ACTUALITE DE RESPIR.COM DOSSIER FICHE … · Ce n° de « La Revue de Respir » est publié en partenariat avec HOLYVAC MAROC. ... (tuberculose). Diffuses • Infectieuses : bronchopneumopathies

Décembre 2007 ; N°9

Editeur / GERI-Communication4 voie romaine - 33610 Canéjan

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ACTUALITE DE RESPIR.COMActivités et chiffres clés

DOSSIERLa Dilatation Des Bronches (DDB)Remerciements : Pr. P. DELAVAL - Pneumologie - CHU Rennes

FICHE INFORMATIVE GRAND PUBLICLa Dilatation Des Bronches (DDB)

FORMATION MEDICALECas clinique

Ce n° de « La Revue de Respir » est publié en partenariat avec HOLYVAC MAROC.Holyvac Maroc est une structure dédiée à l’organisation et au suivi des déplacements et vacances des patients (nécessitant une assistance médico-technique : oxygénothérapie, ventilation, aérosolthérapie, traitement des apnées du sommeil, per-fusion, insulinothérapie, nutrition...) au Maroc.

Holyvac Maroc est un service d’AVAD-Assistance.

Holyvac Maroc sera présent sur le prochain Congrès de Pneumologie de Langue Française (CPLF) - stand 97.

ACTUALITE DE RESPIR.COMNews, activités et chiffres clésNewsParticipation au CPLFRespir.com sera présent sur le prochain Congrès de Pneumologie de Langue Française (CPLF). Nous serons heureux de vous recevoir sur notre stand.

Certification des sites Internet de santéLa Haute Autorité de Santé (HAS) a choisi la Fondation Health On the Net (HON) pour mettre en œuvre la certification des sites Internet Santé en France ; http://www.respir.com est en conformité avec le HONcode.

Dossiers thématiquesCe mois-ci, le Dossier est consacré à la Dilatation Des Bronches ; nous remercions le Pr. P. DELAVAL (Pneumologie - CHU de Rennes) pour la rélecture de ce dossier.

Le prochain dossier, à paraître au mois de janvier, sera consacré à la l’Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC) ; thème qui ne manque pas de susciter le débat.

ActivitésWeb’RCP de cancérologie thoraciqueLes comptes-rendus des cas cliniques discutés lors de la Web’RCP du 15 novembre sont disponible sur http://www.respir.com ; vous les trouverez à l’adresse suivante : http://www.respir.com/webconferences.asp.

Le commentaire de l’article discuté vous sera transmis dans le prochain « N° Spécial » de la Revue à paraître en janvier : Garrido P et al. Long-term survival associated with complete resection after induction chemotherapy in stage IIIA (N2) and IIIB (T4N0-1) non–small-cell lung cancer patients: the spanish lung cancer group trial 9901. J Clin Oncol 2007;25:4736-42.

Publication d’articlesAfin que l’information à caractère scientifique puisse circuler plus rapidement et plus facilement, la rédaction de Respir.com a pris le parti de publier les articles sous la responsabilité des auteurs, faisant des lecteurs le «comité de lecture» critique des données expo-sées.Il y a tout de même quelques recommandations à respecter : http://www.respir.com/doc/abonne/bibliographie/recommandations_auteurs.asp.

Vous pouvez nous transmettre votre article à l’adresse suivante : [email protected].

Chiffres clésAudiences du site pour le mois de novembre (source « Webtrends ») - nombre de visites : 69 383 - nombre de visiteurs : 36 550- nombre de pages vues : 302 810

La Revue de Respir11 327 exemplaires distribués au mois de novembre ; dont 1 489 pneumologues français.

REGIE PUBLICITAIRE

Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication :+33 (0)5 57 96 45 45 ou [email protected].

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DOSSIER : La Dilatation Des Bronches (DDB)

Définition

La dilatation des bronches (bronchectasies ; DDB) est une augmentation permanente et irréversible du calibre des bronches sous-segmentaires. Il s’agit donc d’un diagnostic morphologique.La DDB appartient au groupe des maladies broncho-pulmonaires obstructives.

Anatomo-PathologieLa Dilatation Des Bronches (DDB) porte sur les bronches de diamètre supérieur à 2 mm.

Elle se traduit par : - la destruction de l’armature fibro-cartilagineuse de la sous-muqueuse bronchique,- une réaction inflammatoire du chorion avec épaississement et infiltration cellulaire,- une néovascularisation angiomateuse avec risque d’hémoptysie.

Toutes ces lésions évoluent.La destruction bronchique est un processus dynamique.

Après la lésion bronchique initiale, on observe :- une baisse des défenses immunitaires de l’appareil respiratoire,- une baisse de la capacité de drainage bronchique,qui conduisent à : - une colonisation bactérienne, - une augmentation de la sensibilité des bronches aux infections,- une répétition des infections bronchiques,et au développement progressif de lésions permanentes du tissu élastique de la paroi bronchique.

EtiologieLes DDB sont le plus souvent acquises.

Formes acquises

Localisées• Corps étranger.• Tumeur bénigne.• Compression ganglionnaire (syndrome du lobe moyen).• Séquelles d’infections pulmonaires localisées (tuberculose).

Diffuses• Infectieuses : bronchopneumopathies aiguës de l’enfance, coque-luche, VRS, ...• Aspergillose broncho-pulmonaire allergique.• Inhalation de produits toxiques.• Maladies systémiques : collagénoses (PCE, syndrome de Sjögren, spondylarthrite ankylosante, polychondrite récidivante, LEAD, syndrome de Marfan), maladies inflammatoires digestives (RCH), maladie cœliaque, sarcoïdose...

• Certaines formes se développent dans l’enfance, favorisées ou asso-ciées à un terrain prédisposant : génétique, immunitaire.• Mucoviscidose.• Dyskinésie ciliaire.• Déficits immunitaires : primaires (hypogammaglobulinémie ; hy-pocomplémentémie) ; secondaires (cancer, chimiothérapie, trans-plantation).• ...

Démarche diagnostique

Circonstances de découverte• Toux grasse récidivante (90% des patients).• Bronchorrhée purulente (80% des patients).• Hémoptysies (50 à 70% des patients).• Infections broncho-pulmonaires répétées.• Dyspnée.• Examen systématique.

Histoire clinique • Bronchorrhée purulente chronique ancienne.• Pneumopathies traînantes ou récidivantes.• Asthme difficile à équilibrer.Sur les enfants : interroger.

L’objectif de ce dossier est de présenter en quelques pages les points clés du sujet à l’attention des praticiens.

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PUBLICATION D’ARTICLES

Si vous souhaitez publier un article dans «la Revue de Respir», vous pouvez nous transmettre votre manuscrit,conformément aux recommandations sous format informati-que à l’adresse suivante : [email protected]

Exploration Fonctionnelle Respiratoire Spirométrie • Syndrome ventilatoire obstructif (réversibilité ? ) ± syndrome restrictif (territoires atélectasiés).

Gaz du sang • Hypoxémie ± hypercapnie.

Test de marche.

Autres examens en fonction des étiologies évoquées

Diagnostics différentiels• Asthme : épisodes sibilants.• Bronchite chronique/BPCO : toux/expectoration chronique.• Tuberculose.

EvolutionExacerbationsCritères diagnostiques• Aggravation de la toux.• Augmentation du volume de l’expectoration.• Aggravation de la purulence.• Fièvre > 38°C.• Modification de l’auscultation.• Baisse de l’état général (asthénie).• Nouvelle image radiologique (condensation, abcès du poumon, pleurésie).

La signification de la colonisation chronique des bronchectasies par pseudomonas aeruginosa (PA) est controversée. Pour cer-tains, elle n’est qu’un marqueur de sévérité ; pour d’autres, elle marque un tournant évolutif avec une accélération du déclin de la fonction respiratoire.

Critères de colonisation• Présence de PA dans l’expectoration au moins 3 foix en six mois.• Sérologie : plus de deux arcs de précipitation Ac anti-PA.

Il n’existe pas de consensus pour la surveillance des infections fongiques.

Hémoptysie L’hémoptysie, quelquefois grave, constitue, pour certains, un tournant évolutif des DDB.

Insuffisance Respiratoire ChroniqueUne DDB peut évoluer en IRC.

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Examen clinique ExpectorationOn observe le volume, l’aspect et la viscosité des crachats.

Râles bronchiques.• Ronchi, craquements.

Hippocratisme digital.

Signes de retentissement.• Insuffisance Respiratoire Chronique.

Signes ORL Rhino-sinusites chroniques.

Recherche de foyers infectieux On recherche des foyers infectieux bucco-dentaires.

Bilan complémentaire On doit réaliser un bilan complémentaire détaillé ci-après.

Bilan complémentaire

Imagerie (+++)Radiographie thoracique Elle est rarement normale.

Tomodensitométrie ou TDM (coupes fines) La TDM constitue l’examen de référence.• Topographie : localisée unilatérale ou diffuse, bilatérale.• Aspects : cylindriques, variqueuses (moniliforme, en grappe), sacculaires (ampullaire) ou pseudokystiques. Rhinoscopie (polypes ? ), radiographie et TDM des sinus.

Biologie • Examen Cyto-Bactériologique des Crachats (ECBC), avec recherche d’un pseudomonas ou d’une greffe aspergillaire. • Numération, formule : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. • Sérologie aspergillaire, RAST aspergillaire.• Electrophorèse des protides, dosage des immunoglobulines et des sous-classes.• Dosage de l’ α1-antitrysine. • ANCA. • Test de la sueur (mucoviscidose ? ).

Endoscopie • Recherche d’une cause locale, de l’origine d’une hémoptysie.• Bactériologie.

Principes thérapeutiques

Traitement chirurgicalLe traitement chirurgical est indiqué en cas de :- formes localisées,- échec du traitement médical,- hémoptysie(s) récidivante(s) ou massive(s),- abcès pulmonaire.

Traitement médical

Exacerbation (traitement urgent et énergique)Kinésithérapie de drainage

Antibiothérapie• Si pas de pseudomonas aeruginosa : amoxicilline ± inhibiteurs de ß-lactamases : 3g/j ; per os ; pendant deux semaines ; sinon traitement selon le germe et sa sensibilité.

• Si pseudomonas aeruginosa : antibiothérapie IV, adaptée, prolongée.

Autres traitements à discuter • Bronchodilatateurs.• Corticothérapie systémique.• Mucolytiques.

Au long cours Objectifs• Contrôler les symptômes et diminuer la morbidité.• Prévenir les exacerbations.• Ralentir la progression de la maladie.

Education Elle est essentielle à une bonne prise en charge.

Kinésithérapie quotidienne de drainage bronchique Elle est réalisée par le malade lui-même, aidé lorsque nécessaire par un kinésithérapeute.

Prévention vaccinale anti-virale, anti-bactérienne (pneumocoque, coqueluche)

Arrêt du tabac

Traitement des foyers infectieux ORL et dentaires

Antibiothérapie au long cours ? Macrolides ?

Bronchodilatateurs ?

Corticothérapie inhalée ? Elle peut être utile dans les DDB peu importantes, peu sécré-tantes, purulentes avec PA.

Mucolytiques ?

Antileucotriènes ?

Traitement des complicationsEn cas de :• Insuffisance Respiratoire Chronique Sévère : oxygénothérapie à long terme.• abcès du poumon : antibiotiques, drainage.• pleurésie : antibiotiques, drainage.• hémoptysie : transfusion, antibiotiques, endoscopie, artériogra-phie, embolisation voire chirurgie.

REMERCIEMENTS

Nous remercions le Pr. P. DELAVAL (Pneumologie - CHU de Ren-nes) pour la relecture de ce dossier.

Réagissez à ce dossier !Vous avez une question ? Vous souhaitez faire un commentaire ? [email protected]

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Fiche informative Grand Public : La Dilatation Des Bronches (DDB)

La dilatation des bronches (DDB ou bronchectasies) est une augmentation permanente et irréversible du calibre des petites bronches.

Elle se traduit par :- une destruction de l’armature bronchique,- une réaction inflammatoire des bronches,- une augmentation du nombre et de la taille des artères des bronches, qui provoque un risque de cra-cher du sang. La destruction bronchique est un processus dynamique.

Une fois que la maladie a commencé, on observe : - une baisse de la capacité des bronches à se vider,- une baisse des défenses immunitaires de l’appareil respiratoire,- une augmentation de la sensibilité des bronches aux infections,- une répétition des infections bronchiques. Il existe des formes diffuses se développant dans l’enfance, favorisées ou associées à un terrain prédis-posant (mucoviscidose, déficits immunitaires).

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Quels sont les symptômes qui font penser à une DDB ?

De façon générale :- une toux grasse récidivante,- des crachats purulents abondants,- des infections broncho-pulmonaires répétées,ayant le plus souvent commencé dans l’enfance.

Comment fait-on le diagnostic de la DDB?

1. Examen cliniqueOn observe l’aspect et la quantité des crachats, les râles bronchi-ques et les signes de complication.On recherche s’il y a d’autres foyers infectieux (ORL, bucco-dentaires).

2. Examens complémentairesA/ Radiographie pulmonaire

B/ Scanner du thorax Cet examen est fondamental dans la recherche d’une dilatation des bronches.

C/ Exploration Fonctionnelle RespiratoireElle permet la mesure des capacités pulmonaires et de l’oxygène dans le sang.

Quelles sont les principales causes d’une dilatation des

bronches?

La dilatation des bronches est le plus souvent une maladie ac-quise.

Elle peut être :- localisée (corps étranger, tumeur bénigne, séquelles d’infections pulmonaires localisées, tuberculose),- diffuse (bronchopneumonies aiguës de l’enfance, coqueluche, bronchiolite, inhalation de produits toxiques).

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Quelle est l’évolution d’une dilatation des bronches?

A la longue, la dilatation des bronches peut évoluer vers l’Insuffi-sance Respiratoire Chronique.

Poussées de la maladieLes poussées d’infection bronchique peuvent survenir lors des changements de temps et lors des épidémies de grippe. Ces épi-sodes infectieux se traduisent par de la fièvre, une recrudescence de la toux, une augmentation des crachats et l’apparition ou l’ag-gravation d’un essouflement.

ComplicationsDiverses complications peuvent survenir : crachats de sang, pneumonie, abcès pulmonaire, pleurésie...

PronosticLa dilatation des bronches est une maladie chronique. Le traitement a pour but de ralentir son évolution.

Quel est le traitement d’une dilatation des bronches ?

1. Dans une forme localiséeOn a recours à la chirurgie, si possible.

2. Dans une forme diffuseA/ Au long cours Le sevrage tabagique est impératif.

Le drainage bronchique quotidien est toujours nécessaire.

On prévient les poussées infectieuses par :- une vaccination anti-virale et anti-bactérienne,- le traitement précoce des foyers infectieux (nez, dents).

B/ En poussée On met en place un traitement énergique en urgence combinant la kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique et l’antibio-thérapie.

C/ Lors des complicationsSi l’on est face à :- des crachats de sang, une endoscopie bronchique permettra d’en connaître l’origine,- une Insuffisance Respiratoire Chronique Sévère, l’oxygène sera nécessaire.

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Formation médicale : Cas Clinique

Vous pouvez aussi traiter ce cas clinique en ligne :http://formation.respir.com/formation-continue/abonne/cas-cliniques/clinique/141/Question_01.asp

ContexteAppel en visite à domicile (petite maison de plain pied) au mois de mars.

MaladeUne femme de 69 ans, veuve.

Histoire de la maladieLongue histoire de bronchite chronique.Depuis 2 ans, en état de base, essoufflement au moindre effort malgré un traitement de fond qui associe : oxygène 1 l/min. 24H/24, bron-chodilatateurs inhalés à la demande, corticoïdes inhalés 1000µg/j en 2 prises matin et soir.Cet hiver a été marqué par plusieurs épisodes de surinfections bronchiques avec décompensations respiratoires nécessitant 2 hospitali-sations d’une semaine en service spécialisé sans recours à la réanimation. L’évolution était à chaque fois favorable.La dyspnée s’est majorée à nouveau depuis 3 jours.

Antécédents médicauxCoqueluche et rougeole dans l’enfance.

Antécédents chirurgicauxRAS.

Habitus1 paquet de cigarettes par jour pendant 15 ans ; a stoppé depuis 6 mois en raison de la dyspnée.Décoratrice en retraite.

Examen cliniqueSignes généraux : OMS : 2/4 ; asthénie ; 56 kg ; 162 cm ; RAS par ailleurs.Signes respiratoires- fonctionnels : toux grasse, expectoration colorée, dyspnée de repos, douleurs thoraciques bi-basales augmentées à la toux, la mobilisa-tion et parfois la palpation pariétale ;- physiques : ronchi et sibilants bilatéraux ; saturation en O2 sous 1l/min d’oxygène : 94% ; DEP : 100 l/min (habituellement : 150 l/min).Signes cardiaques : PA : 150/70mmHg ; pouls : 90/min, régulier ; œdèmes des membres inférieurs bilatéraux modérés prenant le godet et indolores.Autres : RAS.

Question n°1 :

Quel(s) diagnostic(s) portez-vous pour l’épisode actuel ? (justifiez votre réponse)

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Réponse n°1 :

- Exacerbation de BPCO : tabagisme ; bronchite chronique ancienne avec insuffisance respiratoire chronique grave ; expectoration colorée ; aggravation de la dyspnée ; ronchi et râles sibilants ; baisse du DEP. - Insuffisance cardiaque droite : oedèmes des membres inférieurs ; tachycardie. - Exacerbation de DDB (dilatations des bronches) : histoire de bronchite chronique ancienne ; coqueluche de l’enfance. - Embolie pulmonaire : toujours possible devant l’aggravation de la dyspnée, en complication de l’exacerbation avec asthénie et certai-nement alitement prolongé. - Epanchement pleural : douleurs thoraciques augmentées par la toux. - Exacerbation d’asthme : peu probable avec ce tableau clinique, malgré les sibilants.

Question n°2 :

Quels sont les indices de gravité immédiate chez cette malade ?

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Réponse n°2 :

- 2 exacerbations récentes avec hospitalisation. - Oxygénothérapie à long terme. - Aggravation depuis 3 jours. - Oedèmes des membres inférieurs. - DEP limite, en baisse.

Question n°3 :

Compte tenu des informations dont vous disposez, quelle est votre prise en charge immédiate ? (justifiez votre réponse)

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Réponse n°3 :

Hospitalisation : aggravation de la dyspnée ; critères de gravité ; isolement.

Question n°4 :

Si vous receviez cette malade aux urgences, quelle serait votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

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Réponse n°4 :

- Pose d’une voie veineuse de sécurité. - Mise en place d’un monitoring cardiaque. - Bronchodilatateurs en nébulisations. - Corticothérapie systémique. - Antibiothérapie. - Poursuite de l’oxygène au même débit (assure une saturation de 94%). - Héparinothérapie préventive. - Kinésithérapie de drainage. - Diurétiques, qui peuvent être discutés dans cette indication (risque de troubles hydro-électrolytiques, deshydratation).

Question n°5 :

Si vous receviez cette malade aux urgences, quelle serait votre bilan complémentaire ?

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Réponse n°5 :

- Radiographie thoracique : F + P. - Bilan biologique : NF, électrolytes, urée, créatinine. - Gaz du sang. - ECBC chez cette malade qui a déjà eu 2 hospitalisations récentes avec, certainement, 2 antibiothérapies. - ECG. - Echo-Doppler des membres inférieurs (thrombose veineuse toujours possible avec risque d’embolie pulmonaire). - D-dimeres ne seraient utiles que s’ils étaient négatifs.

La malade vient à votre consultation 1 mois plus tard ; elle a reçu une corticothérapie générale de 2 semaines dans l’intervalle et sa situation est revenue à l’état antérieur. Au moment où vous la revoyez, elle a repris son traitement antérieur.

Elle a toujours une dyspnée que vous évaluez de stade III, une toux grasse et une expectoration colorée fréquente dans la journée.

Examen clinique.Signes généraux : RAS.Signes physiques respiratoires : persistance de quelques ronchi dans les 2 bases ; pas de cyanose.Autres : DEP : 140l/min ; SatO2 en air ambiant : 90% ; RAS/ailleurs.

Question n°6 :

Demandez-vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels et pourquoi ?


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Réponse n°6 :

Oui ; après l’exacerbation, l’objectif de cette consultation est de ré-évaluer l’état fonctionnel respiratoire de base : - EFR. - Gaz du sang repos, effort (test de marche), éventuellement saturation nocturne. - Bilan cardiologique : échocardiographie (insuffisance cardiaque droite ?) ; BNP.pour réajuster le traitement de fond. - TDM thoracique en coupes fines car il y a une forte suspicion de DDB.

Question n°7 :

Compte tenu des éléments dont vous disposez, quelle serait votre prise en charge thérapeutique au long cours ?

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Réponse n°7 :

Compte tenu des éléments dont on dispose, on peut classer cette BPCO en stade III, sévère :- Bronchodilatateurs d’action rapide à la demande. - Bronchodilatateurs longue action. - Corticoïdes inhalés. - Oxygénothérapie à long terme. - Drainage bronchique. - Réhabilitation respiratoire. - Education thérapeutique. - Vaccinations.

Documents

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