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Adecuación delas Cesáreas:
Buenas prácticas
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COORDINACIÓNVíctor Naranjo Sintes. Jefe de Servicio de Atención Especializada.Dirección General de Programas Asistenciales.
Rita Tristancho Ajamil. Jefa de Servicio de Atención Primaria,Planificación y Evaluación. Dirección General de ProgramasAsistenciales.
Mª Victoria Moreno Portela. Técnica del Servicio de AtenciónEspecializada. Dirección General de Programas Asistenciales.
Mª Regla Hernández Gallego. Técnica del Servicio de AtenciónPrimaria, Planificación y Evaluación. Dirección General de ProgramasAsistenciales.
AUTORASLuisa Gutiérrez García. Médica Ginecóloga-Obstetra. Servicio deGinecología y Obstetricia del Hospital Universitario Materno-Infantilde Canarias.
Tatiana Figueras Falcón. Médica Ginecóloga-Obstetra. Servicio deGinecología y Obstetricia del Hospital Universitario Materno-Infantilde Canarias.
Cristina Pérez Matos. Médica Ginecóloga-Obstetra. Servicio deGinecología y Obstetricia del Hospital Universitario Materno-Infantilde Canarias.
Mª Ángeles Tadeo. Matrona. Centro de Salud de Guanarteme. LasPalmas de Gran Canaria.
José Ángel García Hernández. Jefe de Servicio de Ginecología yObstetricia del Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias.
ISBN: 978 - 84 - 694 - 0783 - 7Nº Registro: GC - 166 - 2011
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asINDICE
1 Objetivos..........................................................12 Introducción. ...............................................1 - 23 Tasa de cesáreas en España. .........................34 Morbilidad y mortalidad materna y neonatal....4
Tabla 1: Mortalidad y MorbilidadMaterna tras cesárea.........................4
Tabla 2: Riesgos relativos de la MorbilidadMaterna tras cesárea.........................5
Tabla 3: Morbilidad Neonatal tras cesárea. .....6Tabla 4: Riesgos relativos a la Morbilidad
Neonatal tras cesárea. ......................65 Causas del incremento de la tasa de cesáreas. .76 Contacto piel con piel en cesáreas.............7 - 87 Estrategias basadas en la evidencia para la reducción de cesáreas.................................8
Tabla 5: Estrategias para la reducciónde la tasa de cesáreas. .....................9
Tabla 6: Clasificación de cesáreas segúnproyecto del Dr. Andrés Calvo Pérez. ....11
8 Justificación. ..................................................129 Referencias bibliográficas. .....................13 - 1410 Siglas ...........................................................15
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as1. OBJETIVOS
Difundir las recomendaciones basadas en la evidencia científica del
Sistema Nacional de Salud en la Comunidad Autónoma de Canarias
con respecto a las cesáreas.
Informar y sensibilizar a los profesionales sanitarios, del área de
obstetricia de la importancia de la adecuación de la tasa de cesárea
según las recomendaciones actuales.
Inferir entre los y las profesionales sanitarias, del área de obstetricia,
las repercusiones positivas sobre la salud materna y de la criatura,
que según las últimas evidencias tiene el contacto precoz piel con
piel durante la realización de la cesárea.
2. INTRODUCCIÓN
La cesárea es una intervención médico-quirúrgica que se realiza de
forma electiva o de emergencia para la prevención/tratamiento de
complicaciones maternas o fetales. Es una intervención de cirugía
mayor con una tasa de morbimortalidad materna y fetal mayor que
la de un parto normal, así como de secuelas para la madre y la
criatura recién nacida.
A principios de los años setenta, en los países desarrollados, la tasa
de cesáreas se situaba en torno al 5%. En tan sólo una década, a
finales de los ochenta, ésta cifra se había cuadruplicado llegando
a situarse en el 25% en el mundo occidental. 1, 2
La OMS, en la Declaración de Fortaleza (Brasil) 1985
“Recomendaciones sobre el Nacimiento”1 incluye la tasa de cesáreas
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como un indicador de calidad de la atención materna y perinatal. En
sus recomendaciones específicas refería como criterio de calidad
una tasa de cesárea del 15 % de los partos, basándose en el número
de mujeres en quienes se prevén complicaciones potencialmente
mortales durante el parto.3
Distintos organismos han elaborado recomendaciones y guías clínicas
de actuación en un esfuerzo por aunar criterios siguiendo los hallazgos
basados en la evidencia.
En 1999, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
destaca que “la cesárea es un procedimiento de cirugía mayor con
los riesgos que conlleva. La indicación inadecuada de cesárea puede
por tanto aumentar innecesariamente el riesgo y reflejar la incorrecta
utilización de recursos”.4
En el año 2000, el American College of Obstetricians and
Gynecologistis (ACOG) Task Force on Cesarean Delivery Rates,
recomendó para el 2010, una tasa de cesáreas del 15,5% en mujeres
nulíparas de 37 semanas o más con embarazos únicos en
presentación cefálica; así como una tasa de cesáreas del 37% en
mujeres con embarazos únicos de 37 semanas o más con
presentación cefálica y una cesárea segmentaría previa.5
En abril de 2004, el Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists publicó la guía clínica NICE sobre la cesárea con
el propósito de mostrar toda la información disponible basada en la
evidencia, no sólo a la comunidad científica, sino también a la mujer
y a la población en general.6
3
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asEn octubre del 2007, se aprueba por el Pleno del Consejo Interterritorial
del Ministerio de Sanidad y Consumo, la Estrategia de Atención
al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud (EAPN)2. En
dicha Estrategia, se recomienda investigar las causas del incremento
de las tasas de cesáreas y de su variabilidad.” Se recomienda la
implementación de programas para la reducción de las tasas de
cesáreas, que incluyan estrategias multifacéticas basadas en
evidencias científicas, con evaluación de costos de dicha
implementación, y que involucren a profesionales en el análisis de
barreras para el cambio y evaluación de resultados”.
3. TASAS DE CESÁREAS EN ESPAÑAPORCENTAJE DE CESÁREA EN ESPAÑA.
Pais VascoNavarra
CanariasBaleares
MadridAragón
Castilla La ManchaCeuta
MurciaAsturias
AndalucíaRioja
MelillaCataluña
CantabriaValencia
Castilla LeónExtremadura
Galicia
0 5 10 15 20 25 30
AÑO 2006
Fuente: La asistencia al fruto de las mujeres sanas. Estudio de variabilidad y revisión sistemática.Avalia-t Número 2007/3 f ig 4.3 Ministerio de Sanidad y Polít ica Social e Igualdad.
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4. MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL
En general, se observa una clara asociación entre la mortalidad y
morbilidad materna y la tasa de cesáreas, salvo en aquellos países
donde la tasa está muy por debajo de la recomendada. La WHO
Global Survey en América Latina, también concluye que las altas
tasas de cesáreas no sólo no se correlacionan con mejores resultados,
sino que además se pueden asociar con daños para la madre y para
el niño.7
Las cesáreas realizadas sin indicación médica se relacionan con
mayor riesgo de mortalidad y morbilidad severa materna8; siendo la
mortalidad materna menor en los partos vaginales que en las cesáreas.
Por otro lado, las cesáreas electivas presentan menores cifras de
mortalidad materna que las urgentes. 9
La Colaboración Cochrane refiere que no existe evidencia disponible
para realizar recomendaciones sobre la práctica de las cesáreas por
razones no médicas en el embarazo a término. 10
Tabla 1: Mortalidad y Morbilidad Materna tras cesárea.Muerte materna (más del doble) 11,12.
Infección puerperal.Hemorragia.Tromboembolismo.Lesión de órganos.Histerectomía.Síndrome postraumático y depresión.Recuperación más lenta.Menor prevalencia de lactancia materna.Embarazos posteriores: Acretismo, rotura uterina,cesáreas repetidas.13,14
Cesárea vs partovaginal más riesgo
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asEvento RR IC95% Evidencia
Esterilidad 1,5 1,1-2,2 2b
Placenta previa en futura gestación 1,4 1,1-1,6 2b
1,6 1,3-2,0 2b
1,3 1,0-1,7 2b
Rotura uterina en futura gestación 42,2 31,1-57,2 2b
Muerte anteparto en futura gestación 1,6 1,2-2,3 2b
Hemorragia superior a 100 cc. 0,8 0,4-8,0 1a
Infección (uso de la profilaxis antibiótica) 1,3 1,0-1,7 1a
Lesión genital 1,2 0,4-3,4 1a
Incontinencia fecal 0,5 0,2-1,6 1b
Dispareunia 0,9 0,7-1,1 1b
Dolor abdominal 1,9 1,3-2,8 1b
Lesión vesical 36,6 10,4-128,4 3
Lesión ureteral 25,2 2,6-234,5 3
Laparotomía o legrado 17,5 9,4-32,1 2b
Histerectomía 95,5 67,7-1366,9 2b
44,0 22,5-85,8 2b
Ingreso UVI 9,0 7,2-11,2 3
Enfermedad tromboembólica 3,8 2,0-4,9 2b
Reingreso 2,5 1,1-5,4 2b
Muerte materna 4,9 3,0--8,0 3
Tabla 2: Riesgos relativos de la Morbilidad Materna tras cesárea.
Fuente: National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Commissioned By theNational.Institute for Clinical Excellence. Caesarean Section Clinical Guideline, April 2004.
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Tabla 3: Morbilidad Neonatal tras cesárea.
Tabla 4: Riesgos relativos a la Morbilidad Neonatal tras cesárea.
Cesárea en niñossanos vs partovaginal
50% Apgar más bajo.
Requieren 5 veces más asistencia respiratoria.
Son 5 veces más frecuentemente ingresados.
Menor prevalencia de lactancia materna.
Riesgo de lesiones por bisturí.
Más riesgo de distress respiratorio.15,16,17
Más riesgo de ingresos en unidades de cuidadosintensivos.
Cuatro veces más riesgo de Hipertensión pulmonar.
Más riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer.
Cesárea programadacon edad gestacionalmenor a 38 semanasvs parto vaginal
Fuente: National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Commissioned By theNational.Institute for Clinical Excellence. Caesarean Section Clinical Guideline, April 2004
Evento RR IC95% Evidencia
Morbilidad respiratoria neonatal 6,8 5,2-8,9 3
Morbilidad neonatal 1,1 0,1-8,4 2b
Hemorragia intercraneal 1,4 0,8-2,6 2b
0,6 0,1-2,5 2b
Lesión del plexo branquial 0,5 0,1-1,9 3
Parálisis cerebral ‹0,2* 3
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as5. CAUSAS DEL INCREMENTO DE LAS TASA DE CESÁREAS
En el aumento de la tasa de cesáreas han influido varios factores.
Entre los principales se pueden señalar: los cambios en los patrones
de práctica médica en relación con la cesárea y el aumento de
solicitudes maternas.
Con respecto a las cesáreas realizadas por razones no médicas, la
FIGO18 expone que al no existir ventajas en la realización de la
cesárea sin razón médica, dicha intervención no está justificada
éticamente.
La SEGO recoge que, en general, las razones que inducen a la
gestante a solicitar una cesárea pueden ser variadas: por miedo al
dolor, a parir, a complicaciones maternas o fetales, por temor al parto
instrumental, por antecedente de una experiencia obstétrica negativa,
por comodidad y conveniencia socio-familiar o personal o incluso
por imitación de modelos sociales prevalentes en la actualidad que
eligen este tipo de parto como elección preferente.19
Ante esto, habría que hablar con la gestante poniendo mayor énfasis
en entender las motivaciones, valores y miedos que subyacen en la
petición de la cesárea por parte de la misma19, informándola de la
evidencia científica para aclarar dudas y temores y reorientando,
de forma responsable, la demanda de un parto intervenido sin
justificación médica.
6. CONTACTO PIEL CON PIEL EN CESÁREAS
Se conoce como contacto precoz, el contacto piel con piel (CPP)
entre el recién nacido (RN) y su madre, nada más nacer. Durante
las dos primeras horas después del nacimiento, en el llamado periodo
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sensitivo, si se deja al RN en decúbito prono en contacto piel con
piel entre los pechos desnudos de su madre, este, poco a poco va
reptando hacia los pechos mediante movimientos de flexión y
extensión de las extremidades inferiores; toca el pezón; pone en
marcha los reflejos de búsqueda, succión de su puño (que conserva
el olor del líquido amniótico), lengüetada; reconoce el olor de su
madre y acerca su cara al pecho; se dirige hacia la areola; nota el
pezón en su mejilla y, tras varios intentos, comienza a succionar.
A partir de entonces, es más probable que haga el resto de tomas
de forma correcta, lo que puede explicar los beneficios que tiene
sobre la duración de la lactancia materna.
El trabajo del parto supone un estrés para el RN, del que le es más
fácil recuperarse si se le coloca en CPP y si succiona el pezón
materno.
La separación precoz dificulta el vínculo afectivo.20 Hace que se
recuperen más lentamente del estrés del parto al mantener el
cortisol salivar aumentado a las 6 horas de vida a diferencia de los
que han permanecido CPP.21 Asimismo, aumenta el gasto
energético y enlentece la adaptación metabólica del RN
provocando hipotermia. El éxito de la lactancia materna también
puede verse dificultada.
7. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE CESÁREAS BASADASEN LA EVIDENCIA
Distintas organizaciones promulgan diferentes estrategias efectivaspara reducir la tasa de cesáreas con un nivel de evidencia (I).
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asLa ACOG publica que el parto vaginal de un feto a término enpresentación podálica es una opción segura en lugares donde elparto vaginal de nalgas sea una práctica habitual y donde existancriterios estrictos de selección y conducción del parto22. En el casode gestaciones gemelares con el primer feto en presentaciónpodálica, también parece una opción segura el parto vía vaginal encentros con criterios de inclusión y protocolos de conducción delparto establecidos.La versión cefálica externa reduce las probabilidades de nacimientoen presentación podálica y la tasa de cesáreas (nivel de evidenciaIa) 23.Distintas entidades (ACOG, SEGO) avalan el parto vaginal despuésde una cesárea y advierten que debe ofrecerse una prueba detrabajo de parto a casi todas las mujeres con cesárea previa medianteincisión transversal baja (ya que la mayoría serán posiblescandidatas).En caso de cesáreas previas, la inducción médica no quedaformalmente contraindicada (nivel de evidencia IIb) 24; quedandocontraindicado la inducción con misoprostol (nivel de evidencia IIa).Así mismo cabe destacar, con un nivel de evidencia IIb, que noqueda contraindicada la prueba de parto en mujeres con cesáreasanteriores y gestación actual múltiple, diabetes mellitus con sospechade macrosomía fetal, en embarazos cronológicamente prolongados,que cursen con crecimiento intrauterino restringido y enpresentaciones podálicas.
Queda demostrado en la literatura que la inducción del trabajo departo aumenta el riesgo de cesárea, con un nivel de evidencia IIb25
Hasta un 50% de las inducciones que comiencen con un test deBishop menor a 3 terminan en una cesárea (SEGO).Los criterios rígidos y consensuados respecto a las indicaciones dela inducción reducen significativamente las cesáreas por fracasode inducción.La guía clínica NICE sobre la cesárea recomienda, con un nivel deevidencia Ia, el soporte continuo durante el parto ya que existerelación significativa con la reducción en la tasa de cesáreas, sobretodo cuando es proporcionado por personal no facultativo.
El poder consultar a un compañero con más experiencia la indicaciónde una cesárea, reduce significativamente la tasa de cesáreas (nivelde evidencia Ib)26.
Parto vaginalcon
presentaciónpodálica a
término
Versióncefálicaexterna
PartoVaginal trasCesárea engestación
previa
Protocolo por escrito de indicaciones de cesáreas.
Disminuir latasa de
inducciones
Soportecontinuouno a uno
en el parto
Acceso a unasegundaopinión
(comentarindicacionesde cesáreasen sesiones
clínicas)Auditorías internas cuando exista elevación de la tasa de cesáreas.Evitar inducciones y cesáreas por motivos “sociales”
Tabla 5: Estrategias para la reducción de la tasa de cesáreas.
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El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, recomienda la
implementación de programas para la reducción de la tasa de
cesáreas que incluyan estrategias multifacéticas basadas en la
evidencia científica, involucrando a los profesionales y evaluando
los resultados posteriormente.
A este respecto el Dr. Andrés Calvo Pérez (Especialista en Ginecología
y Obstetricia del Hospital de Manacor. Baleares) en el año 2009
presentó un proyecto multicéntrico para la disminución de las cesáreas
mediante la estandarización de las mismas.
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asCESAREA CLASIFICACION DEFINICION
URGENTES
Ritmo sinusalBradicardia Mantenida (frecuencia cardiacamenor a 100, por encima de 5-7 minutos ) sinrelación con hipertonía o taquisistolia.Registro cardiotocográfico no fiable con indicaciónde valorar el estado de acidosis fetal (indicaciónsi pH menor a 7.20).Tras 12 horas de dinámica uterina activa (2-3contracciones de más de 40mmHg en 10 minutos)sin alcanzar las condiciones de parto. (encesáreas anteriores 9 horas).Cuando habiéndose establecido el trabajo departo activo, pasen más de 4 horas sin progresiónde las condiciones obstétricas, con bolsaamniótica rota. (3 horas en cesáreas anteriores).Cuando en situación de dilatación completa,dinámica activa y pujos activos el punto guía dela presentación no pase de un tercer plano. Ocuando exista imposibilidad de extraer el fetopor vía vaginal tras un parto instrumental fallido.FrenteCara (mentoposterior)Prolapso de cordónHemorragia vaginal activaEclampsia con indicación de extracción fetalinmediataOtros
Riesgo dePérdida de
bienestar fetal
Fracaso deInducción
PartoEstacionado
DesproporciónPelvicofetal
Miscelanea
Presentación transversaEmbarazadas con dos cesáreas anteriores.Placenta previa oclusivaEmbarazadas portadoras de VIH según protocolo.Infección genital activa por virus del herpes enlas últimas 6 semanas antes del partoEmbarazadas con cirugía con entrada en cavidadendometrial.Otros.
ELECTIVAS
Su práctica seejecutará en las e m a n a 3 9excepto cuandosea necesaria laextracción mástemprana.
Tabla 6: Clasificación de cesáreas según proyecto del Dr. AndrésCalvo Pérez.
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8. JUSTIFICACION
Ante la existencia de la evidencia científica expuesta y siguiendo las
recomendaciones de la OMS, del Ministerio de Sanidad Política
Social e Igualdad y de otras organizaciones y sociedades científicas,
es fundamental la máxima difusión, para la toma de conciencia por
parte de todas las/los profesionales implicados, de la importancia de
adecuar el acto quirúrgico de una cesárea a las indicaciones médicas
especificas que la justifiquen en beneficio de la salud materna y de
la criatura, adecuando las cifras de cesáreas a los niveles
recomendados de indicadores de calidad.
La cesárea es una intervención efectiva cuando se aplica por
indicación médica ante una patología. Cuando se realiza en población
sana, puede implicar más daños que beneficios.
Por otro lado, la evidencia científica disponible nos informa del
beneficio que representa el contacto piel con piel tanto para la madre
como para la criatura, por lo que se debiera fomentar dicha práctica
tanto en los partos vaginales, como en las cesáreas sin factores de
riesgo.
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as9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1 Taller Monográfico II “Buenas prácticas en cesáreas”. Ministerio de Sanidad
y Política Social. Septiembre 20102 Estrategia de Atención al parto Normal en el Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Sanidad y Consumo. 20083 World Health Organization.Lancet.1985; (2): 436-437.4 Indicadores de Calidad Asistencial en Ginecología y Obstetricia. SEGO.
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NICE: National Inst i tute for Health and Clinical Excel lence.
WHO: World Health Organization.
COCHRANE: International not-for-profit organisation preparing, maintainingand promoting the accessibility of systematic reviens of the effects of helthcare.
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