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Case Reports Korean Circulation J 2000;;;;30((((2))))::::221-226

급성 심근 경색 후 합병된 관상동맥의 좌심실내 누관 1예

인하대학교 의과대학 내과학교실

김승연·박현신·박상준·박경우·서정기·권 준·박금수·이우형

A Case of Acquired Coronary Artery Fistula to the Left Ventricle after Acute Myocardial Infarction

Seung Youn Kim, MD, Hyun Sin Park, MD, Sang Jun Park, MD, Kyung Woo Park, MD, Jeong Kee Seo, MD, Jun Kwan MD, Keum Soo Park, MD and Woo Hyung Lee, MD Department of Internal Medicine, College of Medicine, Inha University, Incheon, Korea ABSTRACT

Coronary artery fistula is an unusual anomaly that consists of a communication between one of the coronary arteries and a cardiac chamber or vein. It has hemodynamic significance, complicated by congestive heart failure, bacterial endocarditis, rupture or thrombosis of the fistula or an associated arterial aneurysm, myocardial ischemia, and arrhythmias. It occurs in congenital, traumatic, neoplastic, or artherosclerotic cardiac disorders. It is being diagnosed with increasing frequency with widespread use of selective coronary angiography. However, acquired coronary artery fistula after acute myocardial infarction is a rare clinical entity, and it has not been reported in Korea yet. We observed a 62-year-old male patient with intermittent chest pain at rest, in whom serial coronary angiography showed newly developed communications from the left anterior descending coronary artery to the left ventricular chamber several months after acute myocardial infarction of the anteroseptal wall. The area of communication corresponded to the site of infarction as established by contrast echocardiography. ((((Korean Circulation J 2000;30((((2)))):221-226)))) KEY WORDS：Coronary artery fistula·Acute myocardial infarction.

서 론

관상동맥루는 관상동맥이 심방, 심실 및 정맥과 교

통을 이루는 드문 질환이다. 혈역학적인 변화를 일으켜

심각한 합병증을 초래할 수 있어 그 임상적 중요성이

인식되고 있다.1-4) 대부분 선천적으로 발병되지만 외상

성, 종양성, 죽상경화성 심질환 등이 선행되는 후천적

발병이 보고되고 있다.5-14) 최근 관상동맥조영술이 보

편화되면서 관상동맥루의 발견 빈도가 국내에서도 증가

하는 추세이나 급성심근경색 후 관상동맥루가 발병하는

것은 드문 임상 경과로 국내에 보고된 예가 없다.

이에 저자등은 62세 남자환자가 급성 전중격 심근

경색 후에 간헐적으로 휴식시에 발생하는 흉통을 호

소하여 추적 관상동맥조영술을 시행한 결과 급성 심

근경색 발생시 시행한 관상동맥조영술상 보이지 않

던 좌전하행동맥에서 경색병변인 좌심실 심첨부로

누관을 형성한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께

보고한다.

논문접수일：1999년 10월 15일

심사완료일：1999년 12월 22일 교신저자：권 준, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가

7-206 인하대학교 의과대학 내과학교실

전화：(032) 890-2453·전송：(032) 890-2447

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증 례

환 자：한○관, 남자 62세.

주 소：휴식시 간헐적 흉통.

과거력：내원 7개월전 본원에서 급성 전중격 심근경

색 진단하(Fig. 1)에 혈전 용해 치료를 받았다.

사회력：약 40 갑년의 흡연력이 있었고 음주력은 없

었다.

현병력：내원 7개월전 급성심근경색 이후로 간헐적

으로 휴식시에 발생하는 흉통을 주소로 내원하였다.

진찰 소견：신장은 170 cm, 체중은 58 kg이었고 내

Fig. 1. Initial electrocardiogram shows the acute anteroseptal myocardial infarction.

Fig. 2. Electrocardiogram shows the old anterior myocardial infarction seven months after acute myocardial in-farction.

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원 당시 혈압은 120/70 mmHg, 맥박수 82회/분, 호흡

수 24회/분, 체온 36.5℃였다. 흉부청진상 제1심음은

감소되어 있었고, 제2심음은 정상이었으며 심잡음이나

폐잡음은 청진되지않았다. 다른 이학적 소견에는 특이

소견이 없었다.

검사실 소견：내원 당시 CK 115 U/L, CK-MB

1IU이었고 혈청 총 콜레스테롤은 162 mg/dl, 중성지

방은 103 mg/dl, HDL-콜레스테롤은 30 mg/dl였으며

말초 혈액 검사, 혈청 생화학 검사, 전해질 검사 및 뇨

검사상 이상소견은 없었다.

심전도 및 흉부 X선 검사 소견：내원 당시 심전도는

유도 V 1-V 3에서 비정상적인 Q파 및 유도 I, aVL, V

1-V 6에서 T파 역위소견이 관찰되었으며(Fig. 2) 흉

부 X선 검사 소견은 정상이었다.

심초음파 및 관상동맥조영술 소견：심초음파에서는

좌심실의 중간부 전중격 및 전벽에서 심첨부 전중격까

지 무운동 소견이 관찰되며 좌심실 구혈율은 46%로

급성 심근경색 발생시와 큰 차이가 없었다. 과거 급성

심근 경색 발병 6병일째 시행한 관상동맥조영술상 좌

전하행동맥 중간 부위에 혈전 용해 치료에 의해 재관류

된 것으로 사료되는 30% 협착이 관찰되어 관동맥 성

형술은 시행하지 않았으며 비정상적인 혈관 교통은 보

이지 않았으나(Fig. 3), 내원 후 시행한 추적 관상동맥

조영술상 중간 좌전하행동맥에 재협착은 없었으나 좌

전하행동맥 원위부에서 경색부위인 좌심실 심첨부내로

조영제가 퍼져가는 관상동맥루를 관찰하였으며(Fig. 4)

이를 조영 심초음파로 확인하였다(Fig. 5).

치료 및 경과：환자는 내원 7개월전 급성심근경색

이후로 간헐적으로 휴식시에 발생하는 흉통을 주소로

내원하였고 관상동맥조영술상 급성심근경색 후 합병된

좌전하행동맥의 좌심실내 누관을 진단받았다. 이후

nitrate 복용중에 Bruce 방법으로 시행한 운동부하 검

사는 정상이었다. 내원 5일째 환자는 퇴원하였고 현재

외래 추적 관찰 중이다.

Fig. 3. Initial left coronary angiogram shows 30% sten-osis of middle left anterior descending coronary arteryand no abnormal vascular communication.

Fig. 4. Follow-up left coronary angiogram shows thecontrast leakage from left anterior descending coronaryartery to the left ventricular cavity.

Fig. 5. Contrast echocardiography shows the contrast leakage from left anterior descending coronary artery into the left ventricular cavity.

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고 찰

관상동맥루는 관상동맥이 심방, 심실 및 정맥과 교통

을 이루는 드문 질환이다. 가장 흔한 관상동맥기형으로

서 최근 관상동맥 조영술의 증가로 발견빈도가 증가하

고 있다.1-4) 대부분 선천적으로 발병되지만 외상성, 종

양성, 죽상경화성 심질환등이 선행되는 후천적 발병이

보고되고 있다.5-14)

선천성 관상동맥루는 그 기시부에 따라 우관상동맥

에서 약 55%, 좌관상동맥에서 약 35%, 좌우 관상동맥

양측에서 약 5%의 빈도로 발생하며 태생기 intertra-

becular spaces와 sinusoids가 소실되지 않고 계속 남

아있어 관상동맥이 심방실로 연결되어져서 발생한다고

알려져 있다. 이들 누관의 대부분은 우심실, 우심방, 관

정맥동으로 유출되며 드물게 폐동맥, 좌심방, 좌심실로

유출되기도 한다.1)

후천적 발병으로는, Park 등5)은 흉부둔외상후 관상동

맥루 발생을 보고하였고, Cheng 등6)은 관상동맥혈관

성형술에 합병되어 발생한 관상동맥루를 보고하였으며,

Gildein 등7)은 심실 중격 근절제술후 합병되어 발생한

관상동맥루를 보고하는 등 흉부외상이나 수술이 원인이

되어 혈관의 파열에 의해 발병할 수 있다. Nawa 등8)은

심장에 발병한 악성 섬유성 조직세포종의 신생혈관형성

으로 관상동맥루가 발병한 예를 보고하였다. 그 밖에 관

상동맥 죽상경화로 인해 좌관상동맥에서 대심장정맥으

로, 우관상동맥에서 우심방으로 누관 발병이 보고되는

데 이는 원위부의 폐쇄가 심한 관상동맥에서 관상동맥

과 심방실을 직접적으로 연결하는 작은 동정맥 경로들

이 관상동맥내압의 변화 등으로 근위부 쪽에서 확장되

면서 관상동맥조영술에서 확인될 정도의 혈류단락을

만들어 누관을 형성하는 것으로 추측된다.9-11)

Ryan 등12)은 급성 하벽 심근경색 후 지속되는 흉통

을 보이는 환자에게 경색 발병 7개월 후 관상동맥조영

술을 시행한 결과 좌전하행동맥과 우관상동맥에서 좌

심실의 경색병변으로 누관이 형성된 것을 보고하였으

나 선천적인지 후천적 병변인지 확인할 수는 없었고,

Yu 등13)은 급성 전벽 심근경색 후 연속적인 관상동맥

조영술을 시행하여 경색 발병 수개월 후 좌전하행동맥

아전가지에서 좌심실 경색부위로 후천적으로 누관이

발생했음을 보고하였다. 본 예에서도 급성 전중격 심근

경색 후 반복적인 흉통을 보이는 환자에서 경색 발병

수개월후에, 발병당시 보이지 않던 좌전하행동맥에서

좌심실의 경색부위로 누관이 형성된 것을 관상동맥조

영술로 확인을 하였다. 선천성 관상동맥루이나, 외상이

나 수술에의해 발생한 관상동맥루가 보고된 바는 있으

나 급성 심근 경색이 직접적 원인이 되어 경색 부위에

관상동맥루가 발생한 것은 국내에서 첫번째 보고로 생

각된다.

그 발병 기전으로 경색부위에 심낭이 형성되고 그 안

쪽에 발생된 벽제성 혈전이 관상동맥의 신생혈관형성

에 관여하여 관상동맥에서 좌심실로의 누관이 형성된

다는 보고가 있다.14) Tomotsune 등15)은 좌심실 혈전

을 가진 36명에게 관상동맥조영술을 시행한 결과, 좌

전하행동맥 병변을 가진 9명 환자에게서 혈전 부위에

신생혈관과 좌심실로의 단락을 발견하였고, Lee 등16)

은 급성 심근 경색 환자 36명을 대상으로한 연구에서,

좌심실 혈전은 경색 증상 발현후 4∼10일에 가장 많이

발견되었고 그 발생빈도는 25.7%로 전벽 경색에서만

보였으며, 전벽 경색에서의 발생빈도는 36%였으며 좌

심실 심첨부의 심한 벽 운동 이상과 밀접한 관계를 관

찰하여 보고한 바가 있다. 신생혈관형성은 혈전 생성

초기에 일어나는데 혈전이 활발하게 분해되면 새로 형

성된 혈관들이 좌심실내로 노출되어 누관을 만드는 것

으로 추측된다.14) 본 예에서는 좌심실 혈전 형성에 깊

은 관계가 있으리라 생각되는 심첨부 운동실조가 동반

되어 있어 혈전 형성으로 누관이 발병되었을 가능성은

있겠으나 심실내 혈전을 확인할 수는 없었으므로 더 자

세한 발생기전의 규명이 필요하다.

임상증상은 해부학적 구조와 좌우심장으로 연결되는

누관의 크기에 따라 다양하게 나타날 수 있는데 누관을

통한 관상동맥 혈류의 좌우 단락양이 작은 경우 심근

혈류 이상을 초래하는 경우가 적고 드물게는 자연 폐쇄

되기도 한다.1) 그러나 좌우 단락양이 많은 경우 폐 고

혈압과 울혈성 심부전, 세균성 심내막염, 누관의 파열

이나 혈전증, 관상동맥류, 심근허혈, 부정맥 등을 합병

할 수 있다.1-4) 이와 같이 혈역학적인 변화를 일으켜

심각한 합병증을 초래할 수 있어 그 임상적 중요성이

인식되고 있다. Gradaus 등2)은 관상 동맥 협착이 없으

면서 아전가지에서 좌심실로 관상동맥 누관을 형성한

환자에서 운동부하검사상 협심증을 보이면서 심전도상

심근허혈소견을 보였으며 부하 Thallium 201 심근 스

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캔상 최고 운동시 전벽에 가역적인 관류 감소를 확인하

였다. 이는 coronary steal syndrome에 의해 누관의

원위부로 가는 혈류가 감소하여 협심증의 증상이 유발

되었다고 생각된다.

청진소견상 연속성 심잡음을 동반하는 다른 심질환

들과 감별이 필요하며 심전도와 단순흉부촬영상 대부

분 정상소견을 보이나 드물게 심실 비대나 심방 세동

및 심근 허혈소견을 보이기도 한다. 이면성 심초음파와

도플러 심초음파를 이용하여 단락의 유입부를 확인할

수 있는 경우도 있으나 대동맥 조영술이나 관상동맥조

영술이 누관의 크기와 해부학적 구조를 확인하는 필수

적인 진단방법이다.1) 본 예에서는 경흉부 심초음파 검

사에서는 관상동맥루를 발견하지 못하였으나 관상동맥

조영술을 시행하여 좌전하행동맥 원위부에서 좌심실로

조영제가 연기처럼 퍼져나가는 소견을 보였으며 조영

심초음파를 시행하여 누관이 경색부위였던 심첨부를

통해 좌심실로 유입되는 것을 확인하였다.

선천성 관상동맥루의 치료는 증상이 있거나 합병증

이 생긴 경우, 단락 양이 많은 경우에는 수술적 치료

를 권한다. 증상이 없거나 단락의 양이 적은 경우에

예후는 좋은 것으로 되어있으나 최근에는 단락의 양이

매우 작은 경우를 제외하고는 나이가 들수록 증상 및

합병증의 발생빈도가 높아지고 수술후 합병증도 많아

지므로 증상이 없더라도 조기 외과적 치료를 권하고 있

다.11)17)18)

수술에 대신하여 도관을 통한 색전술이 시도되고 있

으며 국내에서도 70세 여자환자에게서 좌, 우 관동맥

에서 기시하여 주 폐동맥으로 유출되는 선천성 관상동

맥루를 발견후, 우관상동맥의 누관에 coil을 이용한 경

피적 경도관 색전술을 시행하여 성공적으로 치료한 예

가 있다.20) 단일 혈관이 좌심실로 누관을 형성한 예에

서 외과적 교정을 시행한 예들이 있었으나 좌우단락으

로 혈역학적 과부하, 세균성 심내막염, coronary steal

syndrome등이 유발되어 이에 대한 교정이 필요한 예

들이었다.20-23) 본 예에서는 심도자술을 시행치 않아

단락의 양은 알 수 없으나 단락의 양이 많은 경우 유발

되는 합병은 없었으며 휴식시 간헐적인 흉통을 보였으

나 운동부하검사상 coronary steal syndrome에 의한

심근허혈 소견은 보이지 않아 수술적 치료는 하지 않고

약물 치료하며 추적 관찰중이다.

요 약

저자등은 62세 남자환자가 급성전중격 심근경색후에

반복적인 흉통을 호소하여 관상동맥조영술을 시행한

결과 경색발병 수일내에 보이지 않던, 좌전하행동맥에

서 경색병변인 좌심실 심첨부로 발병한 관상동맥루 1

예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

중심 단어：관상동맥루·급성심근경색증.

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