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Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

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VARIVEIS DE VALOR PROGNSTICO INDEPENDENTE NA ABLAO DA FIBRILAO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATMICO

Acidente Vascular Enceflico Hemorrgico:diagnstico, classificao e tratamento

Erion Junior de AndradeR1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP

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Hemorragia no parnquima cerebral na ausncia de trauma ou processo patolgico estrutural no nvel macroscpico. Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011

1. Definio

IschemicStroke

Clot occludingartery85%

Intracerebral Hemorrhage

Bleedinginto brain10%

HSA

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10-30% dos AVEs12-15 casos por 100.000/anoGrupos de risco: Idade >55 anos Sexo masculino Raa negra e orientais AVEs prvios (RR 23) Consumo de bebidas alcolicas Drogas simpaticomimticas Disfuno heptica Uso de drogas anticoagulantes

Greenberg: Handbook of Neurosurgery Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011.

2. Epidemiologia

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HASAVEs prvios: transformao hemorrgicaMicroaneurismas de Charcot Bouchard (miliares)Angiopatia amiloideTumores cerebrais hemorrgicos: GBM, Linfoma, Metstases melanoma, coriocarcinoma, CA broncognico.InfecesHIC ps anticoagulao

3. Fatores etiolgicos

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Dficit neurolgico de instalao suave e progressiva.Presena de prdromos.

Cefalia + Alterao do nvel de conscincia + Dficit neurolgico focal.Mais de 20% dos pacientes iro apresentar uma queda de 2 ou mais pontos entre o atendimento inicial at a chegada na sala de emergncia.

2. Quadro clnico:

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A TC mostra a presena de sangue de forma rpida e fcil como uma alta densidade dentro do parnquima cerebral logo aps hemorragias. Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011

3. Diagnstico

Volume elipside:Volume elip. Modificado= AP x LAT x HT ---------------- 2

RNM?Angiografia?

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3. Diagnstico

Realizar rapidamente uma neuroimagem com TC ou RNM recomendado para diferenciar AVE isquemico de AVEh.Class I, Level of Evidence A (Unchanged from the previous guideline).Angio CT e TC com constraste podem ser consideradas para ajudar na identificao de pacientes em risco de expanso do hematoma.Class IIb, Level of Evidence B Angio TC, RNM com gadolnio, MRA e MRV podem ser teis na avaliao da presena de leses estruturais subjacentes caso exista suspeio clnica ou radiolgica. Class IIa, Level of Evidence B (New recommendation).

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3. Diagnstico

Spot sign: pequeno foco de realce dentro das HICs em angio TCs.

Correlao com o aumento no risco de expanso dos hematomas.

Delgado Almandoz et al. Stroke 2009

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3. Diagnstico

Deve ser realizado uma classificao do paciente de acordocom um score de gravidade (NIHSS, ICH) no momento da admisso como uma parte da avaliao inicial destes pacientes. SCORE ICH:Class I, Level of Evidence B (nova recomendao).

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3. Diagnstico

Mortalidade em 30 dias Segundo o score ICH

Hemphill JC et al. Stroke. 2001 Apr.

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4. Diagnstico topogrfico

Hemorragia no putame:Local mais comum (at 50%)Deteriorao suave e gradual.Papiledema e hemorragia subialoide pr-retiniana so raros.HemiparesiaParalisia olhar conjugado superior (Sd Foville superior)

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4. Diagnstico topogrfico

Hemorragia cerebelarVmitosSintomas de elevao da PIC;Compresso do tronco enceflicoAtaxiaTrade de Ott: ataxia, paralisia olhar conjugado horizontal e paralisia facial perifrica.

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4. Diagnstico topogrfico

Hemorragia pontina

Pupilas puntiformes, ocular bobbing.Coma de forma abrupta.Padro respiratrio atxico.Dupla hemiparesia e hemianestesia.Paralisia olhar conjugado bilateral

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4. Diagnstico topogrfico

Hemorragia talmica Perda hemissensorial contralateral.Hidrocefalia.Hemiparesia.Sd HornerSkew deviation

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4. Diagnstico topogrfico

Hemorragia lobarSndromes associadas a hemorragias nos quatro lobos cerebrais.Principal: Lobo frontalCefalia frontal como hemiparesia contralateral de predominio braquial.

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1- CUIDADOS GERAIS monitorizao e estabilizao de sinais vitais (UTI)

2- Proteo via area: GCS menor ou igual 8 IOT

3- Controle rigoroso PA

4- Evitar hipertermia e hiperglicemia

5- Evitar febre

6- DAEs se crises ou profiltico (hemorragias lobares)

7- Se paciente em uso de heparina sulfato de protramina

8- Antagonista Vit K complexo protrombnico ou fator VII recombinante ou PFC + vit Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011Greenberg Neurosurgery Handbook

5. Manejo Inicial

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5. Manejo Inicial

Monitorizao inicial e manejo dos pacientes com AVEh deve ser realizado em UTI com expertise em neurointensivismo.Class I, Level of Evidence BGlicemia deve ser monitorizada e euglicemia recomendada j que hiper e hipoglicemia so danosas. Assim como o tratamento da febre.Class I, level of Evidence C (nova recomendao)

Para preveno de TVP, pacientes devem receber compresso pneumtica em adio ao uso de meias elsticas. Class I, Level of Evidence BDepois da documentao do fim do sangramento, pode-se considerer o uso de HNF para a profilaxia de eventos tromboemblicos (aps 2-4d do ictus).Class IIb, Level of Evidence BRevisado

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5. Manejo Inicial

Manejo da presso arterial: (novas recomendaes)

PA = expanso do hematoma, deteriorao neurolgica, morte e dependncia aps AVCh.

Se a PAS entre 150 e 220 mmHg, e no existem contraindicaes ao tratamento antihipertensivo imediato, reduzir a PAS para um valor em torno de 140mmHg seguro e pode ser efetivo na melhora do prognstico functional.

Se PAS > 220mmHg, deve-se considerer reduo agressiva da PA com infuso continua e monitorizao frequente da PA.

Anderson CS, et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391-399. ICH Guideline, Stroke, 2015

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Sobre o uso de DAE:

5. Manejo Inicial

Crises convulsivas devem ser tratadas com drogas anti-epilticas. Class I, Level of Evidence A (Revised from previous guideline)Monitorizao continua com EEG provavelmente indicada para os pacientes com depresso do sensrio desproporcional ao dano cerebral. Class IIa, Level of Evidence B

Pacientes com alterao do nvel de conscincia onde so encontradas alteraes no EEG devem receber tratamento. Class I, Level of Evidence CMedicao anticonvulsivante profiltica NO deve ser utilizada de rotina.Class III, Level of Evidence BNova recomendao

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Monitorizao da PIC:

4. Manejo Inicial

Pacientes com GCS de 8 or menos, com evidencia clinica de herniao transtentorial, aqueles com hemorragia intraventricular significativa ou aqueles com hidrocefalia devem ser considerados para monitorizao da PIC e tratamento. Uma PPC de 50-70 mmHg pode ser razovel dependendo do estado de autoregulao cerebral. Class IIb, Level of Evidence C Nova recomendaoDrenagem ventricular como tratamento de hidrocefalia razovel em pacientes com diminuio do nvel de consciencia. Class IIa, Level of Evidence B Nova recomendaoEmbora a administrao de rtPA em hemorragia intraventricular aparentemente tenha uma baixa taxa de complicaes, a eficcia e segurana deste tratamento incerta. Class IIb, Level of Evidence B Nova recomendao

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5. Manejo cirrgico

O papel da cirurgia no manejo do AVEh ainda controverso.Fatores que favorecem a indicao cirrgica:Hemorragias supratentoriais:Leses com efeito de massa, edema ou desvio da linha mdia;Leses onde os sintomas aparentemente decorrem da HIC;Hematomas entre 10-30mls apresentam melhores resultados.HIC refratria.Localizao: Lobar

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5. Manejo cirrgico

Hemorragias cerebelares: Em pacientes com GCS < ou igual 13 ou com hematomas > ou igual 4cms. Pacientes com hidrocefalia: uso de cateter ventricular. Procedimentos minimamente invasivos?rTpa IVNeuroendoscopiaAspirao estereotxica.

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5. Manejo cirrgico

Para a maioria dos pacientes com AVEh, a real utilidade da cirurgia incerta. Class IIb, Level of Evidence Nova recomendaoPacientes com hemorragia cerebelar em deteriorao neurolgica ou com compresso do tronco e/ou hidrocefalia por obstruo ventricular devem ser submetidos a evacuao cirrgica da hemorragia o mais precocemente possvel. Class I, Level of Evidence BRecomendao revisada.Tratamento inicial dos pacientes com hemorragia cerebellar no devem ser tratados unicamente com DVE.Class III, Level of Evidence C). Nova recomendao

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5. Manejo cirrgico

Pacientes que apresentam coagulos lobares >30 mls e se encontram at 1 cm da superfcie, evacuao de hemorragia supratentorial por craniotomia convencional pode ser considerado. Class IIb, Level of Evidence BUpdated recommendationA efetividade de tcnicas de evacuao minimamente invasivas utilizando cirurgia estereotxica ou aspirao endoscpica com ou sem uso de tromboltico incerta . Class IIb, Level of Evidence B Nova recomendaoEnquanto teoricamente atratativa, no h evidencia clara que suporte a indicao super-precoce de hemorragias supratentoriais. Craniotomias muito precoces podem ser danosas por aumentar o risco de sangramento recorrente. Class III, Level of Evidence BRevisada

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5. Manejo cirrgico

Consideraes cirrgicas:Espcimes devem idealmente ser enviados para anlise patolgica.Abordagem padro: Craniotomia com evacuao de cogulos sob visualizao direta.Craniectomia se mostra superior a craniotomia para acomodar o edema ps-operatrio.

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5. Manejo cirrgico

DVE:Pode ser aplicada em pacientes com extenso sangunea intraventricular causando obstruo do 3 ventrculo.CIV ventrculo lateral contralateral a hemorragia.

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6. Fatores prognsticos

Mortalidade cerca de 44% em 30 dias.Principal causa mortis: herniao cerebral.

Fatores de mau prognstico:

Nvel de conscincia (GCS < 7)Volume do hematoma >30mlsHemoventrculo

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7. Referencias

Hemphill et all. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral Hemorrhage: a guideline for heathcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015. Jul;46 (7): 2032-60. Morgenstern LB, et al; on behalf of the American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010: published online before print July 22, 2010, 10.1161/STR.0b013e3181ec611b.Hesselink, J. Imaging of cerebral hemorrhages and AV malformations. http://spinwarp.ucsd.edu/neuroweb/Text/br-740.htm Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011

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