ผปวยทมอาการของกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน แตเดมนนจะถกแบงออกเปน 3กลมใหญคอunstable angina (UA), non-ST elevation myocardialinfarction (NSTEMI) หรอ acute ST-elevationmyocardial infarction (STEMI) ในปจจบนมการศกษาและความเขาใจเกยวกบพยาธสภาพของโรคเหลานมากขน ซงแสดงใหเหนถงความสมพนธและความคลายคลงกนของทง 3 โรค จงไดมคำนยามใหมวาacute coronary syndrome (ACS) เพอครอบคลมกลมอาการเหลาน (ภาพท 1) ในบทความนจะกลาวละเอยดเฉพาะกลม ACS ทไมใช STEMI เพราะ STEMI นนมการรกษาดแลทแตกตางและพเศษกวากลมอน

สาเหตของ ACSกลไกททำใหเกดภาวะ UA เชอวาเปนจาก

ความไมสมดลของ myocardial oxygen demandและsupply ซงมสาเหตหลก 4 ประการ 1 คอ

1. Occlusive or non-occlusive thrombus onpre-existing plaque : เปนสาเหตทพบบอยทสดของACS โดยผปวยสวนมากจะม atherosclerosis plaqueอยเดมแลว ตอมาเกด thrombus formation อดตนพยาธกำเนดของการเกด thrombus อดตนอยางฉบพลนนจะกลาวโดยละเอยดตอไป

2. Dynamic obstruction (coronary spasm): เปนกลไกอธบายภาวะ Prinzmetal’s anginaซงผปวยม vasospasm จาก hypercontractility ของvascular smooth muscle หรอ endothelialdysfunction ทำใหเกดอาการแนนหนาอกขนขณะพก

3. Progressive mechanical obstruction :เกดจาก atherosclerosis ตบขนเรอยๆ จนทำใหเกดprogressive/worsening angina ถงแมไมม plaquerupture หรอ vasospasm กตาม

4. Secondary causes : ในกรณน ผปวยมstable coronary artery disease อยแลว แตมปจจย

Acute Coronary Syndrome

นายแพทยภาวทย เพยรวจตร- Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery All India institute

of Medical Sciences New Delhi, India- Internship รพ.พระมงกฎเกลาฯ- Internal Medicine Residency, University of Illinois, Chicago, USA.- Cardiology Fellowship, University of Chicago, Chicago, USA.- Cardiac and Peripheral Intervention Fellowship, Lahey Clinic/

Beth Isreal Deaconess Hospital, Boston, USA.- American Board of Internal Medicine- American Board of Cardiovascular Disease- American Board of Interventional Cardiovascular Disease

ภาพท 1 แสดงอาการทางคลนกของ ACS ซงครอบคลมกลมอาการทมความรนแรงหลายระดบ

นายแพทยครรชต ลขตธนสมบต- แพทยศาสตรบณฑต (เกยรตนยมอนดบสอง) มหาวทยาลยเชยงใหม- Cardillogy Fellowship, Western General Hospital, Edinburgh and Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, U.K.- Members of Royal College of Physicians of England (MRCP)

106

กระตนบางอยางททำใหกลามเนอหวใจตองการเลอดไปเลยงมากขน เชน ไข หวใจเตนเรว โรคตดเชอโรคคอพอกเปนพษ หรอ การทม myocardial oxygendelivery ลดลง เชน ความดนตำ ภาวะเลอดจาง

ในสวนตอไปจะขอพดถงเฉพาะ ACS ทเกดจาก plague ruptureซงเปนสาเหตทพบบอยทสดของACS

พยาธกำเนดของ ACS : The Vulnerable Plaqueสาเหตหลกของ ACS เกดจากการฉกขาด/แตก

ของ plaque (plaque rupture) หรอเกดมแผลท plaque(plaque erosion) ซงกระตนเกรดเลอดใหมาเกาะกลมกน และกระตน coagulation system ผานทาง extrinsicและ intrinsic pathway จนเกดเปนลมเลอด (thrombus)ข นในท สด Plaqueท มความเส ยงตอการแตก(vulnerable plaque) (ภาพท 2) มกตบไมมากนก (mildto moderate stenosis) ลกษณะของ vulnerableplaque จะม fibrous capทบาง และม lipid core,macrophage และ T-lymphocyte ปรมาณมากInflammatory cells พวกนสราง enzymes ซงจะกดกรอน fibrous cap ใหแตกออก

การดำเนนโรคจะขนกบความรนแรงของภาวะลมเลอดอดตน ถาเปน occlusive thrombus มกจะเกดเปนSTEMI ในขณะท NSTEMI และ UA จะพบอบตการณของ non-occlusive thrombus บอยกวาซงเปนผลจากการทม spontaneous reperfusion หรอspontaneous clot lysis

ลกษณะอาการทางคลนกACS มลกษณะอาการทางคลนกหลกๆ 3 รป

แบบ คอ1. Rest angina: อาการเจบหนาอกแบบ

angina ทเกดขนขณะพก2. New-onset angina: อาการเจบหนาอก

แบบ angina ครงแรกทเกดขนใหมภายในเวลาไมเกน 2เดอน โดยมระดบความรนแรงของการเจบหนาอกอยางนอยเทยบเทากบ Canadian Cardiovascular Society(CCS) class III

3. Progressive angina: อาการเจบหนาอกแบบ angina ภายในเวลา 2 เดอน ทมอาการกำเรบมากขนทงในแงความรนแรง ความถและระยะเวลาของการแนน หรออาการเจบหนาอกถกกระตนใหเกดไดงาย

ภาพท 2 แสดงใหเหน vulnerable plaque ซงม inflammatory process โดย foam cell จะปลอย metalloprotienase enzyme เรงการสลายของcollagen ซงเปนสาเหตททำให fibrous cap บางลงและฉดขาดในทสด

107

กวาเดม โดยทระดบความรนแรงของการเจบหนาอกอยางนอย CCS class III

Classification ของ UAเนองจากผปวย ACS ม spectrum ความรนแรง

ของโรคทแตกตางกนมาก จงมความพยายามทจะ

แบงกล มผ ปวย เพ อชวยพยากรณโรคและบอกprognosis Classification ทใชกนบอยคอ BraunwaldClassification (ตารางท 1) ซงแบงกลมผปวย โดยคำนงถง 3 ปจจย คอ 1. ความรนแรงของอาการเจบหนาอก2. ลกษณะทางคลนก และ 3. ยาทผปวยไดรบชวงเกดอาการ

ตารางท 1 Braunwald’s Classification

การจำแนกชนดของ unstable angina (Braunwald ‘s Classification)ความรนแรงของโรคClass I: New-onset, severe, or accelerated angina

Patients with angina of less than 2 months’ duration, severe or occurring three or moretimes per day, or angina that is distinctly more frequent and precipitated by distinctly lessexertion. No rest pain in the last 2 months.

Class II: Angina at rest. Sub acutePatients with one or more episodes of angina at rest during the preceding month but notwithin the preceding 48 hr.

Class III: Angina at rest. AcutePatient with one or more episodes at rest within the preceding 48 hr.

ลกษณะทางคลนกClass A: Secondary unstable angina

A clearly identified condition extrinsic to the coronary vascular bed that intensifiedmyocardial ischemia, e.g. anemia, infection, fever, hypotension, tachyarrhythmia,thyrotoxicosis, hypoxemia secondary to respiratory failure.

Class B: Primary unstable anginaClass C: Post infarction unstable angina (within 2 weeks of documented MI)

ระดบของการรกษา1. Absence of treatment or minimal treatment2. Occurring in presence of standard therapy for chronic stable angina (conventional doses of oral

beta-blockers, nitrates, and calcium antagonists)3. Occurring despite maximally tolerated doses of all three categories of oral therapy, including

intravenous nitroglycerin

108

การประเมนความเสยง (Risk Stratification)การประเมนความเสยงมประโยชนในการ

เลอกวธการรกษาทเหมาะสมสำหรบผปวยแตละรายและชวยบอกการพยากรณโรคในระยะสนได เชน ผปวยACS ทเปน high risk มกมความรนแรงของพยาธสภาพมากกวา มกจะม intracoronary thrombusและมโอกาสทจะไมตอบสนองตอการรกษาหรออตราการตายมากกวากลมอน เพราะฉะนนผปวยอาจตองมการรกษาท aggressive กวาและการ monitorทใกลชดกวาผปวยอน

การประเมนความเสยงโดยอาศยลกษณะทางคลนกในผปวยทสงสยวาเปน ACS นน ในเบองตน

จำเปนตองประเมน 2 เรองดงตอไปน

1. ประเมนวาภาวะ ACS นนมสาเหตมาจากobstructive CAD หรอไม โดยพจารณาตามตารางท 2

2. ประเมนโอกาสเสยงทจะเกดการเสยชวตหรอ non-fatal MI พจารณาตามตารางท 3

การประเมนความเสยงโดยอาศยลกษณะคลนไฟฟาหวใจจากการศกษาของ TIMI III Registry 2 ในผปวย

UA/NSTEMI 1416 คน ตดตามผปวยนาน 1 ปโดยดในแงการเสยชวตหรอเกด MI ซำภายในเวลา 1 ปตามลกษณะ ECG แรกรบเรยงลำดบตามความรนแรงดงน (ภาพท 3)1. Left bundle-branch block (LBBB) ม relative risk

2.8

ตารางท 3 การจดแบงกลมผปวย UA/NSTEMI ตามโอกาส การเสยชวตหรอ non fatal MI

ตารางท 2 การแบงกลมผปวยตามโอกาสของการเปน obstructive CAD

109

2. ST depression ตงแต 1.0 มม. ขนไป พบในผปวยทมความเสยงสง เกด dealth/MI 11% (relative risk1.89)

3. T-wave inversion เกด death/MI เพยง 6.8%แตอาจมความสำคญถาเปน symmetrical deep T-wave inversion โดยเฉพาะถาพบท precardialleads V1-V4 ซงสมพนธกบ proximal หรอ mid

3. Brain natriuretic peptide (BNP)ประกอบดวย 32 amino acid polypeptide

หลงมาจาก ventricle ซงตอบสนองตอการทม volumeexpansion หรอ pressure overload ปจจบนเปนcardiac marker ตวใหมทกำลงไดรบความสนใจอยางมาก การศกษาเมอเรวๆ นพบวาผปวย UA/NSTEMI ทมระดบ BNP แรกรบสงผดปกตจะมความ

ภาพท 3 แสดงความสมพนธระหวางลกษณะ ECG แรกรบกบอตราการเสยชวตหรอเกดกลามเนอหวใจตายซำภายใน 1 ป

left anterior descending coronary arterystenosis

4. Normal ECG มความเสยงตำ การดำเนนโรคไมรนแรง เกด death/MI เพยง 8.2%

การประเมนความเสยงจาก serologic markers ตางๆ1. Cardiac troponin T หรอ troponin I

เปน cardiac marker ท บงบอกภาวะmyocardial necrosis และมประโยชนในการประเมนความเสยงตอการเกด cardiac events และชวยการพยากรณโรคได จากการศกษาพบวาผปวย UA ทมTroponin T หรอ I สงผดปกตจะมความเสยงสงตอการเสยชวต แมวาจะม CK-MB ปกต โดยพบวามความสมพนธโดยตรงระหวางคา Troponin T / I กบความเสยงตอการเสยชวต 5 (ภาพท 4)2. C-reactive protein (CRP)

เปน marker ทบอกถงภาวะ inflammationจากการศกษาพบวาคา CRP ทสงขนมความสมพนธกบความเสยงตอการเกด non fatal MI และ suddencardiac death

ภาพท 4 แสดงความสมพนธระหวางคา Troponin I กบอตราการเสยชวต (TIMI IIIB study)

เสยงสงตอการเกดโรคแทรกซอนและการเสยชวตทงในระยะสนและระยะยาว 74. Makers อนๆ เชน fibrinogen, fibrinopeptide,amyloid A, Interleukin-6, VCAM-1 ยงตองรอการศกษาตอไปในอนาคตการรกษา

จดมงหมายของการรกษา คอ ทำใหอาการ เจบแนนหนาอกดขน ปองกนการเกด AMI หรอ reinfarctionและปองกนการเกด sudden cardiac death หลกการรกษามดงน1. การดแลรกษาทวไป: Bedrest, oxygen therapy,

sedation และ analgesic drug เชน morphineรวมถงการ correct precipitating factors เชนanemia, infection, arrhythmia, thyrotoxi-cosisเปนตน

2. ยาทใชรกษาแบงไดเปน 3 กลมหลกๆ คอ2.1 Anti-ischemic drugs : Nitrates, Beta-

blockers, Calcium- blockers2.2 Antiplatelets

110

2.3 Anticoagulants3. การเปดเสนเลอดทตบโดย mechanical revas-

cularization

Nitratesยากลม Nitrates มฤทธชวยลดอาการเจบ

แนนหนาอก นอกจากนยายงมฤทธ vasodilator โดยจะขยาย vein มากกวา artery ผลคอ cardiac preloadลดลง ทำให Homodynamic ของผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวดขนได ดงนนควรให Nitrates แกผปวย UA/NSTEMI ทกรายท ไมม contraindication เชนhypotension ยากลมนมหลายรปแบบทงแบบอมใตลนฉดเขาเสนเลอดดำ รบประทานและแปะหนาอก ซงมทงชนดออกฤทธสนและยาว (ตารางท 4) แตขอมล

การศกษาผลของ nitrates ในผปวยACS ผลปรากฏวาnitrates ไมมประโยชนในแงของการลดอตราการเสยชวต 8, 9

Beta-blockersการศกษาทผานมาพบวา ยา Beta-blockers

สามารถลดโอกาสเกด myocardial infarction และลดปรมาณกลามเนอหวใจขาดเลอดได ผปวย ACSทกรายทไมมขอหามใช ควรไดรบยากลมน การใชยากลมนในผปวยทมการทำงานของ LV ไมดจะตองระวงการเกดหวใจลมเหลว เน องจากยามฤทธ ลดการบบตวของหวใจ ควรปรบขนาดยาใหอตราเตนของหวใจ ขณะพกอยระหวาง 50-60 ครงตอนาทโดยไมทำใหเกดความดนเลอดตำ ไมแนะนำใหใช beta

ตารางท 4 รปแบบและขนาดของยากลม Nitrates

ตารางท 5 ชนดและขนาดของ Beta - blockers

111

blockers ทม intrinsic sympathetic activity (ISA) เชนPindolol และ Acebutolol เพราะ heart rate จะไมลดลงตามตองการ

Calcium-channel blockers (CB)จากการศกษาทผานมา ยงไมพบวาม calcium-

channel blockers ตวไหนทสามารถปองกนการเกดAMI หรอลดอตราการเสยชวตได 10 ดงนนปจจบนแนะนำใหใช CB เพอควบคมอาการหวใจขาดเลอดหรอลดอาการ angina ในผปวยทไมสามารถทนตอNitrates และ Beta-blockers ได หรอให CB เพมเตมในผปวยทได Nitrates และ Beta-blockers ในขนาดทเหมาะสมอยแลวแตยงไมสามารถคมอาการ anginaได ไมควรให CB ในผปวยทกำลงมหวใจลมเหลวชนดและขนาดของ CB ทใชบอย แสดงในตารางท 6(แนะนำใหพจารณาเลอกใชยาในกลมนAntiplatelet therapy (Aspirin , Ticlopidine ,Clopidogrel )1. Aspirin

Aspirin ยบยง platelet aggregation โดยออกฤทธยบยงเอนไซม Cyclooxygenase (COX-1)ทำใหระดบ thromboxane A2 ลดลง ผลการศกษาของการใช aspirin ในผปวย ACS พบวาสามารถลด

อตราเสยงตอการเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(AMI) ไดรอยละ 48 และลดอตราการเสยชวตไดรอยละ51 โดยใชขนาด 160-325 มก.ในครงแรก หลงจากนนสามารถลดขนาดลงเหลอ 75-325 มก.ตอวน 11ปจจบนแนะนำให aspirin แกผปวย UA/NSTEMIทนททวนจฉยและใหตอเนองไปตลอดชวต แตตองระวงผลขางเคยงของยาทสำคญ คอ เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร สวนขอหามใช ไดแก ผปวยทแพaspirin ซงอาจมอาการตงแตผนคน หอบหด จนกระทงanaphylaxis shock

2. Thienopyridine group (Ticlopidine และClopidogrel)

2.1 Ticlopidineยาออกฤทธยบยง platelet aggregation

โดยเปน ADP antagonist การศกษาดผลของticlopidine ในผปวย UA พบวาสามารถลด cardio-vascular death ลงมาไดรอยละ 47 และลด nonfatalMI ลงไดรอยละ 46 ภายในเวลา 6 เดอน แตผลคอนขางเกดชา คอ จะเรมเหนผลประมาณ 10 วนหลงใหยา 12แนะนำใหยาตวนในกรณทมขอหามในการใช aspirinโดยใช ticlopidine ในขนาด 250 มก. วนละ 2 ครงแทนผลขางเคยงทสำคญ คอ เกด neutropenia และ

ตารางท 6 ชนดและขนาดของ Calcium-channel blockers

112

thrombocytopenia ประมาณรอยละ 1 ดงนนหลงจากเรมใหยาควรตรวจ CBC และ platelet count ทก 2สปดาหในระยะแรก สำหรบ thrombotic thrombo-cytepenic purpura (TTP) พบไดนอย คอ 0.02%

2.2 ClopidogrelClopidogrel เปนยากลม thienopyridine

derivative ทมคณสมบตคลาย ticlopidine โดยออกฤทธยบยง platelet aggregation โดยปองกนไมใหadenosine diphosphate ไปจบกบ receptor บนplatelet (ADP antogonist) จากการศกษา CURE 13ไดนำยา clopidogrel ใหรวมกบ aspirin ในผปวยกลมUA/NSTEMI โดยเปรยบเทยบกบ aspirin พบวาclopidogrel รวมกบ aspirin สามารถลดอตราการเสยชวตจากโรคหวใจและหลอดเลอด, MI รวมทงstroke ไดรอยละ 20 (P = 0.00005) จากการศกษาพบโรคแทรกซอนจากการเกดเลอดออกทสำคญรอยละ 1แนะนำใหใช clopidogrel ในกรณทมขอหามในการใชaspirin ขนาดทใหคอ clopidogrel 300 มก. ในครงแรกและตามดวยขนาด 75 มก.ตอวน ระยะเวลาในการใหยายงไมมขอมลชดเจน ถาดจากการศกษา (CUREstudy) ระยะเวลาทใหยาอยางนอยควรอยในชวง 3 -12เดอน Clopidogrel มขอดกวา ticlopidine ในแงของระยะเวลาการออกฤทธท เรวกวา โดยเร มเหนผลหลงจาก loading dose ไปประมาณ 2 ชวโมง และผลขางเคยงทสำคญนอยกวา คอ มneutropenia แค 0.1%สวน TTP เกดนอยมากคอ 0.0004%Anticoagulants

ผปวย ACS ม platelet aggregation และcoagulation หลงจาก plaque rupture ซงทำใหเกดthrombus formation จากการศกษาพบวา การใชaspirin รวมกบ heparin ซ ง inhibit plateletaggregation และ coagulationได ใน UA/NSTEMIสามารถปองกนการเกด AMI และ sudden deathไดเมอเทยบกบการใช aspirin อยางเดยว ยาในกลมanticoagulation น สามารถแบงไดเปน unfractionatedheparin (UFH) และ Low -molecular-weight heparin(LMWH)

Unfractionated heparin (UFH)จากการศกษา meta-analysis ในผปวย UA/

NSTEMI พบวา UFH รวมกบ aspirin มประโยชนมากกวาเมอเทยบกบให aspirin อยางเดยว โดยสามารถลด recurrent ischemia และลดอตราตาย หรอMI ท 2-12 สปดาห ไดรอยละ 33 ดงนนผปวย UAทเปน intermediate หรอ high risk ควรจะไดรบ heparinทกราย

ขนาด UFH ทแนะนำใหใช 1 คอ 60-70 ยนต/กโลกรม ฉด bolus เขาทางหลอดเลอดดำตามดวยหยดเขาหลอดเลอดดำในอตรา 12-15 ยนต/กโลกรม/ชวโมงและตรวจ aPTT หลงจากเรมยา 6 ชวโมง หรอเมอมการเปลยนแปลงขนาดของ heparin ควรปรบขนาดของ heparin ใหได aPTT ratio เปน 1.5-2 เทาของคาbaseline หรอใหคา aPTT อยในชวงประมาณ 50-70วนาท ระยะเวลาทใหประมาณ 3-5 วน

Low-molecular-weight-heparin ( LMWH )ปจจบนมการนำ LMWH มาใชกนอยาง

แพรหลาย เนองจากมขอดกวา UFH ไดแก- มฤทธ anti-Xa มากกวา จงมผล antithromboticดกวา

- Plasma protein binding นอยกวา ทำใหbioavailability ดกวา และ predict anticoagulantresponse ไดดกวา

- ไมตอง monitor aPTT- Heparin-induced thrombocytopenia นอยกวา- เนองจากม bioavailability ทสงพอทจะฉดยาเขาใตผวหนงได จงสะดวกกวาและอาจปองกนปญหา rebound effect จากการใช UFH ไดจากคณสมบตทกลาวมา ถาพจารณาในเรอง

ของ Pharmacokinetic และ safety profile แลว LMWHนาจะดกวา UFH โดยมขอมลของยา Enoxaparinพบวาดกวา UFH 14 การรกษาโดยใช LMWH จะตองระวงเรองขนาดยาดวย เนองจากไมสามารถ check คาaPTT เพ อตรวจสอบขนาดยาไดเหมอนกบ UFHและผปวยทมการทำงานของไตเสอม โดยเฉพาะถา

113

creatinine clearance < 30 ml/min ตองปรบลดขนาดยาลง ชนดและขนาดของ LMWH ทใชบอยแสดงในตารางท 7

Glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitorsการใชยา antiplatelet ทมอย เดม เชน aspirin,thienopyridine group ถงจะออกฤทธยบยงเกรดเลอดทpathways ตางกน แตยงเหลอ pathwaysบางสวนทไมถกปดกน ซงอาจทำใหเกด plateletaggregation ไดตอ ดงนนการใช GP IIb/IIIa inhibitorsซงออกฤทธโดยจบ GP IIb/IIIa receptor ซงเปน finalcommon pathway ของ platelet aggregationโดยตรงนาจะไดประโยชนมากขน

ยากลมนมทง oral form และ intravenousform แต oral form นนไมแนะนำใหใช เนองจากผลการศกษา meta-analysis ออกมาวาม oral formเพมอตราตายและภาวะเลอดออก ซงเหตผลอาจเปนจากยาออกฤทธสน หรอระดบยาไมแนนอน ทำใหการปดกนไมสมบรณ ขณะนจงมแตการใช intravenous GPIIb/IIIa Inhibitors ซงตวยาทไดรบการยอมรบใหใชในการรกษา UA/NSTEMI และสามารถใชรวมในการทำcoronary angioplasty ไดม 3 ชนด คอ abciximab,eptifibatide และ tirofiran ปจจบนมการศกษาของยากล มน ออกมามากมาย ซ งผลสรปขอบงช ในการใชยามดงน

1. ผปวยกลม UA/NSTEMI ทม high riskfeature คอ ม ongoing pain , hemodynamiccompromise, refractory ischemia แมจะไดรบ

ยากลมอนๆ เตมทแลว และกลมผปวยทม cardiactroponin positive ซ งวางแผนจะใหการรกษาดวยยาเพยงอยางเดยว แนะนำใหใชยา eptifibatideหรอ tirofiban สวน abciximab ไมควรใชเนองจากการศกษา GUSTO IV - ACS พบวา abciximab ใน settingนไมไดดไปกวา placebo

2. ผปวยกลม UA/NSTEMI ทวางแผนจะทำPCI ภายใน 24 ชวโมง ซงมกจะเปนผมความเสยงสงผปวยกลมนควรไดรบยา GP IIb/IIIa inhibitorsตงแตแรกรบ กอนทจะไปหองฉดส ซงสามารถใหไดทง3 ตว ไมวาจะเปน tirofiban, eptifibatide หรอabciximab โดย abciximabมการศกษารองรบมากทสดการเปดหลอดเลอดทอดตน (Mechanical Revascu-larization)

แนวทางการรกษานอกเหนอจากการใชยา คอการซอมแซมหลอดเลอดทอดตนโดยตรง การฉดสหลอดเลอดหวใจซงทำใหเหน coronary anatomy และจดทเปนปญหา (culprit lesion)ได การขยายซอมแซมหลอดเลอดอดตนสามารถทำใน setting เดยวกน โดยballoon ขยายหลอดเลอดอกทงสามารถใสตะแกรงลวด (stent)เขาไปคำเสนเลอดเพอลด acute closureและการอดตนซำ (restenosis)

แนวทางการรกษาแบบ conservative หรอ invasivestrategy

แนวทางการรกษาผปวย UA/NSTEMI ม 2แนวทาง คอ

ตารางท 7 ชนดและขนาดของ LMWH ทใชในการรกษา UA/NSTEMIยา Antixa : IIa นำหนกเปนโมเลกล ขนาด

Dalteparin(Fragnin) 2.7 6000 120 IU/kg IV ทก 12 ชม.(ขนาดสงสด 10,000 IU twice daily

Nadrapaine(Fraxiparine) 3.6 4500 86 anti-Xa IU/Kg IV ตามดวย86 antiXa IU SC ทก 12 ชวโมง

Enoxaparin(Clexane) 3.8 4200 30 mg IV bolus ตามดวย1 mg/kg sc ทก 12 ชวโมง

114

1. Early conservative strategyเปนการรกษาประคบประคอง โดยการ

พยายามรกษาผปวยดวยการใชยา การรกษาจะถกกำหนดโดยความรนแรงของกลามเนอหวใจขาดเลอดโดยดจากอาการ เชน recurrent angina / failedmedical therapy หรอโดยตรวจพบจาก noninvasivestress test ภายหลง เชน positive EST, stressradionuclide / echocardiography ในกรณนจะทำcoronary angiography และ revascularizationเฉพาะผปวยทม recurrent ischemia, hemodynamicinstability/shock หรอผ ปวยท มผลการตรวจnoninvasive stress test บงชวามความเสยงสงตอการเกด adverse cardiac events

2. Early invasive strategyEarly invasive strategy เปนการนำผปวย

ACSไปทำ coronary angiography ทกรายภายใน 24-48 ชวโมงแรกของการรกษา และทำการ revascula-rization of culprit lesion ขอดของ strategy น คอสามารถใหการวนจฉยไดอยางแมนยำ และการศกษาTACTIC-TIMI 18 พบวา ผปวย UA/NSTEMI กลม highrisk หรอ intermediate risk ทไดรบยา GP IIb/IIIainhibitors tirofiban และ ไดรบการฉดสตาม earlyinvasive strategy จะม primary endpoint (death,myocardial infarction, rehospitalization)นอยกวากลม conservative strategy

ในปจจบนการพจารณาเลอกแนวทางการรกษาจงขนอยกบปจจยหลายๆ อยาง โดยเฉพาะลกษณะอาการทางคลนก ผลการตรวจ non invasivetest ความพรอมของบคลากรและเครองมอของแตละโรงพยาบาล ACC/AHA Practice Guideline ของ UA/NSTIMI 2002 แนะนำใหใชแนวทางการรกษาแบบearly invasive ในผปวยทมลกษณะดงน

- Recurrent angina/ischemia at rest or withlow-level activities despite intensive anti-ischemic therapy

- Elevated TnT or TnI

- New or presumably new ST-segmentdepression

- Recurrent angina/ischemia with CHFsymptoms, an S3 gallop, pulmonaryedema, worsening rales, or new orworsening MR

- High-risk findings on noninvasive stresstesting

- Depressed LV systolic function (EF < 0.40on noninvasive study)

- Homodynamic instability- Sustained ventricular tachycardia- PCI within 6 months or prior CABG

สรปหลกการรกษา ACS 15ขนท 1 การตรวจในเบองตนเพอการวนจฉยและ ประเมนความเสยง- ซกประวต อาการ, ตรวจรางกาย เพอ rule out non-

coronary cause เชน valvular heart disease,hypertrophic cardiomyopathy, pulmonarydisease ซงอาจมอาการคลาย ACS ได

- แบงผปวยออกเปน 2 กลม ตามลกษณะ ECG คอST-segment elevation group และ non-STsegment elevation group ซงการรกษาแตกตางกน

- เจาะเลอดตรวจ cardiac marker แนะนำใหใชtroponin T หรอ I ถาทำได จะให sensitivity และspecificity ดกวาการใช CK หรอ CK-MBควรตรวจระดบ hemoglobin ดวยเพอด anemia(secondary cause of UA)

- เมอวนจฉยวาเปน ACS without ST segmentelevation การรกษาในชวงแรกทผปวยควรไดรบ คอAspirin 160-325 มก.ทนท 11 หรอใช clopidogrelกรณทมขอหามในการใช aspirin รวมกบการใหLMWH หรอ UFH , beta-blockers และใช oral หรอintravenous nitrate ในกลมทม persistent/recurrent chest pain , สำหรบ calcium channelblockers ใหใชในกลม ทมขอหามในการให Beta-

115

blocker หรอทนตอยา Beta-blockers ไมได ควรใหoxygen และ morphine เพอลด pain

ขนท 2 การรกษาตามการประเมนความเสยงหลงจากผานการประเมนขนตนโดยดตาม

ลกษณะทางคลนก ลกษณะ ECG และผล cardiacmarker แลว จะสามารถแบงผปวยเปน 2 กลม คอ กลมhigh/intermediate risk และ low risk ซงมแนวทางการกษาดงนกลม High/intermediate risk ผปวยกลมนควรใหการรกษาโดย- วางแผนทำ coronary angiography ทนทท สามารถทำได (early invasive strategy)

- ใหยา LMWH/UFH ตอเน องระหวางรอทำcoronary angiography

- พจารณาให GP IIb /IIIa inhibitors และclopidogrel ถาให abciximab ควรใหจนถง 12ชมหลงทำ angioplasty ถาให eptifibatide หรอtirofiban ควรใหจนถง 24ชม หลงทำ angioplasty

กลม Low risk ผปวยกลมนสามารถหยด LMWH ไดและใหยา aspirin หรอ clopidogrel รวมกบ betablocker และ/หรอ nitrate, calcium-channel blockersและ ควรไดรบการทำ noninvasive stress testเพอยนยนการวนจฉยและประเมนความเสยงตอการเกดadverse cardiac events ในอนาคต ซงถาผลการตรวจพบม significant ischemia แนะนำใหทำcoronary angiography รวมกบ revascularization

References1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin

MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J,Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE III, StewardDE, Theroux P. ACC/AHA guideline update for themanagement of patients with unstable angina and nonST- segment elevation myocardial infarction: a report ofthe American College of Cardiology/American HeartAssociation Task force on Practice Guidelines [Committeeon the Management of Patients With Unstable Angina].2002.

2. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al. Theelectrocardiogram predicts one-year outcome of patientswith unstable angina and non-Q wave myocardial infarction

: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. JAm Coll Cardiol 1997;30:133-40.

3. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognosticvalue of the admission electrocardiogram in acute coronarysyndromes. JAMA 1999;281:707-13.

4. Hyde TA, French JK, Wong CK, et al. Four-year survival ofpatients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation and prognostic significance of 0.5- mmST-Segment depression. Am J Cardiol 1999;84:379-385.

5. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality inpatients with acute coronary syndromes. N Eng J Med1996;335:1342-9.

6. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SDM, Gallimore JR, PepysMB, for the European Concerted Action on Thrombosisand Disabilities Angina Pectoris Study Group. Productionof C-reactive protein and risk of coronary events in stableand unstable angina. Lancet 1997;349:462-6.

7. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. The prognosticvalue of B-type natriuretic peptide in patients with acutecoronary syndromes. N Eng J Med 2001;345:1014-21.

8. Gruppo Italiano per Io studio della sopravvivenza nell’nfartoMiocardio. GISSI-3: effect of lisinopril and transdermalglyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortalityand ventricular function after acute myocardial infarction.Lancet 1994;343:1115-22.

9. ISIS-4 Collaborative Group. ISIS-4 : randomized factorialtrial assessing early oral captopril, oral mononitrate, andintravenous magnesium sulphate in 58,050 patients withsuspected acute myocardial infarction. Lancet 1995;354:669-85.

10. Held PH, Yusuf S, and Furberg CD. Calcium channelblockers in acute myocardial infarction and unstable angina: An overview. Br Med J 1989;299:1187-92.

11. Antiplatelet Trialist’s Collaborative overview of randomizedtrials of antiplatelet therapy. Prevention of death, myocardialinfarction,and stroke by prolonged antiplatelet therapy invarious categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.

12. Balsano F, Rizzon P, Violi F, et al. Antiplatelet treatmentwith ticlopidine in unstable angina : A controlledmulticenter clinical trial : The Studio Della Ticlopidina Nell’Angina Instable Group. Circulation 1990;82:17-26.

13. The Clopidogrel in Unstable Angina To Prevent RecurrentEvents [CURE] Trial Investigators. Effect of Clopidogrel inAddition to Aspirin in Patients with Acute CoronarySyndromes without ST-Segment Elevation. N Eng J Med2001;345:494-502.

116

14. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al. Enoxaparinprevents death and cardiac ischemic events in unstableangina / non-Q wave myocardial infarction : results of theThrombolysis In Myocardial Infarction [TIMI] 11B trial.Circulation 1999;100:1593-601.

15. Michel EB, Maarten LS, Keith A AF, Lars CW, ChristianWH, Eugene M, Pim J DF, Giuseppe S, Witold R.

117

Management of acute coronary syndromes in patientspresenting without persistent ST-segment elevation : TheTask Force on the Management of Acute CoronarySyndromes of the European Society of Cardiology. Eur HeartJ 2002;23:1809-40.

จงเลอกคำตอบทถกตองทสดเพยงขอเดยว

1. ขอใดเปนประโยคทถกตองทสดเกยวกบพยาธสภาพของการเกดหลอดเลอดหวใจอดตนแบบเฉยบพลนก. โดยมากเกดจากการอดตนของหลอดเลอดโดยการสะสมของไขมนและหนปนอยางตอเนอง

ข. เกดการแตกตวของ plaque ในหลอดเลอด(plaque rupture)

ค. เกดจากลมเลอดทอ นหลดมาอดในหลอดเลอดหวใจ

ง. เกดจากการบบตวของหลอดเลอด (vaso-spasm)

จ. ผดทกขอ

2. ยาในขอใดไมสมควรใหในกรณของผปวยทม non STelevation MIก. Aspirinข. Beta-blockerค. Clopidogrelง. Nitratesจ. Thrombolytics

3. คำวา acute coronary syndrome เปน syndromeทรวมภาวะของผปวยแบบไหนบาง?ก. Unstable anginaข. Non-ST elevation MI

ค. Non-Q wave MIง. ST elevation MIจ. ถกทกขอ

4. ยาท ใชใน acute coronary syndrome ขอใดไมเคยไดรบการพสจนวาสามารถลดอตราการตายของผปวยไดก. aspirinข. B-blockerค. Nitrateง. Thrombolyticsจ. ผดทกขอ

5. ในการรกษา ST elevation MI ขอใดผดก. การเปดหลอดเลอด (revascularization) ซงรบทำยงด

ข. โดยท วไปแลวการเปดเสนโดย balloonangioplasty + stent ไดผลดกวาการใหยาthrombolytic

ค. Aspirin ไมมประโยชนในกรณ STEMI ทไดthrombolytic อยแลว

ง. Heparin ไมตองใหในผปวย STEMI ทกรายทไมม contra indication ตอ heparin

จ. ผดทกขอ

118

วตถประสงคการเรยนร

หลงจากอานบทความวชาการเรอง Acute Coronary Syndrome แลวผอานสามารถ

1. ประเมนสาเหต2. บอกลกษณะอาการทางคลนกของโรค3. บอกแนวทางเบองตนในการดแลผปวยทมอาการผดปกตได

ลกษณะคำถามและการสงคำตอบคำถาม Multiple choice-one best answer จำนวน 5 ขอ ทานจะตองตอบถกอยางนอย 3 ขอ

จงจะไดรบ CME 1 หนวยกตกำหนดสงคำตอบภายใน 31 ธนวาคม 2547 จะเฉลยคำตอบในวชยยทธจลสารฉบบตอไป

สงคำตอบท สำนกงานกรรมการบรหาร ชน 19รพ. วชยยทธ71/3 ถนนเศรษฐศร เขตพญาไทกทม. 10400

คำตอบกรณากรอกใหครบถวนรหสกจกรรม 3-23-606-9500-0409ชอ-นามสกล _____________________________________________________________เลขทใบประกอบวชาชพเวชกรรม _______________________________________________ทอยทสามารถตดตอได ________________________________________________________________________________________________________________________________

ANSWER ก ข ค ง จ

เรอง Acute Coronary Syndrome เลขท 3-23-606-9500-0409

12345