Acute Coronary Syndrome

(ACS)

Ayunda Afdal030.09.040

DefinisiAcute Coronary Syndrome (ACS)/Sindrom Koroner Akut merupakan suatu keadaan gawat darurat jantung dimana terjadi pengurangan mendadak aliran darah ke jantung. Pada keadaan ini akan timbul gejala klinis berupa perasaan tidak enak di dada atau timbulnya gejala lain sebagai akibat iskemia miokard.

Etiologi• Komplikasi dari penumpukan plak di arteri

(aterosklerosis koroner)• Arteri menjadi sempit sehingga aliran darah sulit

mengalir• Terjadi penumpukan plak dan bekuan darah

sehingga membatasi jumlah darah yang mengalir ke otot jantung

• Jantung tidak dapat memompa darah kaya oksigen ke seluruh tubuh

• Nyeri dada atau serangan jantung

Faktor Resiko• Usia paruh baya (pria>45 tahun, wanita > 55

tahun)• Tekanan darah tinggi• Kolesterol tinggi• Merokok• Kurang aktivitas fisik• Diabetes tipe 2• Riwayat keluarga yang mempunyai riwayat nyeri

dada, penyakit jantung, stroke

Klasifikasi ACS

Sindrom koroner akut

STEMI (ST-Elevasi Miokard

Infark)

NSTEMI (Non ST-Elevasi

Miokard Infark)

Unstable angina pectoris

DIAGNOSIS

Anamnesis

Nyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri

substrenal, retrosternal dan prekordial

Nyeri seperti ditekan, ditindih beban berat,

rasa terbakar, rasa ditusuk, rasa diperas,

rasa dipelintir

Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri,

mandibula, punggung, lengan kanan

Nyeri membaik/menghilang dengan istirahat/obat

nitrat

Nyeri divetuskan oleh latihan fisik, stres

emosi, udara dingin

Gejala tambahan berupa mual, muntah, sulit bernafas, keringat

dingin, lemas

EKG

• hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inversi gelombang T

STEMI :

• depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam

NSTEMI :

• depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T, elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak ditemukan gelombang Q

Unstable Angina Pectoris :

Laboratorium

Peningkatan 2 kali dari nilai batas atas normal hasil enzim

Troponin-T

CKMBCK

Pemeriksaan Marker Jantung

• Sangat spesifik dan lebih sensitif di bandingkan Ck-MB

• Meningkat 3-4 jam setelah MI

• Mencapai puncak 18-36 jam• Megnalami penurunan

secara pelan-pelan 10-14 hari

• Bisa menentukan nilai prognosis

• Tropin T juga meningkat pada saat, dermatomyositis, renal desease.

Troponin T

• Meningkat 3-8 jam setelah MI

• Mencapai puncak setelah 24 jam

• Kembali normal pada 48-72 jam

• Positif jika Ck-MB >5% dari total Ck-MB

• Nilai puncak dapat menentukan diagnosis

• Positif palsu pada saat olah raga, trauma, kelainan otot, dan PE.

Ck-MB Isoenzyme

Pemeriksaan Penunjang

• EKG• Foto rontgen thoraks• Laboratorium (darah rutin, CK, CKMB, Toponin

T)• Profil lipid, gula darah, ureum, kreatinin• Ekokardiografi• Treadmill• Angiografi

Diagnosis BandingCardiovaskular

Perikarditis

Temponade jantung

Aritmia4

Pulmonary

Emboli paru

Infark paru

Abses paru

Pneumotoraks

Pleuritis4

Gastrointestinal

Refluks gastrointestinal

esofangeal

Ulkus peptikum

Gangguan pada dinding toraks

Servical radiculitis4

ResumeUnstable Angina Myocardial infarction

NSTMI STEMI

Tipe Gejala Cresendo, istirahat,

atau onset baru

Rasa tertekan yang lama dan nyeri dada

Serum Biomarker Tidak Iya Iya

EGC ST depresi atau

gelombang T

invasi

ST depresi atau

gelombang T

invasi

ST-elevasi

(gelombang Q

later)

PenatalaksanaanNEW ACLS - ACS ALGORITHM

ACC / AHA Update 2007

Diagnosa cepat oleh Emergency Departemen Penatalaksanaan umum cepat oleh E.D(<10min)

- Check vital signs, evaluasi saturasi O2 - Morphin IV jika nyeri tidak berkurang dengan- Pasang IV line nitroglycerin

- ECG 12 lead - O2 4 L/mnt, pertahankan saturasi O2 > 90%

- Anamnese singkat, terarah, pemeriksaan fisik - Nitroglycerin SL atau spray atau IV

- Periksa awal level cardiac marker, elektrolit - Aspirin 160 samapai 325 mg (jika tidak Dan faal hemostatis diberikan oleh EMS)- Periksa Rontgen dada (<30 m)

Diagnosa, penatalaksanaan dan persiapan/ pre hospital oleh EMS:- Monitor, support ABC. Persiapan untuk CPR dan defibrilasi- Berikan oksigen, aspirin, nitroglycerin dan morphine bila dibutuhkan- Jika tersedia, periksa ECG 12 lead, jika terdapat ST-Elevasi :

• Hubungi rumah sakit yang dituju dengan DX pasien• Mulai membuat fibrinolytic checklist

- RS yang dituju harus menyaiapkan “Mobilize Hospital Resources” untuk merespon pasien STEMI

Nyeri dada (kecurigaan ischemia)

ACC/AHA ACLS ACS Algorithm 2006

1

2

3

Ulang pemeriksaan ECG 12 lead

ST Elevasi atau LBBB baru atau diasumsikan baru; dicurigai kuat ST-

Elevasi MI (STEMI)

ST depresi atau T inverted; dicurigai kuat suatu ischemia

Resiko tinggi unstable angina / Non ST Elevation MI (AU/NSTEMI)

Normal atau tidak ada perubahan segmen ST atau gelombang T

Resiko rendah atau sedang untuk unstable angina

Mulai terapi tambahan sesuai indikasi. Jangan menunda reperfusi

-Clopidogrel--adrenergic reseptor blockers-Heparin (UFH or LMWH)

Mulai terapi tambahan sesuai indikasi

-Clopidogrel-Nitroglycerin--adrenergic reseptor blockers-Heparin (UFH or LMWH)-Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor

Berlanjut memenuhi kriteria sedang atau tinggi (tabel 3,4)atau troponin positive?

Onset gejala < 12 jamOpname di ruangan dgn “monitoring

bed”Tentukan status resiko

Pertimbangkan opname di ED chest paint unit atau “monitored bed” di EDLanjutkan dengan :Serial cardiac marker (termasuk troponin)Ulang ECG, monitor segmen STPertimbangan stress test

Strategi reperfusi:Terapi ditetapkan berdasarkan keadaan pasien dan center criteriaMenyadari tujuan terapi reperfusi:Door-to-balloon inflation (PCI) = 90 mntDoor-to-needle (fibrinolysis) = 30 mntLanjutkan dengan terapi:ACE inhibitor/angiotensi receptor blocker (ARB) 24 jam dari onsetHMG CoA reductase inhibitor (statin therapy)

Pasien High-risk:Refractory ischemic chest painRecurrent/persistent ST deviationVentricular tachycardiaHemodynamic tachycardiaSigns of pump failureStrategi invasive awal termasuk kateterisasi & revaskularisasi penderita IMA dgn syok dlm 48 jamLanjutkan pemberian ASA, heparin & terapi lain sesuai indikasi:ACE inhibitor / ARBHMG CoA reductase inhibitor (statin therapy)Tidak pada resiko tinggi: penentuan penggolongan resiko dari cardiology

Berlanjut memenuhi kriteria resiko tinggi atau sedang (tabel

3,4) atau troponin-positive

Jika tidak ada ischemia atau infare, maka dapat pulang dengan rencana kontrol

4

5 9

10

11

12

6

7

8

13

14

15

16

17

21

ACC/AHA 2007 Guidelines Update untuk UA / NSTEMI Rekomendasi untuk Antiplatelet dan Anticoagulant

22

Low Risk ACS High Risk ACSIntermediate Risk ACS

Early Conservative ManagementAspirin* (Class IA)Clopidogrel# (Class IA)LMWH (enoxaparin)/UFH (Class IA)

Early Invasive ManagementAspirin* (Class IA) Clopidogrel (Class IA)LMWH (enoxaparin)/UFH (Class IA)

* Or Clopidogrel if contraindicated (IA)# For at least 1 month (IA) and for up to 9 months (IB)

Gibler, WG, et al. Circul. 2005; 111: 2699-2710

ESC Guidelines 2007• ASA (Kelas 1 A)– Direkomendasikan pada semua pasien NSTE-ACS bila

tidak ada kontra indikasi, dengan initial LD 160-325 (non enteric) dan dosis pemeliharaan 75 – 100 mg untuk jangka panjang

• Clopidogrel (Kelas 1A)– Untuk semua pasien ACS, SEGERA berikan Clopidogrel

300mg LD, dilanjutkan dengan 75mg/ hari, Clopidogrel harus dilanjutkan hingga 12 bulan, kecuali ada resiko tinggi perdarahan.

– Untuk pasien yang kontra indikasi terhadap ASA, Clopidogrel harus digunakan sebagai penggantinya (1B)23