Acut coronaria syndroma Acut coronaria syndroma A késés szerepe a STEMI ellátása A késés szerepe a STEMI ellátása

során során

Dr. Szőke SándorDr. Szőke Sándor

Gottsegen György Országos Kardiológiai IntézetGottsegen György Országos Kardiológiai Intézet

Budapest,2013.04.11.

Akut koronária szindróma Akut koronária szindróma besorolása (szívroham)besorolása (szívroham)

2

MyocardialMyocardial..

perfusioperfusio

Plaque rupturPlaque rupturaa→ → thomboticthomboticusus occlusio occlusio

MyocardialisMyocardialis InfarctInfarctusus

IvIv

ThrombolyThrombolysissis

PrimPrimerer PCI PCI

Az áramlás Az áramlás vvisszaállításaisszaállítása

CCélok a élok a STEMISTEMI kezelésében kezelésében

A kezelés céA kezelés célljaja: : a halálozás csökkentése, mód:a halálozás csökkentése, mód:

coronarcoronaria áramlás visszaállításaia áramlás visszaállítása

HHospital ospital halálozás magashalálozás magas (~10%)(~10%)

Miért előnyös a reperfusios kezelés Miért előnyös a reperfusios kezelés STEMI-ben?STEMI-ben?

Korai mKorai myocardialyocardialisis rreperfusioeperfusio

Az infarctus mérete csökkenAz infarctus mérete csökken

Jobb bal kamra fJobb bal kamra fununkciókció

Jobb túlélésJobb túlélés

KésőiKésői ((tartóstartós) ) mmyocardialyocardialis is

rreperfusioeperfusio

„„Open ArteryOpen Artery” (IRA)” (IRA)

• •RemodelingRemodeling gátlás gátlás • •JobbJobb eelelektromos sktromos stabilittabilitásás • •CollateralCollateralis erek is erek

Jobb túlélésJobb túlélés

Antman EM et al. Circulation. 2004;110:588-636.Modified from Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13-20.

23 vizsgálat meta-analysise; N = 7739

PCI Fibrinolysis

Gyakoriság(%)

HalálSHOCKnélkül

Recur ischemia

Össz. stroke

Hem stroke

Major vérzés

Halál, MI,

stroke

0

5

10

15

20

25

Halál ReMI

PCI vs fibrinolysis STEMIPCI vs fibrinolysis STEMI-ben-ben: : Rövidtávú kimenetelRövidtávú kimenetel

Antman EM et al. Circulation. 2004;110:588-636.Modified from Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13-20.

23 vizsgálat meta-analysise

PCI Fibrinolysis

Gyakoriság(%)

Halál SHOCK nélkül

RecurMI

Recur ischemia

Halál MI stroke

Halál0

5

10

15

20

25

30

35

PCI vs fibrinolysis STEMIPCI vs fibrinolysis STEMI-ben:-ben: Hosszútávú kimenetelHosszútávú kimenetel

ACC/AHA STEMI guidelines: ACC/AHA STEMI guidelines: Szempontok aSzempontok a reperfusioreperfusio módjának megválasztására módjának megválasztására

Fibrinolysis Primer PCI• Korai jelentkezés (tünetek

kezdete óta ≤3 óra)

• Ha az invazív stratégia nem jön szóba

• Az invazív stratégiával járó késés– Door-to-balloon idő >1

órával hosszabb a door-to-needle időnél

– >90 perces door-to-balloon idő

• Nagy gyakorlatú labor

• Nagy rizikójú STEMI

• Fibrinolysis kontraindikált

• Késői jelentkezés– Tünetek kezdete óta >3 órája

• STEMI diagnózisa kétséges

Antman EM et al. Circulation. 2004;109:2480-6.

8

Nagy rizikóra utaló tényezők a Nagy rizikóra utaló tényezők a CARESS-in-CARESS-in-AMIAMI-ban-ban

• extensiv ST-elevatio

• újkeletű BTSZB

• megelőző MI

• Szívelégtelenség (Killip >2)

• LVEF <35% inferior AMI-ban

• Anterior AMI önmagában legalább 2 elvezetésben lévő 2 mm-es STE-val

Di Mario et al. Lancet 2008;371.

PCI időfaktoraPCI időfaktoraaz ajtó ballon idöaz ajtó ballon idö

Circulation 1999; 100: 14-20

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0-60 61-75 76-90 91- no PCI

„door-to-balloon time” (perc)

30 napos mortalitás (%)

PCI időfaktoraPCI időfaktoraa a teljes ischaemias idöteljes ischaemias idö

Circulation 2004; 109: 1223-25

01234567

89

10

60 120 180 240 300 360

Ischaemiás idő (perc)

1 éves mortalitás (%)

PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlásPCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás

• Amennyiben azonnal elvégezhető, PCI javasolt STEMI-ben (valódi posterior infarctusban is), ill. újkeletű(nek tartott) BTSZB-kal járó myocardialis infarctusban

• 12 órán belül fellépett panaszok esetén

• Ha a „door-to-balloon time” max. 90 perc

• Ha az operatőr min. 75 PCI-t végez évente

• Ha a laborban min. 200 PCI történik évente (min. 36 primer PCI)

PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás PCI STEMI-ben: I. osztályú ajánlás

• Cardiogen shockban PCI javasolt– ST-elevatioval, vagy BTSZB-kal járó infarctusban– 75 évnél fiatalabb betegekben– Az infarctus első 36 órájában – A shock első 18 órájában– Revascularisatiora alkalmas betegekben– Kivéve, ha a beteg nem egyezik bele, ill. nem alkalmas

további intenzív kezelésre

PCI STEMI-ben: III osztályú ajánlásPCI STEMI-ben: III osztályú ajánlás

• Nem az infarctust okozó éren, ha a beteg haemodynamikailag stabil állapotban van

• 12 órán túl fennálló myocardialis infarctusban, ha a beteg tünetmentes és haemodynamikailag, ill. elektromosan stabil állapotban van

PCI STEMI-benPCI STEMI-benCélparaméterekCélparaméterek

• „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett

• a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc

• Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor

• PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor

• A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)

PCI STEMI-ben „real world”PCI STEMI-ben „real world”

Current Opinion in Cardiology 2005; 20(6): 530-5

• A PCI a STEMI kezelésének arany standardja

• Logisztikai okból STEMI-ben világszerte a betegek max. 29%-a kerül primer PCI-ra

• Igen sok primer PCI-val kezelt STEMI-s beteg az ajánlásokban elfogadottaknál később kerül kezelésre– NRMI-3, -4: 4267 beteg– Median „door-to-balloon time”: 180’ !– „door-to-balloon time” <90’: 4,2%– <120’: 15%

• May 30, 2007 Conference Proceedings published in Circulation

and Mission: Lifeline Launched

Improving the System of Care for STEMI Patients

The Ideal STEMI System of Care

18

Improving the System of Care for STEMI Patients

POE Point Of Entry Protocol (Belépési protkol)

19

Nemzeti Infarktus Regiszter

GOKI

01-01.11.- 31.12.11ACS

507

UA/NSTEMI†

STEMI200 (42%) 307

(48%).

n= 307

STEMI n= 307

PCI STEMI-benPCI STEMI-benCélparaméterekCélparaméterek

• „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett

• a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc

• Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor

• PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor

• A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)

D2B from 90 to 60 minutes associated with 0.8% Mortality

D2B from 60 to 30 minutes associated with 0.5% Mortality

(Rathore et al, 2009 BMJ 338:b1807)

PCI STEMI-benPCI STEMI-benCélparaméterekCélparaméterek

• „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett

• a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc

• Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor

• PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor

• A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)

STEMI n=307

PCI STEMI-benPCI STEMI-benCélparaméterekCélparaméterek

• „door-to-balloon time” max. 90 perc helyett

• a„first medical contact-to-ballon time < 90 perc

• Emergens CABG-re max. 2%-ban kerüljön sor

• PCI-ra a betegek min. 85%-ban kerüljön sor

• A kórházi halálozás legyen 7%-nál kevesebb (CS-t kivéve)

„ Real world” PRIMER TRANSPORT:

200+41= 241 min SECUNDER TRANSPORT:

426+51= 477 min Primer vs. Secunder :

216 min „ Ideal world”

Mit jelent a késés?Mit jelent a késés?

Circulation 2004; 109: 1223-25

01234567

89

10

60 120 180 240 300 360

Ischaemiás idő (perc)

1 éves mortalitás (%)

Ideális ellátásban a betegek töredéke részesült annak ellenére, hogy intézetünk mortalitási és kezelési mutatói jók.

A STEMI ellátás szervezése túlmutat az ajtó –ballon idő problematikáján.

A teljes ischaemias késés csökkentése a cél.

Sürgető a prehospitális késési idő csökkentése és így a STEMI ellátás minőségének javítása.

A média és az orvosok szerepe kulcsfontosságú a lakosság tájékoztatásában (tartós fájdalom esetén hívj mentőt….. )

„

Primary Percutaneous Coronary Intervention (PPCI) is the most complex, multi-disciplinary, and time-sensitive therapeutic intervention in the world of medicine.

- Our process is measured in Minutes

-Our outcomes are measured in terms of Mortality

Teamwork and smooth Transitions are essential”

Ivan C. Rokos, MD, FACEP, FAHA, (FACC) Emergency Physician Asst. Clinical Professor, UCLA Staff Physician, Olive View-UCLA Staff Physician, Northridge Hospital Los Angeles, CA