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ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERA PÉPTICA Y ERRADICACIÓN DE H. PYLORI.DRA. GIULIANA SORIANO CABRERA.MÉDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO.DOCENTE DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO.

2 La integridad de la mucosa gastroduodenal está determinada por factores defensivos y agresivos.

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Ú. GÁSTRICA Ú. DUODENAL

EDAD > 60 años 40 – 50 años

LOCALIZACIÓN Curvatura menor Bulbo

TAMAÑO Más grande y profunda Más pequeña

H. pylori 80% 95%

Clínica Epigastralgia Epigastralgia

Complicaciones Sangrado Sangrado, perforación, perforación, obstrucción

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Robin Warren y Barry Marshall en su laboratorio de Perth, Australia a mediados de los años 80.

5Infección por H. pylori

BGN, microaerófilo, curvado

Colonización de la

mucosa

Ureasa +(urea → CO2

+ amonio)Tx

erradicador: terapia triple,

cuádruple, secuencial.

Dx de certeza: cultivo.

Otros: test de ureasa, Giemsa.

< nivel desarrollo,

> prevalencia

Vacuolating toxin (Vac A)

Cytotoxin-associated protein (Cag A)

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7 H. pylori y úlcera péptica

Alta prevalencia a nivel mundial.

H pylori es la principal causa de enfermedad ulcerosa péptica.

Anualmente, en todo el mundo, pérdida de 4.6 millones de años de vida ajustados por la Discapacidad.

http://www.who.int/whr/2003/en/Annex3-en.pdf

Am J Med 1996 May 20;100(5A):12S-17S

8 H. pylori y Cáncer gástrico

H. pylori juega un rol importante en la patogenesis de distintas enfermedades como la gastritis cronica, la enfermedad ulcera peptica, el linfoma MALT y el adenocarcinoma gástrico.

Cáncer gástrico 2° causa de muerte por cáncer, en el mundo (1°: pulmón). Casi 1 000 000 casos /año Casi 750 000 muertes/año en Latinoamérica y Asia. 2030: 10 causas mundiales de muerte.

N Engl J Med 2002; 347:1175-86.

Br Med Bull 2008;85: 87–100.

Jpn J Clin Oncol 2007; 37: 242–43.PLoS Med 2006; 3: e442.

9 Prevalencia de H. pylori varía según el área geográfica …

10 Prevalencia de H. pylori varía según la edad …

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12 Recomendaciones del Consenso de Maastricht III, para la erradicación de H. pylori

13 Erradicación del H. pylori

AGA: SOLO test POSITIVO para infección por H. pylori. Costo, efectividad, población. EDUCAR ¿Resistencia antibiótica? FDA: triple terapia, tasas de curación: 85-90%.

Omeprazol, amoxicilina y claritromicina (OCA), 10 d (7–14 d.). Subsalicilato de bismuto, metronidazol y tetraciclina (BMT), 14 d Lansoprazol, amoxicilina y claritromicina (LAC),10-14 d. Europa y Asia: cuádruple terapia (metronidazol o tinidazol)

Am J Gastroenterol 2009; 104: 3069–79.

Helicobacter 2009; 14: 109–18.Int J Cancer 2009; 125: 666–73.

14 La triple terapia

IBP-claritromicina y amoxicilina o metronidazol (1a conferencia1 Maastricht) para tratar la infección por H. pylori ha llegado a ser universal, ya que fue recomendado por todas las conferencias de consenso celebradas en todo el mundo.

eficacia (tasa de éxito: máximo de 70%). Cumplimiento Alta acidez gástrica Alta carga bacteriana Tipo de cepas Resistencia de H. pylori a la claritromicina.

Gut 2012;61:646-664.

15 Alternativas

NO se ha desarrollado ningún nuevo fármaco. SI se han ensayado diferentes combinaciones de antibióticos conocidos.

'tratamiento secuencial' que incluye un período de 5 días con IBP amoxicilina, seguido por un período de 5 días con IBP-claritromicina-metronidazol (o tinidazol).

3 antibióticos simultáneamente + IBP (terapia cuádruple no bismuto). IBP+ (sales de bismuto, tetraciclina y metronidazol en la misma

píldora).

Gut 2012;61:646-664.

16 Terapia secuencial Primeros 5

días: IBP + un antibiotico (amoxicilina), luego …

5 días de IBP + 2 antibioticos (claritromicina, tinidazol)

17 TERAPIA TRIPLE VS TERAPIA SECUENCIAL 76.9% frente a 93,4%.

Dispepsia funcional o enfermedad ulcero-péptica. Tasa de erradicacion 77% versus 89% (diferencial 12%, 95% CI 3-20%).

Annals of Internal Medicine 2008, 148: 1-10.

Gut. 2007;56:1353-7.

18

América Latina: Chile, Colombia, Costa Rica, Honduras, Nicaragua, y Mexico. Triple terapia (14 d) SUPERIOR a Cuádruple terapia

(Lansoprazol, amoxicilina, claritromicina y metronidazol).

Terapia secuencial no fue muejor que triple terapia.

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31 pacientes con dispepsia no ulcerosa . Dx de novo de infeccion por HP en la biopsia

gastrica. Terapia secuencial: Primera fase: Omeprazol 20

mg, Amoxicilina 1 g cada 12 horas. Segunda fase: Omeprazol 20 mg, Claritromicina 500 mg y Tinidazol 500 mg cada 12 horas.

Prueba del aliento con Carbono 13.

Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-1: 21-25

20 Resistencia antibiótica

La resistencia a macrólidos en pacientes con infección por H. pylori es un problema importante.

Problema emergente y creciente: resistencia a claritromicina. EUROPA: la tasa de resistencia a la claritromicina, de 9% (1998) a 17,6% (2008). AMÉRICA CENTRAL, Europa Occidental y Meridional : prevalencia> 20% (R. alta). Países del norte de Europa: <10%, (baja resistencia).

Resistencia cruzada entre nitroimidazoles y otros macrólidos. Especies bacterianas, según la Agencia Europea de Medicamentos:

1. Por lo general susceptible (RA= 0 a10%), 2. Inconstante susceptibles (RA = 10 a 50%)3. Por lo general resistente (RA > 50%). * UMBRAL DE 15-20%: regiones de resistencia a la claritromicina (alta y baja).

Curr Opin Gastroenterol 2010; 26: 618–23.Gut 2010; 59: 1143–53.

21 ¿Qué hacer frente a la RA a claritromicina? Altas dosis de IBP (BID) (Nivel evidencia 1b, grado de recomendación:

A). duración de la triple terapia de 7 a 10 (14) d. mejora el éxito de la

erradicación en 5%. (Nivel de evidencia 1b, grado de recomendación: A).

Usar metronidazol en vez de amoxicilina. ¿Probióticos?

Ciertos probióticos y prebióticos muestran resultados prometedores como tratamiento coadyuvante en la reducción de los efectos secundarios. Nivel de evidencia: 5 Grado de recomendación: D

Lactoferrina. Saccharomyces boulardii.

Gut 2012;61:646-664.

22 En zonas de alta resistencia a Claritromicina … Cuádruple terapia, que incluya bismuto. Si este régimen no está disponible, se recomienda el tratamiento

secuencial o una terapia cuádruple no bismuto. Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A

Gut 2012;61:646-664.

23 Tratamiento de 2ª línea

Tras el fracaso de un tratamiento que contiene claritromicina, se recomienda: Terapia cuádruple que contiene bismuto Triple terapia que incluya levofloxacino. Nivel de evidencia: 1a Grado de

recomendación: A Considerar el aumento de las tasas de resistencia a la levofloxacina.

Nivel de evidencia: 2b Grado de recomendación: B

Gut 2012;61:646-664.

24 ¿Y si falla la terapia de 2ª línea?

Cultivo y antibiograma. Evidence level: 4 Grade of recommendation: A

Gut 2012;61:646-664.

25 ¿Y si el paciente es alérgico a Penicilina? Baja RA a claritromicina:

Tratamiento de 1ª línea: IBP + claritromicina + metronidazol. Alta RA a claritromicina:

Tratamiento de 1ª línea: IBP + bismuto + 2 ATB. Tratamiento de rescate, en zonas de baja resistencia a fluoroquinolonas:

IBP + levofloxacino + claritromicina.Nivel de evidencia: 2c Grado de recomendación: B

Gut 2012;61:646-664.

26 LEVOFLOXACINOLansoprazol, Amoxicilina y Claritromicina (LAC) vs Lansoprazol, Amoxicilina y Levofloxacino (LAL).

1a línea: LAC (7 d.) fue superior a LAL.

83.7% y  74.2 (p=0.015) 2a línea:

LAC NO alcanzó mayor tasa de erradicación que LAL. 60% y 76.9 (p=0.154)

Gut. May 2010;59(5):572-8.

27 ¿Y el moxifloxacino?

2004: 41 p – esomeprazol, amoxicilina y moxifloxacino (7 d) ITT: 75.6%, PP: 83.8%, RA: 5.6%.

2005-2006: 139 p – esomeprazol, amoxicilina y moxifloxacino (10 d) ITT: 71.9 %, PP: 82.6 %, RA: 12%.

2007-2008: 181 P – esomeprazol, amoxicilina y moxifloxacino (14 d) ITT: 68%; PP: 79.9%; RA: 28.2%.

Marcado aumento de la resistencia de moxifloxacino

Helicobacter. Oct 2009;14(5):77-85

28 Recomendaciones del Consenso de Maastricht IV, para la erradicación de H. pylori

La erradicación de H pylori produce alivio a largo plazo de la dispepsia en uno de los 12 pacientes con H pylori y dispepsia funcional; esto es mejor que cualquier otro tratamiento.

Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A

29 Discrepancia N°1, respecto a la erradicación del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa

Para encontrar 1 paciente que se beneficie con el tratamiento de erradicación es necesario tratar a 12 pacientes dispépticos funcionales. Beneficio: 8 %.

COCHRANE: "El tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori tiene un efecto pequeño pero estadísticamente significativo en el caso de la dispepsia no ulcerosa con pruebas positivas para Helicobacter pylori".

“Aunque el rol del Helicobacter pylori en la úlceras péptica está bien establecido, su rol en la patogenia de la dispepsia no ulcerosa sigue siendo un tema controvertido. Las tasas de prevalencia de la gastritis que se asocia con el H. pylori en la DNU: 39 % - 87 %.

EL H. PYLORI NO DESEMPEÑA UN PAPEL ETIOLÓGICO IMPORTANTE EN LA DISPEPSIA NO ULCEROSA.

¿POR QUÉ EMPLEAR EL TTO DE ERRADICACIÓN DEL H. PYLORI, COMO PRINCIPAL OPCIÓN?

http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews_es&mfn=&id=_ID_CD002096-ES&lang=

30 Discrepancia N°2, respecto a la erradicación del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa

De los 17 trabajos incluidos en la revisión, 12 NO encontraron beneficio.

No hay razones para pensar que las series que no encuentran ventajas están llenas de sesgos, mientras que las que parecen demostrar ventajas del tratamiento erradicador son las que carecen de ellos.

31 Discrepancia N°3, respecto a la erradicación del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa

De los pacientes con dispepsia no ulcerosa que si beneficiaron …. Es posible que el tratamiento de erradicación

del Helicobacter pylori haya beneficiado a pacientes que en realidad tenían una enfermedad ulcerosa y no una dispepsia no ulcerosa.

32 Seguimiento

El test del aliento o análisis de materia fecal monoclonal basada en el laboratorio. No hay un papel para la serología.

Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A El tiempo para probar el éxito de la erradicación de H. pylori después

del final del tratamiento debe ser de al menos 4 semanas. Nivel de evidencia: 2b Grado de recomendación: B

Gut 2012;61:646-664.

33 Efectos adversos

Nausea Sabor metálico Rash, vómitos, diarrea → SUSPENDER.

34 Confirmar la cicatrización:

Úlcera > 25 mm. Úlcera gástrica.

35 Puntos aún en debate …

Relación no definida entre H. pylori y dispepsia no ulcerosa. Algunos pacientes con dispepsia no ulcerosa “se benefician” de la

erradicación. Eradicación del H. pylori en pacientes sin úlcera péptica, “ha mejorado

la dispepsia” (algunos casos). No se ha establecido definiciones operacionales para “colonización” e

“infección” por H. pylori. Uso de serología para H. pylori. La reinfección es la norma, entonces hasta cuándo tartar. Cuidado con el conflicto de intereses.

GRACIAS POR SU GENTIL ATENCIÓN.