Úlcera Péptica

Concepto. Fisiopatología Y Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico.

Tratamiento Úlcera Péptica No Complicada

Definición Úlcera Péptica

Defecto de la mucosa gastrointestinal

Que se extiende a través de la muscular mucosa

Persiste en función de la actividad ácido péptica en el jugo gástrico

Causas y Asociaciones

Helicobacter PyloriAineEstrésOtras

Hipersecreción ácidaGastrinoma (síndrome Zollinger-Ellison)Mastocitosis

Otras infeccionesCitomegalovirusHerpes simple tipo I

Insuficiencia vascularRadioterapia / quimioterapia

Fisiopatología

Alteración de los mecanismos de defensa / reparación de la mucosa

ÚLCERA

H.Pylori AINE ZE HSV-1? Tabaquismo? Estrés?

Ácido - Pepsina

Defensa de la Mucosa

Primera líneaMoco / bicarbonato

Impide la difusión de H+ / neutralización

Hidrofobicidad de la mucosa

Segunda líneaDefensas intrínsecas células epiteliales

Barrera apicalExpulsión H+ retrodifundidosMecanismos antioxidantes

Tercera líneaFlujo sanguíneo de la mucosa

Elimina H+ Aporta energía

Reparación de la Mucosa

Primera líneaRestitución

Sellado de brechas por desplazamiento de células

Segunda líneaProliferación células epiteliales

Incremento replicación celular

Tercera líneaCuración heridas agudas

Formación tejido granulaciónAngiogénesisRemodelamiento membrana basal

Anomalías de la Secreción Ácida en Relación con Helicobacter Pylori

Infección agudaHipoclorhidria

Infección crónicaHipergastrinemia basalHipergastrinemia tras estímulo con comida de pruebaAumento de la respuesta a la infusión de péptido liberador de gastrina (GRP)Hiperpepsinogenemia I

Estos cambios desaparecen tras la erradicación

Helicobacter se asocia con casi todas las anomalías descritas de la secreción ácida

Tabaco y Úlcera Péptica

Riesgo desarrollar úlcera gástrica y duodenalCorrelación con la cantidad de cigarrillosCicatrización más lentaRecurrencias más frecuentes Riesgo complicaciones y necesidad de cirugía Tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa

Sólo factor de riesgo antes de la erradicación del Helicobacter Pylori

Dieta, Alcohol y Úlcera Péptica

No existen datos epidemiológicos ni experimentales sólidos que demuestren alguna relación entre la dieta, consumo de alcohol, o el café con la úlcera péptica

Epidemiología

Prevalencia1-6 %

Incidencia1 % por año

H. Pylori positivos

Epidemiología

EdadPrevalencia H. Pylori con edadIngesta AINE con edadTabaquismo en jóvenes

SexoAmbos por igual (hace años hombres)

Región, raza, nivel socialPrevalencia y patogenicidad cepas H. PyloriFactores genéticos del huéspedAineTabaquismo

Manifestaciones Clínicas

Síntoma Característica

Dolor abdominalFisiopatología desconocida

Epigástrico, no irradiadoPostprandial tardíoAlivia ingesta y alcalinosA veces nocturno

VómitosSecundario al dolorEstenosis pilóricaAuto inducidos

Pérdida de peso Pero 20 % tienen ganancia

Complicaciones Debut 10–20 % casos

Sensibilidad de la Historia Ulcerosa

El síndrome ulceroso “típico” no es patognomónico de la úlcera péptica

50 % presentan síntomas atípicos1-3 % pueden ser silentes10-20% debutan con complicaciónNo permite establecer diagnóstico diferencial con otros procesos

Sensibilidad baja: 30 %

Historia Natural

Enfermedad crónicaExacerbaciones y remisionesDuración 10-15 años o toda la vida80 % recidiva al año en úlcera duodenalAlgo menos recidiva la úlcera gástrica

ComplicacionesHemorragiaPerforación / penetraciónEstenosis pilórica

Favorecen la recidivaInfección persistente de Helicobacter PyloriIngesta de AINE

Localización y Tipos de Úlcera Péptica

Próxima a la zona secretora de ácidoBulbo duodenal

4 veces más frecuente que gástrica> 90 % asociadas a Helicobacter Pylori

Gástrica 60-80 % asociada a H. Pylori

AntralIncisura

Tipos I y II (asociada a UD)Prepilórica

Tipos III a y III b (asociada a UD)

Saco herniario

Tipos segúnJohnson

Úlceras Atípicas

Úlceras gigantes> 2 cm duodenal y > 3 cm gástricaComplicaciones frecuentesAsociadas con consumo de AINEMayor riesgo de carcinoma

Úlceras pilóricasDolor tras la ingesta y vómitos

Úlceras postbulbaresGastrinoma

Úlceras múltiplesGastrinomaAine

Diagnóstico Diferencial

Trastornos funcionalesDispepsia funcionalSíndrome del intestino irritable

Dispepsia inducida por fármacosCáncer gástricoEnfermedad de CrohnInfecciones

CitomegalovirusHerpes simple tipo ITuberculosis gástrica y duodenal

Otras: cualquier causa de dolor abdominal

Pruebas Diagnósticas

Analítica rutinaHematimetríaBioquímica: función hepática, renal, calcio

Radiología gastrointestinal baritadaIdentificación cráter ulcerosoCambios secundariosDiferencial benigno / maligno

Endoscopia digestiva altaDiferencial benigno / maligno

Detección Helicobacter Pylori

Radiología Gastrointestinal Baritada

Identificación cráter ulcerosoBario dentro de un nicho redondo/ovalLínea radiolúcida que rodea cráter (S. Hampton)

Cambios secundariosPliegues lisos simétricos irradiados hacia cráterDeformidades (espasmo, edema, cicatrización)

MalignoÚlcera dentro de masaPliegues interrumpidos, fusionados, nodularesDefectos de llenado irregulares

Úlcera gástricaCurvadura menor

Endoscopia Digestiva Alta

Úlcera benignaBordes redondeados, regulares, lisosBase lisa y aplanada

Úlcera malignaMasa ulcerada que protruyeBordes irregulares, nodularesPliegues nodulares, fusionados, interrumpidos

Endoscopia Digestiva Alta

Úlcera gástrica5 % malignas tienen aspecto benignoBiopsia obligatoria

Endoscopia + biopsia: sensibilidad 98 %

Control endoscópico hasta cicatrizaciónAl finalizar tratamiento (4-8 semanas)

Toma de biopsiasDetección estado Helicobacter Pylori

Test de ureasa

De la lesiónGástrica: siempreDuodenal: si datos de malignidad

Úlcera gástrica en incisura

Úlcera gástrica en incisura

Úlcera duodenal

Úlcera gástrica gigante

Úlcera gástrica maligna

Endoscopia vs Radiología

Técnica Endoscopia Radiología

SensibilidadEspecificidad

90 %90 %

85 % Doble80 % Contraste

Características

Mayor exactitud diagnósticaObtención muestrasControl úlcera gástricaTerapéutica

Mejor toleranciaMenor riesgo?Menor coste?

Alternativas Terapéuticas

Tratamiento médicoAntiácidos

Control síntomas – no cicatrización dosis habitual

AntisecretoresAntagonistas H2

Inhibidores de la bomba de protones

Erradicación Helicobacter Pylori

Tratamiento quirúrgicoReservado para las complicacionesVagotomía con o sin resección gástrica

Tasas Cicatrización

Antagonistas H2

80-85 %90-92 %

70-75 %80-85 %

IBP

92-96 %> 95 %

85 %> 95 %

4 semanas8 semanas

4 semanas8 semanas

Duodenal

Gástrica

Estrategias de Tratamiento

Asociada a infección por H. Pylori

Asociada al consumo de AINE

No asociada a H. Pylori ni AINE

Asociada a Infección por H. Pylori

ErradicaciónPor si sola altísima tasa cicatrizaciónSi complicaciones previas mantener antisecretor hasta confirmar erradicación

Fracaso erradicaciónTratamiento de los brotesTratamiento continuo

Complicaciones ulcerosas previasEnfermedades asociadas gravesNecesidad tratamiento anticoagulanteNecesidad tratamiento con AINETres o más brotes sintomáticos anualesFracaso del tratamiento intermitente

Asociada al Consumo de AINE

Se puede interrumpir consumo AINEErradicación H. PyloriTratamiento convencionalGastroprotección si reintroducción AINE

No se puede interrumpir consumo AINETratamiento convencional

IBP

Confirmar por endoscopia cicatrizaciónSea cual sea la localización

No Asociada a H. Pylori ni AINE

< 5 % duodenales, < 15 % gástricasDescartar enfermedades subyacentesBrote agudo

Antisecretores

Tratamiento mantenimientoSegún circunstancias previamente señaladas

Úlcera Refractaria

No cicatrización después de tratamiento8 semanas (duodenal) 12 semanas (gástrica)

CausasFalta de cumplimientoConsumo continuado de AINETabaquismoEfecto antisecretor insuficiente

Dosis no suficienteHipersecreción

TratamientoEliminar las causasIBP dosis doble

Complicaciones

Hemorragia por úlcera pépticaIncidencia: 86 casos / 100.00054 % hemorragias digestivas25 % ulcerosos en algún momento de la evoluciónRotura yemas vasculares del tejido de granulaciónRotura de una vaso sanguíneoClínica

Hematemesis - melenas

Tratamiento Médico: mantenimiento situación hemodinámicaEndoscópico: técnicas hemostáticasQuirúrgico: si fracaso medidas endoscópicas

Complicaciones

Penetración25 % duodenales y 15 % gástricasClínica

Dolor irradiado a espaldaPérdida del ritmo del dolorDisminución alivio por ingesta / alcalinos

Diagnóstico certeza: cirugía o necropsiaRadiología o endoscopia no permiten confirmarloNo cambios en el tratamiento médico

Complicaciones

PerforaciónPenetra todas las capas y alcanza cavidad peritoneal5 % de los ulcerosos90 % cara anterior bulbar30 % primera manifestación de la enfermedadClínica

Dolor epigástrico muy intenso, bruscoContractura abdominal

Radiología: neumoperitoneoTratamiento: quirúrgicoMortalidad en relación con tardanza tratamiento

Complicaciones

Estenosis pilóricaCicatrización y retracción Úlcera pilórica o duodenal< 5 %Clínica: plenitud, náuseas, vómitosTratamiento

Médico: de la úlceraEndoscópico: dilataciónQuirúrgico: derivaciones