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CAPITOLO XI

ADDOME DIRETTO Introduzione Per addome si intende tutta la superficie corporea compresa tra le cupole diaframma- tiche e lo scavo pelvico, al cui interno sono presenti organi, strutture muscolari e vi- sceri ( stomaco, duodeno, intestino tenue e colon ). In virtù della diversa densità, e quindi del maggior e minor assorbimento dei fotoni x, gli organi vengono rappresen- tati come opacità di maggiore o minore tono d’ombra. Anche le strutture muscolari presentano assorbimento dei raggi x analogo a quello dei parenchimi; pertanto sola- mente in virtù dell’esistenza dei piani adiposi fra strutture muscolari ed organi è pos- sibile la loro differenziazione come si verifica ad esempio tra muscolo psoas e rene. Strutture muscolari e organi vengono quindi rappresentati, sulla pellicola radiografi- ca, come opacità ben evidenti specie dopo clistere di pulizia. In un radiogramma fron- tale in antero-posteriore riconosciamo: le ombre renali ; i profili laterali, rettilinei e divergenti dei muscoli psoas, lungo il margine mediale

delle ombre renali, addossati contro i corpi vertebrali lombari ; il profilo superiore del fegato che in pratica coincide con il profilo superiore

dell’emidiaframma destro ; il profilo inferiore del fegato, obliquo dall’interno all’esterno e dall’alto in basso

in parte sovrapposto all’ombra renale destra. il profilo della milza il cui margine superiore coincide con parte del profilo dell’e-

midiaframma sinistro. Meno costante è l’individuazione dei profili della vescica, soprattutto se questa è vuo- ta. Lo scarso o nullo assorbimento dei raggi X da parte dei gas consente di apprezzare bene il contenuto gassoso intestinale come zone di ipertrasparenza circondate da sot- tile e netto margine opaco rappresentato dalla parete intestinale. Nell’adulto, in condi- zioni normali, la presenza di gas può essere dimostrata solamente a livello dello sto- maco e del colon; in minore quantità e meno frequentemente si riscontra gas nelle ul- time anse dell’intestino tenue. Nella stazione eretta il gas dello stomaco si raccoglie in corrispondenza del fondo gastrico formando la cosiddetta bolla gassosa gastrica. In clinostatismo il gas si dispone all’interno della cavità disegnandone la parete. Sia nel colon che nel tenue la distensione gassosa consente di apprezzare la lustratura delle anse consentendo così la differenziazione tra piccolo e grosso intestino. Da quanto

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sopra detto si desume che con l’esame radiografico diretto dell’addome è possibile analizzare: 1. topografia, dimensioni e margini dei parenchimi addominali e di alcune strutture

muscolari ( meglio se il paziente è supino ) ; 2. eventuali variazioni della loro opacità, come ad esempio nel caso di presenza di

calcificazioni o calcoli ( paziente supino ) ; 3. topografia, distribuzione ed entità del contenuto gassoso intestinale; valutazione

dello spessore della parete intestinale ( paziente supino ) ; 4. presenza di raccolte gassose o idro-aeree peritoneali ( paziente in ortostasi ) . Infine particolare attenzione deve essere posta alla comparsa di immagini opache nor- malmente non facenti parte di strutture anatomiche normali ma occasionalmente pre- senti a seguito di interventi chirurgici ( es. tubi di drenaggio, protesi biliari, cateteri ureterali, clips ecc. ). Tecnica ed anatomia radiografica L’esame radiografico e le relative proiezioni sono variabili in rapporto al quesito cli- nico posto al radiologo; lo studio pertanto può essere panoramico ( es. addome acuto o calcolosi renale ) o settoriale ( ad es. litiasi biliare o vescicale ). Alcuni criteri gene- rali possono comunque essere validi qualunque sia lo studio che si voglia affrontare. Nei radiogrammi panoramici è assolutamente fondamentale comprendere tutto l’ad- dome dalle cupole diaframmatiche allo scavo pelvico; per ottenere ciò si può modifi- care la distanza fuoco-pellicola portandola a 120-130 cm. mentre è quasi sempre ne- cessario l’impiego di cassette radiografiche del formato 35x43. L’impiego delle gri- glie antidiffusione appare necessario soprattutto nello studio di pazienti particolar- mente obesi. L’impiego di chilovoltaggio piuttosto basso ( attorno a 70 Kv ) consen- te di ottenere un buon contrasto dei tessuti molli con buona rappresentazione del con- torno degli organi. Il tempo di esposizione dovrebbe essere abbastanza breve per evi- tare movimenti volontari ed involontari del paziente. Nella maggior parte dei casi il radiogramma viene eseguito in espirazione. Visti i tempi medi di esposizione ( 0,3-0,4 sec ) l’apnea respiratoria appare necessaria. Vengono di seguito analizzate le singole proiezioni radiografiche.

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ADDOME PROIEZ. VENTRO-DORSALE IN ORTOSTATISMO

INDICAZIONI Addome acuto ( sospetta perforazione o occlusione intestinale ). POSIZIONE DEL PAZIENTE Il paziente viene posto in piedi vicino al piano dello stativo o del tavolo radiografico contro cui poggia la schiena. Arti superiori addotti lungo i fianchi. DIREZIONE DEL RAGGIO CENTRALE Perpendicolare al film. PUNTO DI INCIDENZA DEL RAGGIO CENTRALE Sulla linea mediana, in corrispondenza del margine superiore delle creste iliache. CRITERIO DI CORRETTEZZA Rappresentazione di tutto l’addome, dalle cupole diaframmatiche allo scavo pelvico. STRUTTURE VALUTATE Presenza di livelli idro-aerei in pazienti con occlusione intestinale e conseguente

ristagno di liquidi e gas a monte dell’ostruzione ; falde gassose intraperitoneali libere al di sotto del diaframma ( pneumoperitoneo ); posizione e mobilità delle anse e del loro contenuto gassoso. N.B. : nel caso in cui non si riesca a comprendere tutto l’addome in un unico radiogramma, si dovranno eseguire due radiografie: una per la parte bassa dell’addo- me ed una per la parte alta che dovrà comprendere le basi polmonari.

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ADDOME PROIEZ. VENTRO-DORSALE IN DECUBITO SUPINO

INDICAZIONI Ricerca di calcoli radio-opachi, valutazione dello stato anatomico ( normale o pato- logico ) dei visceri intestinali. POSIZIONE DEL PAZIENTE Paziente in decubito supino; arti superiori addotti lungo i fianchi. DIREZIONE DEL RAGGIO CENTRALE Perpendicolare al film. PUNTO DI INCIDENZA DEL RAGGIO CENTRALE Sulla linea mediana, in corrispondenza del margine superiore delle creste iliache. CRITERIO DI CORRETTEZZA Rappresentazione di tutto l’addome, dalle cupole diaframmatiche allo scavo pelvico. STRUTTURE VALUTATE stato anatomico ( normale o patologico ) dei visceri intestinali ; apparato urinario

per escludere la presenza di calcoli.

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ADDOME PROIEZ. CON PAZIENTE IN DECUBITO LATERALE SN

Lo studio in questa proiezione è raccomandato nei pazienti che non possono assume- re la posizione ortostatica ed in cui si debba ricercare la presenza di aria libera in ad- dome o livelli idro-aerei. In tale proiezione il raggio centrale è diretto orizzontalmente con incidenza postero- anteriore ( preferibilmente ) o antero-posteriore. L’aria libera si raccoglie al di sotto dell’ombra epatica tra questa e le coste o la parete laterale dell’addome.

ADDOME PROIEZ. LATERALE CON PAZIENTE IN DECUBITO SUPINO

Anche questa proiezione va effettuata quando i pazienti non possono assumere la po- sizione ortostatica ed in cui si debba ricercare la presenza di aria libera in addome. Il raggio centrale è diretto orizzontalmente con incidenza latero-laterale e la cassetta ra- diografica viene disposta verticalmente, appoggiandola sul fianco del paziente. L’aria libera si raccoglie subito sotto la superficie anteriore dell’addome disegnando la pare- te delle anse intestinali separate dalla parete addominale da gas. Anche nelle occlu- sioni intestinali la stessa proiezione può dimostrare la presenza di livelli idro-aerei e sovradistensione gassosa delle anse evidenti subito sotto la parete addominale anteriore.

ADDOME RICERCA DI CALCIFICAZIONI VASCOLARI

Lo studio a vuoto dell’addome per la ricerca di calcificazioni dei grossi vasi si avvale di una proiezione antero-posteriore con paziente in decubito supino e di una latero-laterale trovandosi, in tale proiezione, l’aorta addominale subito al davanti dei corpi vertebrali.

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Riferimenti bibliografici essenziali 1. K.C. Clark, Posizioni radiografiche, vol. I, Piccin, Padova, 1986. 2. F.Mazzucato, Tecnica, metodologia e anatomia radiografica, II Edizione Piccin,

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Milano, 1990.