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ADHD: CONDIVISIONE
DEI PERCORSI PER LA
VALUTAZIONE DELLA
COMORBILITÀ
UNITA’ OPERATIVA DI
NEUROPSICHIATRIA
DELL’INFANZIA E
DELL’ADOLESCENZA
Direttore Dr.ssa Paola Morosini
Dr. ssa Barbara Salvatore
ADHD E COMORBILITÀ
• L’ ADHD È IN “POSIZIONE” STRATEGICA IN
QUANTO È UN POSSIBILE PRECURSORE SIA DEI
DISTURBI DIROMPENTI SIA DEI DISTURBI
AFFETTIVI.
L’ADHD È•GENERALMENTE IL PRIMO DISTURBO A MANIFESTARSI
•INIZIALMENTE NON È IN COMORBILITA’ E LA SUA CURA
DETERMINA UN CAMBIAMENTO SIGNIFICATIVO Masi, 2017
DIST.
ANSIA
DEPRES
SIONE
DEPRES
SIONE/
DIST
BIP.
DIST. BIPOL/
USO SOSTANZE
DIST DI PERS./
GIOCO D’AZZ.
DIST.
OPP/
PROV
DIST.
CONDO
TTA
DIST.
ANTISO
CIALE
ADHD ADHD ADHD
INFANZIA ADOLESCENZA ETA’ ADULTA
ADHD E COMORBILITÀ
• L’ ADHD DIVENTA UNA COMPONENTE DEL
QUADRO CLINICO (NON SEMPRE LA PIÙ
RILEVANTE, SPECIE IN ADOLESCENZA)
• CON LA CRESCITA EMERGONO, IN MODO
NON SEMPRE PREDEVEDIBILE, LE DIVERSE
COMORBILITÀ
• IN OGNI CASO ADHD INFLUENZA IL
QUADRO CLINICO (CONTINUUM)
ADHD E COMORBILITÀ
LETTERATURA:
• IL PRIMO STUDIO CHE HA VALUTATO UNA
VASTA GAMMA DI COMORBILITÀ NEI
BAMBINI CON ADHD RISALE A PIÙ DI 30
ANNI FA (Gillberg, Carlstrom, Rasmussen (1983) Hyperkinetic disorders in
7y.old. children with perceptual,motor and attentional deficits J Child Psy chol
Psychiatry)
• ORA È CONDIVISO CHE LE COMORBILITÀ
SIANO UNO DEGLI ASPETTI PIÙ IMPORTANTI
DELL’ADHD
ADHD E COMORBILITÀ
DATI DEL REGISTRO:
• 66% DISTURBO PSICHIATRICO IN
COMORBIDITÀ (DIST. APPRENDIM. 56%, DIST.
DEL SONNO 23% DIST. OPPOSITIVO 23%, DIST.
ANSIA 12%)
• I PAZIENTI CON CGI ›5 HANNO PIÙ
PROBABILITÀ DI AVERE COMORBILITÀ
PSICOPATOLOGICHE (REGISTRO 2011 E 2016)
• UNA BUONA % DI SOTTOVALUTATI?
Prevalenza disturbi mentali in
bambini e adolescenti• 29.191 abstracts dal 1985 al 2012
• Campione finale di 87.742 bambini e adolescenti tra i 6
ed i 18 anni
• 240 milioni di ragazzi in tutto il mondo:
• 6,5% disturbi d’ansia
• 3,4% ADHD
• 3,9% disturbi depressivi
• 3,6% DOP
• 2,1% DC
I DATI DEL REGISTRO • I dati sono aggiornati all’agosto 2017
• Il registro contiene queste aree:
dati del registro
TOT: 2868 PAZIENTI CON ADHD NEL REGISTRO AL 1/08/2017
2015 (71,6%) CON ALMENO UNA COMORBIDITA’
registro comorbilità
55
210
136
442
192
dist. Condotta dost. Ansia dist. Umore DOP ritardo mentale
comorbilità psicopatologica
Tipo di comorbilità
soggetti con doppia
diagnosi con K-SADS-PL
Numero totale di soggetti con doppiadiagnosi con K-SADS-PL
0
35
70
105
140
N°
DE
I P
AZ
IEN
TI
CO
N D
OP
PIA
DIA
GN
OS
I
SOGGETTI CON TEST K-SADS -PL FATTO TOT=130
SI NO
Comorbidità e farmaci
Soggetti non ADHD ma con altra diagnosi
0 50 100 150 200 250
dist. Ansia
dist. Umore
DOP
altro
Serie1
pazienti psicopatologici UONPIA o comorbidi
ADHD E COMORBILITÀ
NELLA PRATICA CLINICA:
• CONSIDERARE RISCHIO DI
MASCHERAMENTO DI SINTOMI
ADHD/COMORBILITÀ E VICEVERSA
• IMPORTANTE ESCLUDERE ALTRI DISTURBI
CHE POSSONO SOVRAPPORSI
• LA SCELTA DEL TRATTAMENTO DIVENTA
PIÙ DIFFICILE?
ADHD E COMORBILITA’
TERAPIA MULTIMODALE• I PAZIENTI CON ADHD E COMORBIDITA’ RICEVONO
PIÙ TRATTAMENTI (FARMACO E TRATTAM. PSIC) E
NE TRAGGONO BENEFICIO.
• IN PARTICOLARE IL MIGLIORAMENTO È STATO
OSSERVATO SIA SE TRATTATI CON INTERVENTI
COMBINATI SIA CON SOLO METILFENIDATO.
• ADHD CON DIST. SONNO HA MOSTRATO UN TASSO
SUPERIORE DI SOGGETTI MOLTO MIGLIORATI
• ADHD CON ANSIA O ODD MINORE RISPOSTA?
ADHD E COMORBILITÀ
LA PRESENZA DELL’ADHD INFLUENZA IL QUADRO CLINICO DELLA COMORBILITÀ
PRESENTATA
↓
COME?
• ESORDIO PIÙ PRECOCE
• EVOLUZIONE PIÙ GRAVE E PERSISTENTE
• PEGGIORE RISPOSTA AI TRATTAMENTI
• SPECIFICI FENOTIPI CLINICI?
SINTOMI IN ADHD
Tra i sintomi riportati in ADHD nella clinica troviamo
spesso altri sintomi affettivi minori, presenti sia in
bambini che adulti.
– IRRITABILITA’
– OSCILLAZIONI DELL’UMORE BREVI ED
IMPREVEDIIBLI /UMORE INSTABILE
– RIDOTTA CAPACITÀ DI RISPOSTA STRESS
QUOTIDIANI
PROCEDURA/ Accesso ai Centri
• Alle domande hanno risposto 16 Centri su 18
• Nella vostra comune pratica clinica, è più frequente che
arrivino bambini con sospetto ADHD che poi risultano
avere una psicopatologia o è più frequente il contrario?
• 10 centri: più frequente che arrivino bambini con
sospetto ADHD
• 3 centri: più frequente arrivino per psicopatologia
• 1 centro: entrambi
• 2 centri: specificità
Accesso ai Centri
• Dipende secondo voi dalla fascia di età in cui arriva il
bambino al centro?
• Per 10 centri dipende dall’età ed in particolare in
fascia scolare per sospetto ADHD con gli
adolescenti per problemi di comportamento
• Per 6 centri no / non necessariamente
Indicatori•Nella vostra esperienza, quali sono gli indicatori che
generalmente vi fanno sospettare la presenza di una
doppia diagnosi ADHD + psicopatologia o viceversa?
↓
•Indicatori comportamentali 14 centri
•I più frequenti: problemi relazionali, comportamenti
devianti, scarso rispetto regole, perdita controllo, ansia,
fallim. Scolastico/adattabilità, sbalzi d’umore.
Indicatori
• Elementi della storia anamnestica? 16 centri
• Familiarità, età di comparsa dei sintomi, specifiche
problematiche nello sviluppo psicomotorio, disturbo
dell'attaccamento/ storia relazionale
• Storia di adozione, bizzarrie in età presc., disturbi
dell'umore, nella storia anamnestica elementi come
allucinazioni, delirio
Percorsi diagnostici
Nel caso di bambini con ADHD di cui si sospettaanche la presenza di psicopatologia, quali percorsidiagnostici attivate?
↓
– Psicodiagnosi/approfondimento
psicodiagnostico (15 centri)
– Colloqui genitori/insegnanti (1)
– Visita NPI/ psichiatrica (2)
Percorsi psicodiagnostici
Restano in carico al Centro ADHD o li inviate in altri
percorsi specifici?
16/16 restano in carico al Centro ADHD
Condivisione di una linea comune per la valutazione
diagnostica
• La valutazione quindi resta identica in chi ha ADHD e
chi non presenta ADHD?
• Servono delle modifiche negli strumenti? Quali?
• Faccio prima valutazione ADHD o altro disturbo?
DIPENDE dall’età?
Condivisione di una linea comune
per la valutazione diagnostica?Strumenti:
• CBCL
• K-SADS
• SAFA
• TEST PROIETTIVI
• CDI
• MASC / STAI
• DAWBA
• Y- BOCS
• MORAL DISENGAG.
• SDQ/SCL-90/HoNOS-CA/QPAD /SCIID- II
Controllo clinico
• restano in carico al Centro ADHD (inseriti nello
specifico Follow-up ADHD) o li inviate in altri percorsi
specifici? SÌ PER 14 CENTRI (2 DIPENDE
DALL’ETÀ/ PER GRAVITÀ)
• questi pazienti, se seguono altri percorsi, restano nel
Registro con la stessa modalità di controllo previsto per
i bambini che presentano solo ADHD?:
• SÌ 14
• NO 4
I bambini con doppia diagnosi quali percorsi terapeutici
mediamente seguono?
•Parent training :14
•Child training : 11
•Cognitivo-comportamentale:11
•Counseling:8
•Terapia familiare: 8
•Psicodinamico:7
•Teacher training:7
•Psicomotricità:5
•Logopedia:4
•Altro intervento terapeutico:3
Avete adottato un percorso terapeutico ad hoc in base alla
diversa psicopatologia?
• NO 6 centri
• Psicoterapia individuale/ gruppo 3
• Sostegno psicologico/ variabile in base alla
psicopatologia 6
• Cognitivo comportamentale 1
Viene posta un'indicazione diversa a seconda dell'età?:
Si 13 Centri
No 2 Centri
Trattamento psicologico
• viene ugualmente data indicazione per un Parent
Training?: Sì 12 CENTRI No 3 CENTRI
• viene proposto un Parent Training con specifici
adattamenti? Sì 5 CENTRI No 10 CENTRI
• Quali? Supporto/ colloqui individuali con contenuti
specifici a seconda della psicopatologia
Trattamento psicologico
• viene ugualmente data indicazione per un Child
Training? Sì 9 centri No 5 centri
• viene proposto un Child Training con specifici
adattamenti? Sì 6 centri No 9 centri
• Quali? Potenziamento cognitivo-emozioni/ CPP/
intervento individuale/ doppia seduta
(singolo+gruppo)/ in base a dinamiche di gruppo
Trattamento psicologico
• Viene proposto un percorso terapeutico ad hoc?
SÌ 14 CENTRI NO 2 CENTRI
• Quali?
• Psicoterapia individuale/ di gruppo e sostegno psic.
• Psicomotricità
• Lavoro di rete
• Farmaco
• Valutazioni in base al caso clinico
Trattamento farmacologico
• La presenza di co-diagnosi di psicopatologia, secondo
voi, influenza la scelta farmacologica?:
Sì 14 centri
• L'assunzione di metilfenidato secondo la vostra
esperienza porta mediamente ad un miglioramento della
risposta al trattamento psicoeducativo? Sì 14 centri
Trattamento farmacologico
Con specifiche: (2 centri)
• sì se solo ADHD altrimenti deve essere valutata un
trattamento specifico
• Sì ad eccezione di comorbilità con DC
GRAZIE PER L’ATTENZIONE