Acidose Tubular Renal Acidose Tubular Renal tipo IVtipo IV

ATR tipo IV: ConceitosATR tipo IV: Conceitos

Disfunção generalizada do néfron distal Disfunção generalizada do néfron distal caracterizada por hipercalemia associada a caracterizada por hipercalemia associada a acidose metabólica hiperclorêmica, diminuição da acidose metabólica hiperclorêmica, diminuição da excreção de NHexcreção de NH44

++ e pH urinário < 5.5. e pH urinário < 5.5.

A causa mais comum na prática clínica é a A causa mais comum na prática clínica é a deficiência de mineralocorticóide, principalmente deficiência de mineralocorticóide, principalmente a aldosterona, ou resistência à sua ação. O a aldosterona, ou resistência à sua ação. O hipoaldosteronismo hiporreninêmico secundário hipoaldosteronismo hiporreninêmico secundário ao diabetes mellitus é particularmente frequente.ao diabetes mellitus é particularmente frequente.

Principais etiologiasPrincipais etiologias

Deficiência de aldosteronaDeficiência de aldosterona::

~~Associada com deficiência de glicocorticóidesAssociada com deficiência de glicocorticóides: : Doença de Addison, adrenalectomia bilateral, Doença de Addison, adrenalectomia bilateral, defeitos enzimáticos (deficiência de 21-hidroxilase, defeitos enzimáticos (deficiência de 21-hidroxilase, desficiência de desmolase), nefropatia pelo HIVdesficiência de desmolase), nefropatia pelo HIV

~~Defciência isolada de aldosteronaDefciência isolada de aldosterona: deficiência na : deficiência na secreção de renina – hipoaldosteronismo secreção de renina – hipoaldosteronismo hiporreninêmico nas nefropatias crônicas hiporreninêmico nas nefropatias crônicas ( nefropatia diabética, LES, nefropatia pelo HIV, ( nefropatia diabética, LES, nefropatia pelo HIV, doença tubulointersticial), transplante renal doença tubulointersticial), transplante renal recente, nefropatia obstrutiva, amiloidose, recente, nefropatia obstrutiva, amiloidose, mieloma múltiplomieloma múltiplo

Principais etiologiasPrincipais etiologias

Resistência a aldosteronaResistência a aldosterona: pseudo-: pseudo-hipoaldosteronismo tipo 1 (transmissão hipoaldosteronismo tipo 1 (transmissão autossômica dominante) e tipo 2 ou síndrome de autossômica dominante) e tipo 2 ou síndrome de Gordon, uso de espironolactona.Gordon, uso de espironolactona.

Hipercalemia induzida por drogasHipercalemia induzida por drogas:: diuréticos diuréticos poupadores de potássio, IECA, BRA, Inibidores da poupadores de potássio, IECA, BRA, Inibidores da COX, ciclosporina, tacrolimus, antagonistasda COX, ciclosporina, tacrolimus, antagonistasda

insulina, Beta-bloqueadoresinsulina, Beta-bloqueadores..

FisiopatologiaFisiopatologia

A hipercalemia se deve a diminuição dos efeitos A hipercalemia se deve a diminuição dos efeitos renais da aldosterona ( ação da aldosterna sobre renais da aldosterona ( ação da aldosterna sobre as células principais do ducto coletor: reabsorção as células principais do ducto coletor: reabsorção de Nade Na++ e secreção de K e secreção de K+ + ););

A Aldosterona estimula a acidificação distal A Aldosterona estimula a acidificação distal ( a reabsorção de Na( a reabsorção de Na++ produz uma voltagem produz uma voltagem

negativa no lúmen o que aumenta o gradiente negativa no lúmen o que aumenta o gradiente eletroquímico para a secreção de Heletroquímico para a secreção de H++ e K e K++););

A hiperkalemia inibe a produção de amônio, A hiperkalemia inibe a produção de amônio, favorecendo o quadro de acidose metabólica).favorecendo o quadro de acidose metabólica).

FisiopatologiaFisiopatologia

A HA H++-ATPase e a membrana apical estão íntegras, o -ATPase e a membrana apical estão íntegras, o que garante um pH urinário apropriadamente que garante um pH urinário apropriadamente ácido.ácido.

DM é a principal causa de ATR-4. Os determinantes DM é a principal causa de ATR-4. Os determinantes da hiporreninemia são efeitos sobre o aparelho da hiporreninemia são efeitos sobre o aparelho justagloemerular (secundários a neuropatia e à justagloemerular (secundários a neuropatia e à doença vascular), causando produção de renina doença vascular), causando produção de renina inativa – conhecida como “big renina”, redução da inativa – conhecida como “big renina”, redução da produção renal de prostaglandinas – com produção renal de prostaglandinas – com conseqüente impacto sobre a secreção de renina, conseqüente impacto sobre a secreção de renina, defeito na síntese de aldosterona e diminuição da defeito na síntese de aldosterona e diminuição da função renal como um todo. Pacientes com função renal como um todo. Pacientes com hipoaldosteronismo hiporreninêmico e algum grau hipoaldosteronismo hiporreninêmico e algum grau de insuficiência renal desenvolvem hipercalemiade insuficiência renal desenvolvem hipercalemia e e acidose hiperclorêmica assintomáticas.acidose hiperclorêmica assintomáticas.

Ducto coletor

Cél.principaCél.principall

Cél.intercaladaCél.intercaladaTipo alfaTipo alfa

Apresentação clínicaApresentação clínica

ATR-IV ocorre principalmente em diabéticos ou ATR-IV ocorre principalmente em diabéticos ou portadores de nefrite intersticial com algum grau portadores de nefrite intersticial com algum grau de insuficiência renal.de insuficiência renal.

Dados laboratoriais mais relevantes: hipercalemia Dados laboratoriais mais relevantes: hipercalemia importante, acidose metabólica hiperclorêmica importante, acidose metabólica hiperclorêmica leve (com HCOleve (com HCO33

-- variando de 15 – 20 mmol/L), variando de 15 – 20 mmol/L), anion-gap sérico normal, anion-gap urinário anion-gap sérico normal, anion-gap urinário positivo, pH urinário adequadamente ácido em positivo, pH urinário adequadamente ácido em jejum ou sob estímulo.jejum ou sob estímulo.

Testes diagnósticosTestes diagnósticos

Anion gap plasmático (AG)Anion gap plasmático (AG):: (Na(Na++ - [Cl - [Cl-- + HCO + HCO33++])])

Valor normal: 8-16mmol/L. Reflete os ânions não Valor normal: 8-16mmol/L. Reflete os ânions não mensuráveis normalmente presentes no plasma mensuráveis normalmente presentes no plasma (80% representado pela albumina). Nas ATRs está (80% representado pela albumina). Nas ATRs está inalterado em virtude da hipercloremia.inalterado em virtude da hipercloremia.

Anion gap urinário (UAG)Anion gap urinário (UAG):: (Na(Na++U+ KU+ K++U + ClU + Cl--U)U) Valor normal: NEGATIVO. Representa um índice Valor normal: NEGATIVO. Representa um índice

indireto da excreção do NHindireto da excreção do NH44++ (cátion não- (cátion não-

mensurável) na vigência de acidose, especialmente mensurável) na vigência de acidose, especialmente nas hiperclorêmicas. A excreção do NHnas hiperclorêmicas. A excreção do NH44

++ é é acompanhada da excreção de Clacompanhada da excreção de Cl--, de modo que , de modo que quanto maior a excreção do NHquanto maior a excreção do NH44

++, mais negativo é o , mais negativo é o UAG.UAG.

Testes diagnósticosTestes diagnósticos

Gap Osmolal urinárioGap Osmolal urinário: : (OSM medida – OSM (OSM medida – OSM calculada),calculada), onde a OSM calculada é: onde a OSM calculada é:

[2Na[2Na++U + 2KU + 2K++U + uréiaU/6 + glicU/18]U + uréiaU/6 + glicU/18]7 – [7 – [NHNH44++]).]).

O valor do Gap osmolal urinário dividido por 2 serve O valor do Gap osmolal urinário dividido por 2 serve também como estimativa da excreção de amônio e é também como estimativa da excreção de amônio e é menos influenciado pela presença ânions na urina menos influenciado pela presença ânions na urina quando comparado ao UAG. Nas ATR encontra-se quando comparado ao UAG. Nas ATR encontra-se baixo.baixo.

TTKG (gradiente transtubular de potássio)TTKG (gradiente transtubular de potássio):: [[(K(K++U/KU/K++P)/(Uosm/Posm)P)/(Uosm/Posm)]]. Valor varia com a dieta . Valor varia com a dieta

geralmente de 4 -14%. Quando há hipercalemia e o geralmente de 4 -14%. Quando há hipercalemia e o TTKG < 6 significa que o ducto coletor não está TTKG < 6 significa que o ducto coletor não está respondendo adequadamente à aldosterona ou que respondendo adequadamente à aldosterona ou que sua quantidade é deficiente. É o que ocorre na ATR-4.sua quantidade é deficiente. É o que ocorre na ATR-4.

ATR tipo IV: DiagnósticoATR tipo IV: Diagnóstico

HipercalemiaHipercalemia acidose metabólica hiperclorêmicaacidose metabólica hiperclorêmica pH urinário < 5.5pH urinário < 5.5 Avaliação da excreção de KAvaliação da excreção de K++: TTKG ou fração de : TTKG ou fração de

excreção de Kexcreção de K++ baixos. baixos. Excreção urinária de NHExcreção urinária de NH44

++: anion-gap urinário : anion-gap urinário positivo e/ou gap osmolal baixo.positivo e/ou gap osmolal baixo.

Atividade de renina plasmática (varia com a Atividade de renina plasmática (varia com a etiologia)etiologia)

Aldosterona sérica baixa (varia com a etiologia)Aldosterona sérica baixa (varia com a etiologia)

TratamentoTratamento Evitar ou suspender drogas que retenham K+: IECA, Evitar ou suspender drogas que retenham K+: IECA,

BRA, AINEs, diuréticos poupadores de K+, BRA, AINEs, diuréticos poupadores de K+, ββ--bloqueadores, trimetoprim, pentamidina.bloqueadores, trimetoprim, pentamidina.

Corrigir fatores contribuintes: hiperglicemia, depleção Corrigir fatores contribuintes: hiperglicemia, depleção de volume, insuficiência renal aguda oligúrica.de volume, insuficiência renal aguda oligúrica.

Reposição de mineralocorticóides (se Reposição de mineralocorticóides (se hipoaldosteronismo verdadeiro) – Fludrocortisona 0,1 – hipoaldosteronismo verdadeiro) – Fludrocortisona 0,1 – 0,3mg/dia, lembrando que podem aprsentar como 0,3mg/dia, lembrando que podem aprsentar como efeitos colaterais hipertensão, hipocalemia e efeitos colaterais hipertensão, hipocalemia e hipervolemia. hipervolemia.

Para o pseudohipoaldosteronismo, suplemento de Para o pseudohipoaldosteronismo, suplemento de sódio e resinas de troca.sódio e resinas de troca.