T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Mustafa Öncel

AÇIK LATERAL İNTERNAL SFİNKTEROTOMİ SONRASI

ANAL İNKONTİNANS GELİŞMESİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ VE

İNKONTİNANS GELİŞEN HASTALARDA YAŞAM KALİTESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mehmet KARABULUT

İSTANBUL, 2006.

- 2 -

TEŞEKKÜR

Asistanlık eğitimim sürecinde eğitimimizde ve cerrahi bakış açısı kazanmamızda büyük

emek harcayan değerli hocalarım Sayın Doç. Dr. Mustafa Öncel’e, Sayın Op. Dr. Ergin Olcay’a,

Sayın Prof. Dr. Mustafa Gülmen’e, Sayın Doç. Dr. Necmi Kurt’a, Şef Yardımcımız Sayın Op. Dr.

Selahattin Vural’a, tezimin hazırlık aşamasında bana yardımcı olan başta Op. Dr. Metin Kement

olmak üzere uzman ağabey ve ablalarım Sayın Op. Dr. Turgay Erginel’e, Sayın Op. Dr. Erhan

Tuncay’a, Sayın Op. Dr. A. Hakan Acar’a, Op. Dr. Gülay Dalkılç’a, Sayın Op. Dr. Cem Gezen’e,

birlikte çalıştığım, asistan arkadaşlarıma , bütün yardımcı sağlık personeline ve tez çalışmamda

bana yardımcı olan Sayın Doç. Dr. Sezai Demirbaş ve sevgili arkadaşım Yavuz Uzunoğlu’na

teşekkür ederim.

Bana karşı her fırsatta desteğini esirgemeyen sevgili eşim Dr. Senem Karabulut’a

sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım.

Ayrıca hayatımın her anında desteğini yanımda hissettiğim aileme şükran ve minnetlerimi

iletmeyi bir borç bilirim.

Dr. Mehmet KARABULUT

- 3 -

İÇİNDEKİLER

1-Giriş :................................................................................................ 4

2-Genel Bilgiler :..................................................................................5

3-Materyal-Metod :..............................................................................30

4-Bulgular :..........................................................................................34

5-Tartışma :..........................................................................................44

6-Sonuç :..............................................................................................48

7-Kaynakça :........................................................................................49

- 4 -

GİRİŞ

Anal fissür, anal bölgenin en sık görülen patolojilerinden olup, anal verge ile linea dentata

arasındaki skuamöz epitel ile döşeli anal kanalda dikey doğrultuda çatlak, yırtık şeklinde bir

lezyondur. Anal fissüre her yaşta rastlanabilirse de en sık genç ve orta yaşlarda rastlanır. Cinsiyet

dağılımı açısından önemli bir fark yoktur1,2 .

Anal fissür tanısı konduktan sonra topikal medikal uygulamalardan cerrahi

sfinkterotomiye kadar uzanan birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Fissür tedavisinde amaç, anal

sfinkterdeki spazmı azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Anal fissür tedavi edilmezse ilerleyen

zamanlarda fissüre ait komplikasyonlar ortaya çıkabilir, bu da hastanın yaşam kalitesini düşürür

2,3.

Birçok çalışmada anal fissürün iskemik orijinli olduğu, cerrahi veya kimyasal olarak anal

sfinkter basıncının düşürülmesi ile anal fissürün iyileşeceği iddia edilmiştir. Kronik Anal

fissürlerin tedavisi esas olarak cerrahidir. Cerrahi tedavide günümüze kadar çok sayıda yöntem

uygulanmıştır. Bunların bir kısmı , halen uygulanmakta olup bir kısmı ise artık günümüzde

kullanılmamaktadır. Cerrahi metodlardan lateral internal sfinkterotominin (LİS) diğer metodlara

üstünlüğü Hawley, Hoffman ve Goligher 15,61 tarafından ispatlanmıştır.

Bu çalışmada kronik anal fissür tedavisinde uygulanan lateral internal sfinkterotomi sonrası

Anal inkontinans gelişmesi için risk faktörleri ve açık lateral internal sfinkterotom sonrası

inkontinans gelişen hastalarda yaşam kalitesi incelenmiştir.

- 5 -

GENEL BİLGİLER

ANATOMİ

Anal kanal, gastrointestinal traktusun son kısmı olup 3-5 cm uzunluğundadır. Rektumun

levator ani kasını delerek geçtiği noktadan (puborektal halka) başlayıp anüsün ağzında sonlanır.

Normalde tonik bir kasılma içinde olup devamlı kollaps durumundadır. İstirahat anal kanal

basıncı 80-100 cm sudur. Anal kanal ve çevresi abse, hemoroid, fistül, fissür gibi sık rastlanan

bazı hastalıkları barındırabilir. O nedenle anal kanalın ve etrafını saran kas yapılarının anatomisi

iyi bilinmelidir 1,47.

Arkasında koksiks ile bağ (lig.anococcygeum) yağ ve fibromuskuler doku ile ilişkidedir.

Her iki yanında inferior hemoroidal damarları, lenfatikleri ve sinirleri içeren ve yağ dokusundan

oluşan iskiyorektal fossalar bulunur. Önde erkeklerde ürogenital diyafragmanın arka kenarıyla

komşudur ve bu bölge membranöz üretrayı içerir. Kadınlarda ise önde vajina ile komşuluk

gösterir. 1,11,47.

Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi anal kanal olmak üzere iki farklı tanım

kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal, anal verge ile linea dentata arasında kalan kısımdır.

Cerrahi anal kanal ise, anal verge ile ano-rektal halka arasında kalan 3-4 cm’lik bölümdür 11.

Anal kanalın mukokutanöz Örtüsü

Anal kanalın iç örtüsü yukarıda mukozal ve aşağıda kutanöz bölümlerden oluşur. Bunları

ayıran çizgi anal valvlerin bulunduğu dış orifisten 2 cm yukarıdaki bölümdür.Bu çizgi "linea

pektinea" (taraksı) veya "linea dentata" (dişsi çizgi) adını alır. Dentata çizgi embriolojik

postalantoik barsak bileşkesinin ve proktodeumun belirtisidir. Anal valvler de proktodermal

membran artıklarıdır. 13,28.

Dentata çizginin yukarısında kalan bölümde "kolumna Morgagni" denilen ve kolumnar

hücrelerden oluşan 6-14 mukoza kalıntıları vardır. Valvlerin hemen üzerindeki mukoza ise 6-12

mm'lik bir alanda küboidal hücrelerden oluşur. Pektineal hattaki bileşke ise transizyonel veya

squamoz hücrelerden oluşur. 13 Her anal valv üzerinde ufak cepçikler bulunur (Şekil I). Bunlara

anal sinüs veya Morgagni sinuslan ismi verilir. Bu küçük ceplere anal bezler ağızlaşır 13, 28.

- 6 -

Pektinea çizginin altında kalan bölüm kıl, yağ ve ter bezi içermeyen modifiye çok katlı yassı

epitelle örtülüdür. Düz ince, soluk ve gergin olup alttaki dokular sıkıca yapışıktır. Bu bölge bazen

"pekten hattı" olarak adlandırılır. Anal orifisten hemen sonra ise cilt kalınlaşmakta kıl ve bez

içermeye başlamaktadır 13. Anorektal ring terimi 1934 yılında Milligan ve Morgan tarafından

ortaya atılmıştır. Muskulus puborektalis tarafından oluşturulur. Rektum ile anal kanalın birleşme

noktasını belirlediği için fonksiyonel olarak önemlidir 10 (Şekil 1). Bazı yazarlar, anal kanalı

cerrahi (fonksiyonel) ve anatomik anal kanal olarak iki bölüme ayırırlar. Anal kenar (anal verg)

denilen, anüsün perine kıllı derisi ile birleşen dış ağızdan dentat çizgiye doğru 2.5-3 cm'lik olan

bölüme "anatomik", anal verg'ten anal ringe kadar olan bölüm ise "cerrahi" anal kanal olarak

adlandırılır 10,13.

Şekil 1 : Anüsün mukoza ve kas yapısı

Bazı cerrahi kitaplarda yazarlar Hilton’un beyaz çizgisinden söz etmektedirler. Bu oluşum

transizyonel bölge (pecten analis) aşağıda dar ve dalgalı bir çizgi ile sona erer. Hilton çizgisi

(linea anocutanea) denen bu çizgi makroskopik olarak çok zor seçilir.

Eksternal Anal Sflnkter

İç sfinkteri çevreler. Çizgili kas yapısındadır. İstemli kasılır. Eksternal sfinkter kompleksi

pelvik tabanın aşağı kısmında yerleşmiştir. Koronal ve sagital kesilerde, eksternal anal sfinkterin

internal anal sfinkterden daha aşağıya uzandığı ve bu sfinkterin altına doğru bir yelpaze gibi

- 7 -

genişlediği gösterilmiştir 72,73,74,75. Milligan ve Morgan 1934' te bu kası üç bölüme ayırmışlardır.

Tek bir fonksiyonel birim olarak hareket eden üç kas halkasından oluşur. Bunlar; subkutan,

süperfisyel ve derin parçadır. Subkutan parça anülerdir ve internal sfinkterin altında yerleşmiş

olup derinin hemen altındadır. Arkada bu lifler anococygeal rafe ve rektumun longitudinal kası ile

birleşirler. Önde birkaç lif transvers perinei lifleri ile devam edebilir ve eksternal sfinkterin

süperfisyel kısmındaki liflerle birleşirler. Süperfisyel eksternal sfinkter oval biçimlidir. Lifler

internal sfinkteri çevreler. Subkutan sfinkterlerin üst kısmı süperfisyel sfinkter tarafından

örtülmüştür. Karşılığında bu sfinkterin üst kısmı eksternal sfinkterin derin parçası ile sarılmıştır.

Bu lifler arkada koksiksten çıkar ve anüsü sarar.

Önde birkaç lif perineal gövdeye ve bulbokavernöz kasa tutunur. Kadında bazı lifler

vajinanın dışındadır. Birkaç lif transvers perinei kasıyla birleşir. Derin eksternal sfinkter pelvik

tabanın hemen altında yerleşmiş olup, internal sfinkteri çevreler. Puborektalisin bazı lifleri

eksternal sfinkterin derin kısmına ait liflere katılır ve birleşir. Önde bu lifler perineal gövdenin ve

bulbokavernöz kasın yapısına katılırlar 1,6. Yukarıda ise levator kaslarla kaynaşarak pubise

tutunur. Bu durum kasa ilmik (triple loop) yapısı verir 10 .

Anorektal Halka

Anal orifisi çevreleyen eliptik kas lifleri silindir şeklinde başlar. Yukarıya anal kanalı

sararak yükselen puborektalis ve pubokoccigeus kasları ile kaynaşır. Bu kasların kesin bir ayırım

bölgesi yoktur. Bu silindir kas altta perineal bölge derisinin iç yüzüne (santral perineal tendona

insersio yapar) yapışır. Biraz üstte karşı tarafta ki koksigeusa yapışır. Yukarıda ise levator kaslarla

kaynaşarak pubise tutunur. Bu durum kasa ilmik (triple loop) yapısı verir 10.

Anal kanalın başlangıç kısmında puborektalis kasın eksternal sfinkterin üst loopu ve

internal sfinkterin proksimal kısmı ile birlikte anorektal halkayı (anorektal ring) oluşturur. Bu

halka rektal tuşede anal kanalın özellikle lateral ve arka kısmında kolayca hissedilir. Anorektal

kanal eksternal sfinkter tarafından tam olarak arka bölgesinde çevrelenememekledir (minör

üçgeni). Bu anatomik özellik fissürlerin arka lokalizasyonuyla uyumludur (Şekil 2).

- 8 -

Şekil 2: Eksternal sfinkterde minör üçgen

Longitudinal Kas Lifleri

Anal kanalda internal ve eksternal sfinkter kasları arasında yer alan longitudinal kaslar düz

kas olup elastik dokularla karışmıştır. Yukarı doğru gidildikçe kolonun longitudinal kas lifleri

olarak devam ettiği görülür ve levator aninin bazı lifleri ile birleşir. Aşağıya doğru gidildikçe fibro

elastik değişime uğrarlar ve bazı lifleri anal deriye tutunur. Bazı lifleri ise yağ dokusu içinde

kaybolur 10,13.

Longitudinal kasların kendi bünyelerinden çıkan fibroz hüzmeler internal ve eksternal

sfinkterleri bölümlere ayırarak tek tek fragmanlarının oluşmasını sağlarlar. Bu şekilde bölümler

infeksiyonun yayılmasını önlemek bakımından önemli rol oynarlar. Longitudinal kas liflerinin

aşağıdaki kas yapıları ile ilişkileri vardır:

- İnternal ve eksternal anal sfinkterler

- Puborektalis kası

- Muskulus submukoza ani

- M. Transversus perinei profundus

- Erkeklerde M. recto-üretralis

- Kadınlarda M. rekto-vaginalis

Milligan ve Morgan'ın klasik tanımlamasına göre intermuskuler septum, M. sfinkter ani

internusun alt kenarı hizasında bulunur.

- 9 -

İç (internal) anal sfinkter:

Rektumun, sirkuler kas tabakasının anal kanal etrafında kalınlaşmasıyla oluşan

uzantısıdır. Linea dentatanın 8-12 mm distalinde, anal verge’in ise 6-8 mm proksimalinde kalın

bir halka ile sonlanır. Düz kas yapısına sahiptir. Otonom sinirlerle innerve olur. Parasempatik

sinirler inhibitör, sempatik sinirler uyarıcı etkiye sahiptir. Bu kasın alt kısmı intersfinkterik oluk

olarak belirlenmiştir. Eksternal sfinkterin derin ve yüzeyel kısımları tarafından çevrelenmiştir.

İnternal sfinkterin dışında rektumun longitudinal kası bulunur. Bu kasa ait lifler yukarıda

puborektalise ait lifler ile değişirler, aşağıda ise birkaç lif eksternal sfinkter lifleri arasında

uzanarak anüs derisine ulaşır ve ‘corrugatör’ diye adlandırılan kısımları meydana getirirler.

İnternal anal sfinkter, anal kanalın istirahat halindeki basıncının %80-85’ inden sorumludur

1,6,12,16,17.

Rektum ve anal kanalın damar yapısı

1- Arterler:

Süperior rektal (hemoroidal) arter; arteria mezenterika inferiorun uç dalıdır,sigmoid

kolon mezosu içinden üst rektuma ulaşır, sağ-sol iki yan dala ayrılarak küçük dallar halinde

rektum duvarına girer. Orta rektal (hemoroidal) arter; arteria iliaka

internanın yan dalıdır, 1/3 alt rektum ile anal kanalın üst bölümünü besler, lateral ligaman içinde

ilerleyerek rektuma ulaşır. İnferior rektal (hemoroidal) arter; arteria pudentalis

internadan çıkar ve iskio-rektal fossayı geçip anal sfinkterlere ulaşır. Orta sacral arter; aort

bifurkasyonunun 1 cm üzerinden çıkar, terminal dalları anokoksigeal rafeye ve analkanala ulaşır.

Bu arterler arasında geniş kollateral ağlar mevcuttur 3,7,10,12,13,18.

2-Venler:

Venler arterlerinin ismini taşıyıp onlara paralel seyir gösterirler. Venöz boşalım vena porta

ve vena cava inferior aracılığı ile olur. Linea dentata üzerinde portal sisteme dökülen superior

hemoroidal ven bulunur. Linea dentata altında ise kaval sisteme dökülen medial ve inferior

hemoroidal venler bulunur.

- 10 -

Superior Hemoroidal Venler

Uç dalları kolumna Morgagnilardan başlar, arterlerine paralel gider. Kapaksız venlerdir ve

genişlediklerinde mukoza ile örtülü iç hemoroidleri oluştururlar. İnferior mezenterika ven

aracılığıyla vena portaya dökülürler

Medial Hemoroidal Venler :

Arterleri gibi rektumun her iki yanında ilerleyerek paraproktik bölgeye giderler. Kapaklı

venlerdir ve rektumun alt kısmı ile anal kanal kaslarının drenajını sağlarlar. İnternal iliak venler

aracılığıyla vena cava inferiora boşalırlar (Şekil 3).

Şekil 3: Anorektal bölgenin venleri

Inferior Hemoroidal Venler

Bu venlerde kapakçıklar vardır. Arterler gibi iskiorektal fossaları geçtikten sonra radial

olarak perianal subkuttan dokuda ilerlerler. Pudendal venler internal iliak venler aracılğı ile vena

cava inferiora boşalır. Anal ve perianal bölgenin drenajını sağlar. Bu venlerin genişlemesi dış

hemoroidleri oluşturur.

- 11 -

Lenf Drenajı

Anal kanal ve rektumda submukozal ve subserozal olarak yerleşim gösteren "intermural

lenfatikler" vardır. Bunlar extramural lenfatiklere drene olurlar. Extramural lenfatikler bölgeyi

besleyen damarlar boyunca yerleşim gösterirler. Anorektal bölgenin extramural lenfatikleri genel

olarak üç değişik yöne drenaj gösterirler. Bir kısım lenfatikler "yukarıya" superior hemoroidal

damarlar boyunca inferior mezenterik damarlara oradan paraaortik lenf nodlarına drene olurlar.

İkinci bir kısım lenfatikler ise yanlara doğru medial ve inferior damarlar boyunca yayılım

gösterirler. Buradan internal iliak ve inguinal lenfatiklere drene olurlar. Üçüncü bir yol ise aşağı

pararektal lenf nodları aracılığı ile anal ve perianal pleksuslara doğru drene olurlar.

Anal Kanal İnervasyonu

Motor inervasyonu: İnternal sfinkterin inervasyonu sempatik ve parasempatik lifler ile

yapılmaktadır. Sempatik lifler eksitatör olup üç lomber segmentelerden gelir. Parasempatik lifler

ise inhibitör görevi yapmaktadırlar ve sakral 2., 3. ve 4. parasempatik segmentlerden gelirler.

İstemli bir kas olan eksternal sfınkter ise internal pudendal sinirin inferior hemoraidal lifleri ve 4.

sakral sinirin perineal dalı ile inerve olur.

Sensorial inervasyon: Linea pektinea üzerindeki bölge visseral sinirlerle inerve olur. Ağrıya ve

ısıya duyarlı olmayıp gerilme ve parasempatik dokunmaya duyarlıdır. Pektineal hattın altındaki

anodermal bölgenin sensorial inervasyonu inferior hemoroidal sinirlerin aferrent lifleri ile olur.

Ağrıya çok duyarlıdır 76.

- 12 -

HİSTOLOJİ

Anal kanalın üst kısmında tipik kolon mukozası ile karşılaşılır. İyi gelişmiş liberkün

bezleri ve Goblet hüceleri görülür. Bunlar modifiye mukozasına doğru seyrekleşirler. Lamina

propriya, muskular mukozadan ayrılmıştır 71.

Barsak mukozasının modifiye olmuş üst sınırı birden kuboid ve squamoz hücrelerden

oluşmuş çok sıralı epitele dönüşür. Çok sıralı epitel içinde kolumnar epitel alanlarına rastlanır.

Bunların bir kısmı yukarıdaki barsak epitelinin değişik devamıdır. Mukoza altındaki yer alan bağ

dokusu ise herhangi bir değişiklik göstermez lamina propriya, muskulariz mukoza ve

submukozadan oluşur. Ter bezleri, sebase bezler ve kıl foliküllerine rastlanmaz.

Linea dentatada kolumnar epitel adacıkları bulunur. Burada anal bezler dışarı ve distale

doğru subepitelial doku içine ilerlemiştir. Oblik yerleşimli bir bez kanalında yapılan kesitlerde,

çok sıralı epitelin yumuşak bir kıvrım yapan kolumnar epitel ile devam ettiği görülür. Valvüllere

keskin kenarlı görünümü veren bu özellik olabilir 28.

Linea dentatamn altında görülen kimi zaman keratinize olabilen çok sıralı yassı epiteldir.

Linea dentatada lamina propria, muskularis mukoza ve submukoza katları kaybolur. Onların

yerine birkaç kas lifi içeren yoğun vasküler bir bağ dokusu alır. Sebacea ve ter bezleri ile kıl

folukülleri burada da bulunmaz. Fakat bağ dokusunun papiller uzantıları belirgin hale gelir. Bu

modifiye deri bölgesinden sonra karşımıza çıkan histolojik görünüm, tamamen normal deriye

aittir 28.

- 13 -

FİZYOLOJİ

Rektumun sirküler kaslarının kalınlaşarak oluşturdukları internal anal sfinkter kasları,

sinirlerini otonom sistemden aldıkları için istemli olarak çalışamazlar. Normal istemli kontinansı

sağlayan eksternal sfinkter kaslarıdır. İç sfinkter kaslarının visseral tonusu anal kanalın kapalı

durumda kalmasını sağlayan önemli bir faktördür. Normalde bu tonus fizyolojik şartlarda üst

seviyededir. Rektum çoğu zaman boştur. Bunun nedeni anüsten 20 cm yukarıda rektosigmoid

kavşakta zayıf bir fonksiyonel sfinkterin bulunması ve buradaki keskin açılanmanın rektumun

dolmasına karşı direnç oluşturmasıdır 46,64. Rektum distansiyonu geliştiğinde daha çok pelvik

tabanda ve rektum dış duvarında olduğuna inanılan reseptörler uyarılarak internal sfinkterde

refleks bir gevşemeye neden olurlar ki buna rektoanal refleks denir 8,19,20,59,61,62,65,66. Medulla

spinalisin sakral segmentleriyle ilgili bir parasempatik defekasyon merkezi bulunmaktadır.

Rektumun afferent lifleri uyarıldığı zaman öncelikle sinyaller medulla spinalise ulaşır sonrasında

pelvik sinir içindeki parasempatik liflerle inen kolona , sigmoid kolona ve anüse impulslar

gönderilir. Bu parasempatik sinyaller peristaltik dalgaları şiddetlendirerek, internal anal sfinkteri

gevşetirler. Bazen fleksura lienalisten anüse kadar ilerleyen bir hareketle kalın barsak boşalır.

Medulla spinalise gelen afferent sinyaller, aynı zamanda derin bir nefes alma, glottis’in

kapanması ve abdominal kasların kasılmasını ve rektal maddeyi aşağı doğru itmesi gibi

işlemleride başlatır. Aynı zamanda pelvis tabanı anüs üzerinde aşağı ve dışa doğru çekilerek

feçesin boşalmasını sağlar 46,67.

Defekasyon reflekslerine rağmen bazı başka etkilerin de yardımı gereklidir.Çünkü internal

sfinkterin gevşemesi ve feçesin anüse doğru hareketi normal olarak external sfinkterin

kontraksiyonuna yol açtığı için defekasyon geçici olarak engellenmektedir. Bebekler ve mental

kusuru olan hastalar dışında bilinçli beyin faaliyetleri ile eksternal sfinkter kontrol edilerek yer ve

zaman uygunsa inhibe edilir ya da sosyal yönden uygun yer bulununcaya kadar kontraksiyon

devam ettirilir. Eksternal sfinkter kontraksiyon halinde tutulursa birkaç dakika sonra defekasyon

refleksi söner ve rektuma yeniden feçes doluncaya kadar birkaç saat sakin kalır 22,46,64.Defekasyon

için uygun koşullar oluştuğunda şahıs derin bir nefes alıp, diafragmayı aşağı doğru iterek ve

- 14 -

abdominal kasları kasıp karın basıncını arttırır ve feçesi rektuma itmekle yeni bir defekasyon

refleksini başlatabilir. Fakat bu yolla uyarılan refleks doğal olarak ilk başlayan refleks kadar güçlü

değildir. Böylece sık sık doğal defekasyon refleksini inhibe eden kişilerde konstipasyon olur

46,64.Yeni doğanda ve medulla spinalisi kesilmiş kişilerde external sfinkter fonksiyon görmediği

için defekasyon refleksleri kolonun otomatik olarak boşalmasına sebep olur 46,67.

Eksternal anal sfinkter kasları dinlenme anında anal tonusun ve anal kanal basıncının

ancak %30’u kadar katkıda bulunurlar, sinirsel internal anal sfinkter aktivitesi % 45, pür

miyojenik internal anal sfinkter aktivitesi % 10 ve hemoraidal pleksusun genişlemesi de % 15

oranında dinlenme basıncına katkıda bulunurlar 20,23,24.

Eksternal anal sfinkter ve pelvik taban kaslarında devamlı bir aktivite bulunmasına rağmen

bu kaslar istemli olarak 40-60 sn. periotlarla kastırılabilir. Sıkma basıncı dinlenme halindeki bir

kişide istemli olarak tüm gücüyle sıkması istenerek anal kanalda ölçülen basınca verilen isimdir.

- 15 -

ANAL FİSSÜR

TANIM

Anal fissür anal kanal üzerinde dentate hat distalinde longitüdinal yerleşimli bir epitel

çatlağıdır 1,47. Sık görülen ve oldukça ağrılı bir tablo olan anal fissür her yaşta görülebilir. Ancak

en sık 3.ve 4. dekatta görülür. Kadın ve erkekte eşit oranda görülür. Erkeklerin % 99’unda ve

kadınların % 90’ında anal fissür posterior orta hatta yerleşmiştir. Erkeklerin % 1’inde, kadınların

ise % 10’unda anterior orta hat yerleşimi görülür. Atipik yerleşimli fissür nadirdir. Fissur

zemininde fibromusküler doku bulunur ve bu fissürler başka bir hastalığın komplikasyonu değilse

hemen hemen her zaman tektir. Anal fissürler akut ve kronik fissürler olarak iki gruba ayrılır.

Akut anal fissürler kısa sürede ortaya çıkarlar. Fizik muayeneleri çok ağrılıdır. Hikayede sert ve

hacim olarak büyük bir dışkının varlığı dikkat çeker. Muayenelerinde fissür zemininde fibröz

liflerin longütüdinal yönde oldukları görülür 4,8,59,60,61,65. Bu longitüdinal lifler anal fissürün

başlangıç halinde olduğununda belirtisidir 61. Kronik anal fissürler ise klasik olarak 3 komponenti

bulunan fissürlerdir.

a) Fissür zeminde internal sfinkter kas liflerinin transvers olarak görülmesi veya fibröz

endurasyon varlığı.

b) Fissürün distal ucunda anal kenarda deri çıkıntısı ( Sentinel skin tag, sentinel pili )

c) Fissürün proksimal ucunda bir psödopolip olan hipertrofik anal papilla.

Ancak bu komponentler internal kas liflerinin fissür zemininde görülmesi durumunda

fissür kronik olarak kabul edilir 8,9,25,59,60,66. Bazı uzmanlar tedavi edildikleri halde 3-6 haftadan

daha uzun süre devam eden fissürün kronik sayılması gerektiğini ifade ederler.

Fissürlerin niçin anal kanalda posterior orta hatta yerleştikleri çeşitli teorilerle açıklanmaya

çalışılmıştır. Eksternal sfinkter kompleksinin alt parçası bu bölgede anüsü eliptik olarak çevreler

ve arkada anokoksigeal ligamana yapışır. Anal kanal epiteli yanlarda en güçlü şekilde

desteklenirken posterior kısım epitelin en zayıf desteklendiği bölgedir1. Kadınlarda anterior

yerleşimin erkeklerden 10 kat daha sık olması da eksternal sfinkterin ön tarafta anal kanal

epiteline sağladığı desteğin erkeklerden daha zayıf olmasıyla açıklanabilir. Oluşan bir travmada

- 16 -

da kanal epitelinin en zayıf olarak desteklendiği noktadan yırtılması oldukça doğaldır.

Kadavralardaki bir çalışmada anal kanal zorlanarak açıldığında epiteldeki yırtığın hemen her

zaman posterior orta hat üzerinde olduğu saptanmıştır. Ayrıca hemoroidektomi, fistülotomi gibi

işlemler için anal kanala yerleştirilen ekartör biraz fazla çekilirse epiteldeki ilk yırtılmanın büyük

bir sıklıkla posterior orta hatta olduğu görülür 1,26,46.

Bu yerleşimi açıklayabilmek için bir başka teoride anal kanal kanlanması üzerine

kurulmuştur. Klosterheifen ve arkadaşları kadavraların inferior rektal arterlerinde yaptıkları

anjiografik çalışmalarında % 88 olguda posterior orta hattın anal kanalın en az kanlanan bölümü

olduğunu ortaya koydular 1,63. İnternal anal sfinkterin inferior rektal arterin perpendiküler kas

liflerine gönderdiği daldan damarlandığı gösterilmiştir 1,6. Yine posterior orta hatta bu arterin

ilişkisinin zayıf olduğu tespit edilmiştir 6. Anodermal kan akımını sağlayan arterlerin yaklaşık 85

mmHg basınçla kan pompaladıkları saptanmıştır 63. Normal anal kanal dinlenme basıncıda

yaklaşık bu düzeydedir. Anal fissürlü hastalarda artan anal kanal dinlenme basıncının arterlerin

kan akımını engellediği gösterilmiştir, anal basıncın düşürülmesinin anodermal, kan akımını

düzelterek fissürü iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu bulgular anal fissürün iskemik orijinli olduğunu

göstermektedir 35,45,63.

Fissürün kronikleşmesinden konstipasyon ve infeksiyon da sorumlu tutulan diğer

etkenlerdir 30,33,51. Bazı fissürler kendiliğinden iyileşirken bazılarının (%40-70) neden

kronikleştiği sorusu henüz tam olarak cevaplanamamıştır. Ancak internal sfinkterdeki spazmın yol

açtığı ağrı ve epitel iskemisinin fissürün spontan iyileşmesini önleyip kronikleşmesine zemin

hazırladığı söylenebilir1,6,26,46,47.

Anal fissür başlangıcında genellikle sert ve büyük hacimli bir dışkının varlığı ile oluşan

travma dikkat çeker ve hastaların çoğunda bu durum hikayede saptanabilir 1,6,7,22,27,29,42,46.

Dolayısıyla kronik konstipasyon etken olabilir. Her defekasyonda fissür gerilir ve hastada başta

şiddetli ağrı olmak üzere şikayetlere neden olur. Bu şikayetler özellikle de ağrı korkusu nedeni ile

hasta defekasyon yapmaktan kaçınır. Böylelikle feçes kitlesi daha sert ve büyük hal alır. Ancak

defekasyon ihtiyacı önlenemeyecek hal alınca bu sert feçes nedeni ile daha şiddetli yakınmalara

- 17 -

neden olan defekasyon yapılır. Bu durum siklik bir özellik gösterebilir. Bir iki aylık yakınma

dönemlerini iyileşme dönemleri izler. Hasta düzelme dönemi sırasında konstipe olursa önceden

iyileşmiş olan fissür yeniden ortaya çıkar 4,9,60,61. Bununla beraber sık defekasyon yapanlarda ve

diaresi olanlarda da anal fissür görülür 4,8,59,62,65. Rektumda oluşan distansiyon sonrasında

normalde internal sfinkterde gevşeme olur ancak anal fissürlü olgularda oluşan bir gevşemeden

hemen sonra belirgin ve uzanmış bir kasılma saptanır. Over shoot fenomeni olarak adlandırılan bu

sekonder sfinkter spazmı kontrol grubu normal insanlarda %26 oranında saptanırken anal fissürlü

olguların % 90’ında gözlenmektedir. Bu uzamış sfinkter spazmı fissür gelişiminde rol oynadığı

gibi hastalardaki dışkılama sonrasında devam eden ağrının oluşumuna da katkıda bulunmaktadır

Ağrının da başlı başına bu spazmı arttırdığı bilinmektedir. Dolayısıyla kronik anal fissür

patogenezinde ağrı ve spazmdan oluşan kırılması güç bir kısır döngü bulunmaktadır 6,26,46,47,63.

Anal fissürlü hastalarda anorektal kanal içi basınç ölçümleri bir çok araştırmacılara göre

farklı sonuçlar vermiştir.Bazı araştırmalarda anal kanaldaki proplar ile ölçülen sfinkter basınçları

anal fissürlü hastalarla kontrol grubu arasında bir fark saptanmamıştır30.Ama araştırmacıların

çoğu anal fissürlü hastalarda, kontrol grubuna göre özellikle internal sfinkterin hiperfonksiyonu

sonucu artmış anal kanal dinlenme basıncı saptamışlardır 4,5,8,32,59,61,62,66,68. İnternal anal sfinkter

kaslarındaki bu tonus artışının tüm anal kanal boyunca olduğu ileri sürülmüştür. Kronik

konstipasyon, inflamasyon ve internal sfinkter spazmına bağlı yüksek anal kanal basıncı gibi

faktörlerin kronikleşmede rol aldığı kabul edilmektedir33. Kronik anal fissürün bir komponenti

olan sentinal pilinin fissürdeki hafif infeksiyon ve lenfatik ödem sonucu geliştiği ve bu deri

kıvrımının çoğunlukla iltihaplı, gergin ve ödematöz görünümlü olduğu bildirilmektedir. Aynı

şekilde fissürün apikal ucunun ödem ve fibrozis sonucu şişmesiyle hipertrofik anal papillanın

ikincil olarak meydana geldiği düşünülmektedir 8,25,33,59. Kronik anal fissürde görülen diğer bir

sekonder değişiklik fissürün lateral kenarlarında gelişen fibröz endürasyondur. Uzun süredir var

olan ve tedavi edilmeyen fissürlerde internal sfinkter kasları zamanla fibrözisle kontrakte bir hal

alabilir 8,33,59,61,65.

- 18 -

KLİNİK BULGULAR

Anal fissürlü hastaların karakteristik yakınmaları dışkılama esnasında ağrı, rektal kanama

ve konstipasyondur. Somatik sinirlerden oldukça zengin anodermde yerleşen anal fissürlerde ağrı

tipik olarak defekasyon sırasında başlar ve dışkılamadan sonraki dakikalar bazende saatler içinde

giderek azalır. Hastalar bu ağrıyı yırtıcı, parçalayıcı veya kesici olarak tanımlarlar. Ağrının boyutu

ile anal kanaldaki lezyonun boyutu arasında ilişki yoktur. Hastalar defekasyon sırasındaki şiddetli

ağrıdan dolayı genellikle dışkılamaktan çekinirler ve kendilerini tutarlar, böylece dışkı daha da

sertleşir ve sonuçta anal kanaldan geçerken daha büyük bir travma ile ağrıyı yeniden tetikler.

Tedavide bu ağrı kısır döngüsünün kırılması çok önemlidir 1,6,47.

Anal fissürdeki bu ağrıya çıplak fissür zemininde duysal sinir uçlarının açığa çıkması

kadar internal sfinkterdeki spazmında katkısı vardır. Fissürün ağrısız olduğu durumlarda ise

etyolojik faktör olarak enflamatuar barsak hastalıkları, sifiliz, tbc gibi spesifik nedenler göz önüne

alınmalıdır. Anal fissür ağrılı rektal kanamanın en sık sebebidir. Kanama genellikle defekasyon

esnasında dışkıya bulaşan az miktarda parlak kırmızı kandır ve eğer hastada pıhtılaşma bozukluğu

yoksa anemiye sebep olmaz. Çok ağrılı anal fissürlerde dizüri, idrar retansiyonu ve disparoni gibi

şikayetlerde olabilir. Kronik anal fissürde ağrı ve kanama akut fissürdekinden daha azdır. Kronik

fissür zeminindeki enfeksiyon nedeniyle oluşan püy ve akıntı iç çamaşırları ıslatacak kadar fazla

olabilir ve hastalarda anal kaşıntı yakınması gözlenebilir 6,26,47. Fissür tabanındaki düşük dereceli

enfeksiyon, kronik enflamasyon ve oluşan lenfatik akım bozukluğu sebebiyle fissürün alt

kenarındaki cilt kıvrımı ödemlenir ve şişer. Büyüyen bu cilt kıvrımına sentinal pili (skin tag,

nöbetçi cilt pilisi) denir. Kronik enfeksiyon zemininde zamanla sentinal pili tabanında abse gelişip

spontan drene olarak süperfisial anal fistülde gelişebilir 6,26,47. Yine kronik enflamasyon ve

lenfatik akım bozukluğu nedeniyle fissürün üst ucundaki anal papillada hipertrofiye olur ve sert,

beyazımsı, polipoid bir kitle haline gelir. Bu kitleye hipertrofik anal papilla adı verilir. 3-4 cm.

kadar büyüklüklere ulaşan hipertrofik papillalar neoplastik oluşumlar değillerdir 1,6,26,47. Fissürün

- 19 -

tabanında görülen longitüdinal kas lifleri zamanla silinir ve yerine sirküler uzanan internal

stirikter lifleri belirginleşir. Kronik enfeksiyon nedeniyle fissür tabanında püy görülebilir.

Olay daha da devam ederse ülser tabanındaki kronik enfeksiyon ve enflamasyonun etkisi ile

zeminde uzanan internal sfinkter liflerinde fibrotik değişiklikler başlar. Çok ileri evrelerde internal

sfinterlerdeki bu değişiklikler hastada anal stenoza kadar ilerleyebilir 1,6,34,47.

TANI

Hastaların çoğunda tanı dikkatli alınmış anamnez ve iyi bir aydınlatma altında kalçaların

iyice ayrılması ve anal orifisin dışa doğru çıkarılmasıyla yapılan dikkatli anal inspeksiyon ile

konulabilir. Bu muayeneye hastada aşırı düzeyde ağrı yoksa rektal tuşe ve rektoskopide

eklenmelidir. Ayrıca daha çok çalişma amacıyla yapılsa da anal manometrik incelemede anal

kanal basınç artışını tespit edebiliriz 1,6,35,47. Hastanın ağrısı çok fazla ise genel anestezi altında

muayene yapılabilir.

Anal Fissürlü Hastalarda Tanı ve Tedaviyi Yönlendirici Yöntemler:

1)Endoskopik muayene: Rektoskopi ve kolonoskopi rektal kanama ayırıcı tanısı açısından

yapılabilir. Tedavi öncesi dönemde yapılması ağrılı olabileceğinden ameliyat esnasında yapılması

uygundur.

2)Endorektal ultrasonografi: Anal fissür ayırıcı tanısında ve ameliyat sonrası inkontinans

problemi gelişen hastalarda kullanım alanı bulmaktadır.

3)Magnetic rezonans inceleme: Bu yöntem anal fissür ayırıcı tanısında kullanılabilmekle beraber

nadiren gerek duyulmaktadır.

4)Anorektal manometri: Anal manometri anorektal fonksiyonlar hakkında kantitatif değerler

veren bir testtir. Anal fissür fizyopatolojisini değerlendirmede anorektal manometri büyük

kolaylık sağlamıştır 4,8,20,37,38,59,60,61,65. Bununla ilgili ilk bilimsel çalışma 1877 yılında rektoanal

refleksin tanımlanması ile başlamıştır.

- 20 -

Manometri için kullanılan cihazlar:

Perfüzyon kateterleri: Dar multilümen anal başlığı olan, düşük genişleyebilme yeteneği ve

üzerinde delikleri bulunan bir kateter yoluyla basınç ölçülen bir düzenektir 20,39. Sıvı perfüze

edilerek deliklerin ayrı ayrı basınçları ölçülür ve bu basınç; kateterin genişleyebilmesi ve

perfüzyon hızıyla koreledir 39. Her kateterden elde edilen basınç kateterden dışarı doğru olan sıvı

akımına karşı olan direncin göstergesidir 23. Perfüzyon kateterinin aynı anda anal kanalın değişik

yerlerinden ve rektumdan longütüdinal veya radial ölçüm yapma avantajı vardır. Dezavantajları

ise rektumda sıvı birikmesi, perfüzyon esnasında anüsten sıvı kaçağının olması ve büyük bir

eksternal basınç çeviricisine ihtiyaç göstermesidir 23.

AYIRICI TANI

Değerlendirme aşamasında anal fissür anal çatlağın diğer nedenlerinden ayırt edilmelidir.

Bunların en belli başlıları enflamatuar barsak hastalıkları, enfeksiyonlar ya da malignitelerdir.

Anal fissür ağrısı intersfinkterik abse, koksidinya ve proktalji fugakstan ayrılmalıdır. Anal

belirtiler crohn hastalığına en sık eşlik eden belirtiler arasında olup daha az sıklıkla ülseratif

kolitle beraberdir. Crohn hastalarının %40’ı başlangıç olarak anal belirtilerle başvururken , %50

sinde hastalıklarının bir döneminde anal ülserasyon görülebilir. Bu ülserlerin en belirgin

özellikleri atipik yerleşimli olmalarıdır ve dentate hattın proksimaline doğru uzanırlar. Çoğunlukla

multipl, geniş tabanlı ve düzensiz kenarlıdırlar 6,35,47. Lezyondan yapılan biopsi nadiren yararlıdır

ve bu biopsi ile Crohn hastalığına ait karakteristik granülom görülebilir. Ek olarak gastrointestinal

sistemin tam olarak değerlendirilmesi ince barsak pasaj grafisi, kolonoskopi ve baryumlu kolon

grafisi ile yapılabilir 6,34,35,69.

Spesifik enfeksiyonlarda anal fissür gibi ülserasyona neden olabilir. Bunların arasında

Herpes Simpleks, sifilis, şankrı ve tüberküloz sayılabilir. Herpes birbiriyle birleşme eğilimi

gösteren küçük perianal ülserler oluşturur ve lezyonun ağrısı çok şiddetlidir. Bu lezyonlardan

yapılan viral kültürle 48-72 saat içinde genellikle tanı konabilir1,47. Sifilisde görülen anal

ülserasyonlar derin, düzensiz ve ıslak kenarlıdır ve serolojik çalışmalarla erkenden tanı konabilir.

Belirgin inguinal adenopati varlığında şankr akla gelmelidir. Nadir görülen anal tüberküloz ,

- 21 -

sıklıkla pulmoner tüberküloz ile birliktedir. Anüs ve rektumun erken karsinomları her ne kadar

görünüm olarak atipik olsalarda kolaylıkla tanınabilir ve biopsi yapılabilir 6,34,47. Akut lösemide

özellikle hastalığın gidişi sırasında anal ve perianal bölgede ülserasyon görülebilir. Bu lezyonlar

çok ağrılıdır. Cerrahi drenaj ve antibiyotiklerle tedavi gerektirir ve sıklıkla hastanın terminal

döneme yaklaştığını gösterir1,47. Acquired immuno deficiency syndrome (AIDS) seyrinde görülen

anal ülserasyonlardan özellikle herpes , sitomegalovirüs (CMV) gibi fırsatçı enfeksiyonlar ya da

AIDS’le yandaş görülen Kaposi sarkomu , B hücreli lenfoma veya skuamöz hücreli karsinom

sorumludur.Bunların dışında chlamidya, hemophilus ducrei gibi patojenlerde bu bölgede

ülserasyona neden olabilir 1,6,35,47.

ANAL FİSSÜR TEDAVİSİ

1 ) Medikal Tedavi

Akut anal fissürlerde önerilmektedir. Akut anal fissürlerin büyük bir bölümü

konstipasyonu önleyici konservatif tedavilerle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Kronik

fissürlerde ise başarı daha sınırlıdır.

Medikal tedavide kullanılan yöntemler :

a) Diyet ayarlaması: Fissür oluşumunda sertleşmiş dışkının rol oynadığı düşünüldüğünde

konstipasyonun önlenmesi medikal tedavinin temelini oluşturur. Bunun için ilk olarak gıdalardaki

lif oranını ve sıvı miktarını arttırmak gerekir 1,40,47.

b) Dışkı hacmini arttırıcı ve dışkı yumuşatıcı ajanlar : Medikal tedavinin bir parçasıdır. Dışkı

hacmini arttıran ajanlar metil sellüloz, ispaghula, sterculica, psylium preparatları; dışkı

yumuşatıcılar ise bisacodyl ve diocotyl sodium sulfosuccinate gibi ajanlardır1,40

c) Lokal uygulamalar:

Ilık suya oturma banyoları: Özellikle defekasyondan sonra yapılan bu uygulama ağrı ve kanama

oluşumunu arttıran anüsü silme gereksinimini azaltmak ve anal sfinkter basıncını düşürmekte

faydalıdır1,40,47.

Lokal anestezik ajanların infiltrasyonu : Fissürün altındaki dokuların lokal anestezik ajanlarla

infiltrasyonu sonucu fissürden kaynaklanan ağrının ortadan kalkacağı ve bunun sonucunda anal

- 22 -

spazmın yenileceği prensibine dayanır. Ancak hastaların % 50’sinden azında iyileşme olması ağrı,

lokal sepsis, geçici inkontinans gibi yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir 1,47.

Topikal ilaç uygulamaları :

Lokal anestezik pomat ve kremler : Akut fissürlerde ağrının giderilmesinde faydalıdırlar ancak

hastaların % 2‘sinde alerjik reaksiyonlara yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Defekasyon öncesi ve sonrasında % 5 lidocaine veya % 2 lignocaine uygulanması önerilmektedir.

Akut fissürlerde % 45 oranında kür sağlar 1,40,47.

Non steroidal pomatlar:Ağrı kontrolü ve ülser üzerinde sağlıklı granülasyon dokusu

oluşturmakta faydalı oldukları söylenmektedir. AgNOз ve icthammol preparatları bu gruba

girmektedir 1,40.

Steroidli pomadlar : İnflamasyonu azaltmak ve fissürdeki iyileşmeyi arttırmak için kullanılırlar.

Genel olarak pomad ve kremlerin etkisinin ağrıyan yere uygulanan ilacın plasebo etkisine,

kayganlaştırıcı etkilerine ve anal fissürlerin çoğunda olduğu gibi spontan iyileşmesine bağlı

olduğu bildirilmiştir. Suppozituar formdaki ilaçlar anal kanal içinde efektif olarak etki

göstermezler, kullanımları ağrılıdır ve rektuma doğru kaydıkları için tedavi etkileri azalır 1,40,47.

Skleroterapi: Lokal anastezi uygulandıktan sonra sodyum tetradecyl sulphate ile yapılan

skleroterapi sonrası % 80 oranında akut fissürlerde iyileşme bildirilmiştir. Ancak bu metod

sonrasında lokal abse, sepsis ve erken nüks gelişebileceği unutulmamalıdır 1,40.

d) Sistemik uygulamalar

Oral analjezikler, benzodiazepin türevleri ve spazmolitikler sayılabilir. Kalsiyum kanal

blokeri olan nifedipin de bu grupta kullanımı olan ve anal istirahat basıncını düşüren ve anal fissür

semptomlarını gideren bir ajandır 1,22,67. Nifedipin damar düz kas membranında hem voltaja

bağımlı ve hem de adrenerjik reseptörler aracılığı ile çalıştırılan kalsiyum kanallarını bloke eder.

Sistemik bioyararlanımı % 65 dir 22,67. Nifedipinin sık görülen yan etkileri yüzde ve bacaklarda

cilt damarlarının vazodilatasyonuna bağlı yanma duyumsama, yüz kızarması, baş ağrısı,

palpitasyon ve postural hipotansiyondur 1,57,67.

- 23 -

2) Cerrahi tedavi

a) Anal dilatasyon

Geçmişi çok eskiye uzanan bu girişimin genel prensibi, 4-6 parmakla anal kanalın dilatasyonu,

böylece internal ve eksternal sfinkterde geçici olarak paralizi oluşturmaktır. Bu işlemle internal

sfinkterin bir kısım lifleri de parçalanmaktadır. Genel anestezi altında yapılabilen bu girişimin,

nüksünün fazla oluşu ve önemli komplikasyonların görülüşü (mukoza prolapsusu, inkontinans)

nedeni ile bu gün için pek fazla taraftarı yoktur 49-52.

b) İnternal anal sfinkterotomi

Anorektal bölge anatomisinin yeterince iyi bilinmemesi nedeniyle internal anal sfinkterotomi

uzun yıllar başka isimler altında gerçekleştirilmiştir. Örneğin internal anal sfinkterotomi kronik

anal fissür tedavisinde “pektenotomi” başlığı altında Miles (1939) tarafından yapılırken, Milligan

ve Morgan (1939) tarafından da “eksternal anal sfinkterin subkutanöz parçasının kesilmesi”

başlığı altında yapılmıştır. Anorektal bölgenin anatomisine büyük açıklıklar getiren ve fissür

tabanının internal anal sfinkter tarafından oluşturulduğunu gösteren Eisenhammer (1951), kesilen

kasın spastik internal anal sfinkterin alt bölümünden başka bir şey olmadığını vurgulamış ve

konuyu ilk kez gerçek anlamında “internal anal sfinkterotomi” başlığı altında toplamıştır(36,53).

Fissürektomi ve Posterior İnternal Anal Sfinkterotomi: Midposterior alana yerleşmiş olan fissür

eksizyonunu takiben arka orta hattan, fissür yatağından yapılan internal anal sfinkterotomidir.

Yüksek morbiditesi nedeniyle bugün pek önerilmemektedir. En önemli komplikasyonu “anahtar

deliği” deformitesidir. %43’ lere varan oranlarda minimal anal inkontinans bildirilmiştir.

Hastalarda esas olarak gaz inkontinansı olmasına rağmen bazı hastalarda fekal inkontinans olduğu

gözlenir. Bu ameliyat fissür tabanında fistülü olan veya lateral internal sfinkterotomi (LİS) sonrası

fissür iyileşmesi gözlenmeyen hastalar için düşünülmelidir 31,54-56.

Lateral internal sfinkterotomi: Lateral internal sfinkterotomide, anal kanaldaki basıncı

düşürmek hedeflenir. Anal kanal basıncı yüksek olan hastalarda lateral internal sfinkterotomiden

sonra %40-50 oranında basıncın düştüğü ve buna paralel olarak anal fissürün iyileştiği

- 24 -

saptanmıştır 57. İnkontinans, kanama, gibi komplikasyonlar gözlenebilir. Ameliyat öncesi barsak

hazırlığı yapmak gereksizdir. Genel, rejyonel ve lokal anestezi altında uygulanabilir. Hastanın

pozisyonu (litotomi, jack-knife, veya sol-yan ) cerrahın alışkanlığına bağlı olarak değişir.

Açık Lateral İnternal Sfinkterotomi: Herhangi bir anal spekulum veya iki adet farabeuf ekartör

yardımı ile anüs hafifçe gerdirilerek intersfinkterik mesafe parmak ile hissedilir. Saat üç veya

dokuz hizasından sirkümfaransiyal ya da radial insizyon yapılır. Mukoza, internal sfinkter

kasından intersfinkterik mesafede disseke edilir. Daha sonra internal sfinkter kası askıya alınır ve

cerrahın tercihine göre makas, bistüri veya elektrokoter ile kesilir. Sfinkterotomi tamamlanınca

anal spekulum bladlerindeki gerginlik birden bire kaybolur. Sfinkterotomi alanına parmak ile

uygulanan basınç ile geride kalan kas lifleri kırılır. Kanama noktalarında hemostaz sağlanır. Açık

yaranın sütüre edilmesi drenajı engelleyip perianal hematoma neden olabileceğinden önerilmez

1,6,36,58.

Kapalı Lateral İnternal Sfinkterotomi: Ameliyat sonrası açık intraanal yara olmaması, özel bir

postoperatif bakıma gereksinme göstermemesi ve ameliyat sonrası sfinkter kontrolündeki

kayıpların %0-5 gibi az bir oranda ortaya çıkması nedeni ile günümüzde çok fazla kabul gören

ameliyat tekniğidir. Anal spekulum yardımıyla anüste hafif bir gerginlik sağlanır. İnternal

sfinkterin alt ucu ve intersfinkterik aralık parmak veya penset yardımıyla hissedilip sfinkter

kalınlığı değerlendirilir. Bistüri hastanın pozisyonuna göre saat üç veya dokuz hizasından internal

sfinkter kas ile anoderm arasından linea dentataya kadar ilerletilir. Bistürinin keskin tarafı internal

sfinktere doğru çevrilir. ve geri çekilirken kas dışa doğru kesilmiş olur. Diğer bir varyasyonda

bistüriyi intersfinkterik mesafeden ilerletmek ve sfinkterotomiyi dıştan içe doğru yapmaktır.

Ameliyat sonrası bistüri giriş deliği sütüre edilmez. Buradan olabilecek sızıntılar için bir, iki

dakika parmakla basınç uygulamak yeterli olacaktır. Anüse küçük bir tampon koymak olabilecek

sızıntıyı absorbe etmek için faydalıdır. Çıkarılması gereken hipertrofik papilla veya skintag eksize

edilir. Ancak fissüre dokunulmaz. Hasta aynı gün taburcu edilir 21,58.

- 25 -

c) Anal ilerletme flebi ;Bazı merkezlerde uygulanmaya başlanan bu yöntem, özellikle sfinkter

hipertonisi olmayan hastalarda lateral internal sfinkterotomi’ye alternatif olarak sunulmaktadır79.

Ancak bu yöntem hakkında literatürde henüz yeterince prospektif randomize çalışma

bulunmamaktadır. Ayrıca bu yöntemin uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek için henüz

erkendir.

3) Kimyasal sfinkterotomi

Son yıllarda cerrahide alternatif bir tedavi olarak sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde

kronik anal fissür tedavisinde ameliyatsız tedavi protokollerine yaygın bir ilgi mevcut olup gerek

oral preparatlar, gerek topikal ajanlar, gerekse botulinum toksini injekte edilerek kimyasal

sfinkterotomi yapılmak suretiyle hastalar tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Bu amaçla oral

nifedipin (kalsiyum kanal blokeri) ve indoramin (α bloker) en sık kullanılan 2 ajan olmuştur.

Topikal olaraksa sıklıkla %0.2 lik GTN ve nifedipin kullanılmıştır. Ayrıca botulinum toksininin

internal sfinktere injeksiyonuyla yaklaşık 6 ay süren internal kas paralizisi sağlanarak fissür

tedavisinde yeni ufuklar açılmıştır.

Topikal Gliseril Trinitrat ( t GTN) tedavisi: Nitrik oksit internal anal sfinkterde relaksasyon

sağlayan bir nörotransmitterdir.Nitrik oksit donörü olan GTN’nin merheminin topikal

uygulanması ile anal fissür tedavi edilebilmektedir.Anal manometrik çalışmalar GTN’nin anal

kanalda istirahat basıncını düşürdüğünü göstermiştir 27,29,41,42,43,44,45,52,57. %0.2 lik GTN , lanolin ve

vazelin karışımından elde edilen GTN’nin 3-8 hafta süreyle günde 3 defa anal kanala uygulanması

ile anal fissür tedavi edilebilmektedir.Geçici başağrısına neden olması ,taşiflaksi gelişmesi riski ve

anal kanalda yanma hissine neden olması dezavantajlarıdır 27,29,42.

Botulinum toksini (BOTOKS) injeksiyonu:Bu toksinin injeksiyonu kolinerjik uçlardan asetil

kolin salınışını bloke eder ve etkisi 4-6 ay sürer .Etki 1-2 saat içerisinde başlar ve reinnervasyon

oluşuncaya kadar fissürün iyileşmesine imkan sağlar 43,48,49.Hamileler, yandaş fistülü olan

hastalar, antikoagülan kullanan hastalar, kanama pıhtılaşma zamanı bozuk olan hastalar ve 18 yaş

altı ve 70 yaş üzerindeki hastalarda kullanılmamalıdır 1,7,43. 27 G injektör ile 25 ünite botulinum

- 26 -

toksini fissürün yanından internal anal sfinktere enjekte edilir.Perianal abse gelişimi,minor

inkontinans ,alerjik reaksiyonlar ve kanama bu yöntemin nadir görülen yan etkileri arasındadır(1).

Topikal sildenafil, nifedipin ve L-Arginine kullanımının tedavide etkili olduğunu belirten yayınlar

son yıllarda artmaktadır 50,57,69

Ayrıca anal fissür tedavisinde tarihsel önemi olan ameliyatlar ise;

1 - Anal fissür eksizyonu

2- Deri greftlemesiyle birlikte fissür eksizyonu

3- Multipl anal sfinkterotomiler

4- V-Y anoplasti operasyonu

5- Laser cerrahisi

6- Elektrokoagülasyon olarak sayılabilir.

- 27 -

MATERYAL-METOD

Bu çalışmaya Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi

Kliniklerinde Ocak 2003 ile Aralık 2005 yılları arasında, kronik anal fissür tanısı ile açık lateral

internal sfinkterotomi (LİS) operasyonu uygulanan hastalar retrospektif olarak dahil

edilmişlerdir.

Bu çalışmada, hastanemizde 2003-2005 yılları arasında açık LİS ( Lateral İnternal

Sfinkteretomi ) operasyonu uygulanan, ameliyattan bir ay önce herhangi bir anal inkontinans

öyküsü olmayan ,telefonla ulaşabildiğimiz toplam 253 hasta değerlendirmeye alınmıştır. Kronik

anal fissür tedavisinde uygulanan açık lateral internal sfinkterotomi sonrası Wexner skoruna göre

inkontinans gelişimini etkileyebilecek faktörler (yaş,cinsiyet,vaginal doğum öyküsü,ek

prosedur,operator tecrübesi) ve açık LİS sonrası inkontinans gelişen hastaların yaşam kaliteleri

incelenmiştir

Anal kontinansın değerlendirilmesi

Hastalar telefonla aranmış ve bu görüşmelerde LİS operasyonu sonrası anal inkontinans

gelişip gelişmediği, Wexner tarafından tanımlanan inkontinans skorlama sistemi kullanılarak

ortaya konmuştur. Wexner inkontinans skorlama sisteminde 1 veya daha fazla puan alan hastalar

inkontinanslı olarak değerlendirilmiştir.

Tablo 1:Wexner Skorlama Sistemi Yok Ender Bazen Genellikle Her zaman Katı 0 1 2 3 4 Sıvı 0 1 2 3 4 Gaz 0 1 2 3 4 Ped ıslanıyor 0 1 2 3 4 Hayat şekli değişmiş 0 1 2 3 4 Değerlendirme: 0 puan mükemmel; 20 puan tam inkontinans

- 28 -

Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi

Wexner skorlama sisteminden 1 veya daha fazla puan alan, inkontinanslı hastaların

yaşam kaliteleri Medical Outcome Study Short Form-36 (MOS SF-36) formu kullanılarak

değerlendirilmiştir. Günümüzde yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla bir çok çalışmada

sıklıkla kullanılan bu form toplam 36 soru içermekte ve 8 temel skala ve bunları özetleyen 2

özet skor ile hastaların fiziksel ve mental durumlarını değerlendirmektedir. Bu değerlendirme

sonucu elde edilmiş sonuçlar normal popülasyondan elde edilmiş ortalama sonuçlar ile

karşılaştırılmakta ve hastaların yaşam kaliteleri objektif olarak ortaya konmaktadır.

Transanal Ultrasonografi

Wexner skorlama sisteminden 1 veya daha fazla puan alan, inkontinanslı hastaların

eksternal anal sfinkter kaslarında iatrojenik yaralanma olup olmadığı transanal ultrasonografi

(TRAUS) (B-K Medikal-Danimarka) kullanılarak ortaya konmuştur. Bu amaçla inkontinanslı

hastalar davet edilmiş ve hastaların yazılı onayları alındıktan sonra , Haydarpaşa GATA

Hastanesinde bu konuda deneyimli bir uzman tarafından transanal ultrasonografi uygulanmıştır.

Bu tetkikte internal anal sfinkter kasının boyutları ve eksternal anal sfinkter kası

değerlendirilmiştir.

İstatistikler

Tüm istatistikler bilgisayarda SPSS 12.0 for Windows programı kullanılarak

yapılmıştır.İstatistiksel değerlendirmeler sırasında Student’s t testi, ki-kare testi, Fisher’s exact

testleri kullanılmış ve karşılaştırmalarda p değeri 0.05 den küçükse farklar anlamlı olarak kabul

edilmiştir.

- 29 -

Tablo2: MOS SF-36 Soru Formu

1) Genel anlamda sağlığınız nasıl? a) Çok çok iyi b) Çok iyi c) iyi d) orta e) kötü

2) Geçen sen ile karşılaştırdığınızda genel anlamda sağlığınız nasıl? a) geçen yıldan çok iyi b)geçen yıldan biraz iyi c)geçen yıl ile aynı d)geçen yıldan kötü e)geçen yıldan çok kötü

3) Aşağıdaki seçenekler günlük aktivitelerinizle ilgili, Bu aktivelerde kısıtlama odlumu ? Ne kadar ?

Evet Çok Fazla Evet Az

Hayır

Güç gerektiren aktiviteler (koşma,ağır yük kaldırma…vb)

Daha az güç gerektiren aktiviteler (golf oynama,masa itme ..vb)

Market alışverişini taşıma Birkaç basamak çıkma Bir basamak çıkma Eğilmek, diz çökmek kalkmak Bir milden fazla yürüme Birkaç blok yürüme Bir blok yürüme Banyo yapmak ve giyinme

4) Ameliyat sonrası 4 haftada, fiziksel sağlığınız sebebiyle işinizle veya günlük aktivitelerinizle ilgili aşağıdaki problemlerden herhangi birini yaşadınız mı?

EVET HAYIR İşte veya diğer aktivitelerinizde geçirdiğiniz zamanı azaltma İstediğiniz başarıya ulaşamama İş çeşidinde ve diğer aktivitelerde kısıtlılık İşte ve ve günlük aktivitelerde zorlama

5) Ameliyat sonrası 4 haftada , duygusal problemler sebebiyle iş veya diğer günlük aktiviteler ile ilgili olarak her hangi bir problem yaşadınız mı?

EVET HAYIR İşte veya diğer aktivitelerinizde geçirdiğiniz zamanı azaltma İstediğiniz başarıya ulaşamama İş veya günlük aktivitelerde eskiye göre dikkat azlığı

6) Ameliyat sonrası 4 haftada aile, arkadaş, komşularla ilişikilerinizi, fiziksel ve duygusal problemleriniz ne kadar etkiledi? a) etkilemedi b)biraz c) Orta d) biraz fazla e) çok 7) Ameliyat sonrası 4 haftada ne kadar beden ağrısı çektiniz ? a) hiç b)çok az c) orta d) çok e) çok fazla 8) Ameliyat sonrası 4 haftada ağrı hayatınızı ne kadar etkiledi? a) hiç b)biraz c) orta d) biraz fazla e) çok 9) Aşağıdaki sorular ameliyat sonrası 4 haftada ne hissettiğinizi ve işlerin nasıl gittiğini sorgulamakta, Her soru için bir cevap veriniz. Geçen 4 haftada ne kadar süre……

Her zaman Genelde Sıklıkla Biraz Çok az Hiç Çok mutlu Çok endişeli Çok kötü Sakin ve barışçıl Çok enerjik Üzgün ve ümitsiz Tükenmiş Mutlu Yorgun

10) Ameliyat sonrası 4 haftada fiziksel ve duygusal problemleriniz nedeniyle sosyal aktiviteleriniz ne kadar etkilendi? a) Her zaman b)Sıklıkla c) Biraz d) Çok az e)Hiç

- 30 -

11) Aşağıdakilerden sizin için doğru olanı işaretleyiniz? Kesinlikle

doğru Genelde doğru

Bilmiyorum Genelde yanlış

Kesinlikle yanlış

Diğer insanlardan daha kolay hasta olma

Diğer insanlar kadar sağlıyım Sağlığımın bozulacağını düşünüyorum Sağlığım çok iyi

Tablo 3: MOS SF-36 Formunun Orjinal Değerlendirme Çizelgesi

- 31 -

BULGULAR

Bu çalışmada açık LİS operasyonu uygulanmış toplam 253 hasta değerlendirilmiştir. Bu

hastalardan 28 (%11,1) inde Wexner inkontinans skorlama sistemine göre inkontinans

saptanırken, 225 (% 88,9) hastada ise inkontinans saptanmamıştır (Şekil 4).

Şekil 4: Hastaların gruplara göre dağılımları

88,9%

11,1%

İnkontinans (-) İnkontinans (+)

- 32 -

DEMOGRAFİK BULGULAR

Yaş:

Şekil 5: Hastaların gruplara göre yaş ortalamaları

Tablo 4: Gruplarda yaş ortalamaları Grup N Ort Std. Sapma Yaş inkontinans(-) 225 36,8800 9,80337 inkontinans(+) 28 38,5000 10,07564

p=0.412

Grupların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p >0.05)

( Tablo 4 ) , ( Şekil 5 ).

36,9 38,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

İnkontinans (-) İnkontinans (+)

Yaş

- 33 -

Cinsiyet:

Şekil 6: Hastaların gruplara göre cinsiyet dağılımları Tablo 5: Gruplarda cinsiyet dağılımı

Cinsiyet

Gruplar Erkek ( % ) Kadın ( % ) Toplam

İnkontinans(-) 73 (32,4) 152 (67,6) 225

İnkontinans(+) 8 (28,6) 20 (71,4) 28

Cinsiyet

Toplam 81 (32) 172 (68) 253

p=0,527

Grupların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0.05)

(Şekil 6) , ( Tablo 5).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

İnkontinans (-) İnkontinans (+)

Kadın

Erkek

- 34 -

Kadınlarda vajinal doğum öyküsü:

Şekil 7: Gruplarda vajinal doğum yapan kadınların dağılımı Tablo 6: Gruplarda vajinal doğum yapan kadınların dağılımı

Vajinal Doğum

Gruplar Var( %) Yok( %) Toplam

İnkontinans(-) 78 (51,3) 74 (48,7) 152

İnkontinans(+) 11(55,0) 9 (45) 20

Vajinal doğum

Toplam 89 (51,7) 83 (48,3) 172

p =0,758

Gruplarda vajinal doğum öyküsü olan kadınların dağılımları arasında istatistiksel olarak

anlamlı fark yoktur (p>0.05) (Şekil7), (Tablo6).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

İnkontinans (-) İnkontinans (+)

Doğum var

Doğumyok

- 35 -

OPERASYON BULGULARI

Ek prosedür varlığı:

Tablo 7:Ek prosedürlerin dağılımı Ek prosedür İnkontinans(-)

(n=225) İnkontinans(+)

(n=28) Toplam

Hemorroidektomi 59 6 65

Fistülotomi 4 1 5

Polipektomi 1 0 1

Toplam 64 (%28,4) 7 (%25,0) 71 (%28.1)

p= 0.703

Şekil 8: Ek prosedür varlığının gruplara göre dağılımı

Gruplar arasında ek prosedür varlığı dağılımında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur

(p>0.05) (Şekil 8) , (Tablo 7).

0

20

40

60 80

100 120

140 160

180

İnkontinans (-) İnkontinans (+)

Ek prosedür var

Ek prosedür yok

- 36 -

Operatör tecrübesi :

Şekil 9: Operatör tecrübesinin gruplara göre dağılımı

Tablo 8: Operatör tecrübesinin gruplara göre dağılımı Operatör Tecrübesi

Gruplar Uzman % Asistan % Toplam

İnkontinans(-) 41 (18,2) 184 (82,8) 225

İnkontinans(+) 8(28,6) 20 (71,4) 28

Operatör Tecrübesi

Toplam 49 (19,4) 204 (80,6) 253

p= 0.193

Gruplar arasında operatörlerin tecrübeleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05)

(Şekil 9), (Tablo 8) .

0

50

100

150

200

İnkontinans (-) İnkontinans (+)

Uzman

Asistan

- 37 -

İNKONTİNANSLI HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Wexner Skoru:

Şekil 10: İnkontinanslı hastaların Wexner Skorları

İnkontinanslı toplam 28 hastada ortalama Wexner Skoru 3.61 ± 2.47 idi. En yüksek skor

bir hastada tespit edilen 10 du (Şekil 10).

- 38 -

Yaşam Kalitesinin değerlendirilmesi:

Şekil 11: MOS SF-36 Skorları

Şekil 12: İnkontinanslı hastalarda MOS SF-36 özet yüzdeleri

Tablo 9: İnkontinanslı hastalarda Medical Outcomes Study Short Form 36(MOS SF-36) skorları

PF RP BP GH VT SF RE MH N of items 10 4 2 5 4 2 3 5 Ortalama 99,64 100 90,79 75,86 61,97 91,86 100 70,86

Aralık 90-100

100-100 74-100 62-87 50-85 75-100 100-100 48-84

SD 1,89 0 13,93 7,98 9,26 11,89 0 7,99 Normal değerler

84,5 80,96 75,15 71,95 60,86 83,28 81,26 74,74

MOS SF-36 skorlarına göre LİS sonrası anal inkontinans gelişen hastaların yaşam

kaliteleri normal toplumdan daha kötü değildi (Şekil 11,12) , (Tablo 9) .

99,64

84,15

100

80,96

90,79

75,15 75,8671,95

61,9760,86

91,86

83,28

100

81,26

70,8674,74

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PF RP BP GH VT SF RE MH

Çalışma

Normal Toplum

56,6 49,6

0 10 20

30 40

50 60

70 80

90 100

PCS MCS

SF-36 özet yüzdeleri

- 39 -

Wexner Skoru ile Yaşam Kalitesinin ilişkisi:

Tablo 10: Hastaların Wexner ve SF-36 özet skorları Wexner PCS MCS

1 56,1 50,8 1 56,9 52,5 1 57,8 54,5 1 60,1 48,0 1 58,0 51,3 2 58,3 49,0 2 58,5 50,2 2 57,2 47,8 2 58,0 51,4 2 58,2 53,0 2 59,1 49,9 2 56,5 51,3 2 61,4 43,2 3 59,0 49,1 3 57,4 54,8 3 55,1 51,9 4 55,1 51,9 4 60,1 48,0 4 57,4 51,3 5 53,0 48,4 5 53,4 47,7 5 59,2 46,0 5 55,4 48,3 6 53,0 48,4 6 52,4 48,4 8 51,6 49,0 9 53,9 48,4 10 53,8 45,1

Wexner/PCS korelasyonu için p< 0.01

Wexner/MCS korelasyonu için p<0.05

Wexner skoru ile SF-36 Fiziksel ve Mental özet skorlarının her ikisi arasında da negative

korelasyon bulunmuştur. Wexner skoru arttıkça yaşam kalitesi düşmektedir (Tablo 10).

- 40 -

Eksternal anal sfinkterin değerlendirilmesi:

Anal inkontinans tespit edilen hastaların hepsine eksternal anal sfinkterin

değerlendirilmesi amacıyla transanal ultrasonografi uygulanmış ve 28 hastanın hiçbirinde

eksternal anal sfinkter yaralanmasına rastlanmamıştır (Şekil 13-14)

Şekil 13: Wexner skoru 10 olan hastanın TRAUS görüntüsü.

Şekil 14: Wexner skoru 1 olan hastalarımızdan birinin TRAUS görüntüsü.

- 41 -

TARTIŞMA

Kronik anal fissür tedavi edilmezse ilerleyen zamanlarda komplikasyonlara yol açabilen

ve hastaların yaşam kalitesini düşüren ciddi bir hastalıktır 2,3. Lateral internal sfinkterotomi

kronik anal fissür tedavisinde günümüzde en çok tercih edilen ve altın standart olarak kabul

edilmiş cerrahi bir yöntemdir. Lateral internal sfinkterotomi sonrası başarı oranı literatürde %93

ile %100 arasında değişmektedir 72 .

Anal fissürlerde tedavi girişimlerinin hepsinde amaç; sfinkter spazmı ve buna bağlı

gelişen iskemi, inflamasyon ve ağrıdan oluşan kısır döngüyü kırmaktır. Sağlıklı kişilerde bazal

anal basınç 80 - 100 mmHg aralığındadır. Anal fissürlü hastalarda sıkça görülen bazal basınçtaki

artış, inferior rektal arterin arteriolerini etkilemekte ve intrasfinkterik kan akımını bozmaktadır.

Lateral internal sfinkterotomide hedef, anal kanaldaki basıncı düşürmektir. Anal kanal basıncı

yüksek olan hastalarda lateral internal sfinkterotomiden sonra basıncın %40-50 oranında düştüğü

belirlenmiştir 73. Basınçtaki bu düşüş iskemik bölgeye olan kan akımını arttırmakta ve böylece

iyileşmeyi hızlandırmaktadır 4,9,39,59-62.

Lateral internal sfinkterotomi, genel anestezi gerekmeksizin, çoğu zaman local anestezi

altında yapılabilen, çok kısa sürede gerçekleştirilen, hastaların günü birlik taburcu edildiği ve

sonuçlarının çok başarılı olduğu bir ameliyattır. Bu ameliyat sonrası kanama, enfeksiyon gibi

kolaylıkla tedavi edilebilen ve fistül gelişimi gibi çok ender görülen komplikasyonlar gelişebilir

ancak en çok korkulan komplikasyon hiç şüphesiz kalıcı anal inkontinans gelişmesidir. Bu

korku, başarısı bu denli kanıtlanmış bir ameliyata bir takım alternatif yöntemler aranmasına

sebep olmuştur. Bu yöntemler arasında en sık kullanılanlar; gliseril trinitrat, kalsiyum kanal

blokerleri ve botulinyum toksinidir. Bu yöntemlerin kısa dönem sonuçları oldukça başarılı

görünmekle beraber uzun dönem takiplerde nüks oranları lateral internal sfinkterotomi ile

karşılaştırılamayacak kadar fazladır, ayrıca çoğunlukla uzun süreli tedavi gerektiren bu

yöntemlerin kendilerine özgü ciddi olabilecek yan etkileri mevcuttur.

Gliseril trinitrat erken dönemde %45-80 oranında başarı sağlamış ancak bir yılın sonunda

nüks oranı %94 olmuştur . Carapeti ve arkadaşlarının serisinde gliseril trinitrat pomadının % 33-

- 42 -

68 oranında anal fissürde iyileşme sağladığı tespit edilmiş. Ancak başağrısı, ortostatik

hipotansiyon, senkop ve taşiflaksi gibi ciddi yan etkileri nedeni ile hasta uyumu düşük olmuş ve

nüks oranı da %35 olarak tespit edilmiştir.

Botulinyum güçlü bir nörotoksindir. Yapılan çalışmalarda %95 lere varan başarı oranları

bildirildiği gibi çok düşük başarı oranları bildiren çalışmalar da mevcuttur77. Botulinyum toxini

tedavisi sonrası nüks oranları ise %52 lere varmaktadır. Botulinyum toksini tedavisine %7 ila

%12 arasında anal inkontinans riski de bulunmaktadır78. Kalsiyum kanal blokerleri, muskarinik

agonistler, alfa adreno reseptör blokerleri üzerinde çalışmalar yapılan diğer medical tedavi

seçenekleridir. Ancak bu tedavi yöntemlerinin uzun süreli takip sonuçları hakkında yorum

yapmak için henüz erkendir.

Anal ilerletme flebi, bazı merkezlerde uygulanmaya başlanan, özellikle sfinkter hipertonisi

olmayan hastalarda lateral internal sfinkterotomi’ye alternatif olarak sunulan cerrahi bir

yöntemdir79. Ancak bu yöntem hakkında literatürde henüz yeterince prospektif randomize çalışma

bulunmamaktadır. Ayrıca bu yöntemin uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek için henüz

erkendir.

Literatürde lateral internal sfinkterotomi sonrası anal inkontinans gelişme riski %0 ile

%35,1 arasında değişmektedir. Khubchandani ve arkadaşlarının çalışmasında postoperatif

inkontinans oranı %35,1 dir. Lewis ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise postoperatif

inkontinans oranı %22 olarak verilmiş ancak bu hastaların takiplerinde yalnızca 1/3 ünün

inkontinansının kalıcı nitelik kazandığı saptanmıştır. Nelson, lateral internal sfinkterotomi

sonrası % 15 oranında gaz ve gaita inkontinans bidirirken 80 . Pernikoff ve arkadaşları %9.8

oranında inkontinans bildirmişlerdir 81. Hsu ve arkadaşlarının serilerin de ise postopertif anal

inkontinans görülmemiştir 82. Bizim çalışmamızda ise toplam 253 hastanın 28 (%11.1) inde anal

inkontinans tespit edilmiştir.

Çalışmamızda anal inkontinans Wexner skorlama sistemiyle değerlendirilmiştir. Wexner

skoru 1 veya daha fazla olan tüm hastalar inkontinanslı olarak kabul edilmiştir. İnkontinanslı

- 43 -

hastalarımızın ortalama Wexner skoru 3.61 ± 2.47 idi. En yüksek Wexner skoru bir hastamızda

tespit edilen 10 idi.

Çalışmamızda yaş ortalaması 37.06±9.82 idi. En genç hastamız 18 yaşındayken en yaşlı

hastamız 67 yaşındaydı. İnkontinans gelişen hastalarımızda ise yaş ortalaması 36.88±9.80 olarak

tespit edildi. İnkontinans gelişmeyen hastaların ortalama yaşı ise 38.5±10.07 idi. İki grup

arasında yapılan karşılaştırmada ise yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu

(p>0.05). Bu sonuç lateral internal sfinkterotomi sonrası inkontinans gelişmesinde yaşın bir risk

faktörü olmadığını göstermektedir.

Çalışmamızda ki hastaların yalnızca %32 (81 hasta) si erkekti. Bu oran literatürde bir çok

çalışmada %50 ye yakındır. Bizim çalışmamız cinsiyet açısından literatürden oldukça farklı bir

sonuç vermiştir. İnkontinans gelişen hastaların %28,6 (8 hasta) sı erkekti. İnkontinans

gelişmeyen hastaların ise %32,4 (73 hasta) ü erkekti. Cinsiyet açısından iki grup kıyaslandığında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p>0.05) . Bu sonuç lateral internal

sfinkterotomi sonrası inkontinans gelişiminde cinsiyetin bir risk faktörü olmadığını

göstermektedir.

Çalışmamızda ki 172 kadının 89 (%51,7) ında ameliyat öncesi dönemde vajinal doğum

öyküsü mevcuttu. İnkontinans gelişmeyen 78 (%51,3) kadın hastada vajinal doğum öyküsü

vardı. İnkontinans gelişen kadın hastaların ise 11 (%55) inde vajinal doğum öyküsü vardı.

Vajinal doğum öyküsü açısından iki grup kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

tespit edilmedi (p>0.05). Bu sonuç lateral internal sfinkterotomi sonrası inkontinans

gelişiminde vajinal doğum öyküsünün bir risk faktörü olmadığını göstermektedir.

Çalışmamızda retrospektif olarak incelenen ameliyat bilgilerinden iki değişken

(uygulanan ek prosedürler ve operatörün tecrübesi) irdelenmiştir. İnkontinans gelişmeyen

hastaların 64 (%28,4) ünde lateral internal sfinkterotomi sırasında ek prosedür

(Hemorroidektomi, fistülotomi, polipektomi) uygulanmışken, inkontinans gelişen hastaların 7

(%25) sinde ek prosedür uygulanmıştı. Ek prosedür (Hemorroidektomi, fistülotomi, polipektomi)

varlığı açısından iki grup kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi.

- 44 -

(p>0.05). Bu sonuç lateral internal sfinkterotomi sonrası inkontinans gelişiminde uygulanan ek

prosedürlerin bir risk faktörü olmadığını göstermektedir.

Ameliyatı gerçekleştiren operatörlerin tecrübeleri incelendiğinde, çalışmamızda

inkontinans gelişmeyen hastaların 41(%18,2)’inin operasyonunun uzman hekimler tarafından

gerçekleştirildiği, inkontinans gelişen hastaların ise 8(%28,6)’inin operasyonunun uzman

hekimlerce gerçekleştirildiği ortaya kondu. Operatör tecrübesi açısından iki grup kıyaslandığında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p>0.05). Bu sonuç lateral internal

sfinkteretomi sonrası inkontinans gelişiminde operatör tecrübesinin bir risk faktörü olmadığını

göstermektedir.

İnkontinans gelişen hastaların yaşam kaliteleri MOS SF-36 formu ile değerlendirilmiş.

Bu hastaların yaşam kaliteleri normal popülasyonla karşılaştırıldığında lateral internal

sfinkterotomi sonrası anal inkontinans gelişiminin yaşam kalitesini bozmadığı sonucuna

varılmıştır. Ancak Wexner skoru ile hayat kalitesi arasındaki ilişki incelendiğinde Wexner skoru

arttıkça hayat kalitesinin kötüleştiği sonucuna varılmıştır.

Lateral internal sfinkterotomi sonrası anal inkontinans gelişiminde iatrojenik eksternal

anal sfinkter yaralanmalarının etkisi, çalışmamızda anal inkontinanslı hiçbir hastada transanal

ultrasonografide eksternal anal sfinkter yaralanması tespit edilmediğinden

değerlendirilememiştir.

- 45 -

SONUÇ

Kronik anal fissür küçük bir lezyon olmasına rağmen tedavi edilmediğinde yaşam

kalitesini olumsuz etkileyen önemli bir hastalıktır. Kronik anal fissür tedavisinde günümüzde

gerek uygulama kolaylığı, gerekse çok yüksek başarısı sebebiyle altın standart olarak kabul edilen

tedavi lateral internal sfinkterotomidir. Ancak bu başarılı tedavi seçeneği, cerrahları ve hastaları

korkutan postoperatif anal inkontinans riski taşımaktadır. Bu korkutucu komplikasyona maruz

kalmamak amacıyla ortaya konulan konservatif medikal tedavilerin hiçbiri özellikle uzun dönem

sonuçlarıyla lateral internal sfinkterotomi’nin başarısını yakalayamamıştır.

Bu çalışmanın amacı, lateral internal sfinkterotomi gibi çok başarılı bir tedavinin en

korkulan komplikasyonu olan anal inkontinans gelişiminde rol oynayabilecek faktörleri

değerlendirmek ve anal inkontinans geliştiği takdirde hastaların yaşam kalitesi üzerine olan

etkilerini araştırmaktır. Çalışmamızda Wexner inkontinans skoru ≥ 1 olan hastalar inkontinanslı

olarak değerlendirilmişlerdir.

Calışmamızda yaş, cinsiyet, vajinal doğum öyküsü, ameliyatta yapılan ek prosedürler,

operatörün tecrübesinin anal inkontinas gelişme olasılığını anlamlı düzeyde etkilemediği

sonucuna varılmıştır. Çalışmamızda ayrıca inkontinans gelişen hiçbir hastanın yaşam kalitesinin

normal popülasyondan daha kötü olmadığı sonucuna varılmıştır.

Çalışmamızda lateral internal sfinkterotomi sonrası anal inkontinans sorgulandığında ,

%10’u aşan değerlerde görüldüğü ama bu durumun hastaların yaşam kalitelerini etkilemediği

sonucuna ulaşılmıştır. Böylece anal inkontinans korkusunun nispeten yersiz olduğu saptanmıştır.

- 46 -

KAYNAKÇA

1 ) Aslan S., Yamaç E, Aydede H. ; Fissür Anal, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi yayınları,

Haziran 1999.

2.) Alican F. Anal fissür. İn: Anorektal Hastalıklar Cerrahi Dersleri. 2nd ed., Avrupa Tıp.

İstanbul, 319-330 ; 1998.

3.) Crapp AR, Williams JA: Fissure in anao and anal stenosis.Clinics in gastroenterology 4:

619;1975.

Aslan S, Yonaç E, Aydede H. Anal Fissür. 1st ed, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yayınları Manisa .: 212-225; 1999.

4 ) Golderg SM , Rothenberger DA. Colon ,Rectum and anus. Principles of Surgery,

Schwartz S1, 7th ed. , Mc Graw Hill Book Comp. New York , 1125 – 1309; 1995.

5 ) Fleshmann JW. Anorectal Motor Physiology and Pathophysiology. Surg Clin North Am , 73 :

443- 445; 1993.

6 ) Buğra D. , Yamaner S. , Bulut T. ; Surgical Anatomy of Anorectal Region , Journal of the

Diseases of Colon and Rectum , 9(1) : 1 - 7 ; 1999.

7) Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta G, Gui D, Albanase A. A comparison of

injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal

fissure. N Engl J Med; 341: 65-69; 1999.

8) Gordon PH , Nivatvong S.; Colon, Rectum and Anus. Quality Medical publishing inc. 10 - 183

9) Parks AG ,Thomson J. ; Rektum ve Anal kanal Temel Cerrahi (Textbook of Surgery David.

Cristopher), Çeviri : Salepçioğlu A, Edit. Sabiston DL , 11th Edition, WB Saunders Company /

Philadelphia / London / Toronto: Br Medj: june 2;2 ( 5865) ; 537 – 9; 1973 .

10) Inceoğlu R: Anorektal bölge anatomisi ve Fizyolojisi. Tanı yöntemleri, hemoroid, fissür. Anus

ve rektum hastalıkları ve tedavisi. Yayıncı İnceoğluR. Nobel Tıp Kitabevi, 1-54; 1991

11) Stocchi L, Nyam DCNK, Pemberton JH. The Anatomy and Physiology of the Rectum and

Anus Including Applied Anatomy. In: Surgery of the Alimentary Tract. 5th Ed: Shackelford,

Philadelphia,WB Saunders.332-56; 2002.

- 47 -

12) Jorge JNM. Anorectal Anatomy and Physiology. In: Fundementals of Anorectal Surgery. 2nd

Ed: Beck DE, London,WB Saunders.1-24; 1998.

13) Atmaca N S: Anal Kanalın Anatomi ve Fizyolojisi, Hemoroid, Anal fissür ve anal Fistül.

Ambulatuvar Tedavi Metodları. Kardeş Matbaası 1974

14) Milligan ETC, Morgan CN. Surgical anatomy of the anal canal with special

reference to anorectal fistulae. Lancet;2: 1150-56; 1934

15) Goligher JC, Leacock AG, Brossy JJ. The surgical anatomy of the anal canal. Br JSurg;

43:51-58; 1955

16) Shafik A. A concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of

defecation. Dis Colon rectum,30:970-82; 1987

17) Fritsch H, Brenner E, Lienemann A, Ludwiwoski B. Anal sphincter complex. Reinterpreted

morphology and its clinical relevance. Dis Colon Rectum, 45: 188-94; 2002

18) Schouten WR, Briel JW, Auwerden JJ. Relationship Between Anal Pressure and Anodermal

Blood Flow: The vasculer Pathgenesis of Anal Fissures. Dis Colon Rectum; 37: 664-669; 1994

19) Sun WM, Read NW , Shorthause AJ. Hypertensive anal cushiens as a cause of

the high anal canal pressure in patients with hemorhoids. Br J Jurg. ; 77 , 458 – 462; 1990

20) Jorge MN , Wexner SD. Anorectal Manometry. South med J., 66: 924, 928 ;1993

21) Lund JN, Schalefield JH. Etiology and Treatment of Anal Fissure. Br J Surg; 83 (10): 1335-

1344; 1996

22) Cook, T.A. , Humphreys, S. , Mortensen, M.C. ; Oral Nifedipine Reduces Resting Anal

Pressure and Heals Chronic Anal fissure, British Journal of Surgery , 86 : 1269 - 1273 , 1999

23) Kuzu A, Baykan A. Anal sfinkter ve pelvik döşeme fonksiyonlarını değerlendirmede

kullanilan yöntemler. Kolon ve Rektum Hast Derg ; 4 :168 - 174 ;1994

24) Feltbersma RJ, Gort G, Mevwissen SG. Normal valves in anal manometry and rectal

Sensation. Hepato - Gastro enterol ; 38 = 444 - 449 ;1991

25) Gibbons CP, Read NW. Anal Hypertenia in fissures. Cause of effect, Br J.

Surg. ; 73 ; 443 -445 ;1986

- 48 -

26) Lund , J.N. ,Schalefield, J.H. ; Aetiology and Treatment of Anal fissure, Br.J. Surg. 83 (10 ) :

1335 - 44 , Oct. 1996

27) Bacher, H. , Mischinger , H.J. , Workgartner, G. ,Cerweika H. , Shabrawi, A.E.

, Pfeifer, J. , schweiger , W. ; Local Nitroglycerin for treatment of anal fissüres : An

alternative to Lateral Sphincterotomy , Dis Colon Rectum. , 40 (7) : 840 . 46, july 1997

28) Haas PA, et al: The patogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 27:442;1984

29) Donato, F. , Altomare, M. , Rinaldi, M. , Milito , G. , Arcona, F. , Spinelli, F. , Nardelli, N. ,

Scardigno, D. , Pulvirenti, A. , Bottini, C. , Pescateri , M. , Lovreglio, M. ; Glycerly Trinitrate for

Chronic Anal fissure. Healing or Headache, Dis Colon Rectum. , 43 (2) : 174 - 81 ; 2000

30) Abcarian H.A. Surgical correction of chronic anal fissures. Dis Colon Rectum , ; 23 : 31 - 36

;1980

31) Kollow NE, Gill RC, Winapte DL. Modulation of Human Upper Gastrointestinal Motility by

Rectal Distansion. Gut; 28: 864; 1987

32) Aydın S, Uncu E, Demireren S, Anal fissürlerin lateral internal sfinkterotomi

ile tedavisinin manometrik çalışma ile değerlendirilmesi. Kolon ve Rektum hastalıkları derg. ; 3 :

50 - 53 ;1993

33) Osmanoğlu H, Akgün S, Tayfur M. , Anal fissürler ve tedavi sonuçları. Ege

Tıp Fak. dergisi ;21 : 703 – 708;1982

34) Timmcke, A.E. , Hıcks, T.C : Fissure in ano Shackelford ; surgery of the

alimentary Tract, 4 th edition , (Ed) Zvidema , G.D., Philadelphia, Saunders

comp., 322 - 329 ;1996

35) Brown, AC. , Simfest , J.M. , Rozwadowski, J.V. ; Histopatgology of the

İnternal anal sphincter in chronic Anal fissure, Dıs Colon Rectum, 32 : 680 - 656 ;

1989

36) İnceoğlu R. Anal Fissür. In: Anüs-Rektum Hastalıkları ve Tedavisi. 1st Ed: İnceoğlu

R,İstanbul, Nobel Tıp: 43-53; 1991

37) Melange M, Colin JF, Van Wymersch T. Anal fissure : Correlation between

- 49 -

symptoms and manometry before and after surgery. Int j Colorectal Dıs :7:108-111 ;1992

38) Rebecca LC, Garnet B, Richard ER, Normal Variation in anorectal manometry.Dıs Colon

Rectum ; 35 : 1161 – 1164; 1992

39) Coller JA, Clinical application of anorectal manometry. Gastroenterol Clin North

Am ; 16 ; 17 – 33; 1987

40) Vovillamoz, D. : Anal fissür Conservative treatment, Swiss Surg. 18 - 20 ;

1996

41) Gorfine, SR. ; Treatment of Benign Anal Disease with Topical Nitroglycerine, Dis Colon

Rectum. , 38(5) : 453 - 56 ; May 1995

42) Hyman, N. , Calalda , P. ; Nitroglycerine Ointment for Anal fissures :Effektive Treatment or

just a headache, Dis Colon and Rectum. , 41 : 17 ; 1998

43) Kayaalp, O : Antianginal ilaçlar, Tıbbi farmakoloji, 5 : 1173 - 1175 ; 1990

44) Lund, J.N. , Armitage, N.C. , Schalefield, J.H. ; Use of Glyceryl Trinitrate Ointment in the

Treatment of anal fissure, British Journal of surgery, 83:776,777, 1996

45) Nevfeld, D.M. , Paran, H., Bendehan, J., Freund, U. ; Outpatient Treatment of anal

fissure Eur. J. Surg. , 161(6) : 435-38 jun 1995

46) Guyton, A.C : Defekasyon fizyolojisi, Textbook of Medikal Physiology 7 : 1104 -1106 , 1987

47) Sanaç, Y. : Anorektal kanal hastalıkları Temel Cerrahi . Der. Sayek, İ. Z : 1180 - 1188 , 1996

48) Giorgio, M. Cassetta, E., Gui, D. , Brisinda, G. , Bentivoglio, A.R. , Albanese,

A. ; A Comparison of Botulinum toxin and Saline for the Treatment of Chronic Anal Fissure, The

New England Journal of Medicine. , 338(4) : 217 - 220 , january 1998

49) Jost , WH. , Schimrigk, K. , Therapy of Anal fissure Using Botulinum Toxin ,Dis Colon

Rectum 37 : 1321 - 4 , 1994

50) Terrabadella L., Salgado G, Burns RW, Berman IR. : manometric study of topical sildenafil in

patients with chronic anal fissure : Sildenafil reduces anal resting tone: Dis Colon Rectum. 2004

May ; 47(5) : 733- 8

- 50 -

51) Gordon PH, Vasilevsky CA: Lateral Internal Sphincterotomy : Rational Tecnique and

anesthesia. Canadian J. Surg 28(3) : 228 . 230 ; 1985

52) Colak T, İpek T, Urkaya N, Kanik A, Dirlik M, : A randomized study comparing systemic

transdermal treatment and local application of glyceryl trinitrate Ointment in the management of

chronic anal fissure. Eur. J Surg. suppl.2003 jul 85889. 18 . 22

53) Hananel N, Gordon PH. Lateral Internal Sphincterotomy for fissure -in anorevisited. Dis

Colon Rectum; 40: 597-602; 1997

54) Leong AF, Seow F, Choon FR. Lateral Sphincterotomy Compared with Anal

Advancement Flap for Chronic Anal Fissure. Dis Colon Rectum; 38 (1): 69:71; 1995

55) Farouk R, Douthie GS, Pryde A, et al. Internal anal Sphincter dysfunction in neurogenic fecal

incontinance. Br J Surg; 80: 259-261; 1993

56) Sultan AH, Kamm MA, Nicholls RJ, Bertrom CI. Prospective study of the extent of internal

anal sphincter division during lateral sphincterotomy. Dis Colon Rectum; 37 (10): 1031-1033;

1994

57.)Ezri T, Susmallion S : Topical nifedipine vs. topical glyceryl trinitrate for treatment of chronic

anal fissure. Dis Colon Rectum. 2003 jun : 46(6) 805 .8

58) Gorcia J, Belmonte C, Wong D. Open or Closed Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure.

Dis Colon Rectum; 5: 525-530; 1982

59) Keighley MRB , Williams N. Surgery of the Anus, Rectum and Colon , WB Saunders Comp.

Ltd. London , P 1. 250; 1993

60)Gürel E. Anorektal hastalıklar, Akoto O. 1. Baskı. A.Ü. Tıp fak., Ankara, cilt 1 . S 840 – 851;

1988

61) Goligher JC. ; Surgery of the Anus, Rectum and Colon , 3th Edition , Mac Millan Publisher

Comp. New York. P 9 - 191 ;1975

62) Beck DE, Stewen DW, Fundamentals of Anorectal surgery, Mc Graw Hill, inc. , P 1 - 200

;1992

- 51 -

63)Schouten,W.R. , Briel, J.W. , Auwerda, J. J. ; Relationship Between Anal pressure and

Anodermal Blood flow : The Vasküler Pathogenesis of anal fissures, Dis Colon Rectum. , 37 :

664 - 9 ; 1994

64) Guillemot, F. , Leroi, H. , Lone, Y.L. , Rousseau, C.G. , Lamblin M.D. , Lartot, A. ; Action of

in situ Nitroglycerin on upper Anal Canal presure of patients

with Terminal Constipation, Dis Colon Rectum 36 (4) : 372 . 376 , April 1993

65) Corman ML. Colon Rectal Surgery , Lippincott Comp. Philadelphia,P 54-117 ;1993

66) Lin JK. Anal manometric studies in hemorhoids and anal fissures. Dıs Colon Rectum ; 32 :

839 - 842 ;1989

67) O ‘ Kelly, T. , Brading , A. , Mortensen ,N. ; Nerve Mediated Relaxation of the Human

internal Anal Sphincter. The Role of Nitric Oxide , Gut. , 34 ; 689 693 ; 1993

68) Farouk R , Duthie GS, Mac Gregor AB, justained internal sphincter hypertonia

in patients with Chronic anal fissures. Dıs Colon Rectum ; 37 : 424 . 429 ;1994

69) Tottrup, A. , Glavind, E.B. , Svane, D. ; İnvolvement of the L- Arginine Nitric Oxide pathway

in internal Anal Sphincter Relaxation, Gastroenterology, 102 : 409 - 415 ;1992

70)Jensen SL, Lund F, Neilsen OV, Tange G: Lateral subcutaneous sphincterotomy versus anal

dilatation in the treatment of fissure in anao outpatients. A prospective randomized study. Br Med

Jour 298 (1): 528-530;1984

71) Eisenhammer S: The internal anal sphincter, its surgical importance. S Afr Med J 27: 266;

1953

72) Bailey RV, Rubin R.J, Salvati EP: Luteral internal sphincterotomy. Dis Colon Rectum 21;

584-6,1978

73) Boulos PB, Araujo JGS: Adequate internal sphnicterotomy for chronic anal fissure;

Subcutaneous or öpen techique. Br J Surg 71:360-362,1984

74) Bumin O: Sindirim Sistem Cerrahisi 2. cilt 2. baskı Elif Matbaacılık, Ankara 1980

75) Clery AP.Feely M: internal sphincterotomi. Br Med J 4; 178, 1970

- 52 -

76) Russel TR: Anorectum, Current Surgical Diagnosis and Treatment, 9th Ed. Appleton and

Lange, pp 683-685,1991

77)Maria G. , Sganga, G., Civello, I.M. and Brisinda, G. (2002) Botulinum neurotoxin and other

treatments for fissure-in-ano and pelvic floor disorders. British Journal of Surgery 89(8), 950-961

78) Jonas M. and Scholefield, J.H. (2001) Anal fissure. Gastroenterology Clinics of North

America 30(1), 167-181.

79)Leong AF , Seow-Choen F. Lateral sphrincterotomy compared with anal advancement flap

for chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 38:69-71, 1995.

80) Nelson R, operative prosedure for fissure ano. Cochrane Database Syst Rev. Apr 18 ; (2),

2005.

81) Pernikoff Bj Reappraisal of partial lateral internal sphincteretomy Dec ; 37 (12 ) ; 1291 -5 ,

1994

82) Hsu TC Mac Keigan JM . Surgical Treatment of chronic anal fissure A. Retrospective

study of 1753 cases . Dis Colon Rectum . Jul ; 27(7) : 475-8 , 1984