Aerobe Aerobe gramneg. grampositive Bakterien · 4 Antibiotika - ein Angriffspunkt: Chloramphenicol, Makrolid, Clindamycin, Quinupristin (50S Untereinheit bakt. Ribosome) Sie hemmen

Aerobe grampositive Bakterien

Aerobe gramneg. Bakterien

Kokken Kokken

Staphylococcus aureus

Haut- und Wundinfekte Osteomyelitis, Pneumonie

Moraxella catarrhalis N. meningitidis

Sinusitis, Otitis, Atemwege Meningitis, Pneumonie

Streptococcus pyogenes

Angina, Erysipel N. gonorrhoeae Genital-, Beckeninfekte, Arthritis

Streptococcus pneumoniae

Pneumonie, Meningitis

Enterococcus* Harnwegsinfekte, Peritonitis, Sepsis

Aerobe grampositive Bakterien

Aerobe gramneg. Bakterien

Stabförmige Haemophilus

influenzae Atemwegsinfekte, Meningitis, Otitis

Enterobakterien

E. coli Harnwegsinfekt, Pneumonie, Sepsis

Andere gram-positive Bakterien (selten) Corynebacterium Listerien

Diphterie Meningitis (Immunsuppr., Malignom)

Klebsiellen Pneumonie in COPD, Harnwegs-infekt, Sepsis

Proteus Harnwegsinfekt Shigella,

Salmonella, Yersinia

Enteritis

Serratia* Enterobacter*, Citrobacter

Pneumonie u.a. Infekte bei Immunschwachen

Pseudomonas* Opport. Infekte Andere gramneg.

Bakterien (selten) Campylobacter, Vibrio cholerae B. pertussis Legionella*

Gastroenteritis Keuchhusten Pneumonie

Anaerobe grampos. Bakterien

Anaerobe gramneg. Bakterien

Aktinomyces

Aktinomykose Bacteroides chron. Sinusitis, Abszesse, intraabd. Infekt

Propionibacterium Acne Bacillus anthracis Bacillus cereus

Miklzbrand Gastroenteritis

Clostridium difficile Clostridium histolyticum

(Antibiotika-as-soziierte) Ente-rocolitis Gasgangrän

Primär intrazellulär residierende Bakterien Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien Brucella Legionella, Spirochäten Borrelien Treponemen

Pilzinfektionen • Oberflächliche Infektionen: Haarfollikel, Str. corneum • Kutane Infektionen (Dermatophyten) = Tinea: Verhornende

Gewebe (Epidermis) - stärker invasiv • Subkutane Infektionen: nach Trauma/Wundinfektionen • Systemische Mykosen: Befall der Atemwege, oft

asymptomatisch (Fernreisen) Opportunistische Mykosen 1. Cryptococcus neoformans ⇒ Meningitis 2. Candida: Kutane Infektionen, Mukokutane Candidiasis,

Peritonitis 3. Aspergillus fumigatus: Allergische Pneumonitis ⇒ Sekundärinfektionen von Abszesskavernen, systemische Streuung

K la s s ifik a tio n n a c h W irk m e c h a n is m u s

H e m m u n g d e r Z e llw a n d s y n th e s e β -L a c ta m a n tib io tik a (P e n ic illin e , C e p h a lo s p o rin e , C a rb a p e n e m e ,

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Klassifikation nach Wirkmechanismus - Hemmung der Zellwandsynthese β-Lactamantibiotika

(Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobactame)

Einteilung der Penicillline 1. Penicillin G = Benzylpenicilin: Schwerpunkt im gram-positiven:Bereich: Staph. Aureus (meist resistent, vor allem nosokomiale) & Enterokokken, Pneumokokken (nur selten resistent <<10%) (gram-negativ nur Neisseria meningitidis und gonorrhoeae), Treponema pallidum, Borrelia 2. Oralpenicillin - Penicillin V: erhöhte Säurestabilität 3. Penicillinase-resistente Penicilline (Methicillin): Oxacillin,

Flucloxacillin (resistent gegen Staphylokokken-Penicillinase) 4. Aminopenicilline: Ampicillin und Amoxicillin: Erweieterung des

Spektums in den gram-negantiven Bereich (bei gleichzeitiger Abschwächung im gram-positiven Bereich): + gramnegative Keime: H. influenzae, Proteus, E.coli

5. Carboxypenicillline: Carbenicillin, Ticarcillin: ausgewählte gram- (Pseudomonas, Enterobacter, Proteus)

6. Acylureidopenicilline: Piperacillin, Mezlocillin: ausgewählte

gram-negative (Pseudomonas, Proteus)

Klassifikation nach Wirkmechanismus- Hemmung der Zellwandsynthese β-Lactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme,

Monobactame) Einteilung der Cephalosporine (in Generationen) 1) Cephazolin: Streptokokken, S. aureus (≠ MRSA);

gram-neg., E. coli, Proteus mirabilis, (Klebsiella) (oral Cephalexin) 2) Cefuroxim, Cefamandol: Erweiterung in gram-negativen Bereich:

E.coli, Klebsiella, Hämophilus infulenzae, Proteus, Moraxella catarralis, Cefotetan, Cefoxitin: auch noch Bacteroides (oral: Cefuroxim-Axetil)

3) Ceftriaxon, Cefotaxim: + Enterobacteriaceae (und gut wirksam auch im gram-positiven Bereich S. ausreus, Streptokokken; Neisseria gonorrhoeae) Pseudomonas-Cephalosporine. = Cefsulodin, Ceftazidim (oral: Cefpodoxim-Proxetil)

4) Cefepim: wie 3 aber höhere β-Laktamase-Resistenz

(oral Cefixim – schwach im gram-positiven) Außerhalb der Spektren: MRSA, Penicillin-resistente Pneumokokken, Legionella Penicilline haben eine Lücke bei Klebsiella (Enetrobacter, Serratia). Dafür haben Cephaolosporine eine Lücke bei Enterokokken.

Klassifikation nach Wirkmechanismus- Hemmung der Zellwandsynthese β-Lactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme,

Monbactame) Carbapeneme Imipenem(+Cilostatin: Hemmstoff der renalen Dipeptidase), Meropenem: „echte“ Breitspektrumantibiotika (Ausn.: Cl. Difficile, Corynebact.) Aztreonam, Monobactam: ähnlich Aminoglykosiden β-Lactamase Hemmstoffe: Clavulansäure, Sulbactam: selbst ohne antibiotischen Effekt Amoxicillin + Clavulansäure ~ Spektrumerweiterung Ticarcillin + Clavulansäure ~ Imipenem Manche β-Lactamasen sind unempfindlich (Serratia, Pseudomonas)

Klassifikation nach Wirkmechanismus- Hemmung der Zellwandsynthese

Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin

Binden an D-Alanin-D-Alanin (Transpeptidase-Substrat), hemmen wie β-Lactam die Peptidoglykan-Quervernetzung. ⇒Spektrum: Gram-positive Bakterien, inkl. Staph. aureus (inklusive MRSA; Clostridium difficile) (verstärkt auch die Wirkung von Aminoglykosiden) und Enterokokken. Resistenz durch Modifikation der Peptidquervernetzung im Murein: D-Alanin-D-Serin (VRE = Vancomycin-resistente Enetrokokken) Gegen Gramnegative völlig unwirksam.

Klassifikation nach Wirkmechanismus Hemmung der Zellwandsynthese

C) Azol-Antimykotika Hemmung der Ergosterinbiosynthese: Resistenz =sehr selten. Nw. durch Hemmung der Synthese von Steroidhormonen INTERAKTIONEN durch CYP3A4-Hemmung Bspe.: o Fluconazol: Cryptokokkusmeningitis o Itraconazol: Aspergillusinfektion. o Voriconazol: resistente C. albicans, A. fumigatus-Infektionen

bei neutropenischen Patienten D) Antimykotische Hemmstoffe der 1,3-β-Glukan Biosynthese (Leitsubstanz: Echinocandin) – Reservemittel

Störung der Integrität der Zellmembran Polyen-Antimykotika

Peptidantibiotika

A) Amphotericin B, Nystatin: Polyen-Antimykotika Amphoterer makrozyklischer Laktonring. ⇒Bindet irreversibel an Ergosterin (das Cholesterin der Pilzmembran) und an Cholesterin in der Wirtszellmembran. ⇒Erhöht die Durchlässigkeit von Zellmembranen („Porenbildung“). Hohe Wirksamkeit bei Systemmykosen, Resistenz=0 B) Polymyxin, Peptidantibiotikum mit „Detergenseffekt“ Zur lokalen Applikation

Hemmung der Proteinsynthese

Aminoglykosidantibiotika

Makrolidantibiotika

Chloramphenicol

Clindamycin

Tetrazykline

Streptogramine

Oxazolidinon

Fusidinsäure

Hemmung der Proteinsynthese Aminoglykosidantibiotika

A) durch Hemmung der mRNA-Translation - in einer Art, die zum

Zelltod führt: Aminoglykosidantibiotika (bakterizid) Gentamicin, Streptomycin, Netilmicin, Amikacin, Dibekacin, Tobramycin

1. Aufnahme in gramnegative Bakterien durch Poren (äußere Membran) und Transport entlang eines elektrostatischen Gradienten (innere Membran, hoch negatives Membranpotential) ⇒energieabhängig: Transport versagt in anaerobem und saurem Milieu (z. B. im sauren Harn)

2. Angriffspunkt=30S-Untereinheit am bakteriellen Ribosom 3. Bakterienmembran wird durchlässig 4. Bakterienlyse (postantibiotischer Effekt = klinische Wirksamkeit

hängt ab von Spitzenspiegel - bakterizider Effekt ohne therapeutische Spiegel, Gabe trotz kurzer t1/2=1*täglich.

Hemmung der Proteinsynthese Aminoglykosidantibiotika

Gentamicin, Streptomycin, Netilmicin, Amikacin, Dibekacin, Tobramycin

Resistenz Erworben: Aminoglykosid-modifizierende Enzyme (Plasmid-kodiert). Präparate unterschiedlich angreifbar, Amikacin weniger empfindlich (in Reserve). Punktmutationen bei ribosomaler RNA (Streptomycin „one-step“-Resistenz) Spektrum Aerobe, gramnegative Keime

Manche Streptokokken, S. aureus, Enterokokken sind empfindlich.(reistent z.B. GORSA = Gentamicin und-Oxacillinresistenter Staph- aureus; multiresistente Enterokokken) AG erhöhen aber die Empfindlichkeit für ein Zellwand-Antibiotikum=Sepsis-Kombination

Hemmung der Proteinsynthese B) durch Verzögerung der Proteinsynthese am Ribosom ⇒ Bakteriostase 4 Antibiotika - ein Angriffspunkt: Chloramphenicol, Makrolid, Clindamycin, Quinupristin (50S Untereinheit bakt. Ribosome) Sie hemmen den Wechsel von Aminoacyl-tRNA von A zu P Stelle⇒ Hemmung bzw. Abbruch der Peptidsynthese. Chloramphenicol bindet auch an mitochondriale Ribosomen, bes. empfindlich=Erythropoiese. Chloramphenicol = Breitspektrum (wichtige Ausnahmen: S. aureus, P. aeruginosa). 3 Indikationen: Typhus, Hirn-& Leberabszesse, Meningitis Resistenz = plasmidvermittelt (Chloramphenicol-Azetyl-Transferase) Reserveantibiotikum Makrolide: Erythromycin, Roxythromycin, Clarithromycin, Azithromycin Anreicherung in grampositiven Bakterien 100*besser als in gramnegativen. Resistenz in Grampositiven (Streptokokken) = Permeations-barriere Spektrum: Ähnlich wie Penicillin G + Chlamydien, Mykoplasmen, Rickettsien, Legionella, Listerien.

Hemmung der Proteinsynthese B) durch Verzögerung der Proteinsynthese am Ribosom ⇒ Bakteriostase 4 Antibiotika - ein Angriffspunkt: Chloramphenicol, Makrolid, Clindamycin, Quinupristin (50S Untereinheit bakt. Ribosome

Quinupristin/Dalfopristin, Streptogramine Quinupristin wie Makrolide, Dalfopristin erhöht die Affinität von Q. und hemmt Peptidsynthese ⇒ bakterizid! Versch. Resistenzfaktoren, z.B. ribosomale Methylierung ⇒ bakteriostatischer Effekt Reserveantibiotikum: Vancomycin-resistente Enterokokken, MRSA, gram-negative Kokken

Clindamycin, ein Lincosamidantibiotikum (Makrolidkreuzresistenz möglich) Gram+ Keime (wie Makrolide) und Anaerobier (Bacteroides, Fusobacterium, Peptokokken. Ausnahme Cl. difficile). Toxoplasma gondii.

Hemmung der Proteinsynthese C) Tetrazykline = bakteriostatische Breitbandantibiotika (Minocyclin und Doxycyclin). Angriffspunkt: 30S-Untereinheit bakterieller Ribosomen. Selektivität für Bakterien: energieabhängiger Transport Viele Resistenzen (Plasmid-vermittelt = Auswärtspumpe = Kreuzresistenz für Aminoglykoside, Chloramphenicol, Sulfonamide). Breitspektrum-Antibiotika Aktiv gegen seltene Erreger: Borrelia, Vibrio cholerae, Yersinien, Campylobacter, Aktinomyces, Treponema; Plasmodium, Entamoeba Zellwandlose, intrazelluläre Keime: Rickettsien, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionella, Brucella Veränderung der Darmflora ⇒ Cl. difficile!

Hemmung der Proteinsynthese D) Linezolid (Oxazolidinon) Hemmt Assemblage der Ribosomen Penicillinersatzmittel, für neutropenische Patienten Aktiv auch gegen MRSA und Enterokokken p.o. und i.v. E) Fusidinsäure=bakteriostatisches Steroidantibiotikum: Angriffspunkt = Ribosom (Staphylokokken-Reservemittel)

Nukleinsäurestoffwechsel Fluorchinolone

Rifampicin Metronidazol (=Nitroimidazol)

Flucytosin

A) Fluorchinolone Hemmung von DNA-Gyrase (gramnegativ) –

verhindert Verdrillen Topoisomerase IV (grampositiv) – verhindert Kleben der Tochterstränge

Ciprofloxacin, Ofloxacin: Wirksam gegen Enterobacteriaceae, Klebsiellen und gramnegative Kokken:, intrazellulär residierende: Chlamydien, Mykoplasmen, Legionella, Mykobakterien [Norfloxacin: erreicht nur im Harn ausreichende Spiegel] ⇒ Levofloxacin, Moxifloxacin schließen Lücke von Ciprofloxacin, Ofloxacin im gram-positiven Bereich: Streptokokken (+ Pneumokokken + Enterokokken)

Unwirksam= in saurem und anaerobem Milieu, bei langer Generationszeit (Proteinsynthesehemmung).

Relativ wenig Resistenzentwicklung


Rifampicin Metronidazol (ein Nitroimidazol)

Flucytosin

B) Hemmung der DNA-abhängigen RNA-Polymerase: Rifampicin=bakterizid gegen Mykobakterien, viele gram+ Keime, gegen manche gram-, C) DNA-Schädigung ⇒ Strangbrüche: Metronidazol (in Nitroimidazol) [und Nitrofurantoin (=ein Nitrofuran) Metronidazol: Wirksam gegen manche anaerob wachsende Keime (gram- Bacteroides, H. pylori) und Protozoeninfektionen (Trichomoniasis, Entamoebiasis, Giardiasis): Stoffwechsel verläuft anaerob⇒ Reduktion der „Nitrovorstufen“ zu Nitroradikalanionen (Ferredoxin-Oxidoreduktase)


Rifampicin Metronidazol (ein Nitroimidazol)

Flucytosin

D) Flucytosin, eine falsches Pyrimidinnukleosid Aufnahme in Pilz durch Cytosin-Pemease: 5-Flucytosin*Cytosin-Deaminase⇒5-FU⇒5-FdUMP ⇒ Thymidilatsynthase↓. Toxizität durch Konversion von 5-Flurocytosin in 5-FU durch Darmbakterien (daher i.v. Gabe trotz guter enteralen Resorption). Schmales Spektrum (Candida, Cryptococcus, Aspergillus), Resistenzneigung

Antimetabolite Sulfonamid, Diaminopyrimidin

Fosfomycin INH

Ethambutol

A) Antimetabolite in der Folsäuresynthese (Sulfonamid) und Dihydro-Folsäure-Reduktasehemmstoffe (Trimethoprim, Pyrimethamin) Kombinationen z.B.: Cotrimoxazol Bakteriostatisch. Breites Spektrum trotz Resistenz gegen Einzelkomponenten Typische Indikationen: HWI und Husten Parasiten: Pneumocystis carinii, Toxoplasma Protozoen: Plasmodium Resistent: Bacteroides, Ps.aeruginosa, Enterokokken

Antimetabolite Sulfonamid, Diaminopyrimidin

Fosfomycin INH

Ethambutol B) Fosfomycin, ein Phosphoenolpyruvat-Analogon, das sterisch die Pyruvyltransferase blockiert Benötigt zur Aufnahme in die Bakterienzelle: Glucose-6-Phosphat=Unsicherheitsfaktor. Hemmung der Pyruvyltransferase (Peptidoglykan-Produktion). grampositive Keime = Penicillin-Reservemittel C) Isoniazid = Nikotinsäure-Antagonist ⇒ Iso-NAD Hemmt Synthese der Mycolsäuren (Membranbestandteile) Tuberkulostatikum gegen ruhende und proliferierende M. Inaktiviert Pyridoxalphosphat in Wirtszellen (Hydrazon) Ähnlich in Struktur und Wirkung: Pyrazinamid D) Ethambutol = Hemmung der Arabinosyl-Transferase ⇒ Arabinoglykan- & Zellwandsynthese↓ ⇒ tuberkulkostatisch

Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien

Darreichungsform Ausschließlich parenteral 1. Viele β-Laktamantibiotika: Penicillin G, Carboxyl- &

Ureidopenicilline, Aztreonam und Imipenem, Cephalosporine (Ausnahmen: Penicillin V, Aminopenicilline., Oxacillin, einige Cephalosporine der ersten Generation = z.B. Cephalexin; 2. Generation: Cefuroxim, 3. Generation: Cefpodoxim)

2. Aminoglykoside [Ausnahme: Neomycin etc. zur präoperativen Reduktion der Keimzahl, bei Coma hepaticum] 3. Vancomycin (i.v.) & Teicoplanin (i.m.) [Ausnahme Vancomycin oral für Behandlung der Antibiotika-assoziierten Enterocolitis – ausgelöst durch Clostridium difficile] 4. Quinupristin/Dalfopristin 5. [Azithromycin = geringe Bioverfügbarkeit] = geringe orale

Bioverfügbarkeit (aber auch als Filmtabletten erhätlich)] 6. Amphotericin B (als Seifenlösung (AmB—DOC) oder

Lipidemulsion. Konzentrierte galenische Zubereitungen = sehr heikel). Meningitis: manchmal intrathekale Verabreichung nötig (= sehr toxisch ⇒ Cortison)


Darreichungsform Ausschließlich oral 1. Fluorchinolone (Ausnahme: Moxifloxacin): Cave Gabe mit Antazida

2. Makrolide [Ausnahme: Azithromycin auch i.v. Injektion] 3. Rifampicin, Ethambutol

4. Fusidinsäure

5. Vancomycin (für Clostridium difficile – Antibiotika-assoziierte Enterocolitis; heute weitgehend durch Metronidazol verdrängt)


Verteilungsvolumen klein Aminoglykoside Nitrofurantoin, Methenamin (t ½ = kurz), Vancomycin

mittelmäßig β-Laktamantibiotika (t ½ = kurz) Quinupristin/Dalfopristin Amphotericin B: Ausscheidung=0. Metabolismus=0. Penetration=mäßig.


Verteilungsvolumen Bis groß Antibiotikum Ziel-Gewebe & Indikationen Sulfamethoxazol/Trimethoprim Harnwege, Pneumonie, GIT Fluorchinolone (Cipro- Ofloxacin)

STD, Harnwege,GIT, Knochen

Fluorchinolone (Levofloxacin) Pneumonie Penicillin und Aminopen. Kein AG: Bauchhöhle,

Becken, GIT, Knochen Ceph 1G Haut und Weichteile Ceph 2G Bauchhöhle und Becken,

Pneumonie Ceph 3G Meningitis Chloramphenicol Meningitis (Abszesse) Metronidazol Anaerobier in allen Geweben Clindamycin Bauchhöhlen-, Becken-,

Lungenabszess Fluconazol (kleiner: Itraconazol– wenig in Harn und Liquor c.)

riesig Rifampin, INH Tetrazyklin (lange Verweildauer)

Clarithromycin, Azithromycin (VD = 30 l/kg, t ½ = lang)


Gewebspenetration Galle: β-Lactame, Ciprofloxacin (u.a. Fluorchinolone)

Knochen: Fluorchinolone (hohe Dosen), Clindamycin, Fosfomycin (Metronidazol)

Abszesse: Clindamycin, Chloramphenicol, Fusidinsäure, Fosfomycin

Synovia: Metronidazol, β-Lactamantibiotika

CSF: β-Laktamantibiotika. Chloramphenicol. Metronidazol. Ethambutol, Cotrimoxazol. Tetrazyklin.

Ketoconazol = hohe Affinität für Keratinozyten (Soor)

Itraconazol = sehr gewebsselektiv (f. Haut und Schleimhäute)


Elimination Kurze Verweildauer – unbeständige Spiegel: β-Laktamantibiotika (Ausn.: Ceftriaxon), Aminoglykoside, Norfloxacin Nitrofurantoin Lange Verweildauer Azithromycin (70hr), Cotrimoxazol (10hr), Triazolantimykotika: langsamerer Metabolismus (t1/2=20-30hr), Doxy- und Minocyclin (12 – 18h)


cave - eingeschränkte Nierenfunktion: o Aminoglykoside o (z.B. 1*tägl. jeden zweiten Tag, evtl. Bestimmung der AG-

Clearance) o Vancomycin o Fluorchinolone o β-Laktam (Ausnahme: Staphylokokken-Penicillin) o Tetrazykline (Ausn.: Doxycyclin, Minocyclin) o Co-Trimoxazol o

cave - eingeschränkte Leberfunktion o Metronidazol

Clindamycin [Tetrazykline]

Einteilung nach Verträglichkeit

Verträglichkeit = gut β-Lactamantibiotika: Penicilline • Penicillinallergie = KI • Penicilloylring, Penicilloinsäure, Penicillin wirken als Hapten • Hautreaktionen: Ausschlag (höhere Empfindlichkeit bei Atopikern)

> Urticaria> Fieber > Bronchospasmus (Ashmatiker) > Spätreaktionen (Vasculitis, Serumkrankheit: Exanthem, Fieber, Arthritis), hämolytische Reaktionen >Anaphylaxie

• Inzidenz aller allergischer NW=0.7-4%, Anaphylaxie ≤ 1/2.500. • Ausschläge am häufigsten nach Ampicillin und bei infektiöser

Mononukleose (100%), in Kombi mit Allopurinol ⇒ „pseudoallergische Reaktionen“ = memory fehlt?

• Epicutan-Test, RAST = unzuverlässig. • Fortsetzen der Behandlung (z.B.: Endocarditis, Meningitis) bei

Ausschlag ⇒ blockierende Antikörper ↑, selten ⇒ Erythrodermie. • Leberbelastung (bei Penicillinase-festen Penicillinen). • Carboxypenicilline: Blutungsneigung ⇑ (Plättchenaggregation ⇓) • Bei hohen Dosen: Krämpfe • [Natrium-Belastung]


Verträglichkeit = gut Cephalosporine 1. β-Lactam-typische Allergie.

Kreuzreaktivität =3%. ⇒ KI: bei Patienten mit allergischer Sofortreaktion nach Penicillin (tolerierbar: bei Patienten mit Ausschlag, der einige Zeit zurückliegt).

2. [Nephrotoxisch (Cephalotin, KI = Kombi. mit Aminoglykosiden)].

3. Cefoperazon, Cefamandol, Cefotetan⇒ Gerinnungsstörung. 4. ----- “ ----- ⇒

Alkoholverträglichk.↓ 5. Ceftriaxon: Ikterus (Pseudo-Choledocholithiasis) 6. ZNS-Nebenwirkungen nach (massiver) Überdosierung


Verträglichkeit = (relativ) gut Makrolid-Antibiotika Bauchschmerzen, Meteorismus (Motilinrezeptor-Agonismus). Rev. Hörstörung Interaktionen: Erythromycin, Clarithromycin: Hemmung des CYP450 –Stoffwechsels (cave Kombination mit Statinen, Cyclosporin A ...)

Fluorchinolone 1. Schwindel, Kopfschmerz, Verwirrtheit (bei Kombi mit NSA,

Methylxanthin) –GABA-Antagonismus: ZNS-Erkrankungen = KI. 2. Übelkeit, metallischer Geschmack 3. Arthralgie & Gelenkschwellung (Kinder = KI); Sehnenrisse 4. Photoxizität (Solarium!) [Quinupristin/Dalfopristin] Phlebitis (⇒zentraler Zugang), Arthralgie Fusidinsäure (Magenbeschwerden, Ikterus nach Infusion) Fosfomycin (leicht lebertoxisch)


Verträglichkeit = gut

[Carbapeneme, Aztreonam] Penicillin-Kreuzallergie? Monobactam – nein, Carbapenem – ja ZNS-Störungen: Imipenem (Krämpfanfälle, Verwirrtheit) Carbapeneme: breites Spektrum ⇒ Ausbreitung von Pilzen

Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = (relativ) gut

Isoniazid 1. Leberschäden, machmal Ikterus u.a. Hepatitis-Symptome in

älteren Patienten: TA-Kontrollen – noch stärker lebertoxisch = Pyrazinamid (Pyrazinamid macht auch Hyperurikämie)

2. Neuritiden, unspezifische ZNS-Effekte: Vit. B6 Prophylaxe (Diabetiker) ⇒ NAT-Phänotyp

3. Hypersensitivitätsreaktionen Rifampicin 1. Übelkeit 2. TA-Kontrollen, Risiko durch INH nicht ↑ 3. Thrombozytopenie Ethambutol Neurotoxisch: NII-Toxizität – (meist) reversibel

Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = (relativ) gut

Metronidazol 1. Übelkeit. 2. Schwindel, Kopfschmerz. KI = ZNS-Erkrankungen 3. Alkoholunverträglichkeit 4. Schwangerschaft = KI. 5. Roter Harn und schwarze Haarzunge Azol-Antimykotika Imidazole (Ketoconazol), Triazole (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol) Triazole = nebenwirkungsärmer, aber WW (CYP-Hemmung!) Ketoconazol Hemmung der Synthese von Geschlechtshormonen und Corticoiden (Leberbelastung, Menstruationsstörungen, Gynäkomastie, Impotentia) Ketoconazol-Unverträglichkeit = Übelkeit, Anorexie. Ausschläge.

Verträglichkeit = mäßig Tetrazykline 1. GIT - Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Magenschmerzen ⇒

zu den Mahlzeiten. Diarrhoe (DD Pseudomembranöse Enterocolitis)

2. Photosensitivität (Doxycyclin) 3. Zahnschäden – Schmelzverfärbung; Effekte auf

Knochenwachstum – Chelierung von divalenten Kationen 4. Hohe Dosen: Lebertoxisch 5. Anti-ADH Effekt Co-Trimoxazol UAW - häufig: bei AIDS-Patienten bis 70% Sulfonamid-Komponente 1. Übelkeit 2. Hypersensitivität – kutane Reaktionen 3. Hämatotoxizität: Hämolyse, Agranulozytose,

Thrombozytopenie. Mechanismen: Methämoglobinbildner, Hypersensitivität; Folatmangel (Kombi)

4. Bewässern!

Verträglichkeit = mäßig (bis schlecht) Vancomycin/Teicoplanin

1. Nephrotoxizität 2. Auschläge: Red-man-Syndrom: Flush, Urticaria, Kollaps nach

rascher Infusion – nicht allergisch (Mastzelldegranulation?) 3. Ototoxizität (4*bactericide Spiegel) 4. KI = Kombi mit Aminoglykosiden (wegen 1 und 3)

Verträglichkeit = schlecht Aminoglykosidantibiotika Strenge Korrelation von Nierenfunktion (Creatinin-Clearance) und Plasmaspiegel = Risiko für Nephro- und Ototoxizität (Monitoring). 1. Ototoxizität: Innere Haarzellen akkumulieren AG ⇒ progressive

Destruktion der sensorischen Zellen des Hör- (Tinnitus, Hochtonhören↓) und Störung des Gleichgewichtsapparats (Kinetose, Vertigo, eher reversibel)

• Schlecht = gleichmäßig hohe Spiegel. • Schlecht = Hörschäden. Spätschwangerschaft = KI. • Schlecht= Schleifendiuretika. • 2. Nephrotoxizität: 10-20% der Patienten entwickeln reversible

Nierenschäden (Proteinurie, ↓Konzentrationsvermögen); Massiver Nierenschaden bei insuffizienter Therapie

3. Neuromuskuläre Blockade (Hemmung der Transmitterfreisetzung: durch Ca2+-Infusion antagonisierbar).

Verträglichkeit = schlecht Clindamycin 1. Diarrhoe in 2-20 % (pseudomembranöse Enterokolitis:

schleimig, blutig, weißgelbe Plaques auf der Rektumschleimhaut). Cl. difficile Gegenmittel: Metronidazol. Opiate = KI

2. Ausschläge = überempfindlich Chloramphenicol 1. Dosisabhängige Suppression des KM (Anämie) 2. Dosisunabhängige Aplastische Anämie, Agranulozytose,

Thrombosturz (1:30.000): Nach wiederholter Gabe, evtl. letal 3. Überempfindlichkeit: Exantheme 4. Gray-Baby-Syndrom in Neu- und Frühgeborenen - hohe

Letalität: rasche Abnahme des AZ, Meteorismus. Atemstörungen. Hypothermie und metabolische Azidose. Ursächlich: Ausscheidungsstörung (Leberunreife)⇒ Hämoperfusion Dosisbegrenzung

5. Neurotoxizität (NII, bei Kindern mit Mukoviszidose)

Verträglichkeit = schlecht Nitrofurantoin: 1. allergen ⇒ Exanthem und Fieber. 2. Nitrofurantoin-Lunge (Fibrose) und Neuropathien:

Sauerstoffradikale/ toxische Metaboliten: ältere Patienten und Niereninsuffizienz (= KI)!

3. Unspezifische ZNS-Effekte, 4. GIT-Nw 5. Alkoholunverträglichkeit Amphotericin B 1. Regelmäßig: Fieber, Schüttelfrost (Paracetamol, Hydrocortison) 2. Regelmäßig: RBF↓ ⇒ Nierenfunktion↓ (BUN↑)=reversibel.

Kochsalzzufuhr beugt vor. K+-Verluste. 3. Regelmäßig: Hypochrome, normozytäre Anämie (Epo↓). 4. Leberbelastung 5. Unspezifisch: Übelkeit, Phlebitis. 5-Flucytosin: 5-FU ⇒ Proliferationshemmung in Dickdarmschleimhaut (Durchfall); in Knochenmark (Neutropenie, Thrombopenie) Transmiansenanstieg

Tuberkulose-Therapie= Kombinationstherapie

Regime Dauer (Monate) INH, RMP, PZA 6 INH, RMP 9 RMP, EMB, PZA 6 RMP, EMB 12 INH, EMB 18 Andere 24

Auswahlkriterien: VerträglichkeitResistenzWechselwirkungen

Tuberkulose-Therapie= KombinationstherapieAuswahlkriterien: Verträglichkeit

ResistenzWechselwirkungen

Tuberkulo-statikum

Nebenwirkungen Hinweise

INH TA↑; Hepatitis Neuropathie (Risiko)

Azetyliererphänotyp ( Überdosis) VitB6 (Pyridoxin)-Gabe

RMP TA↑, Hepatitis Grippeartige Symptome, Nausea Enzyminduktion

Sekret = rot-orange Nüchterneinnahme Alternative = Rifabutin

PZA TA↑ (am stärksten hepattox.) Übelkeit.,, Hyperurikämie

EMB Neuritis N.optici Rot-Grün-Sehen (Kinder)

Einteilung nach Wirkungsspektrum Grampositive Bakterien

A) β-Lactam-Antibiotika Penicillin 1. Pen.G: Grampos. Kokken, Bazillen + Neisserien (meist nicht:

Staphylo-Enterokokken), grampositive Anaerobier, Spirochäten 2. Penicillinase-fest = Cloxacillin, Methicillin (Isoxazolylantibiotika)

⇒ Staphylokokken-Infektionen Cephalosporine 1G (Cephazolin) - Streptokokken & S. aureus (nicht: Enterokokken) plus einige gramnegative Keime (E. coli, Klebsiellen, Proteus) 2G (Cefuroxim, Cefotetan) – wie 1G, zusätzlich: Hämophilus, Enterobacter, Bacteroides β-Lactam-Antibiotika sind inaktiv gegen intrazelluläre wachsende Keime (Chlamydien, Mykoplasmen, Mykobakterien, Brucellen; Ausnahme: Listerien)


B) Penicillinreservemittel • Makrolide 1. Grampositive Kokken (Resistenz wie Pen.) und Bazillen 2. Gramnegativ, Neisserien, Moraxella 3. Zellwandlose (Mykoplasmen) und obligat intrazellulär wachsende

(Chlamydien) 4. Spirochäten. • Fluorchinolone: nur Lome-, Levofloxacin; Moxifloxacin • Clindamycin 1. Grampositive Keime (auch: gegen S. aureus, nicht gegen Enterokokken) 2. Aktivität gegen Anaerobier. • Vancomycin, Teicoplanin (Glykopeptid-Antibiotika) Spektrum: Gram-positive Bakterien, (inkl. S. aureus, Enterokokken ). Wie Pen. verstärkt Vancomyin die Wirkung von Aminoglykosid.. Gegen Gramnegative völlig unwirksam.


B) Penicillinreservemittel • Fosfomycin = Analogon von Phosphoenolpyruvat Benötigt zur Aufnahme in die Bakterienzelle: Glucose-6-Phosphat=Unsicherheitfaktor. Anwendung bei Abszessen (wirksam gegen grampositive Keime) • Fusidinsäure, ein Steroidantibiotikum

Orale Behandlung von Staphylokokkeninfektionen • Streptogramine (Quinupristin/Dalfopristin): Gram-positive

Kokken (vor allem Enterococcus faecium, MRSA) • • Linezolid (Oxazolidinon)

Penicillinersatzmittel, für neutropenische Patienten Aktiv auch gegen MRSA und Enterokokken

• Rifampi(ci)n 1. M. tuberculosis 2. Gram-positive Kokken (+ S. aureus, Enterokokken) u.a. Keime

(E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus)

Gramnegative Bakterien A) Cephalosporine 2G (Cefuroxim) – E.coli, Klebsiellen, Hämophilus, Enterobacter, Proteus

3G (Cefotaxim) – Enterobakterien, Resistenz bei Pseudomonas= häufig. 4G (Cefepim - wie 3G, aber schwache Induktoren der ß-Lactamase (2G, 3G, Imipenem =starke Induktoren). B) Penicilline mit erweitertem Spektrum • Aminopenicilline ⇒ Proteus, E.coli (zunehmende

Resistenzneigung). • Carbenicillin, Ticarcillin, wirksam auch gegen Pseudomonas

und Bacteroides, resistent = S. aureus, Enterokokken, Klebsiellen und Serratia

• Piperacillin: aktiv auch gegen Klebs und Pseudom. β-Lactamaseinhibitoren (Clavulansäure, Sulbactam) Spektrumerweiternd: S. aureus, auch gramnegative Keime werden empfindlich (z.B.: H. influenzae, E.coli).

Gramnegative Bakterien C) Aztreonam, ein Monobactam Spektrum=Aminoglykosid: Gram-negative aerobe Keime D) Fluor-Chinolone (Ciprofloxacin, Ofloxacin) Gramnegative Kokken und Stäbchenbakterien, Enteritiserreger Zellwandlose, intrazelluläre Erreger (Mykobakt), Strepto-, Staphylokokken E) Aminoglykoside 1. Gramnegative Keime 2. Manche Streptokokken, S. aureus, Enterokokken sind

empfindlich. Empfindlichkeit durch Zellwand-Antibiotikum erhöht.

Breitspektrum-Antibiotika

1) Kombi. von Penicillin mit Aminoglykosid 2) Ticarcillin/Piperacillin + β-Lactamase-Hemmstoff 3) Carbapeneme (Imipenem; Meropenem),: In vitro (!) breitestes

Wirkspektrum, in Kombination mit Cilastatin (zur Stabilisierung von Imipenem: Hemmung der Carbapenem-Degradation in Tubulusbürstensaum). Reservemittel.

4) Tetrazykline = unwirksam gegen verbreitete Erreger: S. aureus, Enterokokken, Streptokokken, Neisserien, Enterobacteriaceae = häufig resistent.

Spektrum: Ungewöhnlichere Keime⇒Reiseantibiotikum Daheim: Borreliose, Akne, Mykoplasmen und Chlamydien

5) Chloramphenicol

resistent = Problemkeime (S. aureus, Ps. aeruginosa, Serratia, Enterobacter) Hauptindikation: Leber, Gehirnabszesse, Eradikation von Salmonella-Persistern

6) Cotrimoxazol - viele Resistenzen im breiten Spektrum

AG: Pneumocystis carinii (Pilz), Toxoplasma (Protozoon), atypische Mykobakterien = bei AIDS-Patienten Unkomplizierte Harnwegsinfekte, Bronchitis Gonokokken und H. influenzae: Alternativ zu Fluorchinolonen

„Problemkeime“-Therapie nach Antibiogramm Pseudomonas Cefsulodin Aminoglykoside (Tobramycin, Amikacin) Aztreonam (Ciprofloxacin) Enterokokken Penicillin+Aminoglykosid Streptogramine Linezolid Vancomycin Rifampicin Kombipartner: Fluorchinolon (Moxifloxacin) S. aureus – Keim der Wundinfektion Oxacillin, Ceph 1G Kombinierbar mit Fosfomycin, Fusidinsäure, Netilmicin MRSA Vancomycin Streptogramine, Linezolid, Fusidinsäure, Fosfomycin, Rifampicin

Anaerobier 1. Metronidazol: B. fragilis, auch fakultative Pepto(strepto)kokken.

Auch ein Protozoenmittel (Trichomonas vaginalis, Amoebenruhr)

2. Clindamycin: Aktivität wie Erythromycin gegen grampositive

Keime Zusätzlich: hohe Aktivität gegen Anaerobier. Keine Aktivität gegen Zellwandlose.

3. β-Lactamantibiotika: Penicillin (⇒ grampositive Anaerobier) 4. manche 3G: Cefoxitin, Cefotetan. 5. Tetrazykline Zellwandlose und intrazellulär parasitierende Keime Tetrazykline und Makrolide, Chloramphenicol, Fluorchinolone

Harnwegsinfekt A) Cystitis, Pyelonephritis, Prostatitis Unkompliziert: E. coli, Staphylococcus saprophyticus Kompl.: Klebsiellen, Proteus mirabilis, Enterococcus B) Unspezifische Urethritis Gonokokken, Chlamydien, Mykoplasmen.

Ambulant erworbene Pneumonie: (Pneumokokken, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydien) Amoxicillin, Cephalosporin 2G, Makrolid, Tetracyclin Ceph+Makrolid Pneumokokken-Pneumonie Penicillin G Pen G-Resistenz: Makrolide, Fluorchinolone

Typische Erreger bei: Angina tonsillaris/Pharyngitis Streptokokken Sinusitis/ Otitis media Streptococcus pyogenes, pneumoniae, anaerobe Streptokokken, Moraxella catarrhalis, H. influenzae, Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae Akute Bronchitis H. influenzae, M. catarrhalis, Streptokokken, Staphylokokken Mykoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Meningitis Streptokokken, Meningokokken, Listerien, E. coli, H. influenzae

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Aerobe Aerobe gramneg. grampositive Bakterien · 4 Antibiotika - ein Angriffspunkt: Chloramphenicol, Makrolid, Clindamycin, Quinupristin (50S Untereinheit bakt. Ribosome) Sie hemmen