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Adolescencia Desarrollo Puberal y Sus Alteraciones
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Adolescencia: desarrollo puberal y sus alteraciones
Dr. J. M. Falen Boggio
Servicio de Endocrinologa
Instituto Nacional de Salud del Nio
Nuestros jvenes parecen gozar del lujo, son mal educados y desprecian la autoridad. No tienen respeto a los adultos y pierden el tiempo yendo y viniendo de un lado para otro. Estn prestos a contradecir a sus padres, tiranizar a sus maestros y a comer desaforadamente
Scrates, Siglo IV a.C.
David
Michelangelo di Ludovico Buonarroti Simoni
Definicin
Adolescere: adolecer, sufrir, experimentar
Periodo clave de la vida que lleva de la niez a la adultezCambios intensos que deben conocerse para distinguir lo normal de lo patolgicoCondicionamiento gentico
Muchos problemas son consecuencia de comportamientos de origen genticoNo son necesarios o deseables en el momento de actual de nuestra evolucinFases de la adolescencia
Crecimiento y maduracin procesos que son un continuumLa adolescencia se suele dividir en tres fases:Adolescencia temprana: 11 a 13 aos
Adolescencia media: 14 a 17 aos
Adolescencia tarda: 17 a 21 aos
Crecimiento y desarrollo puberal
Existe aceleracin del crecimiento: estirn puberalLas nias lo presentan antes que los varonesOcurre variaciones en los niveles de hormona de crecimiento y de los esteroides sexuales e incremento del IGF-IParalelamente ocurre maduracin sexualDesarrollo puberal
La edad de inicio de la pubertad es de naturaleza estadsticaInicio del desarrollo mamario en la nia (M-2): 11.15 1.10 aos (rango: 8.95 13.25 aos)1Inicio del desarrollo testicular en el varn (4 mL): 11.64 1.07 aos (rango: 9.50 13.78 aos)21. Marshall WA, Tanner JM. Arch Dis Child 1969; 44: 291
2. Marshall WA, Tanner JM. Arch Dis Child 1970; 45: 13
Crecimiento fsico de la nia
Inicio del estirn (aos) 10,50
Pico mximo (cm/ao) 9,00 1,03
Rango (cm/ao) 6,00 a 11,00
Edad (aos) 12,00 0,88
Rango (aos) 10,00 a 14,00
17.binInicio del estirn (aos) 12,50
Pico mximo (cm/ao) 10,30 1,53
Rango (cm/ao) 7,00 a 12,00
Edad (aos) 14,00 1,00
Rango (aos) 12,00 a 16,00
Crecimiento fsico del nio
18.binCrecimiento longitudinal del individuo por proceso de condroplasia, proliferacin celular en los cartlagos de crecimiento
Son procesos sincrnicos sujetos a controles de tipo metablico y hormonal
Este proceso se ve alterado por la malnutricin
HC y tiroideas intervienen en el proceso de condroplasia y osteognesis
Curva de crecimiento y de velocidad de crecimiento para la edad
Desarrollo puberal
Se conoce el proceso pero no los mecanismosExiste un reloj biolgico probablemente controlado genticamenteLa seal se inicia en el hipotlamo, perdera sensibilidad a hormonas sexuales y se iniciara pulsos nocturnos de GnRH y de gonadotropinasSe incrementa produccin de hormonas sexuales y de caracteres sexuales secundariosDesarrollo puberal
Estos cambios se operan en las nias hacia los 10 aos y medio y entre los 10 y los 12 aos en el varnEllos se traducen por:Aceleracin del ritmo de crecimiento
Cambios en la composicin corporal
Desarrollo y maduracin del aparato genital y aparicin de los caracteres sexuales secundarios
Desarrollo puberal de la nia
Desarrollo puberal del nio
Consulta de adolescentes : estadio puberal segn sexo y edad *
E S T A D I O
2 3 4
Masculino 12.95 0.57 13.89 1.18 14.27 1.06
Femenino 12.99 0.93 13.23 0.62 13.17 0.62
* Servicio de Endocrinologa, ISN (1987)
SEXO
E
D
A
D
Pico de masa sea
El pico mximo de masa sea se adquiere durante el desarrollo puberalLa mxima densidad sea se adquiere en la tercera o cuarta dcada de la vidaExiste diferencias de gnero en la niez y pubertad debido al timming del crecimiento y desarrollo puberalEn las nias el mximo de densidad se produce entre 11 y 14 aos y decae a los 16 aosGanancia de masa sea durante la adolescencia, medida a nivel de L2 y L4, en varones crculos llenos y en nias crculos abiertos.
Soyka LA et al. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85: 3951
Niveles de osteocalcina en varones y nias
Cambios en niveles de osteoclastina durante el crecimiento. Curva similar a la de la velocidad de crecimiento.
Haushka PV et al. Physiol Rev 1989; 69: 990
Maduradores tempranos, promedio y tardos
Alteraciones del desarrollo puberal
La madre ms joven del mundo*
La plus jeune mre du monde*
Nacida el 27-09-1933
Galactorrea postnatal y sangrado vaginal desde los 8 meses
de edad
Reglas regulares y desarrollo mamario desde los 3 aos
Embarazo a los 5 aos
Cesareada a los 5a 9m (14-05-1939)
Producto: sexo masculino, de 2 800 g de peso
* Escomel E. Presse Mdical 1939; 47: 744 y 875
Castro L. Rev Per Obstet 1952; 1: 31
Definicin de pubertad precoz
Aparicin de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 aos en la nia y de los 9 aos en el varn
Puede ser:
Pubertad Precoz Verdadera, dependiente de Gn-RH
Pubertad Precoz Perifrica independiente de Gn-RH
A. Central (dependiente de GnRH)
1. Idiopatica
2. Anomalas del SNC
adquirida: TEC, radiacin, granuloma, abcesos
congnitas: hamartomas, quistes aracnoideos, hidrocefalia
tumores: gliomas, astrocitomas, craneofaringioma
alteraciones genticas: HSC, sndrome McCune-Albright
tumores suprarrenales: carcinoma
tumores productores de gonadotrofinas (hepatoma, teratomas)
ovricos: tumores de teca
testiculares: tumores clulas Leydig, testotoxicosis
formas limitadas o reversibles: HSC, hipotiroidismo
Pubertad Precoz en una serie de 164 casos*
-------------------------------------------------------------------------------
Tipos etiolgicos mujeres varones
n = 128 n = 36
-------------------------------------------------------------------------------
A. Tumores intracraneales 17 14
. glioma del quiasma 7 7
. hamartoma hipotalmico 7 3
. astrocitoma hipotalmico 2 2
. craneofaringioma 1 1
. pinealoma 1
B. P.P. postirradiacin craneana 5 1
C. Quistes aracnoideos 3 2
D. Hidrocefalia congnita o adquirida 13
E. Sndrome de McCune-Albright 5 1
F. Lipoatrofia congnita 1
G. Idioptica 84 18
-------------------------------------------------------------------------------
* Brauner R et al. Md Inf 1984; 91: 423
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico N Casos %
----------------------------------------------------------------------------
Pubertad precoz central 77 56.20
Pubertad precoz perifrica 3 2.19
Pubertad temprana 8 5.84
Telarquia prematura 45 32.84
Menarquia prematura 1 0.73
Pubarquia prematura 3 2.19
----------------------------------------------------------------------------
Total 137 100.00
----------------------------------------------------------------------------
Experiencia en el Instituto Nacional de Salud del Nio*
* Falen J et al. Diagnstico 2004; 43: 9 - 15
Nia con pubertad precoz central
o verdadera. Ntese desarrollo
Mamario (M-3).
EO>EC
Urocitograma: actividad estrognica
Tratamiento de PPV
El tratamiento de la pubertad precoz verdadera o central se hace a base de los agonistas de la GnRHSu mecanismo de accin esta basado en una accin continua que produce desensibilizacin y abolicin de la liberacin de gonadotrofinasExisten las formas retard que producen involucin de los caracteres sexuales secundarios y detienen el avance de la edad seaNombre genrico, via de administracin y dosis de los agonistas de la Gn-RH
en el tratamiento de la pubertad precoz.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agonista Via administracin Dosis Productor
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Triptorelina Subcutnea 20 - 40 g/kg DeBiopharm
Depsito, i.m. 50 - 100 g/kg/28 d Lederle
Leuprolide Subcutnea 20 - 50 g/kg TAP, Abbot
Depsito, i.m. 140 - 300 g/kg/28 d
Buserlina Subcutnea 20 - 40 g/kg Hoechst
Intranasal 1200 -1800 g
Nafarelina Subcutnea 4 g/kg Syntex
Intranasal 800 -1600 g
D-Trp6-Pro9Net-GnRH Subcutnea 4 - 8 g/Kg Salk
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Definicin
Desarrollo del vello pubiano antes de los 8a en las nias y de los 9a en los varones, acompaado o no de las siguientes caractersticas:Olor corporal y/o axilar de tipo apocrino
Acn
Desarrollo de vello axilar
Mayor frecuencia en nias que en varones y ocurre despus de los 6 aos
* Siegel SF et al. J Clin Endocrinol Metab 74: 239 (1992)
Etiologa
Primaria: adrenarquia prematuraSecundaria:Alteraciones leves de la sntesis de corticoides suprarrenales
Pubertad precoz
Tumores suprarrenales
Tumores gonadales
Historia clnica
Bsqueda de antecedentes:Peso y talla de nacimiento: peso al nacimiento < 1,5 DS
historia de recuperacin exagerada se asocia con pubarquia precoz y alteraciones metablicas
riesgo de desarrollar PCOS, hiperandrogenismo, hiperinsulinemia y dislipidemia
Riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
Antecedentes familiares:
Diabetes tipo 2, PCOS, HTA debido a importancia de la herencia en predisposicin de estas patologas y su relacin con hiperinsulinismo y SM
Auxologa:
Peso, talla: puede haber incremento en V.C. y en E.O. (
Hipertricosis: vello fino en extremidades, menos frecuente en espalda
No clitoromegalia ni desarrollo mamario; no incremento volumen testicular
Aparicin olor corporal (apocrinia)
Estras:
Sugieren hipercortisolismo o resistencia a la insulina. Acantosis nigricans
Presencia de vello pbico: oscuro, hirsuto o rizado, abundante; labios mayores en las nias y en escroto en varones, no progresivo algunas veces
Prueba de GnRH: si signos de desarrollo puberal
Medicin andrgenos basales: 17OH-P, 4-diona, DHA-S y T
Prueba del ACTH:
si EO/EC >1
signos de pubarquia precoz atpica
elevacin de 17-OH P
Interpretacin de la prueba de ACTH
Respuesta normal
Adrenarquia exagerada
HSC no clsica; deficiencia de 21-hidroxilasa, 11-hidroxilasa o 3 EDH
Diagnstico diferencial de la pubarquia prematura
Pubarquia prematura
Andrgenos (T, 4-A, DHA, DHA-S) 17OH-P, cortisol
Andrgenos
Tumor
virilizante
T, 4-A, DHA, DHA-S, 17OH-P
Prueba ACTH
Andrgenos
Cortisol o Nl
Supresin Dxm
No supresin
Cushing
Adrenarquia
prematura
idioptica
HSC
DHA-S
Adrenarquia
prematura
idioptica
Telarquia prematura
Desarrollo mamario aislado en la nia antes de los 8 aos de edadVariante del desarrollo sexual de la nia, sin ninguna otra manifestacin clnica que signifique activacin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadalNo existe incremento en la velocidad de crecimiento ni adelanto de la edad seaLa ecografa plvica muestra algunos folculos ovricos Las tasas de hormonas gonadotrficas y gonadales se encuentra dentro de lmites normales* Del guila C et al. Diagnstico 1999; 38: 216 - 20
CARACTERSTICA CLINICAS DE 52 PACIENTES con TELARQUA PREMATURA*CaractersiticasN de pacientes%Edad < 2 aos 2 a 8 aos Evolucin en dos tiempos Desarrollo mamario Bilateral Unilateral Estadio de Marshall Tanner M2 M3 M4 21 21 03 36 16 39 12 01 40.3 59. 7 5.76 69.2 30.8 75 23 2* Del guila C et al. Diagnstico 1999; 38: 216 20
** p< 0,05
Tabla 2Caractersticas hormonales y ecogrficas de las pacientes con telarquia prematura segn progresin a una pubertad precoz*Caracters ticaTelarquia no progresivaTelarquia progresivaDespus de la progresinEdad (aos) Pico de FSH (IU/L) Pico de LH (IU/L) Longitid uterina (cm) Volmen ovarico4.3 2.8 26.8 11.8 12.7 3.2 3.1 0.5 1.3 0.45.5 2.2 21.2 4.3 14.1 3.8 3.3 0.6 1.5 0.76.8 0.9 20.4 5.3 26.7 4.8 4.3 0.7(**) 2.2 0.9(**)Paciente de ao y medio de edad
con telarquia prematura
Del guila C et al. Diagnstico 1999; 38: 216 - 20
* Pasquino et al. J Pediat 1995; 126: 11 - 3
Paciente con pubertad precoz con
antecedentes de telarquia prematura
dos aos antes
Del guila C et al. Diagnstico 1999; 38: 216 - 20
Adolescencia en el Per: cifras
De 12 a 18 aos (2003): ~3 600 000 (13% de la poblacin)Hombres: 50,63%
Mujeres: 49,3%
Dnde viven:rea urbana: 73,5%
rea rural: 26,5%
Cuntos son pobres:Campo: 74%
Ciudad: 39,8%
Adolescencia en el Per: cifras
Cuntos estudian: 2 300 000 (mitad de los que acceden a la primariaCampo: acceden a la secundaria solo el 50%
Ciudad: acceden a la secundaria el 80%
42% de chicos y chicas pobres no van a la escuela vs 13% de otros grupos socioeconmicos
Cuntos trabajan: 33% de adolescentes trabajan y 50% de ellos combinan trabajo y estudioCampo: 40% de nios y adolescentes trabajan en tareas agrcolas
Adolescencia en el Per: cifras
49% de los que trabajan asisten a la escuela
62% de adolescentes trabajadoras del hogar no asisten a la escuela y trabajan 57 horas semanales
Cuntos son maltratados o explotados:Alrededor de 49% de chicos y chicas reciben maltrato fsico por parte de los padres
8 de 10 casos de abuso sexual provienen del entorno familiar
6 de 10 embarazos en nias son producto de incesto o violacin
http://www.unicef.org/peru/spanish/children_6144.htm