積極性支持 :簡介、教學與訓練Tony Harman MSc DD [Hons.]

Research FellowCentre for Developmental Disability Studies

PO Box 6 RYDE, NSW, 1680Tel: 61 + (0)2 + 8878 0500

E-mail: tonyharman@med.usyd.edu.auWeb: www.cdds.med.usyd.edu.au

不是要做什麼而是你做的方式 :將積極性支持理論運用於實務工作

感謝• 感謝下列人士 :Trevor R Parmenter, Roger J Stancliffe & Keith R McVilly, Gary

Radler Edwin Jones PhD., Unit for Development in Intellectual Disabilities,

University of Glamorgan, Wales The Active Support Model was researched and developed in the UK

by: Edwin Jones, Jonathan Perry, Kathy Lowe, David Allen, Sandy Toogood, David Felce Welsh Centre for Learning Disabilities Applied Research Unit

Jim Mansell, Julie Beadle-Brown, Bev Ashman, John Ockenden Tizard Centre, University of Kent

相關研究• 研究顯示居住環境若展現出較多的積極性支持特質 , 則住民會有比較好的成果 (Felce,

1996;Mansell, Beadle-Brown, Macdonald, & Ashman, 2003).

Jones, Felce, Lowe, Toogood et al., (1999)

• Jones et al.’s (1999) 是第一個針對積極性支持做的實驗性評估• 檢測威爾許地區五個團體家庭的成效• Jones 發現積極性支持提升了工作人員提供的支持層級 , 也提升了住民參與活動 .• 19 位參與研究的住民中 , 有 18 位都有正向的改變• 採用積極性支持後 , 在 8~12 月的追蹤過程中 , 大多數的家庭仍持續這些改變• 不僅對工作人員有正向的行為改變 , 住民成果也提

升 . 如此明顯的工作人員訓練成效是很少見的 .

Jones et al.’s (1999)

• 對大多數住民有大量的提升—有 10 位表示活動的從事度增加了 50% 以上• 從事度的增加與工作人員的支持量有顯著的關係 (rho = .84)• 在基準線時 , 工作人員的注意力與住民得到的協助與適應行為有顯著相關 ( 分別是 rho

= .67 & .58), 但介入後皆無任何顯著相關性• 與之前相比 , 反而是越極重度的住民得到的支持協助最多

Mansell, Elliiott, Beadle-Brown, Ashman, and Macdonald (2002)

• 英國的研究也發現 : 在運用積極性支持 3 年後 (23 位住民 ), 活動的從事度以及適應行為都明顯提升

• 比較組的 26 位住民則無明顯的改變

Jones, Felce, Lowe, Bowley,Pagler, Gallagher et al.(2001)

• 針對英國的 38 個社區居住家庭 , 提供積極性支持工作人員訓練• 結果發現工作人員提供的支持協助與住民的活動從事度明顯的增加 , 同時在居家生活 / 社交 / 社區活動的參與度也增加• 發現積極性支持對極重度的智能障礙者助益較大 , 對輕度幫助則較少• 研究結果與積極性支持理論是一致的 :

– 活動的從事度與適應行為是相關的 , 適應行為越好活動的從事度已經很高了 , 所以少有提升的空間 (Felce 等 ,2002)– 能力較好的個案 , 通常其獨立性較高 , 所以工作人員提供支持的需求也相對的減少 . 而積極性支持的主要因素—工作人員提供支持協助活動參與 , 則與這些活動無關

• 發現積極性支持對能力較弱的個案並未有較多的助益• 發現每個家能力最好的住民得到的助益最多• 建議因為能力好的個案容易教得會 , 所以工作人員自然會給予更多的機會• 研究發現並沒有一致性 , 不是每個家都有改變• 工作人員的注意力與住民活動的從事度並沒有相關性 ( 提升員工協助住民參與活動 , 是提升活動從事度的重要基石 )

Bradshaw et al. (2004)

Jones et al., 2001:種子人員訓練(對全面性導入是必要的 )

三階段• 階段一 : 學徒 (Apprenticeship)• 階段二 : 督導 (Supervision)• 階段三 : 獨立 (Independence)

互動式訓練的重要• 只提供積極性支持的理論 , 未提供在一般環境中正向互動的實作演練是無效的 (Jones 等 ,2001)階段一 :22個家參與積極性支持工作坊與互動式訓練

= 工作人員的支持與住民從事活動度明顯提升階段二 :16個家的主管接受工作坊的督導 ,大多數的工作人員也受過互動式訓練= 成效如階段一 , 但顯著度一般階段三 :36個家的主管接受工作坊引導獨立操作 ,但沒有互動式訓練= 工作人員的正向互動未提升 , 結果住民的活動參與度也沒增加— ( 旅館式模式 )

支持積極性支持的研究發現• 直接觀察在團體家庭的極重度智能障礙者 ,發現他們大部分的時間沒有什麼事可做或是完全無所事事• 他們需要支持協助來開始和參與活動• 經過訓練工作人員是可以提供住民所需要的支持 , 實質上也提升了住民的參與度

CDDS積極性支持方案• 由英國的 Dr. Sandy Toogood 提供協助 ,

CDDS 在 2004 年開始澳洲積極性支持方案的運作與評估• 從 5 個團體家庭開始導入 , 一次先從訓練一個家的工作人員開始做起

澳洲的研究• Harman, A. D., & Sanderson, H. (2008). How Person Centered is Active Support [Opinions &• Perspectives]. [Commentary]. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 33(3), 271-273.• • Harman, A. D., & Stancliffe, R. J. (2008). Active support in Australia: Where are we now, where• have we been, and where are we going? [Abstract]. Journal of Intellectual Disability Research,• 52(8&9), 785.• • Koritsas, S., Iacono, T., Hamilton, D., & Leighton, D. (2008). The effect of active support training on• engagement, opportunities for choice, challenging behaviour and support needs. Journal of• Intellectual and Developmental Disability, 33(3), 247-256.• • Stancliffe, R. J., Harman, A. D., & McVilly, K. R. (2005). Active support: Evaluation of an Australian• adaptation and implementation in residential services for people with intellectual disabilities• (Abstract). Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 2(3/4), 190.• • Stancliffe, R. J., Harman, A. D., Toogood, S., & McVilly, K. R. (2007). Australian Implementation• and Evaluation of Active Support. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 20(3),• 211-227.• • Stancliffe, R. J., Harman, A. D., Toogood, S., & McVilly, K. R. (2008). Staff behavior and resident• engagement before and after Active Support training. Journal of Intellectual & Developmental• Disability, 33(3), 257-270.• • Stancliffe, R. J., McVilly, K. R., Radler, G., Mountford, L., & Tomaszewski, P. (2007). Active Support• Train-the-Trainer Project (Evaluation Report). Sydney: Centre for Developmental Disability Studies.

工作坊的目標了解積極性支持模式的運作學習成果在參加工作坊後 , 你會 :

• 將價值轉換成實作行動來支持你服務的住民• 實踐你自己的結構模式• 發展 /操作 / 檢核活動與支持計畫表• 提供支持以提升活動參與• 用成就表現來書寫目標• 發展 /操作 / 檢核機會計畫表• 監督你提供的服務品質

原則與價值• 有權享有社會認同的生活模式• 是社區的一份子• 擁有人際關係網絡 : 家庭與朋友• 可以持續性的維持關係• 可以有機會發展經驗與能力• 可以選擇 , 對生活可以有所掌控• 如一般人受到尊重與公平對待• 能參與和自己生活相關的決策

這些價值強調• 參與 (Participation): 如同每個人一樣參與所有的活動• 融入 (Involvement): 與其他人一起• 發展 (Development):技能 /興趣 / 關係你的角色是一位支持工作者 , 協助無法完全獨立的障礙者 , 從事混合有建設性的活動 , 以及追求他們個人的生命目的 .

積極性支持模式的四大構成要素1. 活動與支持計畫 (activity and support plans)

– 活動時間表與支持2. 機會計畫 (opportunity plans)

– 結構常發生的機會來練習特定技能3. 教學計畫 (teaching plans)

– 如何教導特定技能4. 個別計畫 (individual plans)

–思考人生活中重要的發展

學習如何執行積極性支持 1.透過訓練工作坊有系統的進行2. 互動式訓練 - 在實際的情境中與實作教練一同學習積極性支持的實踐需要主管與所有工作人員的承諾所有的工作人員的定期會議是必要的

積極性支持• 提供橋樑 ,讓缺乏獨立參與技能的障礙者 , 可參與每日活動

積極性支持• 積極性支持的焦點在於工作人員要做什麼 ,來支持住民參與個別且有意義的活動• 工作人員與住民規劃和監督每日的活動 , 與住民互動 ,鼓勵與支持他們參與

積極性支持• 是非常一般的訴求 :它提供了一個機制來組織個別化日常例行性活動 - 是目標與每日執行間的橋樑• 具成本效益的 , 因為更有效的運用現有的工作人員 (非增加人員配置 ), 所以有更好的成果

積極性支持模式家務標準例行工作與時間表

個別化計畫

活動議定書

活動與支持計畫

行為支持計畫

互動式訓練 機會計畫

外在督導

例行團隊會議

飯店模式• 住民是自己生活的旁觀者• 工作人員覺得是被讚賞的傭人

積極性支持模式• 住民在支持下參與每日活動

積極性支持模式• 檢測工作人員做些什麼 , 如何被支持 , 及如何組織團體家庭的每日生活• 極重度障礙者需要支持來參與活動 - 他們的參與極度倚賴工作人員所提供的支持• 工作人員能學會花多些時間提供支持與鼓勵參與 , 因而提升住民對有建設性活動的參與• 活動與支持需要仔細的規劃 , 工作人員的角色與職責也應明確

比較飯店模式• 住民是自己生活的旁觀者• 工作人員覺得是被讚賞的傭人

積極性支持模式• 住民在協助下參與每日生活活動

規劃參與你要做什麼 ?• 今晚 ?• 週末 ?• 這幾個月 ?• 計畫是生活中的一部分• 我們每日都會計畫或設計許多事情• 我們大部分對每天 /週例行性工作都有所知覺• 我們會對一般 / 常發生 /偶發的活動混合做規劃• 我們會對必要的與選擇性的例外混合做規劃• 我們做的一些事反映出在家庭中的角色

計畫是幫助的一種方法 ,是表現承諾我們常覺得要做的事很多 ,所以要想辦法將所有的事情都規劃進去• 但相反的是 , 在飯店模式的障礙者卻沒有什麼事可做• 他們覺得無聊 , 無事可做 ,等待下一個可以參與活動的機會為一整天作規劃 ,可以幫助人生過得更完整、更有價值

問題對極重度障礙者有許多事是無法全靠他們自己做的解決方式每個人都有些能力 , 如果可以獲得足夠的直接協助 , 或是運用工作分析有效的分解成小步

驟 ,就可以參與每日的活動 .

支持的提供 , 是障礙者”能”與”不能”差異間的橋樑

參與(非獨立 )

• 提供支持的最主要原因 , 是為了讓每一位住民都能參與活動• 如果因為參與而能獨立 ,視其為福利 , 但仍可持續提供 ( 高層級的 ) 支持

參與是需要協助的有足夠的協助 ,每個人都

可 :• 參加每天的活動與發展關係• 在某些程度上有所貢獻• 選擇喜歡的活動 , 提升他們對自己生活的掌控能力

支持與參與• 基礎論點是如何提供支持工作人員可以為住民做事 , 也可以和住民一起做同樣的事 , 並且支持他們去參與

尊嚴與尊重• 尊重是在人際網絡與社區生活中 , 有一個被視為有價值的角色• 尊嚴是會提供有價值的活動 ,它挑戰對人的限制與刻版印象 , 並提供機會成為有價值的角色

尊嚴與尊重

工作人員的支持與參與• 研究顯示工作人員的支持能力與住民的參與度有相關性 , 工作人員提供直接支持協助參與越多 , 住民從事有意義活動的時間也越

多 .• 適應行為技能較弱的住民 , 需要工作人員較多的注意力 , 也需要更多實質的支持來協助參與

一起做 ,不是為他做• 工作人員的主要職責是直接與住民工作 , 積極性支持幫助我們聚焦在這部分 .• 避免”飯店模式” - 工作人員為住民做 , 住民變得沒參與感 , 成為自己生活的旁觀者 .

一起做 ,不是為他做• 提供支持 ,讓住民可以積極的參與自己每日的生活 , 而不是為他們做 , 這概念已成為現今的世界趨勢• 透過這個觀點 , 工作人員可以非常有創意發掘許多活動 , 提供支持讓住民可以參與

低活動的問題低活動 /被動通常與下列嚴重問題有

關 :• 增加的挑戰性行為• 身體健康問題• 沮喪

從事是指• 修整草皮• 買報紙• 在超市將物品放在櫃檯準備結帳• 游泳• 擦傢俱• 送報紙• 跟鄰居打招呼• 為團隊歡呼打氣

未從事是指• 只是坐著或站著• 漫無目的遊走• 坐在車內• 對互動無知覺也不回應• 搖擺身體 ,晃動手指• 等待工作人員• 睡覺

為什麼積極性支持很重要大多數的人都會把大多數的時間花在參與活動上 ,而不會無所事事 .其中有些我們都會做的 :• 家庭雜務• 嗜好• 照顧自己• 幫助別人• 花些時間與朋友好好相處• 利用應得的閒暇時光 , 做自己喜歡的娛樂消遣我們做選擇 ,但很少選擇無所事事

團體練習1.想想你生活中典型的一天2. 你有多少時間是清醒的 ?3. 你通常花多少時間在 :

– 只是坐著或站著– 漫無目的遊走– 坐在車內– 對互動無知覺也不回應– 搖擺身體 ,晃動手指– 等待工作人員– 睡覺

4. 以上計算出你從事活動的百分比

中場休息

從事活動 =生活品質• 幫助保持健康 ,心智清醒• 允許表現出自己• 與他人一樣發展出共同的興趣• 提供友誼與一起生活的基礎• 發展才能展現所能• 是我們照顧自己與每日生活所需的方法之一參與和有貢獻對自我價值感是重要的

學習障礙者需要協助協助充分參與將時間做最有效的規劃 ,儘可能提供需要的協

助 , 支持他們自己做 .有足夠的規劃與支持 , 每個人都可以 :• 不論其障礙都可參與活動 , 有完整的一天• 即使沒有足夠的技能 , 都能有所貢獻• 為他們所分擔的負責任• 參與喜歡做的事 ,且會做選擇

積極性參與的目標每個人都應從事某些事情 ,才能積極的參與從事是指 :• 做整個的活動 / 互動 / 工作職務• 做部分的活動 / 互動 / 工作職務• 持續• 停止 - 開始 /停止 - 開始• “引導的”角色• 是一個積極的參與者藉由提供支持協助參與 ,你可以幫助他們過自己的生活 ,追求自己個人興趣

從事是指一些範例+從事• 幫忙清洗• 烹煮• 從廚櫃拿出咖啡罐• 與某人交談• 與某人互動 ,例如看著 /靠近他們 ,集中注意力• 打蠟• 購物

- 未從事• 坐著 , 無事可做• 在廚房遊走• 變得有些焦躁地在等待咖啡• 反覆的自言自語• 對別人的接觸沒察覺 , 也不回應• 站著搖晃身體• 坐在車內• 凝視著地板

住民的結果在有效的從事下 : 在無效的支持下 :•覺得有能力 / 是有用的 •覺得沒能力 / 是沒用的•有歸屬感 /覺得是一份子 •被隔離 /被拒絕•有較好的關係 •挫折 /憤怒•有較多的技能 •有非適應行為•更具獨立性 •疲憊的•非適應行為減少 •習得無助感•有一般的生活

工作人員的結果在有效的從事下 : 在無效的工作下 :•覺得有能力 / 是有用的 •覺得沒能力 / 是沒用的•有趣 , 感到驕傲 •工作滿意度降低•感覺有目的 •挫折•工作滿意度提升 •被責怪 ,卻不告知要做什麼•發展出適當的支持技巧 •被隔離•團隊工作提升 •不同的方式

•有衝突

服務的結果在有效的從事下 : 在無效的服務輸送下 :•能達到宗旨 -顧客正向成果 •宗旨與實作不一致 -顧客無進展•正向的評價 •負向評價•良好的聲譽 •聲譽差•吸引資源 - 有承諾的工作人員 , 經費 •資源匱乏

提供支持以提升參與的方法• 提供的不同支持方法 , 並不是都適用於相同層級 .• 支持須符合需求詢問 (ask)>指導 (instruct)> 提示 (prompt)>呈現 (show)>引導 (guide)

協助層級 >>>>>>>>>>以及

工作分析

每個時刻都有潛能• 不是”什麼樣的活動她可以參與 ?”, 而是”我現在要怎麼幫助她參與活動 ?”• 找出活動中她可以做的部分• 運用你的協助彌補落差 ,確保她可以成功

從事的定義• 運用一些材料做有建設性的事 (例如 : 用吸塵器清理地板 ,擺設餐桌 ,修剪樹籬 , 將洗衣機裝滿 ,聽收音機 )

從事的定義• 與人互動 (例如 : 交談或傾聽或是注意他們在做什麼 --維持談話 ,看別人怎麼做等 )

從事的定義• 是團體活動中的一份子

(例如 :玩遊戲 ,打鼓 ,遠足 )

從事可以是• 做整個全部的活動 / 互動• 做部分的活動 / 互動• 持續• 進出活動• 擔任引領的角色• 參加

為何從事是重要的• “不活動會讓人的身心衰退”• 從事活動時顯示 , 人們會隨之調整而且快樂• 經驗是發展的基石• 生活型態是成果

從事有意義的活動• 幫助保持健康 ,心智清醒• 有個人價值感• 允許表現出自己• 與他人一樣發展出共同的興趣• 發展才能展現所能• 展現我們的獨立性與自治• 是我們照顧自己與每日生活所需的方法之一• 提供友誼與一起生活的基礎

有意義的從事• 適應行為與住民參與有清楚的關聯性 ,技能較好有較多參與經驗的住民 , 通常進步空間也比較有限 (天花板效應 )(Felce 等 ,2002).• 增加活動與參與是保護免於沮喪 , 這概念與現今對一般人的處遇原則是一致的

積極性支持可適用於所有—特別是• 出席與參與社區生活• 做選擇與表達喜好• 獲得個人尊嚴與尊重對待

“是的 ,…但是她太嚴重”• 每個活動都有較容易的部分• 每個人都能有所貢獻 ,即使是不久也不多• 支持可彌補可做的與需要的兩者間的差異• 對極重度的住民提供支持去參與更為重要

團體家庭 -社區居住的主要模式• 大多數澳洲的智能障礙者是住在提供支持協助的團體家庭

團體家庭衍生的問題• 社區居住與生活與教養機構相比 , 提供住民較好的成果與較高品質的居住環境• 研究也顯示在社區的生活品質與成果變化很大• 住在團體家庭越重度的住民 , 參與有意義活動的層度越低

以個人為中心的積極性支持• 提供足夠的協助 , 幫助人們可以成功的參與有意義的活動與關係• ... 所以人們有更多的掌控 ,變得更融入 ,獲得獨立• …無論障礙程度 , 或是額外行為問題的呈現

何謂是以個人為中心的計畫• “個人為中心”是以個人的欲求為依據 , 協助他們成為社區的一份子• 如果某人是事情的中心 ,那他們就是最重要的人

以個人為中心的計畫是是指將個人放中心 , 為他們生活作規劃 , 意

含 :• 傾聽與學習他們想要什麼生活• 幫助他們去想現在與未來要過什麼樣的生活• 家人 ,朋友 ,專業人士 ,服務單位與他們一同工作讓計畫得以實踐

以個人為中心如何有所幫助• 幫助他們思考想要什麼樣的生活 ,夢想與期待• 幫助去思考誰在他們的生活中 , 及發展友誼與人際關係• 幫助他們覺得自己不錯 , 更有自信

以個人為中心如何有所幫助• 幫助他們覺得並成為社區中重要的一員• 幫助服務單位了解如何提供符合需求的支持• 幫助人們去思考生活中想做的改變• 幫助人們去思考他們是誰 , 什麼事會讓他們成為特別且重要的

正向行為支持• 是一項”運用科學” ,使用教育與系統改變方法 , 重新設計居住環境 , 來提升生活品質與減少挑戰性行為 (Carr et al., 1999; Koegel, Koegel & Dunlap,

1966)

正向行為支持• “如同許多工具”行為修正技術本身都有其道德盲

點 .就像一把剛毅的劍 ,在英雄與暴君的手上同樣都可以運用的很好 .(Wood,1983)

有效的訓練策略• 綜合不同的訓練策略 ,獲得持續的管理注意力而得到增強 , 是最有效的 .(Anderson 1987;

Jones et al 1987)獲得能力的三步驟 -LaVigna et al (1994)

1-口頭 告訴你他們應當做什麼2-角色扮演 在模擬的情境下做示範

3- 實境 在工作場或是真實情境下 ,正確且確實的表現技巧

積極性支持是正向行為支持的一部分正向行為支持與正向行為管理的補充訓練設計 :• 科技使得價值得以實踐• 若以功能性分析為基礎會有改善• 提升適合個人與環境的優勢• 提升能力與教導新技能• 發展更合宜的行為• 提升服務者使用者的生活品質• 以長期發展為中心• 是多重要素的• 以正向前因事件與增強策略為基礎• 將降低挑戰性行為視為重要的副作用

正向互動與充權的有效循環

工作人員為更多目標與活動想到新點子工作人員視自己為使能者工作人員認知到服務使用者是有能力 , 有價值的給服務使用者更多的尊重 ,掌控與注意力結果對自己更有信心 , 有成就感 ,更積極的學習新事物

服務使用者成功地參與某些活動

工作人員正向的與服務使用者互動並提供機會讓他們可以參與

選擇與喜好最大化• 到底是誰的人生 ?• 提供選擇• 尊重喜好• 鼓勵參與”小但常發生”的活動 , 來拓展經驗

建構積極性支持能成功的文化基本事實 :成就表現 =技能 +動機• 他們有技巧可以從事以個人為中心的積極性支持嗎 ?• 她們有動機去做嗎 ?

運用以個人為中心的積極性支持督導者從行政督導調整成實作式的領導統馭• 教導 (teaching)• 指導 (guiding)• 引領 (leading)• 教練 (coaching)

運用以個人為中心的積極性支持資深管理人員需要負責起 :• 疏漏的行政管理• 提供訓練與協助• 維持動機• 創造氛圍

– 目標願景– 篩選員工– 成就表現管理– 激勵資深管理人員有責任創造工作氛圍 ,讓大家最重要的工作職責是提供以個人為中心的積極性支持

報告有關個人的優勢考量現實情況下可能的方向與期望

以個人為中心的計畫 報告較長期的方向較大的圖像

個人為本為的行動•積極性支持

積極性支持的主要特色• 做機會計畫讓住民可以參與活動• 針對每天的活動做人員職責配置規劃• 提供直接的支持協助住民參與活動 (非單指口頭 )• 當住民建設性的在從事活動時 , 工作人員會給予最多的注意力• 監督每天提供給住民的機會

發展以個人為中心的積極性支持技巧我聽我忘我看我記得我做我了解 中國諺語

技巧訓練• 以課堂為主的訓練

– 提供引導工作人員朝向新情境的原理 /原則– 為工作人員或其他人士進行說明 /辨證

• 操作訓練– 提供表現的流暢性–回饋與發展的基礎

技巧訓練• 誰會提供工作人員訓練 ?

– 訓練室 (Training room)– 在工作中

• 初級訓練是如何組成的 ?• 如何確認有潛力的”引領大師” ?(leading

lights)

技巧訓練• 你如何重新聚焦在第一線實作的領導管理 ?• 實作領導者從何可得到建議 ?• 新進人員如何接受訓練 ?• 可以發展影像方式來協助訓練嗎 ?

營造氛圍 :可影響的面向• 將激勵與積極性支持及參與相連結• 新招募有願意參與的工作人員• 聲明 (簡介 , 工作說明 ,廣告 ,刊物 )• 參與 ,投入 ,聚焦• 非正式地行銷訊息

營造氛圍 :可影響的面向• 去除不用的• 從資源重新分配 , 組織慣例具有彈性來提供支持• 親自了解它• 支持督導成為實作領導者• 對有困難參與的人 , 運用發現問題與問題解決策略

促進價值觀以提升較好的成就表現• 價值

– 最終我們認為重要 , 有意義 , 有價值的事情(The Progressive Living Glossary http://progressiveliving.org/values_defined.htm)

• 設定期待• 用範例來引領• 期待並慶祝成功的達成• 創造”做得到”的文化

未來方向與如何達成• “不要”低估下列的價值性 :

–頻率–簡單性 , 及– 易記性 當在溝通時 期待

• 你必須不斷重複運用方便記憶的方式 , 來溝通重要的事情 -Bock, 2003

員工比例與配置• 提升員工比例 /配置以確保住民得到更多的支持 , 並不是一件簡單的事• 研究顯示增加工作人員 , 住民參與活動並不一定相對增加• 將每個工作人員的職責開展 , 並把住民的團體最小化 , 以降低團體的大小 , 的確可增加住民活動的參與• 積極性支持是運用現有的人力來運作

工作人員支持的技巧與品質• 工作人員是否先做好準備 , 以確定活動的流程可維持 ?• 他們呈現機會的方式好嗎 ?• 他們提供支持的型態正確嗎 ?• 他們提供支持的量合宜嗎 ?• 他們提供支持的樣式是正向 , 有幫助 ,尊重的嗎 ?

人員配置的真實情況• 某些住民在特定的活動需要 1:1 的支持• 1:2 或 1: 團體的支持讓更多住民可參與活

動 ,且參與的時間也較長• 並不是所有的活動都需要 1:1

發展實作確認要提升的領域•自我評估•同儕•督導

教練式 /示範•當下•錄影•角色扮演

確認改善情況•同儕•督導

運用範例作引領影響人們做事最好的工具是 :• 你的個人行為與範例• 你與人交談時使用的語言• 你的時間花在什麼事物上 , 與• 什麼會得到你的稱讚 -Bock,2003

辛蒂幫植物澆水

監督成就表現—三個黃金守則1. 不要只倚賴文書工作2. 不要只倚賴文書工作3.不要只倚賴文書工作

監督成就表現• 走出辦公室實際去看從事的情況與積極性支持• 用錄影實例來說明影響• 所有的成就表現都做評價 , 提供數字• 運用調查來評估氛圍

成就表現的管理• 定義成就表現的職務與責任• 監督成就表現• 教導員工技能• 改變成就表現 -IABA

成就表現的管理• 督導

– 頻率– 焦點– 回饋

• 檔案紀錄– 進一步的發展機會

• 實務教導• 讀書• 影像• 排演

– 員工拒絕參與

發展有效的訓練策略 :類化問題• 綜合不同的訓練策略 ,獲得持續的管理注意力而得到增強 , 是最有效的• 在一般的環境或工作場所中提供訓練 , 這些情境是工作人員的成就表現會真實地發生的• 管理人員的職責是將訓練轉換成可提升的實作運用• 管理重點 =目標明確化 ,監督進展 ,去除障

礙 , 幫助工作人員解決問題 , 以及提供增強

積極性支持訓練• 1 天 (8小時 ) 的課堂式訓練 , 是針對所有團體家庭的工作人員 ,包含第一線的管理人員 ( 需要人力支援 ,替補第一線工作人員 )• 針對每一位團體家庭的工作人員 , 提供個別 2小時的互動式訓練 (儘可能是在工作人員平常的工作時段 , 所以班別有可能會需要重疊 ,讓大家有最多的參與 )• 持續的員工會議與支持 / 督導會議 ,讓計畫與目標更清楚與精進 ( 這是雪梨機構的責任 ,即使沒有經費支持 )

課堂式訓練• 發展可操作的成品 :

– 初級活動與支持計畫的架構– 一些活動議定書– 每位住民的機會計畫表– 現有活動 , 個別化計畫 , 現可執行的家務工作等的參考資料– 專注在團隊合作的重要 , 分享資訊 ,平日的團隊會議 ,以個人為中心的方法

• 在課程中我們會強調發展可操作的成品 , 所以在課後或是之後的互動式訓練時 , 立刻就可以使用

種子人員訓練• 適用於 4~6 位住民的團體家庭 , 全職或兼職工作人員數不限• 另外需要兩位選定的”訓練員” , 一次進行一個家庭的訓練

種子人員訓練• 每位工作人員有 2小時”一對一”的互動式訓練• 選擇活動 , 通常傾向選擇社區式活動 ,且活動可參與的人數至少超過一人• 在操作前會進行活動分析 , 並且針對每個階段作討論• 針對每個人員執行的活動做討論

種子人員訓練種子人員• 須先完成 2 個階段訓練後 ,才可進入第三階的良師指導• 在課程訓練的第二天 ,種子人員會被鼓勵上台簡報 , 展現對積極性支持的了解程度• 在互動式訓練時 ,當種子人員逐漸對環境與方式覺得自在後 , 會被期待成為觀察者 ,補位的訓練員與引導的訓練員

積極性支持的步驟• 詳實規劃工作人員訓練步驟 ,包含支持住民參與活動的 1:1 現場訓練• 直接使用書面規劃工具產出 :

–日常活動與支持計畫– 機會規劃表 ( 練習新技能用 )– 議定書 (protocols)/ 工作分析

活動與支持計畫• 做計畫是生活中的一部分• 我們每日都會計畫或設計許多事情• 我們大部分對每天 /週例行性工作都有所知覺• 我們做的一些事反映出在家庭中的角色• 我們會對一般 / 常發生 /偶發的活動混合做規劃• 我們會對必要的與選擇性的例外混合做規劃

活動與支持計畫• 確認家庭中每個人所有的例行性活動與工作• 執行活動前需獲得同意• 區分每日發生的活動與特定時日的活動• 每週每日時間表是否有考量個別化 ?

何謂互動式訓練• 在服務使用者的家• 一位訓練員一次負責一位人員訓練• 訓練員觀察工作人員與住民從事活動的情況• 訓練員提供回饋 , 並共同建議如何提升住民對活動的參與• 工作人員嚐試操作建議• 訓練員回饋並共同建議如何提升住民對活動的參與

互動式訓練的目的• 協助工作人員將正向互動理論實踐於實務中• 提供個別化的積極性支持 , 以符合住民的需求與能力• 幫助工作人員組織環境 , 以提升更高層級的參與• 操作使用的計畫與表單• 不要擔心 , 訓練員是要幫助你的 , 不是要測試或是批評• 提供機會 ,讓工作人員可以與訓練員一對一的討論任何議題或關心的焦點

互動式訓練• 提供每位工作人員個別化的教導 , 學習如何提供支持協助住民參與活動• 在團體家庭中進行 , 有住民參與和真實的工

作 .儘可能地使用積極性支持工具 / 表單 .• 每位工作人員會得到 2 位訓練員 2小時的時間 , 每位工作人員都會接受訓練 .

正向的管理支持“正向監督”• 積極性支持必須統合於組織管理系統中• 管理人員需參與訓練• 管理人員平日與員工一同工作 , 是模範 ,提供支持 ,回饋與監督 , 是不可取代的• 管理人員要做紀錄 ,定期開會來檢核進展

第一線管理人員 &互動式訓練機構應該考量訓練第一線管理人員成為互動式訓練人員在訓練工作坊或是互動式訓練都應將第一線管理人員納入 :• 執行與維持是管理人員的主要職責• 是最容易與工作人員接觸的人• 是以管理人員對服務使用者和工作人員的個別需求已有的技巧與了解為基礎點• 當服務對象或工作人員進步或遇到困難時 , 可以提供持續的支持• 很容易就可以訓練新入團體的工作人員• 對員工團隊而言 , 第一線管理人員認為是比較適合 , 是可以提升服務的一致性

優勢• 使用環境• 管理人員協助工作人員將理論運用於實務中• 把以個人為中心的方法個別化• 回饋成就表現• 提升接納度• 充權• 具成本效益且方便

• 要倚賴有足夠數量的專業教練• 需具客觀性 -挑戰飯店模式時• 工作人員可能會覺得焦躁• 需重複以確保能維持• 管理人員需把它納入已經非常繁重的工作中

缺點

互動式訓練的前置工作過程• 在工作坊後盡快組織成訓練• 組織員工值班表以及服務使用者外部活動的時間 , 所以有一位工作人員可以接受現場訓練 .她可以與至少一位服務使用者 , 從事”核心”活動一個半小時而盡量不被打擾 .• 管理人員大部分的時段都應出席

規劃互動式訓練期的主要考量• 適合的活動範圍• 適合的服務者用者人數• 可替補的工作人員與準備• 最佳時機• 地點

材料與準備• 計畫活動• 檢查活動材料• 決定材料的準備是否是活動的一部分• 降低干擾與等待時間

工作設定• 讓工作自然呈現• 確認物品方便無法閱讀的住民做辨識

輔助設備• 仔細檢查確定設備安

全 , 方便使用• 許多輔助是很簡單的 :

– 將物品存放在住民容易取拿的地方– 調整曬衣繩與信箱的高度– 保鮮模分割器 ,熱水壺等

輔助設備• 選擇最容易操作的項

目 ,必要時做修正• 運用專業人員的支持

– 治療師– 獨立居住與生活中心

計畫最後確認& 同意內容 訓練員向工作人員簡單介紹過程 ,討論參與訓練範例的住民與活動 , 工作人員運用每日參與計畫表進行與其他工作人員及住民間的規劃與統整初步觀察互動 工作人員與住民互動 , 訓練員觀察紀錄初步表現回饋 訓練員與工作人員討論並提供回饋 , 提升互動的方法 , 或是建議可能的新活動觀察互動 工作人員採取建議 ,讓住民活動參與的廣度可提升 , 訓練員在旁觀察紀錄 表現回饋 訓練員與工作人員討論並提供回饋 , 提升互動的方法 , 或是建議可能的新活動最終能力評估 訓練員決定工作人員是否勝任 ,填寫最後回饋表 , 工作人員完成住民參與紀錄

積極性支持 :價值觀這些價值觀強調• 參與 (Participation): 如同每個人一樣參與所有的活動• 融入 (Involvement): 與其他人一起• 發展 (Development):技能 /興趣 / 關係

回饋是依• 準備• 呈現• 支持• 增強• 樣式

有效的回饋技巧• 永遠要看起來是和善 ,放鬆的• 選擇談話可以有隱私的地方• 先問工作人員事情進行如何 , 之後才做評論• 從強調工作人員做得好的地方開始做回饋 ,在每一個標題下 , 都舉出明確事蹟

有效的回饋技巧• 永遠提供有建設性的評判 ,清楚具體什麼可被改善以及原因 ,必須清楚建議工作人員如何可以提升表現 . 建議可以問工作人員如果再做一次 , 會怎麼做來改善呢 ?• 然後同意接下來工作人員想要協助的住民與執行的活動• 請工作人員描述如何執行接下來的活動

發展實作確認要提升的領域•自我評估•同儕•督導

教練式 /示範•當下•錄影•角色扮演

確認改善情況•同儕•督導

發現問題• 工作人員選擇能力較好或是較聽話的住民• 工作人員表示有衛生或其他危險因素• 居家活動沒有價值 , 或是有些住民不願意做• 某些工作人員永遠選烹飪活動 , 因為比較會煮• 某些工作人員從不做烹飪或是燙衣服 , 因為不會• 工作人員喜歡用冷凍食物 /微波等方便食物或是不燙衣服 , 因為可以節省時間 ,去從事更有意義的活動

發現問題• 因為住民曾有過挑戰性行為 , 或是工作人員或住民有遭受危險的可能 ?• 選定的住民在要求下不願意開始工作• 住民與工作人員陷入麻煩的情境• 住民發現工作所需的工具不好使用• 住民發現工作太難達成或是太重• 工作人員並沒有和住民有正向互動 , 也不聽從教練的指導

議題• 放太多焦點在居家生活 , 而忽略了休閒 , 社交與社區活動會是危險的• 需要注意提供適合的輔具 , 特別是肢體障礙者• 需要豐富休閒娛樂的活動與配備• 某些家庭會被初期訓練時所使用的活動與機會計畫表”卡住” , 所以需要持續的重新思考機會目標與活動 ,避免因例行性而過度僵化

議題• 因為早期沒有互動式訓練 ,且因管理造成對積極性支持目標的混淆 . 因工作人員對訓練沒有足夠的所有感 ,被視為積極性支持未來持續實行與提供工作人員持續支持的最大問題

喪失控制循環•缺乏控制•剝奪機會

•無聊•挫折•生氣•憤恨

•問題行為

相互幫助進步• 將活動與關係視為評估品質• 相互幫助發展有品質的積極性支持• 運用觀察與回饋來聚焦在真實發生的事情• 不要倚賴計畫 ,紀錄或其他文書工作

改善循環看而後知•從個人的觀點來看•工作人員支持的技巧與品質

檢核•員工督導•團隊會議

發展實作•花一些時間給每位工作人員•提供回饋 , 好的操作示範

從個人的觀點• 住民一天從事有意義的活動時間有多少 ?• 活動間的均衡性如何 ?

–新的 /舊的–刺激的 / 每天的– 生活不同的領域

• 住民會接觸多少人 ? 在這些情境下 , 他們正向性互動的情況如何 ?

檢核• 團隊會議

– 檢核協助住民從事有意義活動與關係的成效– 檢核活動間的均衡性 , 方法的一致性與目標的執行

檢核• 員工督導

–討論與檢核執行情況–核對員工的自我評估– 從有經驗的實務工作者學取指導與協助 , 以提升現行的工作

成功的重要指標• 會議的焦點在於每一位住民從事活動的情況• 督導的焦點是在每一位工作人員支持的品質• 資深工作人員是實務的帶領者• 員工獲得熟練有能力的支持• 住民從事有意義的活動與關係• …. 所以他們的生活品質可提升

問題• 有些人會拒絕參與活動• 有人什麼事都不想做• 讓某些人專心• 破壞性行為

有些人什麼事都不想做“習得無助感”• 將活動架構好 ,馬上就可以做• 提示與引導從簡單的方式來參與• 當他們有任何參與的嘗試時 , 立即給予稱讚

有些人拒絕參與活動• 核對時機的合適性• 給予更多的支持

–降低他們被要求參與的層度– 給予更多支持– 更多鼓勵–讓活動更有趣

讓某些人專心• 盡量減少干擾• 給予簡短 ,清楚的指示• 指示 > 提示 >引導下一個步驟• 仔細將計畫分解

挑戰性行為是一種溝通與使用控制的方式• 拒絕加入• 嚐試要離開• 焦躁不安• 喊叫• 動打

處理挑戰性行為忽視 重新指導 獎賞• 忽視 : 對住民的行為不要過度反應或注意 ,忽略其行為 ,呈現出活動並未被影響• 重新指導 : 給予更多的協助 , 提示住民參與活動 ,平靜提供足以成功的協助• 獎賞 : 住民若參與 , 立即給予稱讚 , 持續經常的給予讚賞

正向互動與挑戰性行為不同行為層級的紅綠燈 綠燈 : 住民平時沒有挑戰性行為時的情形為何 ,” 基準線”或是一般的覺醒層級 黃燈 :當住民的行為開始脫離基準線 , 開始有些焦躁 , 以及較有困難去參與或轉移時 紅燈 :當住民有危險或是過度亢奮 ,挑戰性行為特別是攻擊行為很有可能發生時

面對挑戰性行為 ,應於何時啟動積極性參與服務使用者的行為 工作人員的回應

基準線去執行！正向的互動

•規劃機會•提供支持•以步驟來考量•正增強•避免任何會激發行為遠離基準線的事物

面對挑戰性行為 ,應於何時啟動積極性參與服務使用者的行為 工作人員的回應

向上攀升小心執行！中間稍做休

息 ,依照功能性行為支持檔案及住民”告訴”你的資訊來做決定

決定執行正向行為互動挑戰性行為的功能是可增加社會互動與感覺刺激挑戰性行為的功能是為了逃避或避免不喜歡的情境 停止不要再進行活動

面對挑戰性行為 ,應於何時啟動積極性參與服務使用者的行為 工作人員的回應

危險停止！停止介紹任何新活動

依照行為管理計畫的反應策略 , 直到住民的行為回到綠燈階段

正向互動與挑戰性行為依照住民個人支持檔案的陳述 :挑戰性行為的功能性挑戰性行為管理的引發機制 , 或是盡可能的避免決對不可讓自己或住民處在危險情境中 , 如果不確定 , 則停止 ,休息

停止

準備五個 P:• 事前 (prior)

• 準備 (preparation)

• 避免 (prevents)

• 不好的 (poor)

• 表現 (performance)

• 會發生什麼事 -步驟• 需要些什麼設備與材料• 在什麼地方• 要如何提供協助 - 層級 ,位置等• 核對有關的引發機制• 盡量減少干擾• 與同儕共同規劃

住民持續破壞檢視

• 活動的層級與住民技能的關聯性• 提供的支持層級• 住民對支持的知覺力• 互動的樣式• 參與的增強方式• 探究不同工作人員是否有不同的經驗• 徵詢專業人員的建議

能力與參與• 技能與參與有顯著的關聯• “研究分析顯示與正向行為的關係是正向顯著且一致性” (Stancliffe &Lakin, 1998, p. 565)

適應性行為與參與

需要廣泛 /擴大的支持

需要有限 /間歇的支持

適應性行為低

參與

高低

高

褒揚成功• 成功與褒揚的文化是有效團隊的品質保證• 你越期待你就會越容易發現可讚賞的事情

(Freemantle, 2004)

• 建構發現成功的舞台

John O’brein的五項成就1. 出席且參與社區生活2. 發展與維持朋友 / 家庭關係3. 做選擇且表達喜好4.獲得自尊並受到尊重5. 實踐並發展個人能力

範例• 出席和參與

– 去餐廳• 關係

– 錄一封信 , 然後寄給姐姐• 選擇

– 從兩種麥片中選出想要的早餐• 提供尊嚴與尊重對待

– 介紹讓訪客認識• 發展能力

– 學習修整草皮

John O’brein的五項成就出席 &參與

關係 有選擇 &表達個人喜好

尊嚴與尊重對待 發展能力

•參加•一般的活動•在家裡•到處去在情境中做與他人相同的事

•跟別人一起做•聊天從關係中與人分享活動與興趣與他人連結並參與 , 發展我們在世界的地位

•早餐•做什麼•住哪裡•看什麼•幾點起來•與誰同住•在哪工作•要學什麼除非提供廣泛活動經驗 , 人們才有做選擇的基礎

參與活動 ,讓人們可以正向地在世上展現自己會影響別人如何看待他們提供有意義的活動表達我們視他們為有價值的人

做中學是最有效的參與活動提供身體 ,認知 , 與社交學習

社區參與

實踐成就的生活• 一個人唯有透過五項成就來實踐活動參與

長期效益• 需要後續追蹤訓練與支持• 需要組織發展自己本土的能力 , 來提供持續的積極性支持訓練• 確保長期持續的運作與執行 , 機構有能力訓練新進的工作人員• 在足夠的計畫文書工作 , 持續的執行與監督和太多文書工作間取得平衡

長期效益• 我們如何確認服務的執行 , 與有效的維持積極性支持應用技術 ?• 需要最少支持的住民 , 可能會全面性地增加活動的參與層級• 因執行積極性支持的態度 , 可能因此證實對長期效益有決定性的影響

價值• 積極性支持是具彈性 , 個別化與以個人為中心

的 , 但實際執行積極性支持時 ,卻會強烈的受每個單位的主要價值觀而有所影響• 存在的危險 :

– 工作人員主宰例行性事務與活動 ( 住民選擇性低 )–僵化的例行工作– 有限的個別化 / 以團體活動為主導

• 需要機構支持與促進個人為中心的價值觀

暫時性的結論• 當工作人員將積極性支持內化 , 不單只是照表操課 , 能在每天生活中判斷與創造參與的機會時 ,才是最有效的 .

暫時性結論• 當積極性支持的執行過程不是 :

– 一致的– 第一線管理人員 / 督導參與少–新進工作人員沒有接受訓練 , 也不被支持使用積極性支持

• 積極性支持對住民活動參與的提升是無效的

暫時性結論• 積極性支持可能對能力較好的住民是有效

的 ,至少是在他們所處情境其參與機會是有限時 (cf Bradshaw et al., 2004)

總結• 積極性支持不是萬靈丹它無法 :– 改變失功能的 , 不良組成的或–帶著衝突的家庭變成有高品質的服務

無法計畫 -則是計畫失敗