ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàǪสÒà »‚·Õè 32 ฉบบ·Õè 1 ม.¤.-ก.พ. 2557 Songkla Med J Vol. 32 No. 1 Jan-Feb 2014

Rev

iew A

rticle

43

โäพÔธÔโอซÔสใ¹¤¹

อÃÇÃÃณ ม蹤§ธ¹ÒกÔจพªÃÕ กมมÒÃàจษฎÒกÅ*

Human Pythiosis.Orawan Monkongtanakit, Patcharee KammarnjassadakulDepartment of Medical Microbiology, Faculty of Medical Technology, Hauchiew Chalermprakiet University, Bang Plee, Samutprakarn, 10540, Thailand.*E-mail: kpatcharee@gmail.com Songkla Med J 2014;32(1):43-54

บ·¤ดยอ: โรคพธโอซสในคนเกดจากเชอ Pythium insidiosum พบผปวยในบรเวณเขตรอน จนถงเขตรอนชนโดยเฉพาะประเทศทกำาลงพฒนาการตดเชอเกดจากการสมผสซโอสปอรของเชอทอาศยอยในนำาลกษณะพยาธสภาพแบงเปน4ลกษณะคอการตดเชอทผวหนงการตดเชอทตาการตดเชอทหลอดเลอดแดงและการตดเชอทแพรกระจายในบรเวณอนๆของรางกาย การวนจฉยโรคใชเวลานาน และตองอาศยผทมความรความชำานาญไดแกการตรวจหาเชอจากสงสงตรวจการเพาะเลยงเชอและกระตนใหสรางซโอสปอรการตรวจดวยวธทางนำาเหลองวทยาและวธทางอณชววทยาปจจบนการรกษายงไมประสบความสำาเรจเทาทควรดงนนบคคลากรทางการแพทยทมความรและเขาใจเกยวกบโรค และวธการตรวจวนจฉยทถกตองและรวดเรวจะสงผลใหการรกษามประสทธภาพเพมขน

¤ำÒสำÒ¤ญ: เชอพเธยมอนซดโอซม,ซโอสปอร,โรคพธโอซสในคน

กÅมÇÔªÒจŪÕÇÇÔ·ยÒ¤ÅÔ¹Ôก ¤ณะà·¤¹Ô¤กÒÃแพ·ย มหÒÇÔ·ยÒÅยหÇàฉÕยÇàฉÅÔมพÃะàกÕยÃตÔ อ.บÒ§พÅÕ จ.สม·Ã»ÃÒกÒà 10540

Ãบต¹ฉบบǹ·Õè 8 พฤษภÒ¤ม 2556 ÃบŧตÕพÔมพǹ·Õè 18 ก¹ยÒย¹ 2556

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàǪสÒà »‚·Õè 32 ฉบบ·Õè 1 ม.¤.-ก.พ. 255744

โäพÔธÔโอซÔสใ¹¤¹ อÃÇÃÃณ ม蹤§ธ¹ÒกÔจ แÅะ พªÃÕ กมมÒÃàจษฎÒกÅ

Abstract: HumanpythiosisiscausedbyPythium insidiosum,oftenfoundinpatientsintropicalandsubtropicalareaespeciallyindevelopingcountries.TheinfectionsarisethoughcomingincontactwithzoosporeofP. insidiosum.Thediseasemaybemanifestedasacutaneous/subcutaneous,ophthalmic,vascularordisseminatedtype.TheidentificationofP. insidiosumisolatedinhumanistimeconsuming,andrequiresskilledpersonel.Itcanbecarriedoutbyculturingandinducingtheformationofzoospores,immunologicaltechnique,andmoleculartechnique.Atpresent,treatmenthasnotbeensuccessful.However,improvedsensitivityandspecificityofdiagnosisbyhealthcareprofessionalswillsurelyresultinamoreeffectivetreatment.

Keywords: humanpythiosis,Pythium insidiosum,zoospore

บ·¹ำÒ พธโอซส (Pythiosis)1,2 เปนโรคตดเชอรนแรงพบในสตวหลายชนดเชนมา3,4แมว5สนข6,7และนกสายพนธ Ibis8 เปนตน และกอโรคในคนได (humanpythiosis)9-12ปจจบนยงไมพบวามรายงานการตดตอโรคจากสตวสคน13อาการของโรคพธโอซสในคนเกดไดหลายลกษณะขนอยกบตำาแหนงการตดเชอเชนเกดรอยโรคทดวงตา(keratitispythiosis)ผวหนง(cutaneousandsubcutaneouspythiosis)หลอดเลอดแดง(vascularpythiosis)อวยวะตางๆภายในรางกาย(disseminatedpythiosis) เปนตน11 ซงอาจรนแรงถงขนพการหรอเสยชวตได14,15ในปพ.ศ.252816มรายงานการพบผปวยโรคพธโอซสรายแรกจากประเทศไทย จากนนมรายงานจำานวนผปวยเพมสงขน9,11,16-19 จากหลายประเทศโดยเฉพาะประเทศในเขตรอนชน3,10-11,20-23 ในปจจบนนประเทศไทยมผปวยโรคพธโอซสมากทสดในโลก อาจเนองจากประเทศไทยมปจจยและสภาวะแวดลอมทสนบสนนการเกดโรคตดเชอน11,12 เชน การประกอบอาชพเกษตรกรรมเปนตนสำาหรบกลไกการกอโรคของเชอพเธยม อนซดโอซมยงไมทราบชดเจน การตรวจวนจฉยและการรกษาโรคยงมปญหาเนองจากมขอมลเกยวกบเชอตวนนอยมาก ดงนนโรคพธโอซสจงมความ

สำาคญและจำาเปนตองเรงศกษาเพอพฒนาการตรวจ

การรกษา รวมทงหาวธปองกนโรคใหมประสทธภาพ

ยงขน

สÒàหต¢อ§โä โรคพธโอซสเกดจากเชอพเธยม อนซดโอซม

(Pythium insidiosum)24พบเชออาศยอยในเขตรอนชน

ทมดนและแหลงนำาขงตามธรรมชาต25 ลกษณะของเชอ

ภายใตกลองจลทรรศน จะพบสายราขนาดใหญ ไมมส

และอาจพบผนงกนได (sparsely septate hyphae)12

(รปท 1) แตเมออยในสภาวะทเหมาะสมเชอจะสราง

ซ โอสปอรซ งสามารถเคลอนท ในนำ าได โดยอาศย

แฟลกเจลลา 2 เสน26 สำาหรบการจำาแนกชนทาง

วทยาศาสตรของเชอP. insidiosumมดงน27

Kingdom:Stramenopila(Chromista)

Division:Oomycota

Class:Oomycetes

Order:Pythiales

Family:Pythiaceae

Genus:Pythium

Species:Pythium insidiosum

Songkla Med J Vol. 32 No. 1 Jan-Feb 2014 45

Human Pythiosis Monkongtanakit O and Kammarnjassadakul P.

มาปฏสนธกบหนวยสบพนธเพศเมยเรยกวาโอโอโกเนยม[oogonium(Oom)]เกดเปนโอโอสปอร[oospore(Oos)]และงอกเปนสายราตอไป24

การสบพนธแบบไมอาศยเพศเกดขนเมอเชออยในสภาวะแวดลอม และอณหภมทเหมาะสมเทานนเรมจากเกดการเคลอนทของprotoplasmไปยงปลายสายรา ทำาใหปลายสายรามลกษณะพองออกเปน vesicleคลายถงหมขนาดใหญเรยกวาzoosporangiumภายในเกดกระบวนการแบงเซลลเพอสรางbiflagellatedzoospores จำานวนมากมาย ทำาให zoosporangiumแตกออกbiflagellatedzoospores(รปท2)จะเคลอนทในนำาไดโดยใชแฟลกเจลลา(flagella)2เสนประมาณ10-15 นาท จากนนเชอจะสลดแฟลกเจลลา ทง เกดการเปลยนรปรางเปน encysted zoospore และเจรญเปนสายราตอไปMendoza และคณะ26 สนนษฐานวาการตดเชอในคนหรอสตวเกดจากคนหรอสตวมบาดแผลไปสมผสกบแหลงนำาทมbiflagellatedzoosporesอยbiflagellated zoospores เคลอนทไปเกาะตดกบบาดแผลจากนนเชอจะสลดflagellaทงเปลยนรปรางเปนencystedzoosporesเจรญเปนสายราและกอโรคได6-27,32ในปจจบนยงไมทราบขอสรปถงกลไกการกอโรคพธโอซสในคนอยางชดเจน แตขอมลจากการศกษาพบวามปจจยทสนบสนนใหเกดโรคพธโอซสในคนไดเชน 1. ความสามารถในการกอโรคของเชอP. insi-diosum 1.1 Biflagellated zoospores ทำาหนาทเสมอนหนวยแพรพนธโรค เนองจากสามารถเคลอนทได และหลงสารบางอยางเพอชวยเกาะตดกบบาดแผลของคนได26,33

1.2 เชอสรางเอนไซมproteasesทำาลายผนงเซลลชวยใหเชอเจรญเปนสายราเพอบกรกและกอโรคได34

2. ความสามารถในการเจรญเตบโตไดทอณหภม37องศาเซลเซยส12

ถงแมลกษณะทางโคโลนและรปรางภายใตกลองจลทรรศนของเชอP. insidiosumจะคลายเชอราแตจากการศกษาคณสมบตทางชวเคม การจำาแนกเชอโดยPhylogenetic relationships พบวามความแตกตางจากราแท (true fungi)28-31 และมลกษณะใกลเคยงกบสาหรายและไดอะตอมในกลม Oomycota เชอP. insidiosumจงไมใชเชอราจงสามารถเรยกเชอตวนไดวาเปนfungallikeorganism

ǧจêÕÇÔตแÅะกÒÃกอโä เชอ P. insidiosum มการสบพนธไดทงแบบอาศยเพศ (sexual reproduction) ซงพบไดนอยในธรรมชาตและการสบพนธแบบไมอาศยเพศ(asexualreproduction) การสบพนธแบบอาศยเพศเกดจากหนวยสบพนธเพศผเรยกวาแอนเทอรเดยม[antheri-dium(An)]สรางทองอก[fertilizationtube(Ft)]

û·Õè 1 ลกษณะภายใตกลองจลทรรศนกำาลงขยาย40X แสดงสายราแบบsparselyseptatehyphae ยอมดวยlactophenolcottonblueของเชอ Pythium insidiosum ท เพาะเลยงบน Sabourauddextroseagar(SDA)

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàǪสÒà »‚·Õè 32 ฉบบ·Õè 1 ม.¤.-ก.พ. 255746

โäพÔธÔโอซÔสใ¹¤¹ อÃÇÃÃณ ม蹤§ธ¹ÒกÔจ แÅะ พªÃÕ กมมÒÃàจษฎÒกÅ

โäพÔธÔโอซÔสใ¹¤¹ (human pythiosis) โรคพธโอซสในคนแสดงอาการทางคลนก4แบบขนอยกบตำาแหนงของการตดเชอคอ 1. การตดเชอบรเวณผวหนงและชนใตผวหนง(cutaneous/subcutaneous pythiosis)10 ในคนพบผปวยกลมนนอยสด พบแผลอกเสบเรอรงบรเวณผวหนงและใตผวหนงตำาแหนงทเกดเชนใบหนาแขนขาเปนตน 2. การตดเชอบรเวณหลอดเลอดแดง(vascularpythiosis)9,14 โดยเรมตนมกจะพบเชอทบร เวณหลอดเลอดแดงใหญบรเวณขา เมอเชอมจำานวนมากขนจะทำาใหเกดการอดตนของหลอดเลอดแดงสงผลใหอวยวะทอยดานลางอดตนไมมเลอดไปหลอเลยงสงผลใหเกดเนอตาย(necrosis)หลงจากนนเชอจะแพรไปตามหลอดเลอดแดงไดรวดเรว จนทายสดเชอจะไปเจรญทหลอดเลอดแดงใหญบรเวณหวใจ(aorta)ซงเปนสาเหต

ใหผปวยเสยชวตได พยาธสภาพนพบมากทสดในคนทเปนโรคThalassemia-hemoglobinopathyรวมดวย35,36

3. การตดเชอทดวงตา(ocularpythiosis)17,24อาการคอปวดบวมระคายเคองทบรเวณดวงตาและเกดแผลทกระจกตาได เชอมกลกลามอยางรวดเรวจนถงขนอาจทำาใหตาบอดได การตดเชอลกษณะนมกเกดจากอบตเหต เชน นำาทมเชอกระเดนเขาตาขยตาเศษหญาบาดตาเปนตน 4. การตดเชอทบร เวณอนๆ ของรางกาย(disseminated pythiosis)15,35 มรายงานการตดเชอทสมองปอดโพรงจมกตบไตกระเพาะอาหารเปนตน การทประเทศไทยพบผปวยมากทสดในโลก9,11,16-19

อาจเนองมาจากหลายสาเหตคอประเทศไทยมอากาศรอนชนตลอดป มดนอดมสมบรณและแหลงนำาขงตามธรรมชาตมากมายซงเหมาะสมตอการเจรญของเชอP. insidiosumและคนไทยมอาชพเกษตรกรรมเปนหลกซงเปนปจจยใหสมผสกบแหลงนำาทมเชออาศยอยและเกดโรคพธโอซสได11,12,35 ซงสอดคลองกบการศกษาของธระพงษกระแจะจนทรและคณะ11ตงแตปพ.ศ.2528-2546 ในผปวยโรคพธโอซสจำานวน 102 รายพบไดจากทกภาคของประเทศไทยและเมอศกษาประวตผปวยโรคพธโอซสพบวารอยละ75ของผปวยมอาชพเกษตรกรรม และพบวาผปวย vascular pythiosisทกรายมประวตเปนโรคเลอด โดยพบโรคนในผปวยธาลสซเมยถงรอยละ85ซงธาลสซเมยเปนโรคทพบมากในคนไทย11,37,38 ในปจจบนยงไมทราบความสมพนธระหวางโรคเลอดกบโรคพธโอซสในคน จากขอมลดงกลาวบงชวาคนไทยมภาวะเสยงตอการเกดโรคดงนนการศกษาโรคพธโอซสจงมความสำาคญและจำาเปนอยางยง

กÒÃตÃÇจÇÔ¹Ôจฉย·Ò§หอ§»ฏÔบตÔกÒà สงสงตรวจสำาหรบโรคพธโอซสสวนมากเปนชนเนอ กอนเลอดอดตน และหนองในเนอเยอ ควรนำาสงหองปฏบตการทนทเพอทำาการเพาะเชอโดยใสในภาชนะปราศจากเชอทมนำากลนปราศจากเชอ หรอ

û·Õè 2 ลกษณะภายใตกลองจลทรรศนกำาลงขยาย40X แสดงzoosporesของเชอPythium insidiosum

Songkla Med J Vol. 32 No. 1 Jan-Feb 2014 47

Human Pythiosis Monkongtanakit O and Kammarnjassadakul P.

นำาเกลอปราศจากเชอ (ความเขมขนตำา) ทผสมยาปฏชวนะ(ยาstreptomycinและยาampicillin)สำาหรบชนเนอควรลางดวยนำากลนปราศจากเชอกอนนำาสงหองปฏบตการ ไมควรแชเยนหรอเกบไวในทเยน หรอแชในนำาเกลอความเขมขนสง เนองจากมผลการศกษาแสดงใหเหนวา ประมาณรอยละ 20 ของสงสงตรวจไมสามารถเพาะเชอขนได12 นอกจากนหากไมสามารถสงหองปฏบตการไดภายใน2วนควรเกบไวในนำาเกลอปราศจากเชอทผสมยาปฏชวนะทมฤทธแบบกวาง(boardspectrum antibiotic) เชน chloramphenicol หรอtetracycline สำาหรบวธการตรวจวนจฉยโรคพธโอซสนนสามารถทำาไดหลายวธดงน 1. กÒÃตÃÇจโดยตç (direct examination and histopathology) สำาหรบการยอมทางhistopathologyสามารถยอมไดทงGomori’smethenamine-silvernitratestain(GMS)และPeriodicAcid-Schiff(PAS)การตรวจdirectexaminationสามารถตรวจไดจากชนเนอบรเวณหลอดเลอดแดงทมการอดตนหรอหนองในเนอเยอโดยใชนำายา10%KOHลกษณะทพบคอสายราขนาดใหญเสนสนๆ ไมมผนงกน (อาจพบผนงกนไดบางแตนอยมาก)มเสนผานศนยกลางประมาณ4-10ไมครอนซงคลายคลงกบลกษณะทพบไดในโรค zygomycosisทเกดจากเชอBasidiobolous ranarumและConi-diobolus coronatusโดยเฉพาะรอยโรคจากcutaneous/subcutaneous pythiosis ทจะพบลกษณะ splendo-rehoppliphenomenon39ดงนนแพทยจงตองสอบถามประวตของผปวย หรอวธอนเพอยนยนผลการตรวจวนจฉยใหถกตองแมนยำาเพมขน 2. กÒÃàพÒะàªอ สงสงตรวจจากบรเวณทตดเชอ จะตองนำาสงหองปฏบตการเพอทำาการเพาะเชอโดยทนท หากไมสามารถนำาสงไดทนทควรเกบทอณหภมหองหรอแชไวในนำากลนปราศจากเชอหามเกบในทเยนหรอนำาเกลอทมความเขมขนสงเพราะจะทำาใหเชอตายไดอาหารทใชเปนอาหารเลยงเชอราทวไปทไมผสมยาcyclohexamide

บมทอณหภม30-37องศาเซลเซยสเปนเวลา24-48ชวโมง พบลกษณะโคโลนผวหนาเรยบแผตดกบหนาอาหารเลยงเชอมสขาวจนถงสครม(รปท3)เมอนำามายอมดดวยส lactophenol cotton blue (LPC)พบสายราขนาดใหญอาจมและไมมผนงกน อาจพบกงกาน(branching hyphae) ททำามมประมาณ 90 องศาได(รปท1)ซงคลายกบเชอราในกลมEntomophthorales ตางกนตรงเชอ P. insidiosum ไมพบการสรางเซลลสบพนธใดๆบนอาหารเลยงเชอวธตรวจยนยนวาผปวยเปนโรคพธโอซสคอ กระตนใหเชอสรางซโอสปอร(zoospore) โดยปกตเชอในกลมพเธยมทกตวสามารถสรางซโอสปอรไดในอาหารเหลวทมสวนประกอบของcalciumและmagnesiumionแตมเพยงสปชสเดยวคอP. insidiosumทสามารถกอใหเกดโรคในสตวเลยงลกดวยนำานม วธการกระตนใหเชอสรางซโอสปอรจงเปนวธทใชในการตรวจยนยนโรคพธโอซสโดยการเลยงเชอในนำาตมดอกหญามาเลเซยแลวจงกระตนดวยinductionmedium26 เมอดภายใตกลองจลทรรศนพบถงหมซโอสปอร(zoosporangia)ทมซโอสปอรและซโอสปอร

û·Õè 3 ลกษณะโคโลนของเชอPythium insidiosum บนอาหารเลยงเชอSDA

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàǪสÒà »‚·Õè 32 ฉบบ·Õè 1 ม.¤.-ก.พ. 255748

โäพÔธÔโอซÔสใ¹¤¹ อÃÇÃÃณ ม蹤§ธ¹ÒกÔจ แÅะ พªÃÕ กมมÒÃàจษฎÒกÅ

ทเคลอนทดวยแฟลกเจลลา 2 เสน (รปท 2) ขอเสยของการเพาะเลยงเชอคอ ตองใชเวลานาน ความไวตำาและตองการผทมประสบการณในการทำางาน และในบางครงไมสามารถเพาะเชอไดจากสงสงตรวจ40

จงตองมการพฒนาวธอนทมความจำาเพาะแมนยำาและรวดเรวยงขนซงจะกลาวในหวขอถดไป 3. ÇÔธÕ·Ò§¹ำÒàหÅอ§ÇÔ·ยÒ การทดสอบทางนำาเหลองวทยาเดมใชในการวนจฉยโรคพธโอซสในสตว สำาหรบในผปวย humanpythiosis ไดมการนำาทงวธเดมและพฒนาวธใหมเพมขนในปจจบนไดแก 3.1Immunodiffusiontest(ID) วธนเดมเปนวธทใชในการวนจฉยโรคพธโอซสในสตวโดยใชแอนตเจน2ชนดคอแอนตเจนทมาจากการยอยสายราของเชอ P. insidiosum ดวยเอนไซมทรปซน กบแอนตเจนทเตรยมจาก culture filtrationantigen(CFA)ทเขมขน41ผลการทดสอบใหผลบวกในสตวและคนทเปนโรคน ยกเวนกรณทเปนโรคแบบเรอรงและการทดสอบทผวหนงพบวาวธนใหผลเปนลบ42

ในการทดสอบทใชCFAsเปนแอนตเจนพบวาใหผลบวกกบผปวยพธโอซส แตใหผลลบกบผปวยโรคตดเชอราชนดอนและในคนปกตแตการทดสอบในผปวยทมรอยโรคทตา การทดสอบ ID ใหผลลบ43 ในการตดตามผลการรกษาในมาดวยวธนพบวา ใหผลลบเมอการรกษาไดผล41ในขณะทของผปวยจะมไตเตอรตำาลง43

3.2Westernblot วธwesternblotใหผลบวกในคนทเปนโรคนยกเวนผปวยทมรอยโรคทตา นอกจากนวธ westernblot ยงถกนำามาใชประโยชนในการตรวจหาแอนตเจนทนาสนใจของตวเชอ44,45พบวามหลายแอนตเจนทนาจะมบทบาทสำาคญในการเกดโรคและการรกษาโรคพธโอซสซงในปจจบนยงอยในขนตอนการศกษาวจย 3.3 Enzyme-linked immunosorbentassay(ELISA) วธ ELISA สามารถตรวจระยะการเกดโรคไดตงแตระยะเรมตนจนถงระยะเรอรงโดยเฉพาะเมอตรวจ

ดวยวธIDใหผลลบนอกจากนยงพฒนามาจนมความไวและความจำาเพาะสงมากไดถงรอยละ 100 ในบางการศกษา46-48 จงถกนำามาใชในการดการตอบสนองตอการรกษาผปวยทกำาลงไดรบการรกษา 3.4 Immunochromatographictest(ICT)และHaemagglutinationtest(HA) เนองจากวาวธทไดกลาวมาขางตนเปนวธทยากจะทำาไดนอกหองปฏบตการ ในป พ.ศ. 2552ธรพงษ กระแจะจนทร และคณะ49 ไดพฒนาวธ ICTโดยใชCulturefiltrateantigenofP. insidiosumเพอตรวจหาhumananti-P. insidiosumantibodyในปเดยวกน Jindayok และคณะ50 กไดรายงานวธHAสำาหรบตรวจหา anti-P. insidiosum antibodyเชนเดยวกนซงทงสองวธมความไวและความจำาเพาะสงแตวธHAสามารถตรวจโรคพธโอซสจากสตวไดในขณะทวธอนทมความไวและความจำาเพาะสงไมสามารถตรวจได 4. ÇÔธÕ·Ò§อณªÕÇÇÔ·ยÒ ในปจจบนมการนำาวธทางอณชววทยามาใชในการวนจฉยโรคตดเชอราเพมมากขน เนองจากมขอมลเกยวกบลำาดบดเอนเอทเปนประโยชนอยางมากในการพฒนาวธการตรวจและวนจฉยโรคโดยเฉพาะในโรคตดเชอราทมลกษณะทางโคโลนและ/หรอภายใตกลองจลทรรศนทคลายคลงกน และในกรณทไมสามารถเพาะเชอไดเชนเดยวกบในโรคพธโอซสในปพ.ศ.2545GrootersและGee51พฒนาspecificprimerสำาหรบบรเวณinternaltranscribedspacer(ITS)ในการทำาnestedpolymerasechainreaction(PCR)และมอกหลายการศกษาทนำาสวนITSและcytochromeoxidaseI(COXI)มาใชในการตรวจหาโรคพธโอซสดวยวธPCR10,52,53แตเนองจากตองอาศยขอมลทางดานลำาดบเบส DNA ซงยงมไมมากพอ จงตองระมดระวงในการแปลผลนอกจากนSchurkoและคณะ54นำาเทคนคhybridizationมาพฒนาโดยใชspecies-specificDNAprobeสำาหรบบรเวณribosomalintergenicspacer(IGS)ทมขนาด530bpแตเนองจากวธเหลานเปนวธทยงยากตองการเครองมอทมราคาแพงและบคลากรตองม

Songkla Med J Vol. 32 No. 1 Jan-Feb 2014 49

Human Pythiosis Monkongtanakit O and Kammarnjassadakul P.

ความชำานาญจงนำามาใชในกรณทไมสามารถตรวจไดดวยวธทางนำาเหลองวทยาเชนการตดเชอบรเวณกระจกตาและจากชนเนอททำาการยอมทางพยาธวทยาแลว

กÒÃÃกษÒ ในปจจบนการรกษาโรคพธโอซสใหผลทไมดนกโดยเฉพาะอยางยงในคน เนองจากการใชยาตานเชอราเพยงอยางเดยวใหผลการรกษาทดเฉพาะในผปวยทตดเชอบรเวณผวหนง โดยใช saturated solution ofpotassium iodide (SSKI) และยาตานเชอรา เชนamphotericinB,ketoconazole,itraconazoleและterbinafine ในขณะทการรกษาผปวยทตดเชอบรเวณหลอดเลอดแดงนนไมไดผล2เนองจากเปนททราบกนดวาเชอนไมใชเชอราการรกษาทผานมาจงเปนการรกษาแบบผสมผสานคอรกษาดวยการผาตดการใหยารกษาและการใหแอนตเจน (immunotherapy) เพอกระตนภมคมกน11

กÒÃผÒตด การผาตดเอารอยโรคออกเปนการรกษาทไดผลดทงในคนและสตว แตในบางกรณการผาตดเอาเนอเยอทมการตดเชอออกมาไมไดหมดสงผลใหเกดการลกลามขนใหม โดยเฉพาะในคนประมาณรอยละ40 ทมกจะพบการลกลามเขาหลอดเลอดในชองทองและหลอดเลอดหวใจจนทำาใหเสยชวตในทายทสด11

กÒÃÃกษÒดÇยยÒตÒ¹àªอÃÒ การทเชอP. insidiosumไมใชเชอราและไมมergosterol เปนสวนประกอบบรเวณเยอหมเซลลเชนเชอราตวอนจงทำาใหการรกษาดวยยาตานเชอราไมคอยไดผลสำาเรจ39,55,56 อยางไรกตามยงมรายงานทพบวาสามารถใชยากลมทยบยงการสรางergosterol(ยากลมazoles) terbinafine และ amphotericin B ในการรกษาไดในบางกรณ23,57-59เนองจากเชอในกลมoomyceteบรเวณผนงเซลลสวนใหญประกอบดวยcelluloseและβ-glucan60 จงไดมการศกษาความไวของเชอตอยาทมฤทธยบยงการสราง ergosterol ยาทมฤทธยบยง

การสราง β-glucan และแบบนำายาทงสองกลมมาผสมผสานกนเชนการศกษาของArgentaและคณะ61

ทดสอบความไวตอยาของเชอในหลอดทดลองพบวายาterbinafineทใชรวมกบitraconazoleหรอvorico-nazole สามารถยบยงเชอไดรอยละ 17 จากตวอยางเชอทงหมด30สายพนธนอกจากนยงมผทดลองความไวของเชอตอยาterbinafine,amphotericinB,metro-nidazole, rifampicin, ibuprofen และ fluvastatinแตละตวและแบบผสมผสานเพอหาคาminimalinhibi-toryconcentration(MIC)และminimalfungicidalconcentration (MFC) ซงผลการทดลองพบวาP. insidiosumแตละสายพนธใหผลการทดสอบความไวรบตอยาไมเหมอนกน62 เมอนำามาประยกตใชในทางคลนกโดยทดสอบกบกระตายทถกทำาใหเปนโรคพธโอซสพบวาผลจากการทดสอบในหลอดทดลองไมสอดคลองกบผลทดสอบทางคลนก63ดงนนการเลอกใชยากบผปวยจงตองอาศยขอมลจากการรกษาทผานมาเปนปจจยสำาคญมากกวาขอมลทไดจากการทำา MIC/MFCในหลอดทดลอง นอกจากนหลายรายงานการศกษาพบวายาตานแบคทเรยมผลกบเชอในกลมพเธยมโดยเฉพาะมรายงานวาminocyclineสามารถยบยงP. insidiosumได64และstreptomycin สามารถยบยงและสนบสนนการเจรญเตบโตของP. insidiosum ได65Mahlและคณะ66จงไดทำาการทดสอบความไวของเชอP. insidiosum กบยาในกลม aminoglycoside และ minocycline พบวายาในกลม aminoglycoside ไมเหมาะในการนำามาใชในขณะท tigecycline ใหผลการทดสอบทดในหลอดทดลอง แตยงไมมผลการทดสอบทางคลนก เพอความปลอดภยของการใชยาจงตองมขอมลผลการทดสอบทางคลนกทชดเจนตอไป

กÒÃใªÇ¤ซÕ¹·Õè·ำÒจÒกแอ¹ตÔàจ¹¢อ§àªอกÃะต¹ภมÔ¤มก¹ (immunotherapy) วคซนทใชในการกระตนภมคมกนตอการกอโรคมาจากcytoplasmicและsecretoryantigensของเชอ

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàǪสÒà »‚·Õè 32 ฉบบ·Õè 1 ม.¤.-ก.พ. 255750

โäพÔธÔโอซÔสใ¹¤¹ อÃÇÃÃณ ม蹤§ธ¹ÒกÔจ แÅะ พªÃÕ กมมÒÃàจษฎÒกÅ

P. insidiosum36,42,67 โดยมรายงานการรกษามาทเปนโรคพธโอซสจากประเทศออสเตรเลย68และคอสตารกา69

แอนตเจนทใชในประเทศออสเตรเลยเปนของ Miller68

ซงเปนสวนของ sonicated hyphal antigens ใหผลสำาเรจในการรกษารอยละ 53 และผลการรกษาจะดขนเมอมการรกษารวมกบการตดเอาบรเวณรอยโรคออกแตมขอเสยคอบรเวณทฉดจะเกดการบวมแดงตวแอนตเจนเสอมสภาพไดงายแมเกบท4องศาเซลเซยสในขณะทแอนตเจนทใชทคอสตารกา69เตรยมโดยculturefiltrateantigens(CFAs)ไมคอยพบอาการบวมแดงและสามารถเกบไดถง18เดอนเมอเกบท4องศาเซลเซยส ปจจบนวคซนทใชเปนของMendoza70ทไดเพมสวนทเปนทงexo-และendoproteinทไดจากการสกดจากเชอ P. insidiosum มาผสมในวคซนทผลตขน(Pythium insidiosumantigen;PIA)ผลการรกษาทไดพบวาชวยกระตนใหเกดภมคมกนไดดขน71โดยในมาสำาเรจรอยละ60ในแมวรอยละ97และในสนขรอยละ3339 สำาหรบกลไกการทำางานของแอนตเจนทฉดเขาไปแลวสามารถยบยงหรอรกษาโรคใหหายไดนนยงไมทราบแนชดแตจากการศกษาในเชงพยาธวทยาพบวากลไกการตอบสนองตอการตดเชอจะมาจากเซลลเมดเลอดขาวชนดอโอสโนฟลเปนหลกแตจะเปลยนการตอบสนองเปนแมคโครฟาจและลมโฟซยตชนดcytotoxiclymphocyteเมอมการฉดวคซนเขาไป เซลลเหลานจะไปทำาลายเชอได แตยงไมทราบผลการปองกนในระยะยาวเนองจากมรายงานวาโรคสามารถเกดกลบเปนซำาอกได39

สำาหรบการรกษาในคนนน ไดมการนำาไปใชกบผปวยจำานวน 12 รายทเปน vascular pythiosisโดยผปวยไดรบแอนตเจนความเขมขน 2 มก./มล.2ครงหางกน14วนหลงการเขมท2ผลทไดพบวามผปวยเสยชวตจำานวน 2 ราย ยงคงมการตดเชออยจำานวน 2 ราย อาการดขนจำานวน 5 ราย และอก3รายไมสามารถตดตามการรกษาตอได11

อยางไรกตามทกวธทไดกลาวมาขางตน รวมทงการรกษาแบบผสมผสาน มผลการรกษายงไมเปนทนาพอใจ เนองจากผปวยเกอบทงหมดมกจะเสยชวต

จากการลกลามของเชอเขาหลอดเลอดในชองทองดงนนทสำาคญสวนคอการหาวธการตรวจวนจฉยทรวดเรวและถกตองทสดเพอยบยงการลกลามของโรค

สû โäพÔธÔโอซÔสàกÔดจÒกàªอ Pythium insidiosum ซè§พบได·§ใ¹¤¹แÅะใ¹สตÇ·ÕèàÅÕย§ÅกดÇย¹ำÒ¹ม บÃÔ àÇณà¢ตÃอ¹จ¹ถ§à¢ตÃอ¹ª¹โดยàฉพÒะใ¹»Ãะà·ศ·ÕèกำÒŧพฒ¹Ò กÒÃตÔดàªอàกÔดจÒกกÒÃสมผสกบซโอส»อâอ§àªอ·ÕèอÒศยอยใ¹¹ำÒ สำÒหÃบใ¹¤¹มกจะพบใ¹กÅม¤¹·Õè໹โä Thalassemia- hemoglobinopathy ÃÇมดÇย ÅกษณะพยÒธÔสภÒพ·Õèพบแบ§à»¹ 4 Åกษณะ ¤อ กÒÃตÔดàªอ·ÕèผÔÇห¹§ กÒÃตÔดàªอ·ÕèตÒ กÒÃตÔดàªอ·ÕèหÅอดàÅอดแด§ แÅะกÒÃตÔดàªอ·ÕèแพÃกÃะจÒยใ¹บÃÔàÇณอè¹ๆ ¢อ§ÃÒ§กÒย กÒÃÇÔ¹Ôจฉยโä·Õèแ¹¹อ¹¤อกÒÃàพÒะàÅÕย§àªอ พบสÒยÃÒ¢¹Òดใหญ ไม¤อยพบÇÒมÕผ¹§ก¹ Åกษณะ¤ÅÒยàªอใ¹กÅม Zygomycetes แÅะàมèอกÃะต¹ใหสÃÒ§àซÅÅสบพ¹ธพบซโอส»อ÷ÕèมÕแฟÅกàจÅÅÒ 2 àส¹ สำÒหÃบกÒÃตÃÇจดÇยÇÔธÕ·Ò§¹ำÒàหÅอ§ÇÔ·ยÒแตàดÔม໹กÒ÷ดสอบ immunodiffusion แต»จจบ¹มÕกÒÃพฒ¹ÒกÒ÷ดสอบดÇยÇÔธÕ ELISA ใหมÕ¤ÇÒมไÇแÅะ¤ÇÒมจำÒàพÒะส§ ¤อ ÃอยÅะÃอย จ§ถก¹ำÒมÒใªใ¹กÒÃตÔดตÒมผÅกÒÃÃกษÒกบผ»Çย·Õèà¢ÒÃบกÒÃÃกษÒ ใ¹¢ณะ·ÕèÇÔธÕ·Ò§อณªÕÇÇÔ·ยÒกมÕ¢อจำÒกด·Ò§ดÒ¹¢อมÅ·Ò§ดÒ¹¢อมÅÅำÒดบ Deoxy-ribonucleic acid (DNA) กÒÃÃกษÒใ¹»จจบ¹ย§ไมมÕยÒตÒ¹àªอÃÒตÇใดใหผÅกบàªอ¹Õ กÒÃÃกษÒดÇยกÒÃผÒตดàหมÒะสำÒหÃบกÒÃตÔดàªอ·ÕèหÅอดàÅอด ใ¹¢ณะ·ÕèกÒÃÃกษÒดÇยกÒÃฉÕดแอ¹ตÔàจ¹¢อ§àªอย§¤§à»¹ÇÔธÕกÒÃใหม·Õèย§¤§ตอ§กÒÃกÒÃตÔดตÒมผÅแÅะดผÅใ¹ÃะยะยÒÇก¹ตอไ» กÒÃÃกษÒจ§à»¹กÒÃÃกษÒแบบผสมผสÒ¹มÒกกÇÒกÒÃÃกษÒดÇยÇÔธÕใดÇÔธÕห¹è§àพÕย§อยÒ§àดÕยÇ ด§¹¹กÒÃศกษÒใ¹àªÔ§ÅกàกÕèยÇกบàªอ P. insidiosum ไมÇÒจะ·Ò§ดÒ¹พยÒธÔ-

Songkla Med J Vol. 32 No. 1 Jan-Feb 2014 51

Human Pythiosis Monkongtanakit O and Kammarnjassadakul P.

ÇÔ·ยÒ¤ÅÔ¹Ôก กÅไกกÒÃกอโä »จจย·Õè·ำÒใหàªอกอ¤ÇÒมùแç¢อ§โäได ย§¤§ตอ§กÒäÇÒมสมบÃณ¢อ§¢อมÅ·Ò§ดÒ¹ÅำÒดบ DNA ¢อ§àªอàพèอ໹¤ÇÒมหǧใ¹กÒÃÃกษÒผ»Çยโä¹Õตอไ»

กÔตตÔกÃÃม»ÃะกÒศ บทความฉบบนสำาเรจลลวงไปดวยด ดวยความกรณาจาก อาจารยสชา จลสำาล อาจารยประจำาคณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยหวเฉยวเฉลมพระเกยรตรองศาสตราจารย ดร.องคณา ฉายประเสรฐ คณะแพทยศาสตรศรราชและรองศาสตราจารยอสยาจนทร-วทยานชตคณบดคณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยหวเฉยวเฉลมพระเกยรตและรองศาสตราจารยดร.อรยาจนดามพร หวหนาหนวยเชอรา ภาควชาจลชววทยาคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ทใหคำาแนะนำา จงขอขอบพระคณทกทานทไดสนบสนนการทำางานและใหกำาลงใจแกผเขยน

àอกสÒÃอÒ§อÔ§ 1.CollierL,BalowsA,Sussman,M.TopleyandWilson’s microbiologyandmicrobialinfections.9thed.London: EdwardArnoldPress;1998. 2.ThianprasitM,ChaiprasertA,ImwidthayaP.Human pythiosis.CurrTopMedMycol1996;7:43-54. 3.ReisJLJr,deCarvalhoEC,NogueiraRH,etal. Disseminatedpythiosisinthreehorses.VetMicrobiol 2003;96:289-95. 4.WhiteSD,GhoddusiM,GrootersAM,etal. CutaneouspythiosisinanontravelledCalifornia horse.VetDermatol2008;19:391-4. 5.RakichPM,GrootersAM,TangKN.Gastrointestinal pythiosisintwocats.JVetDiagnInvest2005;17: 262-9. 6.BerryessaNA,MarksSL,PesaventoPA,etal. Gastrointestinalpythiosisin10dogsfromCalifornia. JVetInternMed2008;22:1065-9. 7.PereiraDI,SchildAL,MottaMA,etal.Cutaneous andgastrointestinalpythiosis in adog inBrazil. VetResCommun2010;34:301-6.

8.PesaventoPA,BarrB,RiggsSM,etal.Cutaneous pythiosisinanestlingwhite-facedibis.VetPathol 2008;45:538-41. 9.PrasertwitayakijN,LouthrenooW,KasitanonN,etal. Humanpythiosis,ararecauseofarteritis:casereport andliteraturereview.SeminArthritisRheum2003; 33:204-14.10. BoscoSdeM,BagagliE,AraujoJPJr,etal. Humanpythiosis,Brazil.EmergInfectDis2005;11: 715-8.11. KrajaejunT,SathapatayavongsB,PracharktamR, etal.Clinicalandepidemiologicalanalysesofhuman pythiosis inThailand.Clin InfectDis 2006; 43: 569-76.12. GaastraW,LipmanLJ,DeCockAW,etal.Pythium insidiosum:anoverview.VetMicrobiol2010;146: 1-16.13. PannanusornS,ChaiprasertA,PrariyachatigulC, etal.RandomamplifiedpolymorphicDNAtyping andphylogenyofPythium insidiosumclinical isolatesinThailand.SoutheastAsianJTropMed PublicHealth2007;38:383-91.14. PupaiboolJ,ChindampornA,PatrakulK,etal.Human pythiosis.EmergInfectDis2006;12:517-8.15. FrancoDM,AronsonJF,HawkinsHK,etal.Systemic Pythium insidiosuminapediatricburnpatient.Burns 2010;36:e68-71.16. ImwidthayaP.HumanpythiosisinThailand.Postgrad MedJ1994;70:558-60.17. KrajaejunT,PracharktamR,WongwaisayawanS, etal.Ocularpythiosis:isitunder-diagnosed?Am JOphthalmol2004;137:370-2.18. KunavisarutS,NimvorapanT,MethasiriS.Pythium cornealulcerinRamathibodiHospital.JMedAssoc Thai2003;86:338-42.19. KaufmanL.Penicilliosismarneffeiandpythiosis: emerging tropicaldiseases.Mycopathologia1998; 143:3-7.20. BoscoSdeM,ReisGM,TheodoroRC,etal. Morphologicalandmolecularcharacterizationofan equineisolateofPythium insidiosumandcomparison withthefirsthumanisolatefromthesamegeographic region.MedMycol2008;46:557-65.

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàǪสÒà »‚·Õè 32 ฉบบ·Õè 1 ม.¤.-ก.พ. 255752

โäพÔธÔโอซÔสใ¹¤¹ อÃÇÃÃณ ม蹤§ธ¹ÒกÔจ แÅะ พªÃÕ กมมÒÃàจษฎÒกÅ

21. MendozaL,AjelloL,McGinnisMR.Infectioncaused bytheOomycetouspathogenPythium insidiosum. JMycolMed1996;6:151-64.22. AlfaroAA,MendozaL.Fourcasesofequinebone lesionscausedbyPythium insidiosum.EquineVetJ 1990;22:295-7.23. TriscottJA,WeedonD,CabanaE.Humansub- cutaneouspythiosis.JCutanPathol1993;20:267-71.24. DeCockA,MendozaL,PadhyeAA,etal.Pythium insidiosumsp.nov.,theetiologicagentofpythiosis.J ClinMicrobiol1987;25:344-9.25. SupabandhuJ,FisherMC,MendozaL,etal. Isolationandidentificationofthehumanpathogen Pythium insidiosumfromenvironmentalsamples collectedinThaiagriculturalareas.MedMycol2008; 46:41-52.26. MendozaL,HernandezF,AjelloL.Lifecycleofthe humanandanimaloomycetepathogenPythium insidiosum.JClinMicrobiol1993;31:2967-73.27. PhillipsAJ,AndersonVL,RobertsonEJ,etal.New insightsintoanimalpathogenicoomycetes.Trends Microbiol2008;16:13-9.28. GuarroJ,GeneJ,StchigelAM.Developmentsin fungaltaxonomy.ClinMicrobiolRev1999;12:454- 500.29. LatijnhouwersM,deWitPJ,GoversF.Oomycetesand fungi:similarweaponrytoattackplants.Trends Microbiol2003;11:462-9.30. TylerBM.Geneticsandgenomicsoftheoomycete- hostinterface.TrendsGenet2001;17:611-4.31. RossmanAY,PalmME.WhyarePhytophthoraand otherOomycotanottrueFungi?OutlooksonPest Management2006;17:217-9.32. ChaiprasertA,SamerpitakK,WanachiwanawinW, etal.InductionofzoosporeformationinThai isolatesofPythium insidiosum.Mycoses1990;33: 317-23.33. MonkongtanakitO,ChaiprasertA,ThakerngpolK, etal.Determinationofadhesivematerialssecreted fromzoosporesofPythium insidiosumondifferent hosttissues.The2ndCMUgraduateresearchconference, 2010Nov26,ChiangMaiUniversity,ChiangMai. ChiangMai:PattaraprintingPress;2010;p.869-7.

34. DavisDJ,LanterK,MakselanS,etal.Relationship betweentemperatureoptimaandsecretedprotease activitiesofthreePythiumspeciesandpathogenicity towardplantandanimalhosts.MycolRes2006;110: 96-103.35. HeathJA,KiehnTE,BrownAE,etal.Pythium insidiosumpleuropericarditiscomplicatingpneumonia inachildwithleukemia.ClinInfectDis2002;35: E60-4.36. WanachiwanawinW,MendozaL,VisuthisakchaiS, etal.Efficacyofimmunotherapyusingantigensof Pythium insidiosum in the treatment of vascular pythiosisinhumans.Vaccine20049;22:3613-21.37. KraussJS.Laboratorydiagnosisofparoxysmal nocturnalhemoglobinuria.AnnClinLabSci2003; 33:401-6.38. Lemmens-ZygulskaM,EigelA,HelbigB,etal. Prevalenceofalpha-thalassemiasinnorthernThai- land.HumGenet1996;98:345-7.39. MendozaL,NewtonJC.Immunologyandimmuno- therapyoftheinfectionscausedbyPythium insidiosum.MedMycol2005;43:477-86.40. GrootersAM.Pythiosis,lagenidiosis,andzygomycosis insmallanimals.VetClinNorthAmSmallAnim Pract2003;33:695-720.41. MendozaL,KaufmanL,StandardPG.Immuno- diffusiontestfordiagnosingandmonitoringpythiosis inhorses.JClinMicrobiol1986;23:813-6.42. ThitithanyanontA,MendozaL,ChuansumritA,etal. Useofanimmunotherapeuticvaccinetotreatalife- threateninghumanarteriticinfectioncausedbyPythium insidiosum.ClinInfectDis1998;27:1394-400.43. PracharktamR,ChangtrakoolP,SathapatayavongsB, etal.Immunodiffusiontestfordiagnosisandmoni- toringofhumanpythiosisinsidiosi.JClinMicrobiol 1991;29:2661-2.44. MendozaL,NicholsonV,PrescottJF.Immunoblot analysisofthehumoralimmuneresponsetoPythium insidiosuminhorseswithpythiosis.JClinMicrobiol 1992;30:2980-3.45. ChindampornA,VilelaR,HoagKA,etal.Antibodies intheseraofhostspecieswithpythiosisrecognize

Songkla Med J Vol. 32 No. 1 Jan-Feb 2014 53

Human Pythiosis Monkongtanakit O and Kammarnjassadakul P.

avarietyofuniqueimmunogensingeographically divergentPythium insidiosumstrains.ClinVaccine Immunol2009;16:330-6.46. GrootersAM,LeiseBS,LopezMK,etal.Development andevaluationofanenzyme-linkedimmunosorbent assayfortheserodiagnosisofpythiosisindogs. JVetInternMed2002;16:142-6.47. KrajaejunT,KunakornM,NiemhomS,etal. Developmentandevaluationofanin-houseenzyme- linkedimmunosorbentassayforearlydiagnosisand monitoringofhumanpythiosis.ClinDiagnLab Immunol2002;9:378-82.48. MendozaL,KaufmanL,MandyW,etal.Serodiagnosis ofhumanandanimalpythiosisusinganenzyme-linked immunosorbentassay.ClinDiagnLabImmuno1997; 4:715-8.49. KrajaejunT,ImkhieoS,IntaramatA,etal.Development ofanimmunochromatographictestforrapidsero- diagnosisofhumanpythiosis.ClinVaccineImmunol 2009;16:506-9.50. JindayokT,PiromsontikornS,SrimuangS,etal. Hemagglutination test for rapid serodiagnosis of humanpythiosis.ClinVaccineImmunol2009;16: 1047-51.51. GrootersAM,GeeMK.Developmentofanested polymerasechainreactionassayforthedetectionand identificationofPythium insidiosum.JVetIntern Med2002;16:147-52.52. VanittanakomN,SupabandhuJ,KhamwanC,etal. Identification of emerging human-pathogenic Pythium insidiosumbyserologicalandmolecular assay-basedmethods.JClinMicrobiol2004;42: 3970-4.53. SalipanteSJ,HoogestraatDR,SenGuptaDJ,etal. MoleculardiagnosisofsubcutaneousPythium insidiosum infectionbyuseofPCRscreeningand DNAsequencing.JClinMicrobiol2012;50:1480-3.54. SchurkoAM,MendozaL,deCockAW,etal. Developmentofaspecies-specificprobeforPythium insidiosumandthediagnosisofpythiosis.JClin Microbiol2004;42:2411-8.55. SekhonAS,PadhyeAA,GargAK.Invitrosensitivity ofPenicillium marneffeiandPythium insidiosumto

variousantifungalagents.EurJEpidemiol1992;8: 427-32.56. MendozaL,AriasM,ColmenarezV,etal.Intestinal caninepythiosisinVenezuelaconfirmedbysero- logicalandsequencinganalysis.Mycopathologia2005; 159:219-22.57. BissonnetteKW,SharpNJ,DykstraMH,etal.Nasal andretrobulbarmassinacatcausedbyPythium insidiosum.JMedVetMycol1991;29:39-44.58. ShenepJL,EnglishBK,KaufmanL,etal.Successful medicaltherapyfordeeplyinvasivefacialinfection duetoPythium insidiosuminachild.ClinInfectDis 1998;27:1388-93.59. DoriaRG,FreitasSH,LinardiRL,etal.Treatment ofpythiosisinequinelimbsusingintravenousregional perfusionofamphotericinB.VetSurg2012;41: 759-65.60. HendrixJW.Sterolinductionofreproductionand stimulationofgrowthofPythiumandPhytophthora. Science1964;144:1028-9.61. ArgentaJS,SanturioJM,AlvesSH,etal.Invitro activitiesofvoriconazole,itraconazole,andterbinafine aloneorincombinationagainstPythium insidiosum isolatesfromBrazil.AntimicrobAgentsChemother 2008;52:767-9.62. CavalheiroAS,ZanetteRA,SpaderTB,etal.In vitroactivityofterbinafineassociatedtoampho- tericinB,fluvastatin,rifampicin,metronidazoleand ibuprofenagainstPythium insidiosum.VetMicrobiol 2009;137:408-11.63. ArgentaJS,AlvesSH,SilveiraF,etal.Invitro andinvivosusceptibilityoftwo-drugandthree-drug combinationsofterbinafine,itraconazole,caspo- fungin,ibuprofenandfluvastatinagainstPythium insidiosum.VetMicrobiol2012;157:137-42.64. LoretoES,MarioDA,DenardiLB,etal.Invitro susceptibilityofPythium insidiosumtomacrolides andtetracyclineantibiotics.AntimicrobAgents Chemother201;55:3588-90.65. McMeekinD.Inhibitionandstimulationofgrowth ofPythiumbystreptomycin.Mycologia1978;70: 880-3.

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·ÃàǪสÒà »‚·Õè 32 ฉบบ·Õè 1 ม.¤.-ก.พ. 255754

โäพÔธÔโอซÔสใ¹¤¹ อÃÇÃÃณ ม蹤§ธ¹ÒกÔจ แÅะ พªÃÕ กมมÒÃàจษฎÒกÅ

66. MahlDL,deJesusFP,LoretoE,etal.Invitro susceptibilityofPythium insidiosumisolatesto aminoglycosideantibioticsandtigecycline.Antimicrob AgentsChemother2012;56:4021-3.67. MendozaL,MandyW,GlassR.AnimprovedPythium insidiosum-vaccineformulationwithenhanced immunotherapeuticpropertiesinhorsesanddogs withpythiosis.Vaccine2003;21:2797-804.68. MillerR.Treatmentofequinephycomycosisby immunotherapyandsurgery.AustVetJ1981;57: 377-82.

69. MendozaL,AlfaroAA.EquinepythiosisinCosta Rica:reportof39cases.Mycopathologia1986;94: 123-9.70. HenselP,GreeneCE,MedleauL,etal.Immuno- therapyfortreatmentofmulticentriccutaneous pythiosisinadog.JAmVetMedAssoc2003;223: 215-8,197.71. MendozaL,VillalobosJ,CallejaCE,etal.Evalua- tionoftwovaccinesforthetreatmentofpythiosis insidiosiinhorses.Mycopathologia1992;119:89- 95.