Acute Pandysautonomia 1983

7/28/2019 Acute Pandysautonomia 1983

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J o u r n a l o f N e u r o l o g y , N e u r o s u r g e r y , a n d P s y c h i a t r y 1 9 8 3 ; 4 6 : 7 2 5 - 7 3 3

A c u t e p a n d y s a u t o n o m i a a n d severe sensory d e f i c i tw i t h poor recovery. A c l i n i c a l , n e u r o p h y s i o l o g i c a l a n dp a t h o l o g i c a l case s t u d yJAN FAGIUS,*t CARL-EINAR WESTERBERG,* YNGVE OLSSONtFrom t h e D e p a r t m e n t s o f C l i n i c a l N e u r o l o g y * , C l i n i c a l N e u r o p h y s i o l o g y t a n d N e u r o p a t h o l o g y t , U n i v e r s i t yH o s p i t a l , U p p s a l a , S w e d e nSUMMARY A p a t i e n t w i t h a c u t e l o s s o f a u t o n o m i c f u n c t i o n s a n d v i r t u a l l y a l l a f f e r e n t f u n c t i o n s o fp e r i p h e r a l nerves i s d e s c r i b e d . T h e course was c h r o n i c a n d t h e outcome f a t a l . T h e c l i n i c a l coursewas f o l l o w e d w i t h measurements o f s e n s o r y t h r e s h o l d s a n d c o n d u c t i o n v e l o c i t i e s , a u t o n o m i c t e s t sa n d m i c r o n e u r o g r a p h i c r e c o r d i n g s . N e u r o p a t h o l o g i c a l c h a n g e s were severe a n d l o c a l i s e d i n t h ep e r i p h e r a l nervous s y s t e m . P r e v i o u s l y r e p o r t e d s i m i l a r cases were r e v i e w e d . I t was c o n c l u d e dt h a t a c u t e p a n d y s a u t o n o m i a i s a d i s o r d e r s i m i l a r t o t h e G u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m e ; t h e cour s e i so f t e n p r o t r a c t e d a n d r e s i d u a l n e u r o l o g i c a l d e f i c i t common.P r o f o u n d d y s f u n c t i o n o f t h e ;t e m w i t h a c u t e o r s u b a c u t e oS i n c e t h e f i r s t c a s e w a s r e p o ro f s i m i l a r c a s e s h a v e b e e n d ei a t i o n o f t h e n e u r o l o g i c a l d e ff u n c t i o n s o f b o t h t h e s y m jp a t h e t i c s y s t e m h a v e b e e n as h o w n a p r e d o m i n a n t l yn o m i a , 4 - 9 a n d s t i l l o t h e r pl o s s o f a u t o n o m i c f u n c t i o ri m p a i r m e n t o f n e r v o u s ft h e r e p o r t e d c a s e s h a v e b e e no f t e n p r o t r a c t e d w i t h s l o w i ni s u n k n o w n b u t a n i m m u n o lt h e G u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m eT h e p r e s e n t r e p o r t d e s c r i bp a n d y s a u t o n o m i a a n d t o t a lr e m a r k a b l y p o o r r e c o v e r y . Tw i t h e x t e n s i v e n e u r o p h y s i ,t h r o u g h o u t t h e c o u r s e o f t h e4 5 m o n t h s a f t e r t h e o rn e u r o p a t h o l o g i c a l e x a m i n a t iC a s e r e p o r tT h e p a t i e n t , a p r e v i o u s l y h e a l t iw h e n i n 1 9 7 7 a m a l i g n a n t t u n

A d d r e s s f o r r e p r i n t r e q u e s t s : J a nN e u r o l o g y , U n i v e r s i t y H o s p i t a l , S - 7R e c e i v e d 2 1 F e b r u a r y 1 9 8 3A c c e p t e d 1 9 M a r c h 1 9 8 3

a u t o n o m i c n e r v o u s s y s - d i s c o v e r e d . T h e t u m o u r w a s r e m o v e d a n d l y m p h g l a n d so n s e t i s a r a r e d i s e a s e . w e r e e x c i s e d . T h e t u m o u r w a s c l a s s i f i e d a s a m i x t u r e o ft e d i n 1 9 6 9 ' 2 a n u m b e r s e m i n o m a a n d e m b r y o n a l c a r c i n o m a . No m e t a s t a s e s w e r es c r i b e d , w i t h s o m e v a r - d i s c o v e r e d i n t h e l y m p h g l a n d s r e m o v e d . T h e t u m o u r w a s5 c i t I n s ' o m e c a s e s m a i n c o n s i d e r e d r a d i c a l l y r e m o v e d a n d n o r a d i a t i o n w a s g i v e n .a c t h t a no m e d p a s y m - D u r i n g t h e n e x t s i x m o n t h s t h e p a t i e n t a p p e a r e d h e a l t h y .p a e i c a d 2 6 P a h Y On 1 1 M a r c h 1 9 7 8 , two w e e k s f o l l o w i n g an u p p e rf f e c t e d , o t h e r s h a v e r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o n , h e d e v e l o p e d s e v e r e i t c h i n g o fc h o l i n e r g i c d y s a u t o - t h e h a n d s , r a p i d l y s p r e a d i n g t o t h e w h o l e b o d y . W i t h i n t w oi a t i e n t s h a v e d i s p l a y e d d a y s t h e i t c h i n g w a s r e p l a c e d b y a n e x c r u c i a t i n g p a i n a l li t o g e t h e r w i t h o t h e r o v e r t h e b o d y s u r f a c e . He w a s s i m u l t a n e o u s l y s w e a t i n gu n c t i o n . ' - ' 2 H a l f o f p r o f u s e l y . H i s p a i n m a d e n e c e s s a r y t h e u s e o f o p i a t ec h i l d r e n . T h e c o u r s e i s a n a l g e s i c s i n d o s e s c a u s i n g r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n d u r i n gn p r o v e m e n t . T h e c a u s e t h e f o l l o w i n g w e e k , t h e n t h e p a i n d i m i n i s h e d a n d h a d d i s -l o g i c a l d i s o r d e r a k i n t o a p p e a r e d on 2 1 M a r c h , w h e n h e a r r i v e d a t t h e D e p a r t m e n th a s b e e n s u g g e s t e d . o f N e u r o l o g y , U n i v e r s i t y H o s p i t a l , U p p s a l a . A t t h a t t i m eh e c o m p l a i n e d o f i n t o l e r a n c e t o l i g h t , d r y n e s s o f e y e s a n de s a p a t i e n t w i t h s e v e r e m o u t h , d i f f i c u l t y i n s w a l l o w i n g s o l i d f o o d , h e a t i n t o l e r a n c el o s s o f s e n s a t i o n w i t h a n d d i f f i c u l t y i n e m p t y i n g t h e b l a d d e r . On e x a m i n a t i o n o nh e p a t i e n t w a s f o l l o w e d 2 1 M a r c h h a l l u c i n a t i o n s w e r e n o t e d , b u t t h e p a t i e n t c o u l do l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n s c o m m u n i c a t e a d e q u a t e l y . B o t h p u p i l s w e r e d i l a t e d , n e i t h e rd i s e a s e u n t i l h i s d e a t h r e s p o n d i n g t o l i g h t o r a c c o m m o d a t i o n . C o r n e a l s e n s a t i o ni s e t . A p o s t - m o r t e m w a s m a r k e d l y d e c r e a s e d a n d c o m e a l r e f l e x e s w e r e a b s e n t .L o n w a s p e r f o r m e d . E y e m o v e m e n t s w e r e n o r m a l . A s l i g h t d y s a r t h r i a w a s p r e s -

e n t . T o u c h s e n s a t i o n w a s n o r m a l a l l o v e r t h e b o d y b u tv i b r a t i o n a n d t e m p e r a t u r e s e n s e s a p p e a r e d s e v e r e l yi m p a i r e d a n d t h e r e w e r e l a r g e a r e a s o f a n a l g e s i a . T h e r eh y m a n , w a s 3 1 y e a r s o l d w a s m a r k e d e x t r e m i t y a t a x i a a n d t o t a l l o s s o f t e n d o ni o u r o f h i s l e f t t e s t i s w a s r e f l e x e s b u t n o o b v i o u s m u s c l e w e a k n e s s . B o d y t e m p e r a -t u r e w a s a b o u t 3 8 C . No s w e a t i n g a t a l l w a s a p p a r e n t .B l a d d e r p a r e s i s w a s n o t e d a n d a n i n d w e l l i n g c a t h e t e r h a dF a g i u s , MD, D e p a r t m e n t o f t o b e u s e d . R e s t i n g h e a r t r a t e v a r i e d b e t w e e n 1 2 0 a n d5 1 8 5 U p p s a l a , S w e d e n . 1 6 0 / m i n b u t r e s t i n g b l o o d p r e s s u r e was n o r m a l .T h e f o l l o w i n g w e e k h e d e v e l o p e d s e v e r e p o s t u r a lh y p o t e n s i o n a n d f a i n t e d e v e n i n a s e m i - r e c u m b e n t p o s i -t i o n . S e n s a t i o n w a s t o t a l l y l o s t f o r a l l m o d a l i t i e s a l l o v e r

7 2 5


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F a g i u s , W e s t e r b e r g , O l s s o nt h e b o d y e x c e p t t h a t t h e p a t i e n t c o u l d l o c a l i s e a s t r o k i n gt o u c h . H e a r t r a t e s t a b i l i s e d b e t w e e n 1 0 0 a n d 1 1 0 . M e n t a lf u n c t i o n s n o r m a l i s e d . R e m a i n i n g s y m p t o m s w e r eu n c h a n g e d . C o n s t i p a t i o n d i d n o t b e c o m e s e v e r e . P e n i l ee r e c t i o n s w e r e t o t a l l y a b s e n t .O p h t h a l m o l o g i c e x a m i n a t i o n o n 4 A p r i l , r e v e a l e dd i l a t e d p u p i l s , n o n r e a c t i n g t o l i g h t , a n d t o t a l a b s e n c e o fa c c o m m o d a t i o n . A d i l u t e d s o l u t i o n o f p i l o c a r p i n e ( 1 / 8 % )c a u s e d l o n g s t a n d i n g p u p i l l a r y c o n s t r i c t i o n , i n d i c a t i n gp e r i p h e r a l p a r a s y m p a t h e t i c d e n e r v a t i o n . No t e s t f o ra d r e n e r g i c h y p e r s e n s i t i v i t y w a s p e r f o r m e d . D u r i n g t h e f o l -l o w i n g w e e k s b r o n c h i t i s w i t h s t a g n a t i o n o f s e c r e t i o n s w a sp r e s e n t ; a t b r o n c h o s c o p y d e c r e a s e d s e n s a t i o n a n d r e a c t i v -i t y o f t h e b r o n c h i a l m u c o s a w a s n o t e d . D u r i n g t h e s a m ep e r i o d a s l i g h t i m p r o v e m e n t o f t h e n e u r o l o g i c a l d e f i c i to c c u r r e d . T h u s , f r o m 2 M a y , t h e p a t i e n t w a s a b l e t o e m p t yh i s b l a d d e r . H e c o u l d a t t h a t t i m e s i t w i t h o u t f a i n t i n g b u tw i t h a r a p i d f a l l o f s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e t o a b o u t . 7 0m m Hg; h e c o u l d c o u n t e r a c t h i s f a i n t i n g t e n d e n c y w i t h l e gm o v e m e n t s . One m o n t h l a t e r h e c o u l d w a l k b u t n o t s t a n ds t i l l w i t h o u t f a i n t i n g . T h e a t a x i a i m p r o v e d s l i g h t l y .L a b o r a t o r y a n a l y s e s : T h e CSF p r o t e i n c o n t e n t w a s n o r m a lo n 2 1 M a r c h , b u t e l e v a t e d a t l a t e r a n a l y s e s , t o a maximumo f 0 - 9 6 g / l ( n o r m a l v a l u e < 0 . 5 g / l ) . T h e c e l l c o n t e n t w a sn o r m a l . R e p e a t e d t e s t s f o r p o r p h y r i a w e r e n o r m a l . E x t e n -s i v e l a b o r a t o r y a n a l y s e s r e v e a l e d n o o b v i o u s c a u s e o f t h en e u r o l o g i c a l d i s e a s e a n d n o s i g n s o f r e c u r r e n c e o f t h e t e s -t i c u l a r m a l i g n a n c y w e r e f o u n d . ECG s h o w e d n o a b n o r m a l -i t y e x c e p t t a c h y c a r d i a .S u b s e q u e n t c o u r s e : D u r i n g t h e summer o f 1 9 7 8 t h e a b o v es y m p t o m s w e r e m a i n l y u n c h a n g e d , b u t n a u s e a a n d s o m e -t i m e s p r o f u s e v o m i t i n g s u p e r v e n e d . R a d i o g r a p h y o f t h es t o m a c h a n d o e s o p h a g u s r e v e a l e d n o t h i n g a b n o r m a l .P a t c h y a n d m i g r a t i n g p a i n s f r o m d i f f e r e n t p a r t s o f t h e b o d yo c c u r r e d f r o m s p r i n g 1 9 7 9 . T h e p a i n s w e r e a c h i n g a n ds t a b b i n g . C o m b i n e d t r e a t m e n t w i t h c a r b a m a z e p i n e , a m i t -r i p t y l i n e a n d t h i o r i d a z i n b r o u g h t a b o u t s o m e r e l i e f .C o r n e a l u l c e r a t i o n o c c u r r e d a n d w a s s u c c e s s f u l l y t r e a t e d .F l u d r o c o r t i s o n e t r e a t m e n t l e d t o s o m e i m p r o v e m e n t o f t h ep o s t u r a l h y p o t e n s i o n .I n t h e summer o f 1 9 7 9 a n a b d o m i n a l m a s s w a s d i s c o -v e r e d a n d i d e n t i f i e d a s a r e c u r r e n c e o f h i s t e s t i c u l a r m a l i g -n a n c y . R a d i a t i o n t r e a t m e n t a n d a c o m b i n a t i o n o f c y t o s t a -t i c d r u g s w a s g i v e n ( v i n c a - a l k a l o i d s w e r e n o t g i v e n ) . T h ea b d o m i n a l t u m o u r d i m i n i s h e d , a s s h o w n b y r e p e a t e d c o m -p u t e d t o m o g r a m s o f t h e a b d o m e n , a n d t h e r e w a s n of u r t h e r e n l a r g e m e n t d u r i n g t h e r e s t o f t h e p a t i e n t ' s l i f e . I n1 9 8 0 r e c u r r e n c e o f t h e c a n c e r i n t h e l e f t i n g u i n a l r e g i o nw a s t r e a t e d s u c c e s s f u l l y w i t h r a d i a t i o n .I n A u g u s t 1 9 8 0 t h e p a t i e n t d e v e l o p e d c o m p u l s i v e d r i n k -i n g , l e a d i n g t o a s e v e r e w a t e r i n t o x i c a t i o n w i t h l o s s o f c o n -s c i o u s n e s s a n d g r a n d m a l s e i z u r e s . H e r e c o v e r e d a n d i n v e s -t i g a t i o n o f h y p o t h a l a m i c f u n c t i o n w i t h h o r m o n e a n a l y s e sa n d CT o f t h e b r a i n s h o w e d n o a b n o r m a l i t i e s .T h e c o u r s e o f t h e n e u r o l o g i c a l d i s e a s e f r o m autumn1 9 7 8 t o t h e d e a t h o f t h e p a t i e n t o n 2 7 D e c e m b e r 1 9 8 1 ,w a s c h a r a c t e r i s e d b y a c h r o n i c s t a t e o f i l l n e s s w i t h someb u t e x t r e m e l y s l o w i m p r o v e m e n t . A t t h e l a s t c l i n i c a le x a m i n a t i o n , on 1 2 N o v e m b e r 1 9 8 1 , h e w a s m e n t a l l yn o r m a l . T h e p u p i l s w e r e d i l a t e d a n d n o n r e a c t i n g t o l i g h t ,b u t a t o n i c r e a c t i o n was s e e n a t a c c o m m o d a t i o n a t t e m p t s .C o r n e a l s e n s a t i o n a n d c o r n e a l r e f l e x e s w e r e e n t i r e l y

a b s e n t . T h e m o u t h w a s d r y a n d m u c o s a l s e n s a t i o n i n t h em o u t h w a s v i r t u a l l y a b s e n t . A l l s e n s o r y m o d a l i t i e s w e r es e v e r e l y i m p a i r e d , e x c e p t o n p a t c h y a r e a s o f t h e f a c e a n dt h e b a c k , w h e r e a n e e d l e w a s p e r c e i v e d a s s h a r p . A t a x i aw a s s t i l l m o d e r a t e i n t h e a r m s a n d p r o n o u n c e d i n t h e l e g s .No t e n d o n r e f l e x e s c o u l d b e e l i c i t e d , b u t m u s c l e s t r e n g t hw a s n o r m a l . P o s t u r a l h y p o t e n s i o n w a s m a r k e d w i t h a s y s -t o l i c b l o o d p r e s s u r e o f 6 5 m m H g a n d a t e n d e n c y t o b l a c k -o u t a f t e r 2 m i n u t e s o f s t a n d i n g . S w e a t i n g w a s n o t e d o n l y i np a t c h y a r e a s o f t h e f a c e . I n s u m m a r y , f i n d i n g s d i f f e r e d o n l ys l i g h t l y f r o m t h o s e s e e n a t r e g u l a r e x a m i n a t i o n s s i n c ea u t u m n 1 9 7 8 .On 2 7 D e c e m b e r 1 9 8 1 , n a u s e a a n d v o m i t i n g w e r e m a r -k e d l y a c c e n t u a t e d ; h e r a p i d l y b e c a m e s e v e r e l y i l l a n d o na r r i v a l a t h o s p i t a l h e w a s w i t h o u t m e a s u r a b l e b l o o d p r e s -s u r e o r d e t e c t a b l e p e r i p h e r a l p u l s e s a n d d i e d w i t h i n t w oh o u r s .A t n e c r o p s y a m a s s o f a d h e r e n t s m a l l i n t e s t i n e s w i t hs t e n o s i s a n d p e r i t o n i t i s w a s f o u n d . M e t a s t a s e s f r o m t h et e s t i s t u m o u r w e r e n o t a p p a r e n t . T h e d e a t h o f t h e p a t i e n tw a s p r o b a b l y u n r e l a t e d t o t h e d y s a u t o n o m i a b u t i n d i r e c t l yr e l a t e d t o t h e s e n s o r y l o s s , s i n c e t h e r a d i a t i o n - i n d u c e di n t e s t i n a l o b s t r u c t i o n w a s n o t i n t e r p r e t e d a s s u c h b e c a u s eo f a b s e n c e o f a b d o m i n a l p a i n .NEUROPHYSIOLOGICAL INVESTIGATIONSM e t h o d sT e s t s o f c u t a n e o u s s e n s a t i o n . Q u a n t i t a t i v e m e a s u r e m e n t so f s e n s o r y t h r e s h o l d s w e r e m a d e f o r v i b r a t o r y , t a c t i l e a n dt h e r m a l s t i m u l i . F o r v i b r a t i o n s e n s e a v i b r a m e t e r p r o d u c -i n g 1 0 0 Hz s i n e w a v e m o v e m e n t s w a s u s e d . T h e a m p l i t u d eo f t h e v i b r a t i n g p l a s t i c p r o b e w a s r e c o r d e d b y a na c c e l e r o m e t e r a n d d i s p l a y e d i n , u m . M e a s u r e m e n t s w e r em a d e o n d e f i n e d p o i n t s o f t h e h a n d , l o w e r l e g a n d f o o t .T a c t i l e s e n s e w a s t e s t e d w i t h a p l a s t i c p r o b e g i v i n g 1 0 Hzr a p i d i n d e n t a t i o n s t o t h e p u l p o f t h e f o r e f i n g e r a n d b i g t o e .T h e s i z e o f t h e p r o b e movement w a s m e a s u r e d i n , u m .T e m p e r a t u r e s e n s e w a s d e t e r m i n e d a s t h e " w a r m - c o l dd i f f e r e n c e - l i m e n " w i t h a t h e r m o s t i m u l a t o r u s i n g t h e P e l -t i e r p r i n c i p l e . T e m p e r a t u r e c h a n g e o f t h e p r o b e w a s r e a do f f w i t h a n a c c u r a c y o f 0 - 5 C . M e a s u r e m e n t s w e r e madeo n h a n d a n d f o o t . T h e d e v i c e was u s e d a l s o f o r q u a n t i t a t i v ea s s e s s m e n t o f p a i n s e n s a t i o n f r o m h e a t a n d c o l d . D e t a i l e dd e s c r i p t i o n s o f t h e s e m e t h o d s h a v e b e e n p r e s e n t e d i nm e t h o d s t u d i e s . ' 3 1 ' 6N e r v e c o n d u c t i o n m e a s u r e m e n t s w e r e m a d e w i t h s t a n d a r dt e c h n i q u e s ; " 7 f o r s e n s o r y c o n d u c t i o n v e l o c i t i e s a v e r a g i n gw a s a p p l i e d .T e s t s o f a u t o n o m i c f u n c t i o n . S k i n s y m p a t h e t i c e f f e c t o ro r g a n s w e r e t e s t e d : s u d o m o t o r f u n c t i o n b y r e c o r d i n gd e c r e a s e o f s k i n r e s i s t a n c e ( g a l v a n i c s k i n r e s p o n s e , G S R )a n d v a s o c o n s t r i c t o r f u n c t i o n b y m o n i t o r i n g d i g i t a l p u l s ea m p l i t u d e r e d u c t i o n a t s t a r t l e r e a c t i o n f o l l o w i n g a r o u s a ls t i m u l i . ' 8 F o r t h e s e p u r p o s e s A g / A g C l e l e c t r o d e s on t h ep a l m o f t h e h a n d a n d t h e s o l e o f t h e f o o t a n d p h o t o e l e c t r i cp u l s e p l e t h y s m o g r a p h o n t h e f o r e f i n g e r a n d b i g t o e wereu s e d , r e s p e c t i v e l y .V a g a l f u n c t i o n w a s t e s t e d o n t w o o c c a s i o n s b y r e c o r d i n gECG d u r i n g a s u d d e n c h a n g e o f p o s i t i o n f r o m l y i n g t os t a n d i n g . T h e r a t i o b e t w e e n t h e R - R - i n t e r v a l s o f t h e 3 0 t ha n d 1 5 t h h e a r t b e a t a f t e r t h e t i l t i n g was c a l c u l a t e d , t h e

7 2 6


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A c u t e p a n d y s a u t o n o m i a a n d s e v e r e s e n s o r y d e f i c i t w i t h p o o r r e c o v e r y" 3 0 - 1 5 - r a t i o " . ' 9 V a l u e s a b o v e 1 - 0 3 a r e r e g a r d e d a s n o r -m a l ; l o w e r v a l u e s i n d i c a t e v a g a l d a m a g e . 2 0 T h e V a l s a l v ar a t i o , t h a t i s t h e q u o t i e n t b e t w e e n t h e l o n g e s t R - R - i n t e r v a lf o l l o w i n g a n d t h e s h o r t e s t R - R - i n t e r v a l d u r i n g a V a l s a l v am a n o e u v r e 2 ' w a s m e a s u r e d o n c e . A V a l s a l v a r a t i o a b o v e1 - 2 1 i s c o n s i d e r e d n o r m a l a n d v a l u e s b e l o w 1 - 1 0 c l e a r l yi n d i c a t e i m p a i r e d v a g a l f u n c t i o n . 2 0 P o s t u r a l h y p o t e n s i o nw a s t e s t e d b y b l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t i n t h e l y i n gp o s i t i o n , i m m e d i a t e l y a f t e r s t a n d i n g u p a n d a f t e r 2 m i n u t e ss t a n d i n g .M i c r o n e u r o g r a ph y . T u n g s t e n m i c r o e l e c t r o d e s , w i t h a t i pd i a m e t e r o f 1 - 5 , u m , p e r m i t d i r e c t r e c o r d i n g o f n a t u r a l l yo c c u r r i n g n e r v e d i s c h a r g e s f r o m p e r i p h e r a l n e r v e s i nu n a n a e s t h e t i s e d m a n . 2 2 M u s c l e s p i n d l e a f f e r e n t a c t i v i t ya n d s k i n s e n s o r y i m p u l s e s a s w e l l a s s y m p a t h e t i c s i g n a l sc a n b e r e c o r d e d . T h e t e c h n i q u e h a s b e e n d e s c r i b e d i nd e t a i l p r e v i o u s l y . 2 2T h e m e d i a n n e r v e a t t h e e l b o w a n d t h e p e r o n e a l n e r v ea t t h e f i b u l a r h e a d w e r e s t u d i e d . T h e r e c o r d i n g e l e c t r o d ew a s i n s e r t e d t h r o u g h i n t a c t s k i n a n d a s i m i l a r r e f e r e n c ee l e c t r o d e w a s p l a c e d s u b c u t a n e o u s l y 1 - 2 cm a w a y . E l e c t r i -c a l s t i m u l i d e l i v e r e d t h r o u g h t h e e l e c t r o d e w e r e u s e d t of i n d t h e n e r v e . N o r m a l l y , t h e r e s p o n s e s t o s u c h s t i m u l is e r v e a s a n a i d t o i d e n t i f y t h e n e r v e f a s c i c l ee n c o u n t e r e d - t h a t i s m u s c l e t w i t c h e s f r o m s t i m u l a t i o n o ft h e m u s c l e n e r v e f a s c i c l e a n d p a r a e s t h e s i a e w i t h i n t h ei n n e r v a t i o n z o n e o f t h e n e r v e f r o m s t i m u l a t i o n o f a s k i nn e r v e f a s c i c l e . I n n o r m a l s u b j e c t s , a f f e r e n t m e c h a n o r e c e p -t o r a c t i v i t y c a n e a s i l y b e e v o k e d b y p a s s i v e m u s c l es t r e t c h e s o r t a p s a n d s k i n t o u c h , r e s p e c t i v e l y . T h i s a f f e r e n ta c t i v i t y a l s o c a n b e u s e d f o r i d e n t i f i c a t i o n o f t h e e l e c t r o d es i t e . T h e n s p o n t a n e o u s l y o c c u r r i n g s y m p a t h e t i c a c t i v i t y ,w h i c h h a s d i f f e r e n t c h a r a c t e r i s t i c s i n s k i n a n d m u s c l e f a s c i -c l e s 2 2 c a n b e r e c o r d e d f o l l o w i n g m i n o r e l e c t r o d e a d j u s t -m e n t s . I n n o r m a l s u b j e c t s m u s c l e n e r v e s y m p a t h e t i c a c t i v -i t y o c c u r s g r o u p e d i n b r i e f p u l s e - s y n c h r o n o u s b u r s t s o fi m p u l s e s w i t h i n t e r v a l s o f n e u r a l s i l e n c e . 2 3 M a n o e u v r e ss u c h a s t h e V a l s a l v a , d e e p b r e a t h i n g , o r a p n o e a i n c r e a s e st h e o u t f l o w . 2 4 S k i n n e r v e s y m p a t h e t i c a c t i v i t y a p p e a r sm o r e i r r e g u l a r l y , t h e b u r s t h a s a l o n g e r d u r a t i o n a n d t h ed i s c h a r g e s c a n b e e v o k e d b y a r o u s a l s t i m u l i , a s u d d e n d e e pi n s p i r a t i o n a n d e m o t i o n a l s t r e s s . 2 5 2 6T h e p a t i e n t g a v e i n f o r m e d c o n s e n t f o r t h e r e c o r d i n g s .R e s u l t sI EEGOn 2 1 M a r c h 1 9 7 8 , t h e p o s t c e n t r a l r h y t h m w a s 7 - 9Hz a n d a s l i g h t l y i n c r e a s e d s y m m e t r i c a l t h e t a a c t i v -i t y w a s p r e s e n t . EEGs o n t h r e e f u r t h e r o c c a s i o n s i ns p r i n g 1 9 7 8 a n d o n c e i n 1 9 7 9 w e r e n o r m a l .2 TESTS OF SENSATION( a ) I n t h e e a r l y p h a s e o f t h e d i s e a s e v i b r a t o r y s e n s ew a s e x a m i n e d w i t h a t u n i n g f o r k o n l y . The p a t i e n tw a s u n a b l e t o p e r c e i v e s u c h v i b r a t i o n t h r o u g h o u tt h e e n t i r e c o u r s e o f t h e d i s e a s e . From O c t o b e r 1 9 7 9q u a n t i t a t i v e m e a s u r e m e n t w a s p e r f o r m e d a n d t h ee x t r e m e l y h i g h v a l u e s a r e s h o w n i n f i g I A .( b ) T o u c h s e n s e w a s m e a s u r e d r e p e a t e d l y t h r o u g h -

2 0 0

A i 1 0 0

0

F o o t

EL,N>-4 Hand

6 0 0(Hai)4HHnd, u m 4 0 0 1200-/

0 ] ( 8 , m m )3 0 4/ # a n

C 201/--a n d0 2i -- 1 2 2 4 3 6Days M o n t h s 4 8

F i g 1 S e n s o r y t h r e s h o l d s f o r v i b r a t i o n ( A ) , t o u c h ( B ) , a n dt e m p e r a t u r e ( C - e x p r e s s e d a s t h e " w a r m - c o l d d i f f e r e n c el i m e n " ) . T h e a b s c i s s a s h o w s d u r a t i o n o f d i s e a s e . A r r o w si n d i c a t e t h a t t h r e s h o l d e x c e e d e d u p p e r l i m i t o f t h e d e v i c e .N o r m a l v a l u e s r e l a t e d t o t h e p a t i e n t ' s a g e : V i b r a t i o n h a n d :0 - 6 0 p m ; f o o t : 2 5 0 p u n . T o u c h h a n d : 7 1 p m . T e m p e r a t u r eh a n d : 1 6 C .o u t t h e c o u r s e o f d i s e a s e ( f i g 1 B ) . Th e c l i n i c a li m p r e s s i o n o f v i r t u a l l y n o r m a l t o u c h s e n s e when t h ep a t i e n t f i r s t a r r i v e d o n 2 1 March 1 9 7 8 , wasc o n f i r m e d b y t h e t e s t , b u t s o o n e x t r e m e l y h i g h o rn o n - m e a s u r a b l e t h r e s h o l d s w e r e n o t e d a n d t h e yr e m a i n e d u n c h a n g e d .( c ) T e m p e r a t u r e s e n s e t h r e s h o l d s w e r e a l s o m e a s -u r e d q u a n t i t a t i v e l y f r o m t h e e a r l y p h a s e o f t h e d i s -e a s e . As s e e n f r o m f i g 1 C t e m p e r a t u r e s e n s e wasm o d e r a t e l y i m p a i r e d a t t h e f i r s t e x a m i n a t i o n , t h e nv e r y h i g h t h r e s h o l d s w e r e r e a c h e d ; l a t e r o n some. i m p r o v e m e n t o c c u r r e d .( d ) N o r m a l p e r c e p t i o n o f h e a t a n d c o l d p a i n w a sp r e s e n t i n t h e h a n d s a t t h e f i r s t e x a m i n a t i o n o n 2 2M a r c h 1 9 7 8 , b u t f r o m 4 A p r i l a n d d u r i n g a l l f o l l o w -i n g a s s e s s m e n t s n o p a i n p e r c e pt i o n a t a l l was p r e s -e n t .3 NERVE CONDUCTION MEASUREMENTS( a ) S e n s o r y n e r v e s . S u r a l n e r v e c o n d u c t i o n v e l o c i t yw a s n o r m a l i n b o t h l e g s o n 2 1 M a r c h 1 9 7 8 , a s w a sc o n d u c t i o n t i m e a n d a m p l i t u d e o f s e n s o r y p o t e n t i a l sf r o m t h e u l n a r a n d m e d i a n n e r v e s a t b o t h w r i s t s .From t h e n e x t m e a s u r e m e n t a t t e m p t o n 1 1 A p r i l

7 2 7


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7 2 8a n d on a l l f o l l o w i n g e i g h t a t t e m p t s w i t h r e g u l a ri n t e r v a l s t h r o u g h o u t t h e co urse no sensory p o t e n t i a la t a l l c o u l d b e e v o k e d .( b ) M o t o r nerves. M o d e r a t e s l o w i n g o f motor nervec o n d u c t i o n a n d d e l a y o f F - r e s p o n s e s d e v e l o p e d d u r -i n g t h e f i r s t t h r e e m o n t h s o f t h e d i s e a s e . T h e r e a f t e rt h e v e l o c i t i e s r e m a i n e d u n c h a n g e d . N e e d l e e l e c -t r o m y o g r a p h y was not p e r f o r m e d i n t h e e a r l y p h a s eo f t h e d i s e a s e . I n N o v e m b e r 1 9 8 1 t h e EMG wasn o r m a l i n h a n d m u s c l e s ; i n m u s c l e s o f l o w e r l e gsome motor u n i t p o t e n t i a l s w i t h m o d e r a t en e u r o g e n i c c h a n g e s were seen a n d a s l i g h t l o s s o fmotor u n i t s was f o u n d .4 TESTS OF AUTONOMIC FUNCTIONS u d o m o t o r f u n c t i o n wa s n o t d e t e c t e d a t any t e s t i n gs i t e on any o c c a s i o n . S ki n v a s o c o n s t r i c t i o n was n o tseen d u r i n g t h e f i r s t m o n t h o f t h e d i s e a s e , b u t r e -a p p e a r e d i n t h e h a n d s , a s s h o w n i n t a b l e 1 ." 3 0 - 1 5 - r a t i o " was 0 - 8 4 a n d 0 - 9 4 i n F e b r u a r y1 9 7 9 . I n N o v e m b e r 1 9 8 1 t h e r a t i o a t two t e s t s was1 - 0 6 a n d 1 - 1 2 . V a l s a l v a r a t i o was 1 . 0 0 a n d 1 - 0 3 i nNovember 1 9 8 1 .T a b l e 2 i l l u s t r a t e s t h e p e r s i s t e n t m a r k e d p o s t u r a lh y p o t e n s i o n w i t h f a i n t i n g or l i g h t h e a d e d n e s s w i t h i n2 m i n u t e s o f i m m o b i l e u p r i g h t p o s i t i o n d u r i n g t h ee n t i r e course o f t h e d i s e a s e .I n O c t o b e r 1 9 7 9 a 4% p i l o c a r p i n e s o l u t i o n wasi n j e c t e d i n t r a d e r m a l l y i n t h e l e f t f o r e a r m ( g i v i n g aw h e a l d i a m e t e r o f 6 m m ) . S w e a t pores wered e t e c t e d b y a p p l i c a t i o n o f 5% o - p h t h a l - a l d e h y d e i nx y l e n e , a h i g h l y s e n s i t i v e sweat s t a i n . 2 7 A f e w

F a g i u s , W e s t e r b e r g , O l s s o ns t a i n e d s p o t s a p p e a r e d . T h e same amount o fp i l o c a r p i n e i n j e c t e d i n t h e c o r r e s p o n d i n g area o f ac o n t r o l s u b j e c t p r o d u c e d a c o n f l u e n t s t a i n e d area o f2 0 - 2 5 mm d i a m e t e r . T h e r e s u l t i n d i c a t e s p o s t g a n g -l i o n i c d e n e r v a t i o n o f sweat g l a n d s . 2 8 2 95 MICRONEUROGRAPHYR e c o r d i n g s were p e r f o r m e d seven t i m e s d u r i n g t h ed i s e a s e . T h e l e f t m e d i a n nerve was s t u d i e d f i v e t i m e s( S e p t e m b e r 1 9 7 8 , F e b r u a r y a n d M a r c h 1 9 79 , J u n e1 9 8 0 a n d N o v e m b e r 1 9 8 1 ) . T h e r i g h t p e r o n e a lnerve wa s i n v e s t i g a t e d t w i c e ( S e p t e m b e r 1 9 7 9 a n dN o v e m b e r 1 9 8 1 ) .( a ) M u s c l e a f f e r e n t a c t i v i t y : On a l l o c c a s i o n s a t l e a s ttwo i n t r a n e u r a l e l e c t r o d e p o s i t i o n s i n m u s c l e nervef a s c i c l e s were o b t a i n e d as e v i d e n c e d b y m u s c l et w i t c h e s e l i c i t e d b y e l e c t r i c a l s t i m u l i o f l o w i n t e n s i t y .A t a l l r e c o r d i n g s e x c e p t t h o s e o f N o v e m b e r 1 9 8 1 nom u s c l e a f f e r e n t a c t i v i t y c o u l d b e seen, d e s p i t e twoor m o r e m u s c l e f a s c i c l e e l e c t r o d e s i t e s a t everyr e c o r d i n g a t t e m p t a n d d e s p i t e s t r o n g s t r e t c h i n g a n dt a p p i n g o f t h e a p p r o p r i a t e m u s c l e . I n N o v e m b e r1 9 8 1 two e l e c t r o d e p o s i t i o n s o u t o f f o u r i n t h em e d i a n nerve s h o w e d a w e a k b u t c l e a r m u l t i u n i ta f f e r e n t response. T h e d i s c h a r g e p a t t e r n i s i l l u s -t r a t e d i n f i g 2 , c o m p a r e d w i t h t h e p a t t e r n f r o mm u l t i - u n i t a c t i v i t y i n a n o r m a l nerve. I n t h e p e r o n e a lnerve on e e l e c t r o d e p o s i t i o n o f f i v e d i s p l a y e d a f f e r -e n t s i g n a l s f r o m two or t h r e e u n i t s .( b ) S k i n a f f e r e n t a c t i v i t y : P a r a e s t h e s i a e f r o m t h ee l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n were never p e r c e i v e d b y t h ep a t i e n t d u r i n g t h e s e a r c h f o r t h e nerve. A f f e r e n t

T a b l e 1 R e d u c t i o n o f s k i n r e s i s t a n c e ( G S R ) a n d s k i n v a s o c o n s t r i c t i o n i n h a n d s a n d f e e t f o l l o w i n g s t a r t l e s t i m u l iD a t e GSR V a s o c o n s t r i c t i o n

H a n d s F e e t H a n d s F e e tR i g h t L e f t R i g h t L e f t R i g h t L e f t R i g h t L e f t1 9 7 8 M a r c h 0 - - - - 0 - -J u n e 0 0 0 0 0 0 0 0S e p t 0 0 0 0 w e a k w e a k 0 01 9 7 9 F e b 0 0 0 0 w e a k c l e a r 0 0S e p t 0 0 0 0 w e a k w e a k 0 01 9 8 0 May 0 0 0 0 w e a k w e a k 0 01 9 8 1 Nov 0 0 0 0 w e a k c l e a r 0 00 = n o r e s p o n s eweak = w e a k r e s p o n s ec l e a r = c l e a r r e s p o n s e , n o t d i f f e r e n t f r o m n o r m a l- = n o t p e r f o r m e d .T a b l e 2 S y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e , l y i n g a n d s t a n d i n g . Mm m e r c u r y

M a r c h M a y S e p t O c t J a n M a r c h N o v1 9 7 8 1 9 7 8 1 9 7 8 1 9 7 9 1 9 8 0 1 9 8 0 1 9 8 1L y i n g 1 3 0 1 3 0 1 4 0 1 8 0 1 2 5 1 2 0 1 3 5S t a n d i n g i m m e d i a t e l y F F 6 0 6 0 9 0 6 5 8 0S t a n d i n g 2 m i n u t e s F 4 5 , F F F 6 5 , FF = f a i n t i n g o r l i g h t h e a d e d n e s s


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A c u t e p a n d y s a u t o n o m i a and s e v e r e s e n s o r y d e f i c i t w i t h p o o r r e c o v e r y

40 1 sF i g 2 M u l t i - u n i t a f f e r e n t s i g n a l s r e c o r d e d a t m i c r o n e u r o g r a p h y f r o m a m u s c l e f a s c i c l e o f t h e m e d i a n n e r v e o f ah e a l t h y ' s u b j e c t ( l e f t ) a n d t h e l a s t r e c o r d i n g ( N o v 1 9 8 1 ) o f t h e p a t i e n t ( r i g h t ) . U p p e r t r a c e s : o r i g i n a l n e u r o g r a m .L o w e r t r a c e s : m e a n v o l t a g e ( i n t e g r a t e d ) n e u r o g r a m . T h e d i f f e r e n c e i s b e s t s e e n i n t h e m e a n v o l t a g e n e u r o g r a m :d i s t i n c t a c t i v i t y r e s p o n d i n g t o r h y t h m i c s t r e t c h i n g o f t h e a p p r o p r i a t e m u s c l e i n r e c o r d i n g f r o m t h e n o r m a l s u b j e c t a n do n l y m i n i m a l s i m i l a r d e f i e c t i o n s f r o m t h e b a s e - l i n e ( a r r o w s ) i n t h e p a t i e n t r e c o r d i n g . ( N B : t h e d i s c h a r g e s r e c o r d e d

d e p e n d o n t h e t e c h n i c a l q u a l i t y o f t h e r e c o r d i n g , t h a t i s t h e i n t r a n e u r a l s i t e o f t h e e l e c t r o d e ; t h e p a t i e n t r e c o r d i n gs h o w s t h e m o s t i n t e n s e a c t i v i t y e v e r s e e n d u r i n g 7 r e c o r d i n g s ) .

d i s c h a r g e s w e r e n e v e r s e e n a t a n y r e c o r d i n ga t t e m p t .( c ) S y m p a t h e t i c a c t i v i t y : No s y m p a t h e t i c a c t i v i t y a ta l l w a s s e e n a t a n y o f t h e r e c o r d i n g a t t e m p t s , d e s p i t er e p e a t e d e l e c t r o d e a d j u s t m e n t s a n d u s e o f t h e man-- o e u v r e s n o r m a l l y e v o k i n g s y m p a t h e t i c d i s c h a r g e s( s e e M e t h o d s ) f o l l o w i n g e v e r y a d j u s t m e n t .NEUROPATHOLOGICAL FINDINGSM e t h o d sA t n e c r o p s y t h e b r a i n , s p i n a l c o r d , s c i a t i c a n df e m o r a l n e r v e s a s w e l l a s c e r v i c a l s y m p a t h e t i c t r u n ka n d t h e c o e l i a c g a n g l i o n w e r e r e m o v e d a n d f i x e d b yi m m e r s i o n i n 10% f o r m a l i n . A f t e r f i x a t i o n t h e m a t -e r i a l w a s e x a m i n e d m a c r o s c o p i c a l l y a n d s a m p l e sw e r e t a k e n f o r e m b e d d i n g i n p a r a f f i n a n d e p o n . S e c -t i o n s w e r e a t h e r e a f t e r s t a i n e d w i t h r o u t i n e n e u r o h i s -t o l o g i c a l m e t h o d s .R e s u l t sT h e b r a i n c o n t a i n e d a n o l d n e c r o s i s w i t h p a r t i a lr e s o r p t i o n o f t h e t i s s u e , c l u s t e r s o f l y m p h o c y t e s a n da s t r o c y t i c g l i o s i s . I t w a s l o c a t e d i n t h e r i g h t r o s t r a la r e a o f t h e h i p p o c a m p u s a n d m e a s u r e d a b o u t 1 0mm i n i t s l o n g e s t d i a m e t e r ; o t h e r w i s e n o m a c r o s c o p -i c a l a b n o r m a l i t i e s w e r e d e t e c t e d i n t h e c e r e b r a lh e m i s p h e r e s , t h e c e r e b e l l u m a n d t h e p o n s . How-e v e r , a m o d e r a t e a t r o p h y w a s p r e s e n t i n t h e m e d u l l ao b l o n g a t a a n d t h e s p i n a l c o r d w i t h a n a s y m m e t r i c a lr e d u c t i o n o f t h e d o r s a l c o l u m n s p a r t i c u l a r l y o n t h el e f t s i d e o f t h e c o r d .At a l l l e v e l s o f t h e s p i n a l c o r d t h e d o r s a l c o l u m n s

s h o w e d a n a l m o s t c o m p l e t e l o s s o f m y e l i n a t e d f i b r e sa s s o c i a t e d w i t h a m o d e r a t e g l i o s i s , t h a t i s , s i g n s o fs e v e r e t r a c t d e g e n e r a t i o n . No d e t e c t a b l e c h a n g e sw e r e p r e s e n t i n t h e l a t e r a l a n d v e n t r a l c o l u m n s ; n o rw e r e t h e r e a n y c l e a r r e d u c t i o n s i n t h e number o fn e u r o n s i n t h e v e n t r a l h o r n o r i n t h e i n t e r m e d i o l a t -e r a l n u c l e u s ( f i g 3 ) .T h e d o r s a l r o o t g a n g l i a s h o w e d v e r y s e v e r ec h a n g e s w i t h o n l y a f e w r e m a i n i n g n e u r o n s ( f i g 4 ) .A l l t h e o t h e r s h a d d i s a p p e a r e d a n d t h e i r l o c a t i o n sw e r e i n d i c a t e d b y c l u s t e r s o f s a t e l l i t e c e l l s . T h e r ew a s a l s o a n i n c r e a s e i n c o l l a g e n w i t h i n t h e g a n g l i aa n d i n t h e a d j a c e n t p a r t o f t h e r o o t s a n d n e r v e .T h e d o r s a l r o o t s w e r e m u c h d a m a g e d w i t h s e v e r er e d u c t i o n i n m y e l i n a t e d f i b r e s , i n c r e a s e i n c o l l a g e nf o r m a t i o n a n d t h e p r e s e n c e o f s m a l l c l u s t e r s o fm o n o n u c l e a r i n f l a m m a t o r y c e l l s m a i n l y l y m p h o -c y t e s ( f i g 5 ) . T h e s e c e l l s w e r e p r e s e n t b o t h i n t h er o o t s t h e m s e l v e s a n d i n t h e c o v e r i n g s h e a t h s . S l i g h tc h a n g e s o f b a s i c a l l y t h e same n a t u r e w e r e a l s o p r e s -e n t i n t h e v e n t r a l r o o t s b u t o n t h e w h o l e t h e g r e a tm a j o r i t y o f t h e i r f i b r e s r e m a i n e d .T h e s c i a t i c n e r v e s h o w e d p r o f o u n d c h a n g e s w i t h am a r k e d r e d u c t i o n i n m y e l i n a t e d f i b r e s , p r o l i f e r a t i o no f S c h w a n n c e l l s , f i b r o c y t e s a n d m a s t c e l l s a s w e l l a se n d o n e u r i a l f i b r o s i s . T h e f e m o r a l n e r v e s h o w e ds i m i l a r b u t l e s s m a r k e d a b n o r m a l i t i e s .A f e w s m a l l s a m p l e s w e r e a l s o a v a i l a b l e f r o m t h ep e r i p h e r a l a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m . From t h ec e r v i c a l s y m p a t h e t i c t r u n k n o n e u r o n s w e r e p r e s e n t( s a m p l i n g e r r o r ) ; t h e n e r v e s c o n t a i n e d d e n s e l yp a c k e d S c h w a n n c e l l s p r e s u m a b l y i n d i c a t i n g a t i s s u er e s p o n s e t o i n j u r y . No l y m p h o c y t e s w e r e p r e s e n t .

7 2 9

I M0 1


6/9

F a g i u s , W e s t e r b e r g , O l s s o ni t

F i g 3 C r o s s s e c t i o n f r o m t h e s p i n a l c o r d . I n t h e m y e l i n s t a i n e d p r e p a r a t i o n ( L u x o l f a s t b l u e ) t h e l a t e r a l a n d v e n t r a l a r e a sh a v e a n o r m a l a p p e a r a n c e w h e r e a s t h e d o r s a l t r a c t s a r e h e a v i l y d a m a g e d ( w h i t e a r e a s ) d u e t o l o s s o f m y e l i n a t e d f i b r e s ) . ( a )O v e r a l l v i e w ( m a g n i f i c a t i o n x 8 ) ( b ) H i g h e r m a g n i f i c a t i o n ( x S O ) f r o m t h e t r a n s i t i o n b e t w e e n t h e l a t e r a l a n d d o r s a l a r e a so f t h e c o r d . N o t e a f e w r e m a i n i n g m y e l i n a t e d f i b r e s i n t h e d o r s a l c o l u m n s ( d c ) .V~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~:

:A~~~~~~~~~~r(sf > 4 ' .-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~%

F i g 4 S e c t i o n f r o m a d o r s a l r o o t g a n g l i o n s t a i n e d w i t h a h a e m a t o x y l i n a n d e o s i n . A l l t h e n e r v e c e l l b o d i e s h a v ed i s a p p e a r e d a n d t h e i r p o s i t i o n s h a v e b e e n r e p l a c e d b y c l u s t e r s o f s a t e l l i t e c e l l s . E x a m p l e s o f s u c h " n o d u l e s o f N a g e o t t e " ar ei n d i c a t e d b y a r r o w h e a d s ( x 6 5 ) .F i g 5 S e c t i o n f r o m a d o r s a l r o o t s t a i n e d w i t h l u x o l f a s t b l u e a n d c r e s y l v i o l e t . N o t e t h e p r e s e n c e o f numerous r o u n d e d c e l ln u c l e i m o s t p r o b a b l y o f l y m p h o c y t i c o r i g i n . A l l t h e m y e l i n h a s d i s a p p e a r e d ( x 6 0 ) .

B a s i c a l l y s i m i l a r m i l d c h a n g e s were p r e s e n t i n t h ecoeliac g a n g l i o n . I n t h i s g a n g l i o n no o b v i o u s a b n o r -m a l i t i e s were seen w i t h r e g a r d t o t h e s h a p e a n ds t a i n i n g p r o p e r t i e s o f t h e neurons.D i s c u s s i o nThe p a t i e n t a c u t e l y d e v e l o p e d a s t a t e o f pan-d y s a u t o n o m i a . S e v e r e p o s t u r a l h y p o t e n s i o n , a n h i d -r o s i s a n d p a r a l y s i s o f s k i n vasomotor r e f l e x e s rep-r e s e n t l o s s o f s y m p a t h e t i c f u n c t i o n w h i l e parasym-p a t h e t i c i m p a i r m e n t was i n d i c a t e d b y n o n - r e a c t i n g

p u p i l s , p a r e s i s o f a c c o m m o d a t i o n , d e c r e a s e d l a c r i -m a t i o n , d r y m o u t h a n d m u c o s a l s u r f a c e s , v o m i t i n gp r o b a b l y d u e t o d e c r e a s e d m o t i l i t y o f t h e u p p e ra l i m e n t a r y t r a c t , b l a d d e r p a r e s i s a n d p e n i l e i m p o -t e n c e . S i m u l t a n e o u s l y a p o l y n e u r o p a t h y b e c a m ea p p a r e n t w i t h s e v e r e o r t o t a l l o s s o f v i r t u a l l y a l la f f e r e n t f u n c t i o n s i n c l u d i n g p r o p r i o c e p t i o n b u t o n l ys u b c l i n i c a l m o t o r i n v o l v e m e n t .S i t e o f d a m a g eCNS i n v o l v e m e n t r e l e v a n t t o t h e c l i n i c a l s y m p t o m sa n d s i g n s w a s p r o b a b l y n o t p r e s e n t . T h e i n i t i a l t r a n s -

7 3 0


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A c u t e p a n d y s a u t o n o m i a a n d s e v e r e s e n s o r y d e f i c i t w i t h p o o r r e c o v e r yi e n t h a l l u c i n a t i o n w a s e x p l a i n e d a s a n o p i a t e w i t h -d r a w a l r e a c t i o n . EEG w a s e s s e n t i a l l y n o r m a l . T h ee p i s o d e w i t h w a t e r i n t o x i c a t i o n w a s c o n s i d e r e da c c i d e n t a l d u e t o n a u s e a a n d s e v e r e d r y n e s s o fm o u t h ; f o l l o w - u p i n v e s t i g a t i o n d i s p l a y e d n o u n d e r -l y i n g CNS a b n o r m a l i t y .

T h e c o n c o m i t a n t o n s e t o f a p e r i p h e r a l n e u r o p a t h ys u g g e s t s t h a t t h e a u t o n o m i c d y s f u n c t i o n a l s o w a sl o c a l i s e d p e r i p h e r a l l y . D e n e r v a t i o n h y p e r s e n s i t i v i t yo f t h e p u p i l s a n d t h e l a c k o f s w e a t i n g f o l l o w i n g l o c a la p p l i c a t i o n o f p i l o c a r p i n e 2 8 2 9 a r e s i g n s o f p o s t g a n g -l i o n i c d e n e r v a t i o n . T h e o t h e r a u t o n o m i c t e s t s d o n o td i s c r i m i n a t e b e t w e e n a p r e - a n d p o s t g a n g l i o n i ci n j u r y . T h i s i s t r u e a l s o f o r t h e l a c k o f d e t e c t a b l es y m p a t h e t i c a c t i v i t y a t m i c r o n e u r o g r a p h y .S e n s o r y l o s s w a s g l o b a l . T h e a b s e n c e o f s e n s o r yp o t e n t i a l s a t a l l m e a s u r e m e n t s i t e s a t a t t e m p t s t od e t e r m i n e c o n d u c t i o n v e l o c i t i e s , t h e e x t r e m e l y h i g hs e n s o r y t h r e s h o l d s , t h e l a c k o f p a r a e s t h e s i a e f r o me l e c t r i c a l s t i m u l i a n d t h e l a c k o f s e n s o r y d i s c h a r g e sa t m i c r o n e u r o g r a p h y a r e c o n s i s t e n t w i t h t h e c l i n i c a lp i c t u r e a n d s u g g e s t s e v e r e d a m a g e t o a l l t y p e s o fp e r i p h e r a l s e n s o r y f i b r e s . Due t o t h e l a c k o f p a r a e s -t h e s i a e f r o m e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n a t m i c r o n e u r o g -r a p h y n o e v i d e n c e i s p r e s e n t t h a t a s k i n f a s c i c l e w a se v e r e n c o u n t e r e d . H o w e v e r , j u d g i n g f r o m e x p e r i -e n c e s i n n o r m a l s u b j e c t s a n d p a t i e n t s w i t hp o l y n e u r o p a t h y , I 8 2 2 3 0 i t i s i m p r o b a b l e t h a t s k i n f a s -c i c l e s s h o u l d b e e n t i r e l y m i s s e d a t f i v e r e c o r d i n ga t t e m p t s i n t h e m e d i a n n e r v e w i t h t w o o r morei n t r a n e u r a l e l e c t r o d e p o s i t i o n s o n e v e r y o c c a s i o n .T h u s , t h e l a c k o f p a r a e s t h e s i a e a n d l a c k o f s e n s o r ys i g n a l s s h o u l d b e i n t e r p r e t e d a s a s i g n o f l o s s o fp e r i p h e r a l s e n s o r y n e r v e f u n c t i o n . T h e r e a l s o w a ss t r i k i n g a b s e n c e o f m u s c l e s p i n d l e a f f e r e n t a c t i v i t y( a n d p r o b a b l y e v e r y k i n d o f p r o p r i o c e p t i o n ) c o r r e s -p o n d i n g t o t h e p a t i e n t ' s m a r k e d a t a x i a a n d l o s s o ft e n d o n r e f l e x e s .T h e i t c h i n g f o l l o w e d b y s e v e r e p a i n a n d h y p e r h i d -r o s i s d u r i n g t h e i n i t i a l p h a s e o f t h e d i s e a s e m ay h a v eb e e n d u e t o e x t e n s i v e p o s i t i v e p h e n o m e n a f r o mp e r i p h e r a l C f i b r e s p r e c e d i n g l o s s o f f u n c t i o n . I t c ha n d p a i n a r e k n o w n t o b e s u b s e r v e d b y a f f e r e n t Cf i b r e s , t h o u g h t h e p r e c i s e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h et w o m o d a l i t i e s i s u n k n o w n . 3 1 A c o n t r i b u t o r y c a u s et o t h e s e v e r i t y o f t h e p a i n m ay b e o p e n i n g o f " g a t e s "d u e t o l o s s o f s k i n a n d m u s c u l a r a f f e r e n t a c t i v i t y .T r a n s i e n t h y p e r h i d r o s i s f o l l o w e d b y a n h i d r o s i sh a s b e e n r e p o r t e d p r e v i o u s l y 4 7 a n d may r e f l e c t i r r i -t a t i o n o f s y m p a t h e t i c C f i b r e s . T h e t r a n s i e n tt a c h y c a r d i a a t a d m i s s i o n may r e p r e s e n t a n i m p a i r e dv a g a l f u n c t i o n o r a d e c r e a s e d i n h i b i t o r y b a r o r e f l e xa c t i v i t y r e s u l t i n g i n i n c r e a s e d s y m p a t h e t i c o u t f l o w ,w h i c h w a s r e c e n t l y s h o w n f o r p a t i e n t s w i t h t r a n s i e n tt a c h y c a r d i a a n d h y p e r t e n s i o n i n t h e G u i l l a i n - B a r r es y n d r o m e . 3 2

Some i m p r o v e m e n t , t h o u g h m i n o r a n d e x t r e m e l ys l o w , o c c u r r e d a f t e r t h e i n i t i a l p h a s e . I m p r o v e dt e m p e r a t u r e s e n s e o f t h e h a n d ( f i g 1 C ) , r e a p p e a r i n gs k i n v a s o m o t o r r e s p o n s e s i n t h e h a n d ( t a b l e 1 ) , s i g n so f i m p r o v e d v a g a l i n f l u e n c e on t h e h e a r t a n d weakm u s c l e n e r v e a f f e r e n t a c t i v i t y o n t h e l a s t o c c a s i o n o fm i c r o n e u r o g r a p h y a r e c o n s i s t e n t w i t h t h e p a t i e n t ' sr e p o r t s a b o u t m i n o r s u b j e c t i v e i m p r o v e m e n t . Them i g r a t i n g p a i n s a p p e a r i n g h a l f a y e a r a f t e r t h e o n s e tmay r e p r e s e n t r e i n n e r v a t i o n p h e n o m e n a o f s e n s o r yf i b r e s . T h e s l i g h t l y i m p r o v e d p o s t u r a l h y p o t e n s i o n( t a b l e 2 ) i s d i f f i c u l t t o a s s e s s , s i n c e f l u d r o c o r t i s o n et r e a t m e n t w a s u s e d a n d a c o m p e n s a t o r y i n c r e a s e o fb l o o d v o l u m e m u s t b e c o n s i d e r e d .W i t h t h e e x c e p t i o n o f t h e h i p p o c a m p a l n e c r o s i s ,w h i c h h a d n o a p p a r e n t c l i n i c a l c o r r e l a t i o n , t h en e u r o p a t h o l o g i c a l c h a n g e s w e r e r e s t r i c t e d t o t h ep e r i p h e r a l n e r v o u s s y s t e m ( a n d t h e d o r s a l c o l u m n s ,w h i c h s h o u l d b e r e g a r d e d a s e x t e n s i o n s o fp e r i p h e r a l n e u r o n s t o t h e s p i n a l c o r d ) . The i n t e r -m e d i o l a t e r a l c o l u m n s w e r e n o r m a l , i n c o n t r a s t t oc a s e s w i t h p r o g r e s s i v e a u t o n o m i c f a i l u r e o f c e n t r a lo r i g i n a s d e s c r i b e d b y S h y & D r a g e r . 3 3 The l o c a l i s a -t i o n a n d s e v e r i t y o f t h e h i s t o l o g i c a l c h a n g e s a r e c o n -s i s t e n t w i t h t h e c l i n i c a l a n d n e u r o p h y s i o l o g i c a lf i n d i n g s . T h e p r e s e r v a t i o n o f t h e c o e l i a c g a n g l i o nmay a c c o u n t f o r t h e a b s e n c e o f s e v e r e c o n s t i p a t i o n .P o s s i b l e c a u s e o f t h e d i s e a s eT h e a e t i o l o g y o f t h e d i s o r d e r i s n o t k n o w n . D i a b e t e so r a m y l o i d o s i s w a s n o t p r e s e n t a n d o n s e t - a n d c o u r s ea r e n o t c o n s i s t e n t w i t h d i s o r d e r s c a u s i n g c h r o n i cp r o g r e s s i v e p e r i p h e r a l a u t o n o m i c f a i l u r e . B o t u l i s mmay s o m e t i m e s b e d o m i n a t e d b y a u t o n o m i c f a i l u r e 3 4b u t t h e a d r e n e r g i c a n d s e n s o r y i n v o l v e m e n t , c o u r s ea n d p a t h o l o g i c a l f i n d i n g s p r e c l u d e t h i s p o s s i b i l i t y .A u t o n o m i c n e u r o p a t h y a s a r e m o t e e f f e c t o fc a n c e r m u s t b e c o n s i d e r e d . 3 5 - 3 9 The p a t i e n t w a s t r e -a t e d f o r a m a l i g n a n t d i s e a s e , w h i c h r e l a p s e d 1 8m o n t h s a f t e r t h e o n s e t o f t h e n e u r o l o g i c a l d i s o r d e r .H o w e v e r , s o m e f a c t s make a r e m o t e e f f e c t o f c a n c e ra s t h e d o m i n a n t d e t e r m i n a n t o f t h e s y n d r o m ei m p r o b a b l e : t h e a c u t e o n s e t , o c c u r r i n g a t a t i m ewhen t h e m a l i g n a n c y a p p e a r e d r e m o v e d , a n d t h ec h r o n i c , n o n - p r o g r e s s i v e c o u r s e w i t h s l i g h ti m p r o v e m e n t d e s p i t e r e l a p s e o f t h e c a n c e r .

M o s t p r e v i o u s a u t h o r s h a v e s u g g e s t e d t h a t t h ed y s a u t o n o m i a may b e a n a c u t e i m m u n o l o g i c a l dam-a g e t o p e r i p h e r a l f i b r e s o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u ss y s t e m . T h i s s u g g e s t i o n i s s u p p o r t e d b y e l e v a t e dCSF p r o t e i n c o n t e n t w i t h o u t p l e o c y t o s i s i n a f e w o ft h e r e p o r t e d c a s e s . A u t o n o m i c i n v o l v e m e n t i sCommon e v e n i n m o r e t y p i c a l c a s e s o f t h eG u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m e 4 0 - 4 2 a n d e x p e r i m e n t a la u t o n o m i c n e u r o p a t h y h a s b e e n d e s c r i b e d . 4 3 4 4 T h ea c u t e o n s e t t w o w e e k s a f t e r a r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c -

7 3 1


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T a b l e 3 F e a t u r e s o f p r e v i o u s c a s e s a n d p r e s e n t c a s e o f a c u t e p a n d y s a u t o n o m i aA u t h o r Age S e x C h o l i n e r g i c i S i t e o f d a m a g e O t h e r n e u r o l o g i c a l d e f i r i t CSF R e c o v e r y R e m a r k s( r e f n o ) ( y r ) a d r e n e r g i c ( a s j u d g e d b y p r o t e i np h a r m a c o l o g i c a lt e s t s )T h o m a s h e f s k y " 6 F C h o l i n e r g i c P o s t g a n g l i o n i c - N o r m a l M o d e r a t ee t a l 2 y rA p p e n z e l l e r " 6 ( - 2 2 ) M B o t h P o s t g a n g l i o n i c A r e f l e x i a N o r m a l C o m p l e t e N o t a c u t e& K o r n f e l d 1 6 y rH a r i k 9 9 M C h o l i n e r g i c P o s t g a n g l i o n i c - N o r m a l M o d e r a t ee t a l 1 8 m oC o l a n ' 2 9 F B o t h P o s t g a n g l i o n i c S e v e r e s e ns o r y l o s s w i t h 1 3 0 g / l A u t o n o m i c g o o d ,e t a l a t a x i a a n d a r e f l e x i a s e n s o r y p o o r 1 8 m oH o p k i n s 4 1 1 F C h o l i n e r g i c P o s t g a n g l i o n i c - N o r m a l P o o re t a l ( a n d s o m e a d r ? ) 4 - 5 y rY a h r ' 1 3 F B o t h P o s t g a n g l i o n i c D e c r e a s e d r e f l e x e s 1 - 2 0 g / l Good& F r o n t e r a ( p a r t i a l ) 6 m oA n d e r s e n 7 1 9 F C h o l i n e r g i c P o s t g a n g l i o n i c - N o r m a l I n c o m p l e t ee t a l 2 y rH o p k i n s 4 2 8 F B o t h P o s t g a n g l i o n i c - N o r m a l C o m p l e t ee t a l 4 m oO k a d a 6 3 7 M B o t h P o s t g a n g l i o n i c D e c r e a s e d r e f l e x e s N o r m a l M o d e r a t ee t a l ( p a r t i a l ) 2 y rG o u l o n ' 4 0 M B o t h P o s t g a n g l i o n i c O p h t h a l m o p l e g i a , a t a x i a , N o r m a l Goode t a l ( p a r t i a l ) l e f t B a b i n s k i s i g n 3 m oO k a d a 6 4 3 M B o t h P r e g a n g l i o n i c ( ? ) - N o r m a l G o o de t a l ( p a r t i a l ) P o s t g a n g l i o n i c ? I y rW i c h s e r 3 4 7 F B o t h P o s t g a n g l i o n i c U r i n a r y i n c o n t i n e n c e , 1 - 0 2 g / l P a r t i a l A m y l o i d o s i s ?e t a l ( p a r t i a l ) u r g e n c y 1 4 m o C a r d i o m y o p a tY o u n g 2 4 9 M B o t h P o s t g a n g l i o n i c - 128 g / l C o m p l e t ee t a l 1 7 m oP r e s e n t c a s e 3 1 M B o t h P o s t g a n g l i o n i c S e v e r e s e n s o r y l o s s w i t h 0 - 9 6 g / l P o o ra t a x i a a n d a r e f l e x i a 4 5 m o

t i o n , t h e c o n c o m i t a n t p o l y n e u r o p a t h y a n d t h e e l e -v a t e d CS F p r o t e i n l e v e l i n t h e p r e s e n t p a t i e n t makea n a e t i o l o g y s i m i l a r t o t h a t o f t h e G u i l l a i n - B a r r es y n d r o m e l i k e l y .T h e p r e v i o u s l y r e p o r t e d c a s e s o f a c u t e a n d s e v e r el o s s o f a u t o n o m i c f u n c t i o n a r e s u m m a r i s e d i n t a b l e3 . N i n e c a s e s h a v e s h o w n p a n d y s a u t o n o m i a a n df o u r a p r e d o m i n a n t o r p u r e i n v o l v e m e n t o fc h o l i n e r g i c ( p a r a s y m p a t h e t i c a n d s u d o m o t o r ) f u n c -t i o n s . T h e p a t i e n t r e p o r t e d b y C o l a n e t a l ' 2 h a d s e n -s o r y l o s s a s h a d o u r p a t i e n t ; o t h e r w i s e s i g n s o f s o m a -t i c p o l y n e u r o p a t h y w e r e n o t common. T h e p r e s e n tr e p o r t i s t o o u r k n o w l e d g e t h e f i r s t w i t hn e u r o p a t h o l o g i c a l d a t a ( m o r e t h a n s u r a l n e r v eb i o p s y ) i n c l u d e d . S i n c e t h e m a i n h i s t o l o g i c a lc h a n g e s w e r e s i t u a t e d i n p e r i p h e r a l n e r v e s o r t h e i rc e n t r a l e x t e n s i o n s i n t h e s p i n a l c o r d , i t i s o f p a r t i c u -l a r i n t e r e s t t o n o t e t h a t a l m o s t a l l p r e v i o u s c a s e sh a v e s h o w n o n e o r m o r e s i g n s o f d e n e r v a t i o nh y p e r s e n s i t i v i t y . C a s e 2 o f O k a d a e t a t 6 i s l a b e l l e dp r e g a n g l i o n i c b u t t h e r e w e r e some s i g n s o f d e n e r v a -t i o n h y p e r s e n t i v i t y a n d t h e a u t h o r s d i d n o t p r e c l u d ea n i n c o m p l e t e p o s t g a n g l i o n i c l e s i o n .As s u g g e s t e d b y t a b l e 3 a n d b y t h e p r e s e n t c a s e ,a c u t e p r o f o u n d i m p a i r m e n t o f a u t o n o m i c f u n c t i o n i sp r o b a b l y a p e r i p h e r a l l y l o c a l i s e d d i s o r d e r l i k e t h eG u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m e , o f t e n w i t h a p r o t r a c t e dc o u r s e a n d w i t h a h i g h p e r c e n t a g e o f r e s i d u a l d y s -f u n c t i o n .

T h i s w o r k w a s s u p p o r t e d b y t h e S w e d i s h M e d i c a lR e s e a r c h C o u n c i l , g r a n t n o B 8 1 - 1 4 X 0 3 5 4 6 - 1 0 Ba n d t h e S w e d i s h S o c i e t y o f M e d i c a l S c i e n c e s .R e f e r e n c e s

Y o u n g R R , A s b u r y A K , Adams RD, C o r b e t t J L . P u r ep a n - d y s a u t o n o m i a w i t h r e c o v e r y . T r a n s Am N e u r o lA s s o c 1 9 6 9 ; 9 4 : 3 5 5 - 7 .2 Y o u n g R R , A s b u r y AK , C o r b e t t J L , Adams RD. P u r ep a n - d y s a u t o n o m i a w i t h r e c o v e r y . D e s c r i p t i o n a n dd i s c u s s i o n o f d i a g n o s t i c c r i t e r i a . B r a i n 1 9 7 5 ; 9 8 : 6 1 3 -3 6 .3 W i c h s e r J , V i j a y a n N , D r e y f u s PM. D y s a u t o n o m i a - i t ss i g n i f i c a n c e i n n e u r o l o g i c d i s e a s e . C a l i f Med1 9 7 2 ; 1 1 7 : 2 8 - 3 7 .4 H o p k i n s A , N e v i l l e B , B a n n i s t e r R . A u t o n o m i cn e u r o p a t h y o f a c u t e o n s e t . L a n c e t 1 9 7 4 ; I : 7 6 9 - 7 1 .s Y a h r MD, F r o n t e r a A T . A c u t e a u t o n o m i c n e u r o p a t h y .A r c h N e u r o l 1 9 7 5 ; 3 2 : 1 3 2 - 3 .6 Okada F , Y a m a s h i t a I , S u w a N . Two c a s e s o f a c u t e p a n -d y s a u t o n o m i a . A r c h N e u r o l 1 9 7 5 ; 3 2 : 1 4 6 - 5 1 .7 A n d e r s e n 0 , L i n d b e r g J , M o d i g h K , R e s k e - N i e l s e n E .S u b a c u t e d y s a u t o n o m i a w i t h i n c o m p l e t e r e c o v e r y .A c t a N e u r o l S c a n d 1 9 7 2 ; 4 8 : 5 1 0 - 9 .' T h o m a s h e f s k y A J , H o r w i t z S J , F e i n g o l d M H . A c u t ea u t o n o m i c n e u r o p a t h y . N e u r o l o g y ( M i n n e a p )1 9 7 2 ; 2 2 : 2 5 1 - 5 .9 H a r i k S I , G h a n d o u r M H , F a r a h F S , A f i f i AK . P o s t g a n g -l i o n i c c h o l i n e r g i c d y s a u t o n o m i a . An n N e u r o l1 9 7 7 ; 1 : 3 9 3 - 6 .

F a g i u s , W e s t e r b e r g , O l s s o n3 2


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A c u t e p a n d y s a u t o n o m i a a n d s e v e r e s e n s o r y d e f i c i t w i t h p o o r r e c o v e r y' G o u l o n M, N o u a i l h a t F , G r o s b u i s S , G a j d o s P h .H y p o t e n s i o n o r t h o s t a t i q u e a p o u l s i n v a r i a b l e . t t u d eh e m o d y n a m i q u e d ' u n e n e u r o p a t h i e a m y l o i d e e t d ' u n ef o r m e i d i o p a t h i q u e t r a n s i t o i r e . R e v N e u r o l ( P a r i s )1 9 7 1 ; 1 2 5 : 2 5 7 - 7 2 ." A p p e n z e l l e r 0 , K o r n f e l d M . A c u t e p a n d y s a u t o n o m i a .

C l i n i c a l a n d m o r p h o l o g i c a l s t u d y . A r c h N e u r o l1 9 7 3 ; 2 9 : 3 3 4 - 9 .1 2 C o l a n RV, S n e a d OC I I I , Oh S J , K a s h l a n MB. A c u t ea u t o n o m i c a n d s e n s o r y n e u r o p a t h y . An n N e u r o l1 9 8 0 : 8 : 4 4 1 - 4 .1 3 G o l d b e r g J M , L i n d b l o m U . S t a n d a r d i s e d m e t h o d o fd e t e r m i n i n g v i b r a t o r y p e r c e p t i o n t h r e s h o l d s f o r d i a g -n o s i s a n d s c r e e n i n g i n n e u r o l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n . JN e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t r y 1 9 7 9 ; 4 2 : 7 9 3 - 8 0 3 .4 L i n d b l o m U . T o u c h p e r c e p t i o n t h r e s h o l d i n humang l a b r o u s s k i n i n t e r m s o f d i s p l a c e m e n t a m p l i t u d e o ns t i m u l a t i o n w i t h s i n g l e m e c h a n i c a l p u l s e s . B r a i n R e s1 9 7 4 ; 8 2 : 2 0 5 - 1 0 .' 5 F r u h s t o r f e r H , L i n d b l o m U , S c h m i d t WG . Method f o rq u a n t i t a t i v e e s t i m a t i o n o f t h e r m a l t h r e s h o l d s i np a t i e n t s . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t r y1 9 7 6 ; 3 9 : 1 0 7 1 - 5 .1 6 F a g i u s J , W a h r e n L K . V a r i a b i l i t y o f s e n s o r y t h r e s h o l dd e t e r m i n a t i o n i n c l i n i c a l u s e . J N e u r o l S c i1 9 8 1 ; 5 1 : 1 1 - 2 7 .7 K a e s e r HE. N e r v e c o n d u c t i o n v e l o c i t y m e a s u r e m e n t s .I n : V i n k e n P J a n d B r u y n GW, e d s . Handbook o f C l i n -i c a l N e u r o l o g y . A m s t e r d a m : N o r t h - H o l l a n d P u b l i s h -i n g Company 1 9 7 0 ; 7 : 1 1 6 - 9 6 .1 8 F a g i u s X , W a l l i n BG. S y m p a t h e t i c r e f l e x l a t e n c i e s a n dc o n d u c t i o n v e l o c i t i e s i n p a t i e n t s w i t h p o l y n e u r o p a t h y .J N e u r o l S c i 1 9 8 0 ; 4 7 : 4 4 9 - 6 1 .E w i n g D J , C a m p b e l l I W , M u r r a y A , N e i l s o n JMM,C l a r k e B F . I m m e d i a t e h e a r t - r a t e r e s p o n s e t o s t a n d -i n g : s i m p l e t e s t f o r a u t o n o m i c n e u r o p a t h y i n d i a b e t e s .B r M ed J 1 9 7 8 ; I : 1 4 5 - 7 .2 0 C a m p b e l l I W , E w i n g D J , C l a r k e B F . T e s t s o f c a r d i o v a s -c u l a r r e f l e x f u n c t i o n i n d i a b e t i c a u t o n o m i cn e u r o p a t h y . I n : G r i e s F A , F r e u n d H J , R a b e F a n dB e r g e r H , e d s . A s p e c t s o f a u t o n o m i c n e u r o p a t h y i nd i a b e t e s . S t u t t g a r t : G e o r g T h i e m e V e r l a g 1 9 8 0 :6 1 - 8 .2 1 L e v i n AB. A s i m p l e t e s t o f c a r d i a c f u n c t i o n b a s e d u p o nt h e h e a r t r a t e c h a n g e s i n d u c e d b y t h e V a l s a l v a m a n -e u v e r . Am J C a r d i o l 1 9 6 6 ; 1 8 : 9 0 - 9 .2 2 V a l l b o A B , H a g b a r t h K E , T o r e b j o r k HE, W a l l i n BG.S o m a t o s e n s o r y , p r o p r i o c e p t i v e , a n d s y m p a t h e t i ca c t i v i t y i n human p e r i p h e r a l n e r v e s . P h y s i o l R e v1 9 7 9 ; 5 9 : 9 1 9 - 5 7 .2 3 D e l i u s W, H a g b a r t h K E , H o n g e l l A , W a l l i n BG. G e n -e r a l c h a r a c t e r i s t i c s o f s y m p a t h e t i c a c t i v i t y i n humanm u s c l e n e r v e s . A c t a P h y s i o l S c a n d 1 9 7 2 a ; 8 4 : 6 5 - 8 1 .2 4 D e l i u s W, H a g b a r t h K E , H o n g e l l A , W a l l i n BG. Man-o e u v r e s a f f e c t i n g s y m p a t h e t i c o u t f l o w i n human m u s -c l e n e r v e s . A c t a P h y s i o l S c a n d 1 9 7 2 b ; 8 4 : 8 2 - 9 4 .2 5 H a g b a r t h K E , H a l l i n RG, H o n g e l l A , T o r e b j o r k HE,W a l l i n BG. G e n e r a l c h a r a c t e r i s t i c s o f s y m p a t h e t i ca c t i v i t y i n human s k i n n e r v e s . A c t a P h y s i o l S c a n d

1 9 7 2 ; 8 4 : 1 6 4 - 7 6 .2 6 D e l i u s W, H a g b a r t h K E , H o n g e l l A , W a l l i n BG. Man-o e u v r e s a f f e c t i n g s y m p a t h e t i c o u t f l o w i n human s k i nn e r v e s . A c t a P h y s i o l S c a n d 1 9 7 2 c ; 8 4 : 1 7 7 - 8 6 .2 7 J u h l i n L , S h e l l e y WB. A s t a i n f o r s w e a t p o r e s . N a t u r e1 9 6 7 ; 2 1 3 : 4 0 8 .2 8 Hyndman OR, W o l k i n J . T h e p i l o c a r p i n e s w e a t i n g t e s t .I . A v a l i d i n d i c a t o r i n d i f f e r e n t i a t i o n o f p r e g a n g l i o n i ca n d p o s t g a n g l i o n i c s y m p a t h e c t o m y . A r c h N e u r o lP s y c h i a t 1 9 4 1 ; 4 5 : 9 9 2 - 1 0 0 6 .2 9 K o e l l e G B . P a r a s y m p a t h o m i m e t i c a g e n t s . I n : GoodmanLS a n d G i l m a n A , e d s . T h e p h a r m a c o l o g i c a l b a s i s o ft h e r a p e u t i c s . L o n d o n , T o r o n t o : T h e M a c m i l l a n Com-p a n y 1 9 7 0 : 4 6 6 - 7 7 .3 0 F a g i u s J . M i c r o n e u r o g r a p h i c f i n d i n g s i n d i a b e t i cp o l y n e u r o p a t h y w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e t o s y m p a t h e t i cn e r v e a c t i v i t y . D i a b e t o l o g i a 1 9 8 2 ; 2 3 : 4 1 5 - 2 0 .3 1 T o r e b j o r k HE, O c h o a J L . P a i n a n d i t c h f r o m C f i b e rs t i m u l a t i o n . S o c N e u r o s c i A b s t r 1 9 8 1 ; 7 : 2 2 8 .3 2 F a g i u s J , W a l l i n B G . M i c r o n e u r o g r a p h i c e v i d e n c e o fe x c e s s i v e s y m p a t h e t i c o u t f l o w i n t h e G u i l l a i n - B a r r e

s y n d r o m e . B r a i n 1 9 8 3 ; i n p r e s s .3 3 S h y GM, D r a g e r GA. A n e u r o l o g i c a l s y n d r o m e a s s o c i -a t e d w i t h o r t h o s t a t i c h y p o t e n s i o n . A r c h N e u r o l1 9 6 0 ; 2 : 5 1 1 - 2 7 .3 4 J e n z e r G , M u m e n t h a l e r M , L u d i n H P , R o b e r t F . A u t o -n o m i c d y s f u n c t i o n i n b o t u l i s m B : A c l i n i c a l r e p o r t .N e u r o l o g y ( Mi n n e a p ) 1 9 7 5 ; 2 5 : 1 5 0 - 3 .3 S I v y HK . R e n a l s o d i u m l o s s a n d b r o n c h o g e n i c c a r c i n o m a .A r c h I n t e r n Med 1 9 6 1 ; 1 0 8 : 4 7 - 5 5 .3 6 S i e m s e n J K , M e i s t e r L . B r o n c h o g e n i c c a r c i n o m a a s s o c i -a t e d w i t h s e v e r e o r t h o s t a t i c h y p o t e n s i o n . An n I n t e r nM ed 1 9 6 3 ; 5 8 : 6 6 9 - 7 6 .3 T h o m a s J P , S h i e l d s R . A s s o c i a t e d a u t o n o m i c d y s f u n c -t i o n a n d c a r c i n o m a o f t h e p a n c r e a s . B r M ed J1 9 7 0 ; 4 : 3 2 .3 8 P a r k DM, J o h n s o n RH , C r e a n G P , R o b i n s o n J F .O r t h o s t a t i c h y p o t e n s i o n i n b r o n c h i a l c a r c i n o m a . B rM ed J 1 9 7 2 ; 3 : 5 1 0 - 1 .3 9 C h i a p p a KH, Y o u n g RR. A c a s e o f p a r a c a r c i n o m a t o u sp a n d y s a u t o n o m i a . N e u r o l o g y ( Mi n n e a p) 1 97 3 ;2 3 :4 2 3 .4 0 B i r c h f i e l d R I , S h a w CM . P o s t u r a l h y p o t e n s i o n i nt h e G u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m e . A r c h N e u r o l1 9 6 4 ; 1 0 : 1 4 9 - 5 7 .4 1 L i c h t e n f e l d P . A u t o n o m i c d y s f u n c t i o n i n t h e G u i l l a i n -B a r r e s y n d r o m e . Am J Med 1 9 7 1 ; 5 0 : 7 7 2 - 8 0 .4 2 T u c k R R , McLeod J G . A u t o n o m i c d y s f u n c t i o n i nG u i l l a i n - B a r r e s y n d r o m e . J N e u r o l N e u r o s u r gP s y c h i a t r y 1 9 8 1 ; 4 4 : 9 8 3 - 9 0 .4 3 A p p e n z e l l e r 0 , A r n a s o n B G , Adams RD . E x p e r i m e n t a la u t o n o m i c n e u r o p a t h y : An i m m u n o l o g i c a l l y i n d u c e dd i s o r d e r o f r e f l e x v a s o m o t o r f u n c t i o n . J N e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y 1 9 6 5 ; 2 8 : 5 1 0 - 5 .4 T u c k RR, P o l l a r d J D , McLeod J G . A u t o n o m i cn e u r o p a t h y i n e x p e r i m e n t a l a l l e r g i c n e u r i t i s . An e l e c -t r o p h y s i o l o g i c a l a n d h i s t o l o g i c a l s t u d y . B r a i n1 9 8 1 ; 1 0 4 : 1 8 7 - 2 0 8 .

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Acute Pandysautonomia 1983