

Optique

Moyen Microscope

Méthode

Matière Huile à immersion

Milieu Conditions ambiantes Bruit++

Main d’oeuvre

Habilitation du personnel++++

Résultat

SH GTA 14

Postanalytique : de la saisie à la validation

Résultat

Saisie informatique contrôlée

Main d’oeuvre

Moyen Milieu

Méthode

Matière Qualification, Formation, Congrès, Spécialiste de BM

Conditions ambiantes , calme, RCP

Age, Clinique, Antérieurs, Esprit critique Littérature

SIL, Papier, Imprimante Compte rendu transmis



Kleihauer




Informations cliniques pertinentes : ◦ Age, sexe, grossesse, origine ethnique ◦ Pathologie : Hémopathie … ◦ Clinique : splénomégalie, ADP, fièvre, ◦ Traitement

◦Quelle est la question posée par le clinicien?

Permet une réponse adaptée

Ces données doivent pouvoir suivre le macroprocessus métier du LBM jusqu'au

rendu d’un résultat validé et interprété

Informations cliniques pertinentes :



Des années de formation… et encore.. Il restera toujours des diagnostics difficiles Participer à RCP Rôle de prestation de conseil Médicalisation de la profession

« Doubles lectures inopinées » pour avis: ◦ Vérification de la concordance des % de

chaque type cellulaire obtenue par 2 lecteurs ◦ Difficile à tracer

Table de Rümke



Contrôles organisés : EEQ (Lames) ◦ Formule leucocytaire ◦ Myélogramme ◦ Proposition diagnostic cytologique

«Pour un spécialiste de Biologie Médicale l’item « JE NE SAIS PAS » ne devrait pas exister.

Vous devez obligatoirement faire des HYPOTHESES …à partir desquelles vous pourrez parler avec un clinicien… »

CTCB EN.CRHEM 02-11--11



Contrôles organisés : EEQ (Lames) ◦ Formule leucocytaire ◦ Proposition diagnostic cytologique

Relecture dans le cadre des protocoles par des

référents nationaux : ◦ FRALLE ◦ ELAM

Habilitation



Standardisation des conclusions : Ecriture d’un dictionnaire des conclusions ◦ Cytologie de Rémission Complète ◦ Bonne activité médullaire ◦ Cytologie d’hémopathie aiguë

Utiliser la terminologie des classifications

reconnues : ◦ OMS ◦ ADICAP

Saisie par secrétariat / validation par

biologistes



Kleihauer


SH GTA 01








Analyse de risque

SH GTA 14

Témoins +/-

Verrerie propre

Habilitation

Réactifs qualifiés Application et Minutie





Témoin neg (Adulte)

Témoin pos (BB)

Témoin 50% Patient

Une « évaluation par nos pairs » Points forts de compétence Points qui restent à améliorer

La preuve d’une qualité Utile au patient et au clinicien Prouvée et pragmatique Inscrite dans le temps

ACCREDITATION

Vérification de méthode en Hématologie Exemple de l’Hémogramme automatisé

Delphine Mercier-Bataille CHU Marseille

Vérification/Validation des procédures analytiques

NF EN ISO 15189



FICHE TYPE QUANTITATIF Vérification (portée A) / validation (portée B)

d’une méthode de biologie médicale

Référence : SH FORM 43 Indice de révision : 00 Date d’application : 15/04/11

FICHE TYPE QUALITATIF Vérification (portée A) / validation (portée B)



VERIFICATION VALIDATION

• Portée A • Méthode fournisseur

• Portée B • Méthode non normalisée

Environnement du LBM

Exigences satisfaites (caractéristiques des performances)

Hémogramme

• Vérification / Validation ? • Quantitatif / Qualitatif?







Hémogramme

• Vérification / Validation ? • Quantitatif / Qualitatif?







PLAN 1. Description de la méthode 2. Mise en œuvre 3. Maitrise des risques 4. Evaluation des performances 5. Incertitudes de mesure 6. Comparaison de Méthodes 7. Intervalles de mesure 8. Interférences 9. Contamination


DESCRIPTION DE LA METHODE Analyte/Mesurande : GB – GR – Hb – Hte – VGM - CCMH –

PQ – PNN… Hémogramme et paramètres dérivés

Principe de la Mesure :

Méthode automatisée de type quantitatif Principe général des techniques : - Impédancemétrie - Cytométrie en flux - Cytochimie - Spectrophotométrie - Fluorescence - Radiofréquence - Calcul

SH INF 50

Méthode de mesure : Diffraction – Oxydoréduction – MPO GB-GR-PQ Hb Formule

Type d'échantillon primaire (urine, sang, …) : Sang

Type de récipient, Additifs (tubes, …) :

Tube EDTA microtainer, 2,5mL, 5mL…

Prétraitement de l'échantillon (centrifugation, dilution,…) :

Agitation si passage manuel

Unités : G/L, Tera/L, g/L, Fl, L/L… Intervalles de référence : England JM, Bain BJ. Total and differential leukocyte

count. Br J Haematol 1976; CLSIDocumentC28A3,Wayne, PA, 2008

Marquage CE (Oui/Non) : Oui Codage C.N.Q. (s'il existe) : S.O Instrument (analyseur automatique, etc.) :

Advia 2120i, Siemens

DESCRIPTION DE LA METHODE suite


MISE EN ŒUVRE

Opérateur(s) habilité(s) ayant réalisé la vérification de méthode :

A. G. Technicien référent V. B. Biologiste responsable technique

Procédure de validation : 00ANAP01

Procédure de gestion de la portée flexible :

00ANAP02

Période d'évaluation : Du 4.10.10 au 30.10.10 Date de mise en service : Après la fin de la validation Autorisation de mise en service par :

Le biologiste responsable technique


MAITRISE DES RISQUES Données d'entrée Points critiques à maîtriser Modalités de maîtrise

Type d'échantillon primaire (urine, sang, Type de récipient (tubes, …), Additifs :

Prétraitement de l'échantillon (centrifugation, dilution, …) :

Main d'œuvre (habilitation du personnel) : Préciser les références des procédures et enregistrements.

Conditions ambiantes requises (ex : Température, organisation des locaux, éclairage,…) :

Référence du réactif (référence fournisseur, version) : Matériau de référence :

Equipements : Exigences métrologiques* (Exigences informatiques* spécifiques

Maitrise des risques Facteurs non quantifiables Déterminer des actions préventives et correctives

Résultat erroné

Processus analytique, gestion des ressources humaines…

Résultat erroné

PREANALYTIQUE POSTANALYTIQUE

ANALYTIQUE

Résultat erroné


ANALYTIQUE

Milieu

Matière

Moyens

Main d’œuvre

Méthode

Milieu

Matière

Main d’œuvre

Moyens

Main d’œuvre

Méthode

Moyens

Résultat erroné


ANALYTIQUE

Milieu

Matière

Moyens

Main d’œuvre Prélèvement coagulé hémolysé Identification erronée

Méthode Délai d’acheminement Erreur d’anticoagulant

Milieu

Matière

Main d’œuvre

Moyens

Main d’œuvre

Méthode

Moyens

Résultat erroné


ANALYTIQUE

Milieu

Matière

Moyens



Milieu Température Poussière Luminosité

Matière Réactifs et matériels défectueux Gestion des stocks

Main d’œuvre Erreur de manipulation Validation technique inappropriée

Moyens

Main d’œuvre

Méthode Modes opératoires obsolètes

Moyens Maintenance Automates Défaut Informatique

Résultat erroné


ANALYTIQUE

Milieu

Matière

Moyen



Milieu Température Poussière Luminosité

Matière Réactifs et matériels défectueux Gestion des stocks

Main d’œuvre Erreur de manipulation Validation technique inappropriée

Moyen Défaillance informatique

Main d’œuvre Interprétation biologique Erreur de saisie

Méthode Modes opératoires obsolètes

Moyens Maintenance Automates Défaut Informatique

MAITRISE DES RISQUES: PHASES PREANALYTIQUE ET ANALYTIQUE

Données d'entrée Points critiques à maîtriser Modalités de maîtrise

Echantillons, prétraitement Identification erronée Tube coagulé ou hémolysé Délai acheminement Agitation (mode manuel)

PREANALYTIQUE Manuel de prélèvement Catalogue des analyses GESTION RH Habilitations techniciens

Automates Informatique

CQ non gérés Maintenances automates

ANALYTIQUE Procédure d’acceptation CQ CAT Violation des règles de Westgard GESTION MATERIEL Procédures de maintenance Contrat avec le fournisseur

Système documentaire Procédures

Procédures obsolètes Mauvaise connaissance des M.O

AMELIORATION QUALITE Système efficace d’information Révision des procédures

Main d'œuvre (habilitation du personnel) :

Erreur de manipulation Validation technique inappropriée

GESTION RH Fiches de poste Fiches d’habilitation Formation continue

Conditions ambiantes requises

Température Poussière Luminosité

GESTION MATERIEL Métrologie Procédures d’entretien

MATIERE

MILIEU

MAIN D’OEUVRE

METHODE

MOYENS

















MATIERE

MILIEU

MAIN D’OEUVRE

METHODE

MOYENS

















MATIERE

MILIEU

MAIN D’OEUVRE

METHODE

MOYENS


PARAMETRES A VERIFIER ET/OU A CONNAITRE Bibliographie Vérification sur site

Portée de type A Validation

Portée de type B

Spécificité analytique Oui Non Oui

Fidélité (répétabilité et fidélité intermédiaire) Oui Oui Oui

Justesse (approche de la) Oui Oui, dès que possible Oui

Intervalle de mesure (Limite de quantification et limites de linéarité) Oui Si besoin Oui

Incertitudes/facteurs de variabilité et évaluation Oui Oui Oui

Contamination entre échantillons (s'il y a lieu) Oui Oui, pour les paramètres sensibles Oui

Stabilité réactifs (après ouverture, embarqués) Oui Non Oui

Robustesse Non Non si besoin

Interférences (lipémie, hémoglobine plasmatique, bilirubine, médicaments) Oui Si besoin Oui

Intervalle de référence « ex- valeurs normales » Oui à vérifier dès que possible, si justifié Oui à établir

Comparaison avec une méthode de référence Oui (si existe) Non Oui (si possible)

Comparaison avec méthode déjà utilisée au labo ou autre méthode du laboratoire (appareil en miroir, EBMD)

Oui (si existe) Oui (si possible) Oui

Analyse des discordances Oui Oui Oui

Le dossier doit conclure sur l'avis d'aptitude de la méthode ou du système analytique. SH GTA 04

Répétabilité (Within-subject variation ou CVw): même échantillon passé X fois dans mêmes conditions

Hémoglobine 17,5g/dL: Sang de sujet sain Hémoglobine 6,8g/dL: Sang de sujet sain dilué

EVALUATION DES PERFORMANCES DE LA METHODE

Ech (N) Moyenne[1] Ecart-type CV (%) CV (%)

fourniss CV (%) limite

RICOS Concl[3]

Hb 6,8g/dL 20 6,805 0,07 1 0,8 2.8 CONFORME

Hb 17,7g/dL 20 17,46 0,13 0,7 0,8 2.8 CONFORME

SH GTA 04

CV (%)= ET x 100 / m

Validation des performances CVw = 2.8

C. Ricós, Scand J Clin Lab Invest 1999

Ech (N) Moy2 Ecart-type

CV (%)

CV (%) fournisseur

CV (%) limite RICOS Conclusion4

Leucocytes niveau 1 30 3.58 0.09 2.52 5.3 CONFORME

Leucocytes niveau 2 30 7.34 0.16 2.16 5.3 CONFORME

Leucocytes Niveau 3 A ajouter

30 17.24 0.34 1.97 5.3 CONFORME

Fidélité intermédiaire (Between-subject variation ou CVb) : même échantillon dans conditions différentes (CIQ) Du 01.10.10 au 30.10.10 Niveau 1 : Leucocytes bas Niveau 2 : Leucocytes normaux Niveau 3 : Leucocytes hauts

CV (%)= SD x 100 / m

TABLES DE RICOS

Validation des performances selon RICOS Imprécision: I < 0.5 CVw 0.5 x 10.9 = 5.3

Justesse • APPROCHE 1 – INEXACTITUDE DE LA METHODE/ UTILISATION DES EEQ Inexactitude (%) = (x - V) x 100 V

• APPROCHE 2 – ETUDE DE JUSTESSE : UTILISATION DE CIQ EXTERNALISES biais (%) = (m - V) x 100 V

• APPROCHE 3 – ECHANGES INTER-LABORATOIRES D’ECHANTILLONS Inexactitude (%) = (xn - Vn) x 100 Vn Valeur cible = Moyenne des

résultats des participants

Valeur cible = Valeur vraie proposée par le fournisseur

Valeur cible = Moyenne des résultats des participants ou du groupe de pairs

SH GTA 04

BIAIS MOY

Justesse (approche de la) : Exemple des leucocytes Cas des contrôles internes externalisés

Ech Nbre (N)

Val Labo

Cible (grpe

de pairs)

Moy (toutes tech)

Biais (%) /gr de pairs

Biais (%)

/moy génér

ale

Biais (%) Limite RICOS

Concl4

GB Bas 10 3.48 3.36 3.3 3.57 S.O 5.6 CONFORME

GB Normal 11 8.02 7.83 7.8 2.42 S.O 5.6 CONFORME

GB Haut 12 18.9 18 17.9 5 S.O 5.6 CONFORME

Conclusions : Selon RICOS Biais: B = <0,25 (CVw² +CVb²) ½ 0.25 x (10.92 + 19.62)1/2 = 5.6

VALIDATION DES PERFORMANCES DE LA METHODE

Performance (RICOS) Limite souhaitable

Imprécision (I) < 0.5 CVw

Biais (B) <0,25 (CVw² +CVb²) 1/2

Erreur totale (ET) <1.65I+B

GB RICOS Labo

CVb 19.6 2.16

I = 0.5*10.9 5.45 2.04

Biais 5.6 2.28

ET 14.6 2.42



COMPARAISON DE METHODES (Lymphocytes) : EN CAS DE CHANGEMENT D’AUTOMATE

Données bibliographiques (fournisseurs, publications,…) :

Méthode précédente, autre méthode utilisée dans le laboratoire, appareil en miroir ou EBMD :

Coulter Gen’S

Nombre de mesures : 40

Intervalle de comparaison adaptée à l'activité du laboratoire :

0.4 – 5 G/L

Méthode d'exploitation des résultats : Droite de régression

Equation de la droite de régression : Y = 0.94 x + 0.17 Diagramme des différences et/ou des rapports :

Conclusions et dispositions CONFORME


INTERVALLE DE MESURE (indispensable en portée B)

Mode de détermination Données fournisseur

Limite inférieure de linéarité (de quantification) Profil de fidélité

Globules blancs: 0.02 G/L Plaquettes: 5 G/L Globules rouges: 0 T/L Hb:0 g/L Réticulocytes: 0.2 %

Limite supérieure de linéarité Globules blancs: 400 G/L Plaquettes: 3500 G/L Globules rouges: 7 T/L Hb: 225 g/L Réticulocytes: 24.5%


INTERFERENCES

Vérification bibliographique : Données fournisseurs Hémolyse GB Lactescence Hb Cryoglobulines PQ Agglutinines Froides CCMH Défaut de lyse des GR GBp

Vérification :

Cf GRAPHES


Contamination inter-échantillons

Plaquettes hautes: H1, H2, H3 Plaquettes basses: B1, B2, B3

contamination (%) = (mB1 – mB3) x 100

(mH – mB3) Exemple Plaquettes B = 13 G/L H = 760 G/L

(12 – 12) x100 = 0 757-12

CONTAMINATION (indispensable en portée B et pour les paramètres sensibles en

portée A) Inter échantillon PLAQUETTES LEUCOCYTES GR

0 % 0 % 0 %

Inter réactif si nécessaire SANS OBJET

Vérification bibliographique : SANS OBJET

Vérification : SANS OBJET

Conclusion

Analyse et maitrise des risques

ADAPTER le SH FORM 43

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

Accreditation of hematology in the core lab of Ghent University Hospital

Veronique Stove 27 februari 2012

2 2 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

University Hospital with 1062 beds 1600 orders/day (600 000/jaar) + 800 POC 3000 tubes/day Accreditation since 1998

Core lab Ghent University Hospital


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

100

80

60

40

20

0

Time of arrival

# R

eque

sts

700 CBC orders on 01/06/2010


Flowchart

DM96 (CellaVision)


Procedure: - Accreditation structure is based on the Law of July 20, 1990. - Application for accreditation: BELAC

- Since August 1, 2006, the only Belgian Accreditation Body - It was established by the provisions of the Royal Decree of January 31, 2006 and is placed under the responsibility of the Federal Ministry of Economy - BELAC has signed all agreements of EA (European co-operation for Accreditation), ILAC (International Laboratory Accreditation Cooperation) and IAF (International Accreditation Forum). - BELAC accreditation certificates are internationally recognized.

- Proof of competence to audit team with technical experts and quality experts - Reporting correct patient results - Supplying high-quality patient care - Presence of a functional quality system - ...

-Accreditation for a period of max. 5 years, with yearly control-audits.

Accreditation according to Standard NBN EN ISO 15189


Accreditation of our new EXPERTline (Sysmex)

Automation: Integration of the hematology analysers into 1 platform (2010)


SIS

EXPERTline (Sysmex)

Cellavision


- hematology parameters (2 instruments) - expert system - smear/stainer instrument - tube sorter - sedimentation rate instrument

1) Validation files


Validation procedures

CE labeled methods:

Evaluation of inaccuracy (bias) Evaluation of imprecision (intrarun + day tot day / between run) Evaluation of reference values CE Determination of total error and comparison with acceptable error Method comparison between currently used and new instrument


C Imprecision (in %)

Bias (in %)

Acceptable Error (in %)

WIV-LP in %

RBC 2 1.6 1.7 4.4 4.0 WBC 2 5.5 5.6 14.6 10.0 Platelets 2 4.6 5.9 13.4 15.0 Hemoglobin 2 1.4 1.8 4.1 4.0 Hematocrit 2 1.4 1.7 4.1 4.0

MCV 4 2

0.7

1.2

5.0 2.3 5.0

Granulocytes 2 8.1 9.1 22.4 Immature granulocytes 3 10.5 19.8 37.1 Lymfocytes 2 5.2 7.4 16.0 Monocytes 2 8.9 13.2 27.9 Eosinophils 2 10.5 19.8 37.1 Basophils 2 14.0 15.4 38.5 Reticulocytes 2 5.5 7.8 16.8

Ret-He 5 10

1/3 AF

1/3 AF

5 ---

Erythroblasts 9 10

1/3 AF

1/3 AF

37.1 ---

C=2 : Westgard website (update 2006). bias + 1.65 x imprecisie. C=3 : analogous with related parameter Immature granulocytes : cfr eosinophils C=4 : WIV year report 2007 C=5 : expert opinion C=10 : rule of 1/3 (= 1/3 van AF) for imprecision according to Laessig & Ehrmeyer; can also be used for bias, when no other rules are available.

Criteria


Reference values 1) CLSI:

- calculation - “verification”: n= 20 2) Multicentre reference values: regional

“same platform” 3) A posteriori

Hoffmann, Bhattacharya


2) Standard Operating Procedures & Internal Quality Control management


Timing of internal quality control

Quality control material Before and after maintenance procedures (open and closed sampling mode) At the end of daily routine (evening)

Patient sample Weekly comparison of open and closed sampling mode on both analysers

Moving average (XBarM) Daily check for drifts


Defining limits of IQC (e-check, Sysmex)

Target e-check (defined by Sysmex) User mean (defined by first lab results)

Acceptable error

Upper (stop) limit

Lower (stop) limit

Westgard (alert) rules


- Records of education and qualification - Authorization to perform specific tasks - Assessment of competency after training and re-evaluation

3) Personnel



4) External quality assurance (Scientific Institute of Public Health)



5) Automation and accreditation


REQUESTS: • CBC • ESR • Tacrolimus

Improved traceability of tubes


RBC

0,0

30,0

60,0

90,0

p25 p50 p75 p90

Routine_XE2100

STAT_XE2100

Routine_HST

STAT_HST

Med

ian

TAT

(min

utes

) Impact of automation on TAT

Routine TAT = STAT TAT P90 decreases for all samples


MCV Delta check

| Current – Previous result | Average

Change in MCV indicates

Transfusion Sample mishandling Sample mix-up

Parameter TAT (p50 percentile)

Chemistry 44 min

Coagulation 39 min

Hematology 15 min

> 5%

Example (93 – 87) / 93 = 7%


6) Some remarks of last Belac audits ... - Verification of calculated, reported parameters - Determination of own reference values - Carry-over validation on SP-1000i - Tuning for automated microscopy - Back-ups for all raw data - Remarks concerning SOPs


Thank you for your attention

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