Upload
christiansuti142
View
33
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
STATUS PSIKIATRI
No. Rekam medis : xx-xx-xx
Nama pasien : Tn. PH
Nama dokter yang merawat : Dr. Ismoyowati, Sp.KJ
Nama dokter muda : Ade Yusuf (11-2009-146)
Masuk RS pada tanggal : 20 September 2010
Rujukan/ datang sendiri/ keluarga : Keluarga (ayah pasien)
Diagnosis sementara : Skizofrenia Paranoid
Usia awitan : 26 tahun
Pernah dirawat : -
I. IDENTITAS PASIEN
Nama ( inisial ) : Tn. PH
Tempat & tanggal lahir : Surabaya, September 1966
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : kristen
Pendidikan : Perguruan Tinggi (Sarjana Ekonomi)
Pekerjaan : Wiraswasta ( Warung makan di Solo sejak Juli 2010 )
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Komp. IKPN Rt 005/Rw 004, Kel: Bintaro/ Pesanggrahan
1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Diambil secara :
Autoanamnesis : Tanggal 25 September 2010 pukul 10.00 sampai pukul 12.00 di
bangsal Perkutut
Alloanamnesis : Tanggal 26 September 2010 pukul 20.00 sampai pukul 21.00
dengan ayah pasien lewat telepon
A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa oleh ayahnya ke RSJSH karena berlari-lari keluar rumah sambil
meludah dan menghentak-hentakkan kaki serta memecahkan kaca rias di kamarnya.
Menurut pasien, Ia dibawa ke rumah sakit karena ayahnya salah paham, menganggapnya
sakit jiwa.
2
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien datang ke UGD RSJSH pada pukul 15.00 tanggal 20 September 2010 diantar
oleh ayahnya dikarenakan pasien berlari-lari keluar rumah sambil meludah dan
menghentak-hentakkan kaki. Sewaktu pulang, pasien dimarahi ayahnya kemudian pasien
marah dan mengatakan bahwa dirinya yakin ada yang ingin menyantetnya. Pasien juga
memecahkan kaca rias di kamarnya. Menurut ayahnya, hal ini biasa terjadi jika pasien
sedang merasa gelisah atau ada sesuatu yang membebani pikirannya. Namun ayahnya
sendiri tidak tahu penyebabnya karena pasien sangat tertutup. Hanya saja pasien tidak rutin
meminum obat yang pernah diberikan dokter yang membuat pasien jauh lebih tenang tapi
pasien dan keluarganya lupa nama maupun warna obat yang diberikan. Kemudian ayahnya
menghubungi dr. Vidiansyah untuk berkonsultasi dan dokter tersebut menyarankan agar
pasien segera dibawa ke RSJSH.
Menurut pengakuan pasien, sejak tahun 1984 (usia 18 tahun) sampai sekarang, Ia
sering mendengar bisikan yang baik dan jahat. Bisikan baik menyuruhnya meningkatkan
usahanya sedangkan yang jahat menyuruhnya untuk melakukan korupsi. Selain itu pasien
juga melihat penampakan makhluk halus seperti leak yang datang sesaat kemudian hilang.
Menurutnya, leak tersebut ingin mengambil sesajen di warung makannya. Pasien juga tidak
pernah merasa sangat sedih hingga putus asa atau ingin melukai dirinya, tidak pernah
merasa bahwa dirinya tidak berguna, malah sebaliknya, pasien merasa dirinya berguna dan
mempunyai kemampuan dalam bekerja.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatri
Pasien mulai menunjukkan perubahan prilaku saat berusia 18 tahun (1984), saat itu
pasien tinggal di Jakarta. Pasien suka tidak mau mandi, sekali mandi lama sekali dan tidak
mau ada orang disekitarnya. Bila ada orang, maka pasien menyiramnya dengan air lewat
celah kamar mandi. Pasien juga sering menginjak-injak baju adiknya dan diletakkan di
bawah tempat tidur. Saat itu ayahnya hanya menasehatinya. Gejala-gejala tersebut sering
terjadi (kambuhan) hingga tahun 1995. Namun selama itu pasien tidak pernah diajak
berobat oleh keluarganya, hanya dinasehati oleh ayahnya dan masih menjalani aktivitas
seperti biasanya seperti kuliah. Tidak diketahui pasti penyebab pasien melakukan hal-hal
3
itu karena pasien sangat tertutup. Pasien juga mengatakan melihat makhluk halus dan
mendengar bisikan yang menyuruhnya melakukan banyak hal.
Tahun 2007 saat pasien berusia 41 tahun dan tinggal di Solo seorang diri dan
berternak lele, tetangga-tetangga pasien memberitahu ayah pasien bahwa pasien sering
sekali berlari keluar rumah sambil meludah dan menghentak-hentakkan kaki. Ketika
ditanya, ia mengatakan bahwa ada makhluk yang baik dan jahat yang mengikutinya
sehingga apa yang Ia lakukan adalah untuk melawan makhluk yang jahat itu. Pasien juga
masih sering mendengar bisikan. Saat itu ayah dan keluarga pasien belum sempat datang ke
tempat pasien tinggal. Selama ini ayah dan keluarga pasien tidak begitu tahu perkembangan
pasien karena pasien tidak pernah mendapat terapi/obat-obatan dan tidak tinggal dengan
keluarganya sejak tahun 1995 saat pasien berusia 29 tahun sehingga gejala tersebut
berlangsung hilang timbul beberapa hari sekali. Baru pada tahun 2009 saat usia pasien 43
tahun, ayah pasien membawa pasien kembali ke Jakarta untuk mencari pengobatan. Pasien
berobat ke dr. Vidiansyah dan diberi beberapa macam obat tapi pasien dan keluarganya
lupa nama dan warna obat-obat tersebut. Setelah minum obat, pasien jauh lebih tenang dan
jarang kambuh. Namun kemudian pasien tidak meminum obat secara rutin karena pergi ke
Surabaya pada bulan Maret 2010. Pada bulan Mei 2010, pasien kembali tinggal di Solo
untuk berternak ayam dan membuka warung makan. Di Solo, pasien juga kerap kambuh
beberapa hari sekali dengan gejala yang sama, yaitu berlari keluar rumah sambil meludah
dan menghentakkan kaki, pasien juga mengatakan mendengar bisikan dan melihat makhluk
halus. Maka ayah pasien membawanya pulang ke Jakarta agar dekat dengan keluarga dan
mudah berkonsultasi dan mencari pengobatan.
2. Gangguan Medik
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit fisik yang berat yang membuatnya
harus dirawat di rumah sakit.
3. Penggunaan Zat Psikoaktif
Menurut pasien dan keluarganya, pasien tidak pernah mengkonsumsi narkotik
maupun zat-zat psikoaktif lainnya.
4
4. Skema Perjalanan Gangguannya
(Gradasi Gejala)
1984 2007 2009 2010
Keterangan:
1984 : Usia : 18 tahun
Gejala: Tidak mau mandi, tidak mau ada orang ketika mandi, jika ada orang di
sekitar kamar mandi akan segera menyiramnya, menginjak-injak pakaian adik
dan meletakkannya di bawah tempat tidur, melihat makhluk halus, mendengar
bisikan yang menyuruhnya melakukan banyak hal
Stresor : Tidak diketahui pasti karena pasien sangat tertutup
Diagnosa : skizofrenia paranoid
Terapi : Hanya nasehat dari ayahnya
Efek : Pasien tetap menunjukkan gejala-gejala yang hilang timbul (kambuhan)
namun tetap bisa sekolah dan kuliah
2007 : Usia : 41 tahun
Gejala : Berlari keluar rumah sambil meludah dan menghentak-hentakkan kaki,
melihat makhluk halus yang baik dan jahat serta mendengar bisikan
Stresor : Tidak diberikan terapi
Diagnosa : Skizofrenia Paranoid
5
Terapi : Tidak diberikan terapi
Efek : Gejala sering timbul namun pasien masih dapat melakukan kegiatan
sehari-hari seperti berternak lele
2009 : Usia : 43 tahun
Gejala : Berlari keluar rumah sambil meludah da menghentak-hentakkan kaki,
melihat makhluk halus, mendengar bisikan
Stresor : Tidak mendapat terapi
Diagnosa : Skizofrenia Paranoid
Terapi : Berobat ke dr.Vidiansyah dan diberikan beberapa macam obat tetapi
pasien dan keluarga lupa nama atau warna obatnya
Efek : Selama minum obat, frekuensi kambuh jauh berkurang, pasien lebih
tenang dan bisa melakukan aktivitas seperti biasa
2010 : Usia : 44 tahun
Gejala : Berlari keluar rumah sambil meludah dan menghentakkan kaki,
melihat makhluk halus (leak) dan mendengar bisikan
Stresor : Tidak rutin minum obat
Diagnosa : Skizofrenia Paranoid
Terapi : Rawat Inap di RSJSH sampai sekarang
Efek : Gejala dan frekuensi kambuh sangat berkurang, pasien tenang
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Perkembangan Fisik
Pasien mengatakan menurut ibunya, pasien lahir di Surabaya secara normal,
cukup bulan ditolong oleh bidan di RS Angkatan Laut, sehat, tanpa cacat bawaan
pada usia kehamilan 9 bulan. Kondisi kesehatan ibu pasien selama mengandung dan
melahirkan dalam keadaan baik.
2. Perkembangan Kepribadianan
6
A. Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :
Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak seusianya, tidak terdapat gangguan pada kemampuan
pasien untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
Menurutnya pasien adalah anak baik-baik dan jarang keluar rumah. Hubungan
dengan keluarganya cukup baik. Pasien mengaku cukup disayang oleh kedua
orang tuanya dan tidak sering berkelahi dengan saudara dan teman-temannya.
B. Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun )
Pasien tumbuh dan berkembang seperti remaja seusianya. Pertumbuhan
psikomotor, psikososial, kognitif dan moral sesuai dengan remaja seusianya.
Pasien cukup berinteraksi dan berkomunikasi dengan keluarga dan
lingkungannya. Menurutnya pasien adalah anak baik-baik dan jarang keluar
rumah. Prestasi di sekolah kurang baik, tidak pernah ranking, dan pernah 1 kali
tidak naik kelas sewaktu SMA II saat pasien berusia 17 tahun. Tidak ada
gangguan kepribadian selama waktu remaja. Tidak ada riwayat sakit berat dan
kecelakaan yang bermakna.
C. Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :
Pasien tidak mempunyai banyak teman, namun pasien mempunyai
beberapa teman dekat. Pasien tidak mempunyai masalah dengan teman-temannya.
D. Riwayat pendidikan:
Menurut pengakuan pasien dan keterangan dari ayahnya, pasien tidak
mempunyai masalah atau musuh , di sekolah, prestasi belajar kurang baik karena
pernah tinggal kelas sewaktu SMA II. Pasien pernah bersekolah di :
SD : SD PSKD, Bulungan, Jakarta, selama 6 tahun
SMP : SMP 11, Mayestik, Kebayoran Baru, Jakarta, selama 3 tahun
SMA : SMA 29, Kebayoran Lama, Jakarta, selama 2 tahun karena tinggal kelas
sewaktu pasien kelas II
: SMA Canesius, Karang Anyar, Solo, selama 1 tahun
7
Perguruan Tinggi : Univ. Mercubuana, Fak. Ekonomi Akuntansi, Jakarta, selama
3 tahun (tahun 1988 saat pasien berusia)
: STIE YAI, Fak. Ekonomi Akuntansi, Jakarta, selama1 tahun
(tahun 1991 saat pasien berusia 25 tahun)
: Sekolah Perhotelan D1 di Surabaya selama 1 tahun (tahun
1994 saat pasien berusia 28 tahun)
: Univ. Terbuka, Fak. Ekonomi, Surabaya selama 5 tahun 6
bulan (tahun 1996 sambil kerja, pasien berusia 30 tahun)
E. Riwayat pekerjaan :
Pasien mulai bekerja pada tahun 1995 saat usia pasien 29 tahun di sebuah
hotel di Surabaya sebagai house keeping. Pasien tidak mempunyai masalah
dengan rekan kerja maupun atasan dan gajinya cukup layak. Namun karena bosan
dengan pekerjaannya, Ia berhenti tahun 2007 saat berusia 31 tahun dan pindah ke
Solo untuk berternak lele. Pada tahun 2009 pasien dibawa ke Jakarta namun
disana pasien tidak bekerja. Bulan Mei tahun 2010 pasien kembali ke Solo untuk
berterak ayam. Kemudian bulan Juli 2010 pasien juga membuka warung makan
hingga sekarang. Pendapatan cukup baik.
F. Riwayat kehidupan beragama:
Pasien dibesarkan dengan latar belakang agama Islam. Sebelum sakit,
pasien mengikuti ajaran-ajaran agamanya seperti sholat 5 waktu, dan berpuasa.
Namun beberapa tahun terakhir pasien pindah ke agama Kristen. Menurut pasien
agama bermanfaat untuk mendekatkan diri kepada Tuhan.
G. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan:
Menurut pasien dan ayahnya, Ia tidak pernah berpacaran dan melakukan
hubungan seksual dengan siapapun.
8
E. RIWAYAT KELUARGA
Menurut pasien, pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Pasien tinggal
bersama orang tuanya.
: Laki-laki
: Wanita
: Pasien
Keterangan :
1 : Ayah pasien, Tn. S, 75 tahun, Pensiunan Angkatan Laut,
Bintaro, Jakarta
2 : Ibu pasien, Ny.M, 64 tahun, wiraswasta ( salon ), Bintaro
3 : Pasien, Tn. P, 44 tahun, belum menikah, wiraswasta ( warung
makan ), Bintaro
4 : Adik pasien, Ny. I, 42 tahun, menikah, ibu rumah tangga,
Kuningan
5 : Adik pasien, Tn G, 40 tahun, menikah, wiraswasta
( padagang ), Kebayoran baru
6 : Adik pasien, Ny. D, 29 tahun, menikah, ibu rumah tangga,
Kebayoran Lama
9
1 2
5 643
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien mengaku tinggal bersama kedua orang tua pasien. Ayahnya seorang
pensiunan angkatan laut dan ibunya merupakan pencari nafkah dalam keluarga melalui
usaha salonnya. Menurut pasien, keadaan rumah pasien sederhana namun tidak kekurangan
apa-apa. Hubungan pasien dengan orang tua cukup baik, namun dengan adik-adiknya
kurang dekat karena pasien adalah orang yang tertutup sehingga jarang bercerita apa-apa.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 44 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya. Kulit sawo matang, berpakaian cukup rapi, dan tubuh cukup bersih. Pada
saat wawancara pasien mengenakan kaos merah lusuh dan celana pendek hitam,
dan menggunakan alas kaki. Kebersihan tubuh cukup terjaga.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : Compos Mentis.
b. Kesadaran psikiatri` : Tampak tidak terganggu ( pasien tenang saat
wawancara, tidak menunjukkan sikap aneh, ekspresi
tampak wajar )
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. sebelum wawancara : pasien sedang istirahat di kamar
b. selama wawancara : pasien terlihat tenang dan menjawab pertanyaan
sesuai dengan apa yang ditanyakan
c. sesudah wawancara : pasien makan siang
4. Sikap terhadap pemeriksa : Sikapnya kooperatif ( menjawab semua
pertanyan dokter muda)
5. Pembicaraan :
10
Cara Bicara : Pasien bicara spontan, lancar, jelas.
Gangguan bicara : Tidak ada
B. Alam perasaan
1. Suasana perasaan : eutym
2. Ekspresi afektif
Arus : Cepat
Stabilitas : stabil
Kedalaman : Dalam
Skala diferensial : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian : Kuat
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi : Tidak ada
Empati : Dapat diraba rasakan
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada (Halusinasi visual, auditorik – Pasien
dapat melihat makhluk halus dan mendengar bisikan)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4 Derealisasi : Tidak ada
D. Sensorium dan Kognisi ( Fungsi Intelektual )
1. Taraf pendidikan : Sarjana Ekonomi ( Tamat )
2. Pengetahuan umum : Baik ( pasien tahu nama presiden RI )
3. Kecerdasan : Cukup ( Pasien dapat berhitung dan berbahasa inggris
dengan struktur yang cukup baik )
4. Konsentrasi : Baik ( pasien dapat mengulang angka yang diberikan
secara acak )
11
5. Perhatian : Baik ( pasien langsung menjawab pertanyaan dokter
muda)
6. Orientasi
~ Daya orientasi waktu : Baik (Pasien tahu saat wawancara sore siang hari)
~ Daya orientasi Tempat : Baik (Pasien tahu bahwa dirinya berada
di RSJSH)
~ Daya orientasi orang : Baik (Pasien tahu bahwa dirinya sedang
diwawancarai oleh dokter muda)
7. Daya ingat
~ Segera : Baik (Pasien dapat mengulang angka yang
disebutkan)
~ Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat nama dokter muda)
~ Jangka Panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir)
8. Pikiran Abstrak : Baik (Pasien mengetahui perbedaan bola dengan
semangka )
9. Kemampuan Visuospatial : Baik (Pasien mampu menggambar jam
seperti pukul 02.00)
Bakat dan kreatif : Kreatif (pasien mempunyai hobi memasak)
10. Kemampuan menolong diri : Baik (Untuk mandi dan berganti pakaian
pasien bisa melakukan sendiri)
E. proses berpikir
1. Arus pikir :
Produktifitas : Kaya ide
Kontinuitas : Tidak ada
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Obsesi : Tidak ada
c. Waham : Waham curiga (pasien sering curiga dan yakin ada
yang menyantetnya)
12
d. Gagasan Rujukan : Tidak ada
e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian impuls : Baik ( Selama wawancara pasien tenang dan tidak
menunjukkan gejala agresif )
G. Daya nilai
Daya nilai sosial : Baik ( menurut pasien menginjak pakaian adiknya itu
tidak baik )
Uji Daya Nilai : Baik ( bila menemukan dompet yang di dalamnya
terdapat uang dan identitas pemiliknya, pasien akan
mengembalikannya)
Daya Nilai Realitas : Terganggu (Ada waham, halusinasi visual, auditorik,)
H. Tilikan :Derajat I (Pasien menyangkal dirinya sakit)
I. Reliabilitas : Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIS
a. Status Internus :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu Badan : 36C
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata : pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+,
13
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani sulit dinilai, serumen +/+
Hidung : Bentuk normal, sekret -/-
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1/T1 tenang
Thorak : Cor : BJ I&II Reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Pulmo: Sn. Vesikuler, rh -/-, wh -/-
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-)
Kulit : sikatriks pada kedua tangan dan kaki
Ekstremitas : Akral hangat , oedema (-)
Kesimpulan : Status internus dalam batas normal
b. Status Neurologik
Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada
Refleks Fisiologis : (+)
Refleks Patologis : (-)
Kesimpulan : Status neurologik dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki berusia 44 tahun, suku Jawa, beragama Kristen, berpendidikan
terakhir Sarjana Ekonomi, bekerja sebagai wiraswasta ( warung makan ), datang ke IGD RSJSH
pukul diantar oleh ayahnya dengan keluhan berlari keluar rumah sambil meludah dan
menghentak-hentakan kaki karena merasa yakin ada yang ingin menyantetnya.Menurut ayahnya
Ia biasa melakukan itu jika sedang ada beban pikiran dan saat itu pasien tidak minum obat yang
diberikan oleh dokter untuk mengatasi gejala gangguan jiwa yang dialami selama ini. Menurut
ayahnya, pasien mulai menunjukkan perubahan sikap saat berusia 18 tahun ( 1984 ). Pasien tidak
mau mandi, tidak ingin ada orang di sekitar kamar mandinya. Jika ada orang maka Ia langsung
menyiramnya. Pasien juga menginjak-injak pakaian adiknya dan meletakkannya di bawah
ranjang. Namun pasien tidak dibawa berobat, hanya dinasehati oleh ayahnya. Gejala tersebut
14
sering kambuh hingga tahun 1995. Selama kurun waktu tersebut, pasien tetap dapat kuliah dan
beraktivitas. Tidak diketahui pasti apa penyebab pasien melakukan ini. Sejak tahun 1984 itu
hingga sekarang, Ia sering melihat makhluk halus seperti leak dan mendengar bisikan-bisikan.
Pada tahun 2007 (41 tahun) saat pasien tinggal di Solo sendiri dan berternak lele, tetangga pasien
mengatakan bahwa pasien sering berlari keluar rumah sambil meludah dan menghentakkan kaki.
Ketika ditanya, pasien mengatakan karena diikuti roh jahat. Gejala tersebut berlangsung terus-
menerus (hilang timbul) sampai tahun 2009 (43 tahun) ayah pasien membawanya ke Jakarta
untuk berobat. Selama itu keluarga pasien tidak tahu perkembangan pasien karena tidak tinggal
bersama sejak tahun 1995 ( 29 tahun). Di Jakarta pasien berobat ke dr. V tapi obat yang
diberikan tidak rutin diminum karena pasien ke Surabaya pada bulan maret 2010. Bulan Mei
2010, pasien kembali ke Solo dan berternak ayam serta membuka warung makan pada bulan Juli
2010. Karena sering kambuh, pasien dibawa kembali ke Jakarta. Pasien tidak punya riwayat
penyakit fisik dan tidak memakai zat psikoaktif kecuali alcohol saat masih bekerja di hotel.
Pasien anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya,
tidak ada gangguan pada kemampuan berinteraksi dan tidak pernah punya musuh/masalah.
Prestasi belajarnya kurang baik, pernah tinggal kelas saat SMA II (17 tahun). Pendidikan terakhir
adalah Sarjana Ekonomi di univ. terbuka di Surabaya. Pasien mulai bekerja tahun 1995 saat
berusia 29 tahun sebagai house keeping di sebuah hotel di Surabaya dan berhenti tahun 2007 (41
tahun) lalu pindah ke solo untuk usaha sendiri. Beberapa tahun lalu pasien pindah agama
menjadi Kristen. Pasien tidak pernah pacaran dan melakukan hubungan seksual dengan
siapapun. Pasien tinggal bersama orang tuanya di Bintaro. Pencari nafkah dalam keluarga ialah
ibu pasien dari hasil usaha salon. Keadaan ekonomi keluarganya sederhana namun tidak
kekurangan. Hubungan pasien dengan orang tua baik tapi tidak terlalu dekat dengan saudara-
saudaranya. Pasien juga tidak pernah merasa sedih hingga putus asa. Penampilan pasien cukup
rapih dan terlihat sesuai dengan usianya. Kesadaran pasien tidak tampak terganggu, sikap
terhadap pemeriksa kooperatif (mau menjawab pertanyaan dari dokter muda), bicara spontan,
jelas, dan lancar. Suasana perasaannya eutym, fungsi intelektual baik, terdapat gangguan
persepsi yaitu halusinasi visual dan audiotorik serta gangguan isi pikir berupa waham curiga.
Pengendalian impuls pasien baik (tenang dan tidak menunjukkan gejala agresif). Terdapat
gangguan daya nilai realitas karena ada waham, halusinasi visual dan audiotorik. Tilikan pasien
15
derajat 1 dan reliabilitas pasien dapat dipercaya. Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan
kelainan.
VII. FORMULA DIAGNOSIS
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna
Dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami :
Gangguan jiwa karena adanya gejala kejiwaan berupa:
- Halusinasi auditorik dan visual (melihat makhlus halus dan mendengar bisikan)
- Waham curiga ( pasien curiga dan yakin ada yang menyantetnya )
Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
- Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya
- Tidak ada gangguan fungsi intelektual
GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi visual dan auditorik serta adanya
waham.
Menurut PPDGJ III :
GMNO psikosis ini termasuk Skizofrenia, karena memenuhi diagnostik :
- Adanya halusinasi (visual dan auditorik) dan waham curiga
- Onset waktu lebih dari 1 bulan
- Gejala-gejala beraneka ragam , tidak satupun dari gejala tersebut memenuhi
criteria episode manik atau depresi
- Tidak ditemukan tanda-tanda penyakit organic yang menyebabkan gejala tersebut
- Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif
Skizofrenia (F20) ini termasuk Skizofrenia Paranoid karena memenuhi kriteria
skizofrenia serta terdapat halusinasi dan waham yang menonjol.
16
Aksis II
Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian karena dari kecil sikap dan
perkembangan emosional pasien cukup baik. Tidak ada retardasi mental karena tidak
terdapat gangguan atau penurunan fungsi keterampilan selama masa perkembangan yang
mempengaruhi tingkat intelegensia.
Aksis III
Pasien tidak mengalami gangguan fisik berdasarkan hasil pemeriksaan fisik
Aksis IV
Tidak ditemukan stressor psikososial dan lingkungan
Aksis V
Skala GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)
VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : Skala GAF 70-61
IX. PROGNOSIS
A.Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :
Tidak ada faktor herediter
Tidak ada gangguan organik
Pasien masih mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan
17
B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
Pasien belum menikah
Factor pencetus kurang jelas
Sering relaps
Riwayat ketidakpatuhan minum obat
Kesimpulan prognosis : Dubia ad malam
X. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiolik : Tidak ada
2. Psikologi : Halusinasi visual, audiotorik dan waham curiga
3. Sosial keluarga : Tidak ada
XI. TERAPI
1.Psikofarmaka
Risperidon : 2x2 mg
THP : 2x2 mg
2.Psikoterapi
- Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya dan memberi
kesempatan kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya.
- Membujuk pasien agar kooperatif dengan terapis lainnya dan minum obat secara
rutin.
- Meyakinkan kembali kemampuan pasien akan masa depannya setelah pasien
sembuh
3.Sosioterapi
18