ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL


DEFINIÇÃO

Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular

.... Ou déficit neurológico focal com reversão em menos de 24 horas com sinais de lesão cerebral em estudo de neuroimagem


• Dados Internacionais– 3a. causa de morte– 1a. causa de invalidez

• Dados Nacionais– 1a. causa de morte (Lessa, I – Rev SOCESP1999)

– 7-8% dos pacientes permanecem inválidos Mortalidade em idosos



Aterotrombótico

Pequenos Vasos

Aterotrombótico

Grandes Vasos

Embólico

Hemorragia intraparenquimatosa

Hemorragia subaracnoidea

AVCI – 83%AVCH – 17%

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO


• Trombose aterosclerótica• AIT• Embolias cerebrais• Ruptura de aneurismas ou MAV• Arterites• Tromboflebite cerebral• Distúrbios hematológicos• Trauma• Hipotensão associada a estenose arterial• Enxaqueca com déficit persistente• Miscelânea• Cauas indeterminadas

Adams and Victor – Principles of Neurology, 2nd ed, 1981

CAUSAS:



ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO


ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “NÃO HEMISFÉRICO”


TRATAMENTO

• Profilaxia secundária:

•Controle de fatores de risco

•Antiagregantes

•Anticoagulantes

REABILITAÇÃO

Tratamento cirúrgico:

•Endartectomia

•endovascular



ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO”

• Fisiopatologia:Fisiopatologia:

- Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral- Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral- Diminuição da oferta de oxigênio e glicose- Diminuição da oferta de oxigênio e glicose- Diminuição do pH intracelular- Diminuição do pH intracelular- Alteração da bomba Na+ - Ca2+ - aumento - Alteração da bomba Na+ - Ca2+ - aumento Ca2+ intracelularCa2+ intracelular- Radicais livres, quebra de barreira, resposta - Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatória – INCHAÇO CEREBRALinflamatória – INCHAÇO CEREBRAL- Área de penumbra- Área de penumbra- Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs- Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs



• Hemicraniectomia descompressiva:– Criar espaço para o tecido cerebral edemaciado

removendo osso do crânio e realizando duraplastia.– Objetivo:

• Aprimorar a perfusão de vasos leptomeníngeos colaterais.• Aprimorar a perfusão retrógrada da a. cerebral média.• Optimizar a área de penumbra.• Reduzir área de infarto.• Reduzir défict neurológico.


TRATAMENTO


• Hemicraniectomia descompressiva:– Craniotomia ampla: fronto-temporo-parieto-

occiptal– Diâmetro médio de 10,4cm – volume 66,5ml.– Dobrar o diâmetro de 6cm para 12cm –

aumenta o volume de 9 para 86ml.– Craniotomias menores causam isquemia da

área edemaciada devido ao contato com o osso.


TRATAMENTO


• Fatores de mau prognóstico:

– Idade > 60 anos– Desvio das estruturas linha média > 10mm– Glasgow < 7– Presença prévea de anisocoria– Quadro clínico em menos de 3 dias do AVC– Infarto de a. carótida interna


• Melhora funcional ?– Kastrau et al: melhora da afasia após

hemicraniectomia do hemisfério dominante.

– Foech et al: indice de Barthel pior em pacientes mais idosos, com déficit neurológico pior à admissão e submetidos a maior tempo em terapia intensiva.

– Hotkamp et al: pacientes acima de 55 anos não apresentam melhora funcional após descompressiva.


Hemicraniectomia descompressiva:

Conclusões:- Evita aumento da área de isquemia.- Bons resultados em pacientes < 60 anos- Pode gerar alterações neuropsicológicas- Técnica deve ser correta- Muitos trabalhos retrospectivos- Melhora funcional questionável



ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO



• Definição:– Hemorragia do parênquima cerebral na

ausência de trauma imediato– Primário: ausência de alteração estrutural

cerebral– Secundário: hemorragia associada a lesão

congênita ou adquirida


CAUSAS PRIMÁRIAS

• HAS - Pseudoaneurismas de Charcot-Bouchard (hipertensão crônica – dissecção da parede dos vasos das artérias perfurantes)

CAUSAS SECUNDÁRIAS• MAV• Aneurismas saculares• Abuso de Drogas• Angiopatia Amilóide• Neoplasias• Coagulopatias• Leucoses



• Hemorragia cerebral primária - 10-20% AVC– Hemorragia Profunda

– Hemorragia Lobar

• 2 x maior que HSA – Broderick et al• HAS – 55%

– 67% Hemorragias lobares –HAS

– 78% Pontinas – HAS


LOCALIZAÇÃO:

• Gânglios da base – 50%• Tálamo - 15%• Lobos – 15%• Tronco cerebral - 10%• Cerebelo -10%

Localização – 50% gânglios da base


http://www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/radhemorr1.html

Localização – 15% tálamo




Localização – 10% tronco cerebral


Localização – fossa posterior 10%



• Quadro clínico:– Rebaixamento do nível de consciência– Crises convulsivas– Déficits focais


TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Critérios de exclusão:Critérios de exclusão:

- Idade < 6 anos e > 75 anos- Idade < 6 anos e > 75 anos- Presença de coagulopatia não medicamentosa, - Presença de coagulopatia não medicamentosa, plaquetopenia ou distúrbios de sangramento.plaquetopenia ou distúrbios de sangramento.- Hemorragia de tronco cerebral ou extensão ao tronco - Hemorragia de tronco cerebral ou extensão ao tronco cerebral.cerebral.- Evidência de grave anormalidade neurológica pré-- Evidência de grave anormalidade neurológica pré-existente ou grave comorbidadeexistente ou grave comorbidade- GS - GS << 4 4- DLM < 5mm- DLM < 5mm- Volume do hematoma < 16cm3 ou 3cm de diâmetro e - Volume do hematoma < 16cm3 ou 3cm de diâmetro e sem hidrocefaliasem hidrocefalia..


TRATAMENTO CIRÚRGICO

•Critérios de inclusão:Critérios de inclusão:

- Evidência de hemorr- Evidência de hemorragia intracerebral e cerebelar gia intracerebral e cerebelar na tomografia de crânio.na tomografia de crânio.- Ausência de parâmetro neurológico com indicação - Ausência de parâmetro neurológico com indicação de aspiração do hematoma.de aspiração do hematoma.- GS > 4 (supratentorial).- GS > 4 (supratentorial).- GS 3 a 15 (cerebelar).- GS 3 a 15 (cerebelar).- DLM >5,4mm.- DLM >5,4mm.- Volume do hematoma > 30cm3 ou diâmetro > - Volume do hematoma > 30cm3 ou diâmetro > 5cm.5cm.- Volume do hematoma cerebelar > 16cm3 ou - Volume do hematoma cerebelar > 16cm3 ou diâmetro > 3cm.diâmetro > 3cm.


• Volume do hematoma:

4/3 x π x R3

Onde R3 = A/2 x B/2 x C/2, sendo A = maior diâmetro lateral do hematoma, B maior diâmetro antero-posterior e C soma das incidências de diâmetro crânio-caudal do hematoma.


Hematomas putaminais e cerebelares: - Drenagem por aspiração do hematoma com

cânula estereotáxica.Hematomas lobares:- Estudo angiográfico do hemisfério homolateral

ao hematoma ou dos quatro vasos digital ou convencional.

Hematomas com hemorrgia intraventricular:- DVE ou DVP.


• ID: Marcos, 55 anos

• HMA: paciente previamente HAS, IRC não dialítico.

Há 4 dias cefaléia súbita, fraqueza em hemicorpo à E.

Levado ao PSNCL para avaliação.


• Ao exame:– PA = 20X12.– GS = 15, pupilas isocóricas, RHF +

bilateralmente.– Hemiparesia E FMG IV.– U70 / C3,7 /Hb10,7 / Ht32,5% / plaq 270.000 /

coágulo normal.



• Volume do hematoma = 60cm3

• Maior diâmetro do hematoma = 5cm


• Paciente não foi operado e optado, pela NCL, observação do nível de consciência.

• Há 3 dias paciente apresentou piora para GS = 14, pup isocóricas, RFM+.

• Optado em estabilização clínica do paciente.

• Há 2 dias piora para GS = 13, pupilas isocóricas, RFM+ sendo indicado cirurgia.


• ID: Trajano, 66 anos• HMA: paciente previamente com FA crônica em

uso de marevan. Há 2 semanas, enquanto pescava, bateu

a cabeça em uma árvore com perda de consciência.

Levado ao PS (Hosp. Vera Cruz) em Campinas

Admitido em GS=15, pupilas isocóricas, RFM+.

Realizou CT de crânio.



• Paciente, após 8 horas, evoluiu para GS=4, sendo realizado IOT, com pupilas anisocóricas D>E.

• Repetido CT de crânio.


HEMATOMA CEREBELAR ESPONTÂNEO



• Cirurgia indicada:– Diâmetro > 3 cm – Volume > 15ml


• Análise retrospectiva de 20 pacientes com ruptura de aneurismas de fossa posterior.– 55% HSA com hemorragia intraventricular (pp

IV ventrículo) sem hematoma intraparenquimatoso.

– 25% hemorragia intraventricular sem HSA – an. PICA.

– 10% HSA sem hemorragia intraventricular.


• ID: Helcita, 80 anos

• HMA: paciente previamente hipertensa, diabética e obesa.

Há 5 dias apresentou quadro súbito de cefaléia seguido de perda de consciência.

Levada ao PSNC.


• EF: desacordada, PA = 200x120.

• GS=6T pupilas mióticas, RFM diminuído bilateralmente.



• Paciente foi submetida a derivação ventricular externa.

• Encaminhada à UTI do 9° andar.


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