©ºÑº·Õèthaihpvc.fda.moph.go.th/.../hpvc_1_1_0_100642.pdf · ข่ำวสำรด้ำนยำและลิตัณ์สุขำพ »‚·Õè 19 ©ºÑº·Õè

ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 19 ฉบบท 497

มาตรการจดการความเสยง

Domperidone: ค�ำเตอนทฉลำกและเอกสำรก�ำกบยำ

สรยา เวชวฐาน, ภควด ศรภรมย *

* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

สบเนองจากtheCoordinationGroupfor

Mutual Recognition and Decentralized

Procedure-Human (CMDh) แหงสหภาพยโรป

ไดก�าหนดมาตรการเพอลดความเสยงจากการใชยา

domperidoneภายหลงผลการประเมนขอมลความ

ปลอดภยของยาdomperidoneโดยthePharma-

covigilance Risk Assessment Committee

(PRAC)พบวาการใชยาdomperidoneเพมความเสยง

ในการเกดภาวะ QTc prolongation, torsade

depointes,seriousventriculararrhythmiaและ

suddencardiacdeathโดยก�าหนดใหไมควรใชยา

domperidone เพอรกษาอาการ bloating หรอ

กรดไหลยอน (heartburn) ไมใชในผปวยทมภาวะ

การท�างานของตบบกพรองในระยะปานกลางหรอรนแรง

ในผปวยทมคลนไฟฟาหวใจผดปกต หรอมการเตน

ของหวใจผดปกตหรอผปวยทมความเสยงในการเกด

ภาวะดงกลาวโดยพบวาความเสยงนเพมขนในผปวย

อายมากกวา 60 ป ทไดรบยา domperidone

มากกวา30มลลกรมตอวนและในผปวยทไดรบยา

อนทท�าใหเกดภาวะQTprolongationหรอไดรบยา

ในกลมcytochromeP-450(CYP)3A4inhibitors

รวมกบยา domperidone โดยมาตรการดงกลาวน

มผลบงคบใชทวสหภาพยโรป

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดทบทวน

ขอมลความปลอดภยและมาตรการจดการความเสยง

ของยาดงกลาวในประเทศไทยพบวายงไมครอบคลม

ความเสยงของการเกดอาการไมพงประสงคภาวะ

หวใจเตนผดจงหวะดงกลาว จงไดรวบรวมขอมล

ทเกยวของทงจากในและตางประเทศเพอพจารณา

ก�าหนดมาตรการจดการความเสยงของยาdomperidone

ทเหมาะสมส�าหรบประเทศไทย

Medicinal and Health Product Bulletin Vol.19 No.498


Domperidone เปนยาในกลม selective

dopamineD2receptorantagonistไดรบอนมต

ขอบงใชในประเทศไทยเพอรกษากลมรวมของอาการ

อาหารไมยอย (dyspeptic symptom complex)

ซงมกเกยวของกบภาวะกระเพาะอาหารบบตวไลอาหาร

ทงหมดไปยงล�าไสเลกไดชาลง (delayed gastric

emptying) ภาวะกรดในกระเพาะอาหารไหลยอน

กลบเขาไปในหลอดอาหาร(gastro-esophagealreflux)

ภาวะหลอดอาหารอกเสบ (esophagitis) ไดแก

มความรสกแนนทอง อมเรวกวาปกต รสกวาทอง

ขยายตวออกปวดชองทองสวนบนมลมในทองเรอ

ทองอดคลนไสและอาเจยนรวมทงแสบรอนกลางอก

โดยอาจมหรอไม มการไหลยอนของสงทอย ใน

กระเพาะอาหารขนมาทปาก อาการคลนไสหรอ

อาเจยนทเกดจากความผดปกตของการท�าหนาท

ความผดปกตของอวยวะ การตดเชอ หรออาหาร

ยาดงกลาวมการขนทะเบยนในประเทศไทยในรปแบบ

ยาอดเมด(compresstablet)และยาน�าแขวนตะกอน

ชนดรบประทาน (oral suspension) ในขนาด 10

มลลกรมเทานนไมมการขนทะเบยนในรปแบบยาเหนบ

(suppository)จดเปนยาอนตรายและไมใชยาทตองแสดง

ขอความค�าเตอนบนฉลากและเอกสารก�ากบยา

ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขวาดวยเรองดงกลาว

รายงานการเกดอาการไมพงประสงค

นบตงแตปพ.ศ.2536ถง2555ศนยเฝาระวง

ความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ ส�านกงาน

คณะกรรมการอาหารและยาไดรบรายงานอาการไมพง

ประสงคจากการใชยาdomperidoneจ�านวน1,649ฉบบ

จากสถานพยาบาลจ�านวน580แหงเปนอาการไมพง

ประสงค 2,665 รายการ โดยพบวารอยละ 62.58

เปนอาการทเกยวกบความผดปกตของระบบผวหนง

ไดรบรายงานทเกยวของกบการเตนของหวใจผดปกต

(heartrateandrhythmdisorders)เพยง21ฉบบ

(รอยละ0.86)อาการทพบเชนarrhythmia,atrial

fibrillation paroxysmal, cardiac arrhythmia,

palpitationโดยไดรบฉบบแรกในปพ.ศ.2543

การด�าเนนงานในประเทศนอกสหภาพยโรป

มาตรการลดความเส ย งจากการใช ยา

domperidoneของหนวยงานก�ากบดแลดานยาของ

ประเทศนอกสหภาพยโรปพบวาประเทศสหรฐอเมรกา

ไมมการขนทะเบยนผลตภณฑยาทมสวนประกอบของยา

domperidoneเนองจากมความกงวลเกยวกบการใชยา

ดงกลาวในหญงใหนมบตรเพอกระตนการผลตน�านม

และความกงวลเกยวกบความเสยงในการเกดcardiac

arrhythmias,cardiacarrestและsuddendeath

ในขณะทประเทศแคนาดาแนะน�าใหใชยาdomperidone

ไมเกน30มลลกรมตอวน(ครงละ10มลลกรม3เวลา)

และใหปรบปรงproductmonograph ใหมขอมล

ความปลอดภยเกยวกบseriousabnormalheart

rhythms และ sudden cardiac arrest รวมถง

เพมขอมลความปลอดภย (safety information)

ในเอกสารก�ากบยาส�าหรบผปวย ส�าหรบประเทศ

สงคโปรพบวาก�าหนดใหdomperidone เปนยาท

ตองสงจายโดยแพทยหรอจายโดยเภสชกรในผปวยท

มใบสงยาจากแพทยและจ�ากดขอบงใชใหใชเฉพาะใน

ภาวะคลนไสอาเจยนและภาวะdyspepsiaเทานน



มาตรการจดการความเสยงในประเทศไทย

คณะอนกรรมการศกษาเฝาระวงอนตราย

จากการใชยาส�าหรบมนษยไดพจารณาขอมลทเกยวของ

แลวมเหนควรเหนในเบองตนใหมการสอสารความเสยง

ทเกดขนใหบคคลการทางการแพทยทราบซงส�านกงาน

คณะกรรมการอาหารและยา ไดด�าเนนการตาม

ขอเสนอแนะโดยไดมจดหมายขาว เรอง ความเสยง

จากการใชยา domperidone เมอเดอนมถนายน

พ.ศ.2558เผยแพรผานทางเวบไซดและสถานพยาบาล

สงกดกระทรวงสาธารณสขนอกจากนคณะอนกรรมการฯ

ยงมความเหนวาควรเสนอคณะกรรมการยาก�าหนด

ใหยา domperidone เปนยาทตองแจงขอความ

ค�าเตอนบนฉลากและเอกสารก�ากบยาตาม พระราช

บญญตยาพ.ศ.2510มาตรา79ซงคณะกรรมการยา

ในการประชมครงท1/2559วนท1เมษายนพ.ศ.2559

เหนชอบตามเสนอ

กระทรวงสาธารณสข ไดมประกาศกระทรวง

สาธารณสข เรองยาทตองแจงค�าเตอนการใชยาไว

ในฉลากและทเอกสารก�ากบยาฉบบท58ลงนามเมอ

วนท 17 พฤศจกายน พ.ศ. 2559 ก�าหนดใหยา

domperidoneตองแสดงขอความค�าเตอนบนฉลาก

และเอกสารก�ากบยาดงน

ค�าเตอนทฉลาก

(1) ไมควรใชในผปวยโรคตบ

(2) ไมควรใชในผ ทมภาวะหวใจเตนผด

จงหวะกรณตองการใชรวมกบยาอนใหปรกษาแพทย

ค�าเตอนทเอกสารก�ากบยา (ก�าหนดใหตอง

แสดงไวในกรอบสเหลยมใกลขอบงใช)

(1) ไมควรใชในผปวยทมภาวะการท�างาน

ของตบบกพรองระยะปานกลางถงรนแรง

(2) ไมควรใชในผปวยทม หรอเคยมภาวะ

ความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ(QTprolongation)

หรอไดรบยาอนทสงผลใหการท�างานของคลนไฟฟา

หวใจยาวขน เชน cisapride, erythromycin,

ketoconazole

(3) ไมควรใชในผปวยทมภาวะโปแทสเซยม

และแมกนเซยมต�า

(4) ไมควรใชยานรวมกบยาทยบยงการท�างาน

ของเอนไซม CYP3A4 เชน ketoconazole,

erythromycin, cimetidine, omeprazole

เพราะจะท�าใหระดบยาในเลอดสงขน

ปจจบนประกาศฯ ดงกลาวอย ระหวางรอ

ประกาศในราชกจจานเบกษา และจะมผลบงคบใช

ภายใน240วนนบแตวนประกาศในราชกจจานเบกษา

เปนตนไป



เอกสารอางอง 1. ฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข(ThaiVigibase)ตงแตปพ.ศ.2536-2555.

2. รายงานการประชมคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวงอนตรายจากการใชยาส�าหรบมนษยครงท2/2558วนท27พฤษภาคมพ.ศ.2558และครงท2/2559วนท18พฤษภาคมพ.ศ.2559.

3. รายงานการประชมคณะกรรมการยาในการประชมครงท1/2559วนท1เมษายนพ.ศ.2559.

4. ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ยาทตองแจงค�าเตอนการใชยาไวในฉลากและเอกสารก�ากบยาและขอความของค�าเตอนลงวนท16กมภาพนธพ.ศ.2533.ราชกจจานเบกษาเลม107ตอนท44ลงวนท19มนาคมพ.ศ.2533และฉบบแกไขเพมเตม.

5. ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง ยาทตองแจงค�าเตอนการใชยาไวในฉลากและเอกสารก�ากบยาและขอความของค�าเตอนฉบบท58ลงวนท17พฤศจกายนพ.ศ.2559.(รอประกาศในราชกจจานเบกษา)


งานวจย

กำรศกษำขอมลอำกำรไมพงประสงคจำกอนตรกรยำระหวำงยำและสมนไพร:กรณศกษำกำรใชยำแอสไพรน (aspirin) และ มะรม (Moringa oleifera)

Study of adverse drug reaction induced by drug-herb interaction between aspirin and Moringa oleifera

ScienceDirect และ EMBASEพบเพยงการศกษา

ในหลอดทดลองของสารสกดน�าของใบมะรมวามฤทธ

ยบยงการเกาะกล มของเกลดเลอดจากการยบยง

คอลลาเจน (collagen), ADP-induced platelet

aggregation และมกลไกลทเหมอนกบ แอสไพรน

ในการยบยงcyclooxygenase(COX)และลดการสราง

thromboxane-A2 (TXA2) ภายหลงจากการ

สงเคราะหขอมลแลวจงไดแนะน�าใหผ ปวยหยด

รบประทานน�าตมใบมะรมแหงผลพบวาอาการไมพง

ประสงคดงกลาวดขนและหายเปนปกต ความส�าคญ

สวนหนงของการศกษานคอปญหาการเกดอนตรกรยา

ระหวางยากบสมนไพรซงมโอกาสเกดไดมากในบรบท

การดแลรกษาตนเองทมการใชผลตภณฑเสรมอาหาร

และสมนไพรตามความรพนบานและมกไมไดบอกแพทย

ทสงใชยาหรอแพทยอาจไมทราบผลขางเคยงจากสมนไพร

ค�าส�าคญ:อนตรกรยายาสมนไพรแอสไพรนมะรม

บทคดยอ

มะรมเปนพชทนยมรบประทานเปนอาหาร

และใชเปนสมนไพรทมสรรพคณหลายอยางในกลม

ผปวยโรคเรอรงซงมโอกาสมากทจะเกดอนตรกรยา

กบยาทผปวยใชประจ�าขอมลจากงานวจยในหองปฏบต

การพบวาสารสกดน�าของใบมะรมมสารกลมฟลาโวนอล

(flavonols) ทมสารประกอบยอย คอ เควอซทน

(quercetin)ทมฤทธยบยงการเกาะกลมของเกลดเลอด

(antiplatelet) โดยผานหลายกลไก การศกษาน

เปนการศกษาขอมลจากการตดตามผปวยทคาดวา

การเกดอาการไมพงประสงคจากอนตรกรยาระหวาง

ยาแอสไพรน รวมกบน�าตมใบมะรมแหง ทคาดวา

จะเสรมฤทธตานการเกาะกลมของเกลดเลอดแลว

ท�าใหเกดเกดจ�าเลอดทบรเวณหลงมอทง 2 ขาง

ผลจากการสบคนดวยค�าส�าคญ“aspirin,Moringa

oleifera, interaction, antiplatelet, bleeding,

plateletaggregation”จากฐานขอมลPubmed,

เวโรจน เหลาโภคน *, นนทวรรณ กตกรรณากรณ **

* คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยพายพ** ศนยวจยและพฒนาระบบยาชมชนคณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม


งานวจย

Abstracts

Moringa oleiferaiswidelyuseasedibleandmedicinalplantsamongchronicdiseasepatients.Thisishighlyopportunityofherb-druginteraction.Invitrostudy,aqueousmoringaleaf extracts contains flavonols (quercetin)whichinhibithumanplateletaggregationbydiversepathways.Thisstudyaimstoanalyzea case of herb-drug interaction inducedadversereaction.Apatient,whouseaspirinalongwithaqueousmoringaleafextracts,wasfoundspontaneousecchymosisonbothbackofhands.Wefoundonlyoneinvitrostudyfromsearchingbykeywords“aspirin,Moringa oleifera, interaction, antiplatelet, bleeding,platelet aggregation” from Pubmed,ScienceDirect, and EMBASE. A documentshowedantiplateletaggregationofaqueousmoringa leaf extracts from inhibition ofcollagenandADP-inducedplateletaggregation.Alike aspirin by theory, it also inhibitcyclooxygenase (COX) and reduce thromboxane-A2 (TXA2) synthesis. After synthesisthe documents and patient profile, werecommended discontinuing the extract.Ecchymosisfadesoutwithinoneweekandnormalattheendofmonitoring.Importantly,the study shows problem of herb-druginteraction.Thissituationiscurrentlycommoninself-medicationwithsupplementaryandherbalproducts.Patientsalsooftenomittotellhealthprofessionals,aswellas,physiciansmayunknowadverseeventsfromherbal.

Keywords :interaction, drug, herb, aspirin,

Moringa oleifera

บทน�า

การทบทวนงานวจยทส�ารวจผปวยโรคเรอรงในจงหวดเชยงใหมพบวากลมตวอยางจ�านวนรอยละ36.1ซอสมนไพรหรอผลตภณฑเสรมอาหารกนรวมกบยาแผนปจจบน ซงกลมตวอยาง รอยละ 24.4 นยมใชมะรมมากทสด โดยพบการใชรวมกบ enalapril,amlodipine,simvastatin,omeprazoleท�าใหในทางทฤษฏแลวมะรมจะเปนสมนไพรทมโอกาสเกดอนตรกรยากบยาทผปวยใชมากทสด(รอยละ63.2)(1)โดยกลไกของการเกดปฏกรยาเหลานสวนใหญมกเกดจากการยบยงหรอกระตนการท�างานของเอนไซมไซโตโครมพ450(cytochromeP-450:CYP)(2)

กจกรรมการเยยมบานผปวยโรคเรอรงในจงหวดเชยงใหมตามรายวชาการฝกปฏบตการเบองตนทางเภสชศาสตรมวตถประสงคเพอใหนกศกษาเภสชศาสตรมความพรอมและประสบการณของการบรบาลเภสชกรรมในการคนหาและจดการกบปญหาทเกยวเนองจากการใชยา (drug-related problems, DRPs) ในกจกรรมนนกศกษาเภสชศาสตรไดพบกรณศกษาของผ ป วยรายหนงทดมน�าตมใบมะรมแหงและสงสยวาเกดอาการไมพงประสงคจากอนตรกรยากบยาแอสไพรนทผปวยใชรวมกน ผวจยจงท�าการศกษาขอมลการเกดอาการไมพงประสงคจากการตดตามผปวยรายน มะรมมชอทางวทยาศาสตรวาMoringa oleifera เปนพชทมประโยชนมากมายทงเปนผกและสมนไพรการศกษาพบวาประกอบดวยสารส�าคญหลายชนดทงทอยในกลมของแอลคาลอยด(alkaloids)ฟลาโวนอยด(flavonoids)และซนนาเมต (cinnamate) โดยเฉพาะอยางยงฟลาโวนอยดกลมยอยฟลาโวนอล(สารประกอบยอยในอาหารทโดดเดนของกลมนคอเคอซทน)เปนสารส�าคญทพบไดมากในใบมะรมและมฤทธตานการอกเสบทด(3) พบรายงานวาการรบประทานมะรมจะเสรมฤทธลดความดนเลอดเมอใชรวมกบยาcandesartanและอาจจะยบยงเอมไซมCYP3A4ท�าใหระดบยาในเลอดของยาทใชรวมเพมขน(1) แตอยางไรกตาม


งานวจย

รายงานวจยการศกษาความสามารถของสารสกดพช

สมนไพร5ชนด ไดแก เพชรสงฆาตหญาดอกขาว

เถาวลยเปรยงหญาหวานและมะรมในการยบยงการ

ท�างานของเอนไซม CYP ในตบจนส งผลให

เปลยนแปลงความเขมขนของยาแผนปจจบนทใชรวม

ดวยนน พบวามโอกาสท�าใหเกดอนตรกรยาระหวาง

พชสมนไพรกบยาแผนปจจบนทเมตาบอลซมผาน

เอนไซม CYP ชนดยอย CYP1A2, CYP2C9 และ

CYP3A4ในระดบต�า(4)

การวเคราะหการศกษานจงมวตถประสงค

เพอศกษาขอมลอาการไมพงประสงคจากอนตรกรยา

ระหวางยาและสมนไพรโดยเรมจากการสบคนขอมล

ของผปวยจากแฟมเวชระเบยนประวตการรกษาพบวา

ผปวยเรมไดรบยาแอสไพรน ตงแตปพ.ศ.2552 ใน

ขอบงใชปองกนปฐมภมในการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ

ซงผปวยไมมความผดปกตแตอยางใดจนกระทงในป

พ.ศ. 2558 เมอผ ปวยเรมดมน�าตมใบมะรมแหง

รวมกบการรบประทานยาแอสไพรนและยาอนๆทได

รบเปนประจ�าจงเรมเกดรอยจ�าเลอดใตผวหนงหลายๆ

ต�าแหนงของรางกาย

วธการศกษา

การศกษานเปนการวเคราะหกรณศกษา

และหลกฐานเชงประจกษทไดจากการสบคนฐานขอมล

เพอประเมนความสมพนธอาการไมพงประสงคทเกด

จากอนตรกรยาระหวางยาแอสไพรนและมะรมดงน

1.การสบคนขอมลของผปวยจากแฟมเวช

ระเบยนประวตการรกษาทงการวนจฉยยาทใชและ

พฤตกรรมทางสขภาพทเกยวของโดยยนยนความถกตอง

ของขอมลดวยการสมภาษณผปวยในกจกรรมการ

เยยมบานชวงเดอนมถนายน-สงหาคมพ.ศ.2559

2.การสบคนขอมลเพอหาหลกฐานเชงประจกษ

สนบสนนถงเหตการณไมพงประสงคดงกลาวจากฐาน

ขอมล Pubmed, ScienceDirect และ EMBASE

โดยใชค�าส�าคญในการคนหาดงน“aspirin,Moringa

oleifera, interaction, antiplatelet, bleeding,

plateletaggregation”โดยจ�ากดการคนเฉพาะเอกสาร

ภาษาองกฤษแตไมจ�ากดปทตพมพของเอกสาร และ

รปแบบของการศกษาวจย

3.การวเคราะหขอมลเพอใชคนหาและจดการ

กบปญหาทเกยวเนองจากการใชยา และตดตาม

ผลการด�าเนนงานบรบาลเภสชกรรม เพอประเมน

ความสมพนธอาการไมพงประสงค

ผลการศกษา

การวเคราะหขอมลของผปวยหญงไทยคอาย

74ปจากแฟมเวชระเบยนประวตการรกษาไดขอมล

ว าผ ป วยไมได ประกอบอาชพ โรคประจ�าตวคอ

เบาหวานชนดทสอง ความดนเลอดสง ไตวายเรอรง

เขารบการรกษาทสถานอนามยใกลบานตงแตปพ.ศ.

2556ไมเคยมประวตการเกดจ�าเลอดผดปกตมากอน

ใหความรวมมอในการรบประทานยาตรงตามขนาดท

แพทยสงอยางครบถวนปจจบนไดรบยา5ชนดคอ

1.glibenclamide5มลลกรมรบประทาน

ครงละ½เมดวนละ1ครงกอนอาหารเชา

2.amlodipine 10 มลลกรม รบประทาน

ครงละ1เมดวนละ1ครงหลงอาหารเชา

3.losartan 50 มลลกรม รบประทาน

ครงละ½เมดวนละ1ครงหลงอาหารเชา

4.aspirin 81 มลลกรม รบประทานครงละ

1เมดวนละ1ครงหลงอาหารเชา

5.vitaminBcomplexรบประทานครงละ

2เมดวนละ3ครงหลงอาหารเชากลางวนเยน

การสอบถามผ ปวยเพมเตมทราบวาตงแต

พ.ศ. 2558 ไดน�าใบมะรมตากแหงครงละ 2-3 ใบ

ตมกบน�าสะอาดประมาณ 1 กาน�า ดมวนละครง

ในตอนเชาและดมตอเนองมาตลอด(ภาพท1และ2)

ปกณกะ


ภาพท 3 ความสมพนธของระยะเวลากบยาและสมนไพรกบการเกดอาการไมพงประสงค

ภาพท 1 สมภาษณผ ปวยเพอประเมนระยะเวลา

การใช ยาแอสไพรนและมะรมกบการ

เกดอาการไมพงประสงค

ภาพท 2 ใบมะรมตากแหงทผปวยใชตมกบน�าดม

ผปวยเชอวามะรมมสรรพคณชวยลดระดบน�าตาล

ในเลอด และลดระดบความดนเลอดใหปกต โดย

ในเวชระเบยนวนท23กนยายนพ.ศ.2558พบบนทก

ผปวยแจงแพทยใหทราบวามรอยจ�าเลอดบรเวณหลงมอ

ทง 2 ขาง เหนชดและขนาดใหญขนเมอมอกระทบ

สงของตางๆ เวลาท�างานบานไมมประวตการอาเจยน

เปนเลอดหรอถายด�าผปวยท�าการรกษาดวยการใช

ผาชบน�าอนในการประคบดวยตนเองมาตลอดผวจย

จงคาดวาอาการไมพงประสงคดงกลาวจะมความสมพนธ

กบการเกดจากอนตรกรยาระหวางมะรม และยา

แอสไพรน(ภาพท3)

ปกณกะ


แอสไพรนเปนยากลม nonsteroidal anti-

inflammatorydrugs (NSAIDs) การใชยาแอสไพรน

สามารถแบงตามผลการรกษาตามขนาดทใชการใชขนาด

325-650 มลลกรมมฤทธในการรกษาอาการอกเสบ

ระงบอาการปวด ลดไข และการใชขนาด 75-325

มลลกรมส�าหรบฤทธตานการเกาะกลมของเกลดเลอด

ใชในการปองกนภาวะแทรกซอนทเกดจากการอดตน

ของหลอดเลอดเชนเสนเลอดหวใจอดตนเสนเลอด

สมองอดตน หรอเสนเลอดทขาอดตน โดยเฉพาะ

ในกลมผปวยสงอายหรอกลมผปวยทมโรคประจ�าตว

เชน โรคเบาหวาน ซงเปนกลมผปวยทมความเสยง

ในการเกดภาวะดงกลาวมากกวากลมประชากรปกต

และกลมผปวยดงกลาวอาจจ�าเปนตองใชยาหลาย

ชนดรวมถงอาจมการใชสมนไพรรวมในการรกษา

จงเพมความเสยงในการเกดอนตรกรยาระหวางยา

ภาพท 4 กลไกการออกฤทธในการยบยงการเกาะกลมของเกลดเลอดของยาแอสไพรนและมะรม

หรอสมนไพร และน�ามาซงอาการไมพงประสงคจาก

การใชยา(5-7)

การสบคนขอมลไมพบรายงานการเกดเหตการณ

อนตรกรยาระหวางมะรมกบแอสไพรนพบแตการศกษา

Moringa oleifera leaves as an inhibitor of

human platelet aggregation ซงเปนการศกษา

ฤทธการตานการเกาะตวของเกลดเลอดในหลอด

ทดลองโดยใชสารสกดน�าของใบมะรม พบวาสามารถ

ยบยงการเกาะกล มของเกลดเลอดจากการยบยง

คลอลาเจน, ADP-induced platelet aggregation

นอกจากนนมะรมยงมผลเหมอนกบแอสไพรนในการ

ยบยง cyclooxygenase (COX) และลดการสราง

thromboxane-A2 (TXA2) ซงมบทบาทส�าคญ

ทท�าใหเกดการเกาะกลมของเกลดเลอดอยางมนยส�าคญ

ทางสถต(8)(ภาพท4)


งานวจย

ภาพท 5 รอยจ�าเลอดบรเวณหลงมอของผปวยกอนและหลงจากหยดดมน�าตมใบมะรมแหงเปนเวลาหนงสปดาห

นอกจากนการสบคนขอมลเพมเตมยงพบการ

ศกษาผลของสารกลมฟลาโวนอล ทมสารประกอบ

ยอยเควอซทนและรตน(rutin)และสารกลมฟลาเวน

(flavanes)ทมสารประกอบยอยไซยารดอล(cyanidol)

และมเซยโดนอล(meciadonol)ตอการท�างานของ

กระบวนการท�างานnon-enzymaticlipidperoxidation

และการท�างานของเอนไซม l ipoxygenase,

cyclooxygenaseทจบบนผวของอลบมนและเกลดเลอด

พบวาฟลาโวนอลจะปลอยตวสอในการสลายลมเลอด

ทบรเวณหลอดเลอดจงสงผลตอการเกาะกลมกนของ

เกลดเลอดได(9)หลงจากการสงเคราะหขอมลทไดรบจาก

เวชระเบยนและหลกฐานเชงประจกษผวจยไดเยยมบาน

ผปวยอกครงเพอวางแผนจดการกบปญหาทเกยวเนอง

กบการใชยาและความเชอของผปวยในการใชมะรม

รกษาโรคตาง ๆ โดยเนนย�าถงอาการไมพงประสงค

ของการเกดจ�าเลอดทหลงมอทง2ขางวาอาจจะเกด

จากการทรบประทานยาแอสไพรนกบการดมน�าตม

ใบมะรมแหงถาไมหยดการใชคยาและสมนไพรดงกลาว

ผลของอาการไมพงประสงคนนอาจจะรนแรงมากขน

เชนการเกดเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนท�าให

ผปวยเกดการยอมรบและเขาใจมากขนและผปวยได

รบปากจะหยดดมน�าตมใบมะรมแหง

การตดตามผลในเวลาหนงสปดาหหลงจาก

ใหผปวยหยดการดมน�าตมใบมะรมแหงพบวาจ�าเลอด

ลดขนาดและสจางลงอยางเหนไดชด(ภาพท5)ระดบ

น�าตาลในเลอดและความดนเลอดกปกต ผปวยจงให

ความรวมมอในการงดดมน�าตมมะรมแหงโดยเดดขาด

และนกศกษาไดสงตอขอมลของผปวยใหโรงพยาบาล

สงเสรมประจ�าสขภาพประจ�าต�าบลไดตดตามตอไป

กระบวนการดแลผปวยอยางตอเนองนท�าใหนกศกษา

เภสชศาสตรไดตระหนกถงการท�าหนาทในการดแล

การใชยาเฝาระวงการเกดอนตรกรยาจากยากบสมนไพร

ซงจะเปนประโยชนตอการพฒนาระบบสาธารณสขตอไป


งานวจย

วจารณและสรปผล

ยาแอสไพรน 81 มลลกรม ส�าหรบขอบงใช

เปนการปองกนปฐมภมของการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ

อาจท�าใหเกดอาการไมพงประสงคดานระบบเลอด

เชน การแขงตวของเลอดผดปกต ภาวะเลอดออก

ระยะเวลาโปรธอมบน(prothombintime)ยาวนาน

ขนได แตอยางไรกตาม ผปวยรายนเกดจดจ�าเลอด

ผดปกตทหลงมอทงสองขางหลงจากทผ ปวยเรม

รบประทานยาแอสไพรนรวมกบการดมน�าตมใบมะรม

ตากแหงซงคาดวาเปนผลจากการใชยาแอสไพรนท

ออกฤทธยบยงCOX-1แบบผนกลบไดท�าใหเกลดเลอด

ไมสามารถสรางTXA2ซงมบทบาทส�าคญทท�าใหเกดการ

เกาะกลมของเกลดเลอด โดยผ ปวยรบประทานยา

แอสไพรนรวมกบน�าตมใบมะรมซงมฤทธในหลอดทดลอง

(in vitro) ตานการเกาะกลมของเกลดเลอดเชน

เดยวกนดงนนการเกดจดจ�าเลอดทบรเวณหลงมอทง

2ขางของผปวยคาดวาอาจจะมความสมพนธทจะเกด

จากการใชยาแอสไพรนทเกดอนตรกรยารวมกบมะรม

ทเสรมฤทธตานการเกาะกลมของเกลดเลอด

การทบทวนวรรณกรรมวามหลกฐานเชงประจกษ

ทพบผลของผงแหงของใบมะรมมความเปนไปได

ทจะใชรกษาภาวะน�าตาลในเลอดสงของผปวยเบาหวาน

ชนดทสอง และรกษาไขมนในเลอดสงทง HDL-C

และTC/HDL-Cแตกอนจะน�าไปสงเสรมการใชในคน

ยงคงตองการการออกแบบการศกษาทดลองทพสจน

ความคงทของผลลพธการรกษา และตดตามความ

ปลอดภยจากการรบประทานมะรมโดยเฉพาะผลขางเคยง

ทอาจเกดขนทงจากทมผลจากอนตรกรยาของยาหรอ

ไมกตามเชนพบรายงานวาการรบประทานใบมะรม

ตากแหงตมในขนาดทสงกวา 2 กรม ตอน�าหนกตว

กโลกรมอาจจะมผลตอการท�างานของตบ(10) แต

อยางไรกตาม การใชรวมกบยาแผนปจจบนหลายๆ

ครงยงตองปรกษาและไดรบการตดตามอยางใกลชด

จากบคลากรการแพทย

กรณการศกษานเปนรายงานขอมลส�าหรบ

ผปวยเฉพาะรายซงยงไมสามารถสรปเปนแนวทาง

ปฏบตในวงกวางได แตกมขอมลการรายงานเรองน

ในตางประเทศซงควรมการตดตามขอมลในประเทศไทย

เพราะมความนยมใชสรปนอยางกวางขวางมาระยะหนง

เพอใหขอมลทถกตองเกยวกบความปลอดภยของ

การใชยาทมผลตอการแขงตวของเลอดหลายชนดกบ

สมนไพรมะรม

ขอเสนอแนะ

งานวจยนมขอจ�ากดทเปนการวเคราะหเอกสาร

จากเวชระเบยนของผ ปวยเพยงรายเดยวอาจจะ

ไมสามารถยนยนหรอบอกแนวโนมของการเกดอาการ

ไมพงประสงคจากอนตรกรยาของคยาและสมนไพรนได

นอกจากนยงเปนการเกบขอมลแบบผลกลบไปหาเหต

ท�าใหอาจจะไมสามารถควบคมปจจยกวนอกหลาย

อยางทอาจจะเปนสวนหนงของการเกดอาการไม

พงประสงคของผปวยได

การสบคนขอมลเพอหาหลกฐานเชงประจกษ

สนบสนนอาจจะตองขยายผลไปยงฐานขอมลอน ๆ

ในวงกวางมากขนทงการทดลองในคนและในหลอดทดลอง

เพอหาเหตผลทางทฤษฎหรอผลลพธทางคลนก

มาอธบายความสมพนธของการเกดอาการไมพงประสงค

ใหชดเจนขน


งานวจย

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบคณการฝกปฏบตงานและการสงตอ

ขอมลของเจาหนาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ประจ�าต�าบลบวกครกอ�าเภอหางดงจงหวดเชยงใหม

และนกศกษาเภสชศาสตรชนปท 3 ในวชาการฝก

ปฏบตการเบองตนทางเภสชศาสตร ภาคการเรยน

ฤดรอนปการศกษา2558

เอกสารอางอง 1. ชลกรสอนสวทย,ชบาไพร โพธสยะ,ดวงกมลจรญวนชกล,

นรถภรพรยะชนานสรณ.การใชสมนไพรและผลตภณฑเสรมอาหารทมโอกาสเกดอนตรกรยากบยาทใชในผปวยโรคเรอรง.ไทยเภสชศาสตรและวทยาการสขภาพ.2555;7(4):149-54.

2. LinJH,LuAY.InhibitionandinductionofcytochromeP450andtheclinicalimplications.ClinPharmacokinet.1998;35:361-90.

3. สภาวดดาวด,ธนากรปญญา,นรนทรจนทรศร,บงอรศรพานชกลชย.การศกษาผลของสารตานออกซเดชนบางชนดตอปรมาณเคอซทนในสารสกดมะรม.The5thAnnualNortheastPharmacyResearchConferenceof2013“PharmacyProfession.[เอกสารประกอบการประชม]2556;123-7.

4. ปยวฒน ดลกธรสกล, จกกฤษ หามกระโทก, วนจ เกดเพง,ธวชชยศรธรรมศร,ศรนทรพสทธานนท,ด�ารงศกดเปกทอง.การศกษาอนตรกรยาระหวางยาสมนไพรไทยกบยาแผนปจจบนในหลอดทดลอง: การประเมนความสามารถในการยบยงเอนไซมทใชท�าลายยา. นเรศวรวจย ครงท 12: วจยและนวตกรรมกบการพฒนาประเทศ. [เอกสารประกอบการประชม]2559;650-9.

5. BruntonLL,ChabnerBA,KnollmannBC.Goodman&Gilman’sthepharmacologicalbasisoftherapeutics.12thed.NewYork:McGraw-Hill;2011.p.835-7

6. Lexicomp®. Drug information handbook withinternationaltradenamesindex.22nded.NewYork:Lexi-comp;2014.

7. UpTodate [databaseon internet].Waltham;WolterKluwer;c1990-2016[updateMay2016.;cited28May2016]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/benefits-and-risks-of-aspirin-in-secondary-and-primary-prevention-of-cardiovascular-disease?-source=search_result&search=แอสไพรน&selectedTitle=6%7E150.

8. Arabshahi-DeloueeS,AalamiM,UroojA,KrishnakanthaTP.Moringaoleiferaleavesasaninhibitorofhumanplatelet aggregation. Pharmaceutical Biology. 2009;47(8):734–9.

9. GryglewskiRJ,KorbutR,RobakJ,swiesJ.Onthemechanismofantithromboticactionofflavonoids.BiochemicalPharmacology.1987;36(3):317-22.

10.MbikayM.TherapeuticPotentialofMoringaoleiferaLeavesinChronicHyperglycemiaandDyslipidemia:AReview.FrontPharmacol.2012;3:24.


บทความทางวชาการ

ยาตานเชอไวรสทออกฤทธโดยตรง (direct-

acting antivirals; DAA) เปนยากล มใหมทใช

ในการรกษาการตดเชอไวรสตบอกเสบซ (hepatitis

C virus; HCV) เรอรงทมประสทธภาพ ออกฤทธ

โดยตรงในการยบยงกระบวนการตางๆ ในวงจรชวต

ของHCVแบงเปนกลมยอยตางๆ ตามกลไกการออกฤทธ

ในการยบยงHCV-coding proteins ไดแก NS3/4A

proteaseinhibitors(เชนtelaprevir,boceprevir,

simeprevir, paritaprevir) NS5A inhibitors

(เชน daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir) และ

NS5Bpolymeraseinhibitors(เชนsofosbuvir,

dasabuvir)

ปจจบนยาในกลมดงกลาวทไดรบการขนทะเบยน

ในประเทศไทย คอ boceprevia, sofosbuvir,

daclatasvir,simeprevir,ledipasvir/sofosbuvir,

paritaprevir/ritonavir/ombitasvir/dasabuvirซง

ลวนเปนยาใหมทไดรบอนญาตใหขนทะเบยนแบบ

มเงอนไขและยงมวางจ�าหนายในทองตลาดเพยงไมนาน

จงอาจท�าใหพบอาการไมพงประสงคไดในจ�านวนนอย

โดยเฉพาะอยางยงอาการไมพงประสงคทเกดหลงจาก

ใชยาในระยะยาว ดงนนบคลากรทางการแพทยจง

ควรใชยาดวยความระมดระวงและตดตามอาการของ

ผปวยหลงใชยาอยางใกลชดโดยเฉพาะอยางยงในผท

มความเสยงทจะเกดอาการขางเคยงจากยาไดงาย

เชนผสงอายผทมการท�างานของตบและไตบกพรอง

อยางรนแรง หรอผทมโรครวมอนๆ โดยสวนใหญ

อาการทมกพบไดจากการใชยากลมDAAคออาการ

ออนเพลยปวดศรษะและนอนไมหลบ

องคการอาหารและยาของประเทศสหรฐอเมรกา

(U.SFDA)ไดประกาศค�าเตอนของยากลมDAAเนองจาก

พบความเสยงทจะเกด hepatitis B virus (HBV)

reactivationในผปวยบางรายทเคยมประวตตดเชอ

HBV มากอน(1,2) สงผลใหเกดความผดปกตตอตบ

ทรายแรงหรอเสยชวตได

ทงนการศกษาในปจจบนพบความเกยวเนองกน

ของHBVและHCVดงน(1)การตดเชอHCVอาจกด

การเพมจ�านวนของเชอHBV(1)(2)การตดเชอHBV

ส�าทบ(HBVsuperinfection)สามารถยบยงการเพม

ธวชชย นาคราชนยม *, ศระวฒ ทบทม **

อำกำรไมพงประสงค

จำกกำรใชยำตำนเชอไวรสทออกฤทธโดยตรง

* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา** วทยาลยเทคโนโลยทางการแพทยและสาธารณสขกาญจนาภเษก



จ�านวนของ HCV (3) ไวรสชนดทมจ�านวนมากกวา

อาจขมไวรสอกชนดหนงได(2)ดงนนการใชยากลมDAA

เพยงชนดเดยวโดยไมใช peginterferon (Peg-IFN)

(ทออกฤทธครอบคลมทงHBVและHCV)เพอรกษา

การตดเชอHCVอาจท�าใหปรมาณเชอHBVเพมจ�านวน

ขนหลงจากปรมาณเชอHCVในรางกายลดลงเปนผล

ท�าใหเกดHBVreactivationตามมา(1,2)

อาการขางเคยงจากการใชยาตานเชอไวรส ทออกฤทธโดยตรง

Boceprevir(3)

ยา boceprevir เปนยาในกลม protease

inhibitorsโดยการยบยงNS3/4Aซงตองใชรวมกบ

Peg-IFNalfaและribavirinโดยมขอบงชในผปวย

compensatedliverdiseaseและcirrhosisทไมเคย

ไดรบการรกษาหรอเกดการลมเหลวจากการรกษาดวย

interferonและribavirin

อาการขางเคยงทพบได บ อยจากการใช

boceprevirรวมกบPeg-IFNalfa-2bและribavirin

ไดแกออนเพลยโลหตจางคลนไสการรบรสผดปกต

Sofosbuvir(3)

Sofosbuvir เปน prodrug ของ uridine

nucleotide analogue ออกฤทธยบยง NS5B

polymerase สามารถใชร วมกบยากล ม DAA

(เชนdaclatasvir,simeprevir,ledipasvir)

Sofosbuvir ถกเปลยนแปลงท ตบ และ

ถกขบออกทางไตเปนหลก แตเนองจากยงไมมขนาด

ยาแนะน�าในผปวยทมการท�างานของไตบกพรองอยาง

รนแรง(eGFR<30mL/min/1.73m2)หรอในผปวย

ทท�าการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ดงนนจงควร

มการตดตามการท�างานของไตหลงจากใชยาในผปวย

อยางใกลชด(4)นอกจากนระดบยาsofosbuvirอาจลดลง

ไดในผปวยทใชยานรวมกบP-glycoprotein(P-gp)

inducersในล�าไสเลกเชนrifampicin,carbamazepine,

phenobarbitalและphenytoinเปนตน

อาการขางเคยงทพบได บ อยจากการใช

sofosbuvir รวมกบ ribavirin หรอใชรวมกบ Peg-

IFNalfaและribavirinเชนโลหตจางนอนไมหลบ

ปวดศรษะระดบbilirubinเพมขนออนเพลย

Daclatasvir(3)

ยาdaclatasvirออกฤทธยบยงNS5Aโดยจบท

N-terminus ของ NS5A ยบยงขบวนการถายแบบ

RNA (RNA replication) และการสรางตวไวรส

(viralassembly)

อาการขางเคยงทพบไดบอย(>10%)จากการใช

daclatasvirรวมกบsofosbuvirคออาการปวดศรษะ

และอาการออนเพลย และนอกจากนหากใชรวมกบ

ribavirin อาจพบอาการปวดศรษะ โลหตจาง และ

คลนไสรวมดวย

หามใชยา daclatasvir รวมกบยาทสามารถ

กระตนการท�างานของเอนไซมcytochromesP450

(CYP)3Aเชนphenytoin,carbamazepineและ

rifampin เนองจากท�าใหประสทธภาพของยา

daclatasvirลดลงจนอาจท�าใหเชอไวรสดอตอยาได

และไมแนะน�าใหใช daclatasvir รวมกบยาทยบยง

การท�างานของเอนไซม CYP3A4 อยางรนแรง เชน

clarithromycin, erythromycin, rifampicin,

corticosteroids,carbamazepine,oxcarbazepine,

phenobarbital, phenytoin, imidazole และ

verapamilและควรระวงการใชรวมกบamiodarone

เมอใชยาดงกลาวรวมกบsofosbuvirเนองจากอาจ

ท�าใหเกดserioussymptomaticbradycardiaได



Simeprevir(3)

เปนยาในกลมproteaseinhibitorsโดยการ

ยบยงNS3/4Aซงมความส�าคญตอขบวนการแบงตว

ของเซลลไวรส

อาการไมพงประสงคของการใชยา simeprevir

ไดแกเมอยลาปวดศรษะผนคนผนผวหนงตบวาย

ภาวะไวแสง(4) และเมอใชรวมกบ sofosbuvir และ

amiodarone อาจก อให เกดภาวะ serious

symptomaticbradycardia

ยา simeprevir ถกเปลยนแปลงทตบโดย

เอนไซมCYP3A4เปนหลกจงสามารถเกดอนตรกรยา

กบยาอนและไมสามารถใชรวมกบledipasvir,calcium

blocker,imidazole,sedativesmacrolidesและ

antiarrhythmics (โดยเฉพาะเมอใช ร วมกบ

antiarrhythmicและsofosbuvir)

Ledipasvir/sofosbuvir(3)

Ledipasvir เปนยาทออกฤทธยบยงเอนไซม

polymeraseทNS5Aไมสามารถใชเปนยาเดยวได

เนองจากเชอไวรสสามารถดอยาไดอยางรวดเรว

ดงนนจงมการใชยาดงกลาวรวมกบsofosbuvir

อาการขางเคยงทพบบอยจากการใช ยา

ledipasvir/sofosbuvir คอ ออนเพลย ปวดศรษะ

นอนไมหลบและคลนไสส�าหรบการเกดอนตรกรยา

ระหวางยาสามารถเกดขนไดหากใชledipasvirรวมกบ

P-gpinducersเชนrifampin,statinจะท�าใหความ

เขมขนของ ledipasvir/sofosbuvir ลดลงสงผลให

ประสทธภาพการรกษาลดลงได

การใชรวมกบprotonpumpinhibitors(PPIs)

อาจลดการดดซมของledipasvirเนองจากการเพมขน

ของpHในกระเพาะอาหารดงนนจงควรรบประทาน

PPIsหลงทานledipasvir/sofosbuvirไปแลว2ชวโมง

หรอทาน antacid กอนหรอหลงทาน ledipasvir/

sofosbuvir4ชวโมง

Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir/

dasabuvir(3)

เปนสตรยาทมประกอบดวยตวยาทออกฤทธ

ตานเชอไวรสโดยตรงโดยมผลตอวงจรชวตของHCV

ประกอบดวยยาombitasvirซงออกฤทธยบยงNS5A

ทใชในขบวนการRNAreplicationแลviralassembly

Paritaprevirเปนยาในกลมproteaseinhibitor

ทออกฤทธยบยงNS3/4Aโดยจะผสมกบritonavir

ซงไมมฤทธตอไวรสตบอกเสบซ ออกฤทธยบยงการ

ท�างานของเอนไซมCYP3A4สงผลใหระดบความเขมขน

ของยาparitaprevirและยาอนๆมระดบสงขนและ

dasabuvirซงเปนnon-nucleosideHCVinhibitor

ออกฤทธโดยการยบยง RNA-dependent RNA

polymeraseทNS5Bgene

อาการไมพงประสงคทสมพนธกบยาคอการเกด

hyperbilirubinemia และการเพมขนของระดบ

aminotransferase(ALTและAST)(4)และอาการไมพง

ประสงคทพบไดบอยเชนเมอยลาขาดก�าลงอาเจยน

ผนคนและนอนไมหลบ

การใชยาสตรนรวมกบยาทยบยงการท�างาน

ของเอนไซม CYP3A, uridine diphosphate

(UDP)-glucuronosyl transferase1A1 (UGT1A1),

organic anion transporting polypeptide 1B1

(OATP1B1)หรอOATP1B3เชนrifampicin,ergot

derivatives, anticonvulsants, simvastatin,

lovastatin,neuroleptics,antihyperlipidemics,

ethinyl estradiol, triazolam, midazolam

อาจท�าใหระดบยาสตรนเพมสงขนได



ค�าแนะน�าในการใชยาส�าหรบบคลากร ทางการแพทย(5)

เนองจากยาในกลมDAA เปนยากลมใหมทเพง

ไดรบการขนทะเบยนจากส�านกงานคณะกรรมการอาหาร

และยาท�าใหยงมขอมลเกยวกบอาการไมพงประสงค

ทสมพนธกบการใชยาอยเปนจ�านวนไมมากนก ดงนน

จงควรใชยาในกลมนดวยความระมดระวง และเพอ

เปนการลดความเสยงในการกลบเปนซ�าของHBVใน

ผปวยทตดเชอรวมไวรสตบอกเสบซและบบคลากร

ทางการแพทยควรทจะ

• ตรวจคดกรองเชอ HBV หรอ ซกประวต

ผปวยทกคนถงการตดเชอ HBV กอนเรมรกษาดวย

ยากลมDAAโดยการเจาะเลอดตดตามHBsAgและ

anti-HBcในผปวยทตดเชอไวรสตบอกเสบบควรตรวจ

ปรมาณHBVDNAเพอเปนbaselineกอนเรมการ

รกษาดวยยากลมDAA

• ตดตามผลทางหองปฏบตการในผปวยทม

หลกฐานทางการแพทยทแสดงถงการตดเชอไวรสตบ

อกเสบบทงในปจจบนหรอในอดตเชนตรวจHBsAg,

HBVDNAตรวจเลอดประเมนสภาพและการท�างาน

ของตบ,bilirubinทงในระหวางและหลงจากเรมการ

รกษาดวยDAAโดยเฉพาะอยางยงในชวง1-2เดอน

แรก เนองจากการกลบเปนซ�าของ HBV มกเกด

ภายใน1-2เดอน(ประมาณ52วนโดยเฉลย)

• แนะน�าใหผ ปวยตดตอบคลากรทางการ

แพทยทนทหากเกดอาการออนเพลย เหนอยลา

เบออาหาร คลนไสอาเจยน ตาหรอผวหนงเปนส

เหลองหรออจจาระสซดซงเปนอาการแสดงของการ

บาดเจบของตบอยางรนแรง

• รายงานอาการไมพงประสงคทเกดจากการใช

ยากลม DAA มายงศนยเฝาระวงความปลอดภย

ดานผลตภณฑสขภาพผานระบบAEOnline-Reporting

ทhttp://www.fda.moph.go.th/vigilance

เอกสารอางอง 1. EndeAR,KimNH,YehMM,HarperJ,LandisCS.Ful-

minanthepatitisBreactivationleadingtolivertrans-plantation in a patient with chronic hepatitis Ctreatedwithsimeprevirandsofosbuvir:acasereport.JMedCaseRep2015;9:164.

2. MonteAD,CourjonJ,AntyR,CuaE,NaqviA,MondainV, et al. Direct-acting antiviral treatment in adultsinfectedwithhepatitisCvirus:Reactivationofhepa-titisBviruscoinfectionasafurtherchallenge.JClinVirol2016;78:27-30.

3. U.S.FoodandDrugAdministration.Drugs@FDAfdaapproveddrugproducts [Online].2016 [cited2016Nov 9]. Available from: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/.

4. BanerjeeD,ReddyKR.Safetyandtolerabilityofdi-rect-actingantiviralagentsintheneweraofhepatitisCtherapy.AlimentPharmacolTher2016;43(6):674-96.

5. U.S.FoodandDrugAdministration.FDADrugSafetyCommunication:FDAwarnsabouttheriskofhepati-tisB reactivating in somepatients treatedwithdi-rect-actingantivirals forhepatitisC [Internet].2016[cited2016Nov9].Availablefrom:http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM523499.pdf.

กรณศกษาและการสอบสวนโรค


Succinylcholine เปนยาหยอนกลามเนอ

กลมdepolarizingเพยงตวเดยวทมใชในเวชปฏบต

ซงเปนยาทออกฤทธเรวสามารถท�าใหกลามเนอลาย

หยอนตวไดในเวลา 30-60 วนาท และหมดฤทธเรว

ในเวลา 5-10 นาท จากคณสมบตดงกลาวท�าให

succinylcholine เปนยาทนยมใชส�าหรบหยอน

กลามเนอเพอใสทอชวยหายใจแตอยางไรกตามพบวา

succinylcholine สามารถกระต นใหเกดภาวะ

malignant hyperthermia (MH)(1) ในผปวยทม

ความเสยง ไดแก มประวตเปนMH ในครอบครว

มประวตเปนMHหรอมอาการคลายMHจากการดม

ยาสลบครงกอนมโรคทมความสมพนธกบMHเปนตน(2)

MHเปนภาวะวกฤตทเกดขนระหวางหรอหลง

การวางยาสลบท�าใหถงแกชวตไดในเวลาอนรวดเรว

ซงเปนความผดปกตทางกรรมพนธทถายทอดแบบ

autosomaldominantมลกษณะเฉพาะคอกลามเนอ

ลายของผปวยตอบสนองตอยาสลบประเภทยาดมสลบ

(volatileanesthetics)หรอยาหยอนกลามเนอในกลม

depolarizing muscle relaxant(2-9) ท�าใหเกด

ความผดปกตของการควบคมจ�านวนแคลเซยมใน

sarcoplasmic reticulum ในกลามเนอลาย เมอม

ตวกระตนเขาสรางกายท�าใหมแคลเซยมจ�านวนมาก

ลนออกจากsarcoplasmicreticulumเกดการหดเกรง

ของกลามเนอลายทวรางกาย(generalizerigidity)

ทเหนไดชดคอกลามเนอขากรรไกร(masseterspasm)

เพมกระบวนการเผาผลาญพลงงาน เกดภาวะ

hypermetabolismทตองการใชออกซเจนจนเกด

ความรอนและผลตคารบอนไดออกไซดออกมาเปน

จ�านวนมาก สงผลใหเซลลในรางกายขาดออกซเจน

(hypoxemia)คารบอนไดออกไซดคง(hypercarbia)

ภาวะกรด(acidosis)อณหภมรางกายเพมสงขนอยาง

รวดเรวอาจเพมถง1องศาเซลเซยสในทกๆ5นาท

หวใจเตนเรว(tachycardia)ความดนโลหตสงน�าตาล

ในเลอดสง กลามเนอถกท�าลาย ท�าใหพบmuscle

enzyme และโปแตสเซยมในเลอดสง และพบ

myoglobinuria(3-5)ซงจากภาวะดงกลาวอาจรนแรง

ถงขนเสยชวตไดถาไดรบการรกษาลาชา

การรกษาภาวะ MH คอ หยดใหการระงบ

ความรสกเลอนการผาตดถาสามารถท�าไดและเมอท�าการ

ผาตดอกครงตองหลกเลยงปจจยกระตนและเฝาระวง

การเกดMHปจจบนในประเทศไทยมการน�าเขาตว

ยาทใชรกษาเฉพาะ คอ dantrolene(2) ซงขณะน

ทพวรรณ วงเวยน *

Succinylcholine induced

malignant hyperthermia

* โรงพยาบาลสมเดจพระบรมราชเทวณศรราชาจงหวดชลบร



ยงมขอจ�ากดใหใชไดเฉพาะในโรงเรยนแพทยและ

โรงพยาบาลศนยบางแหงเทานนเนองจากมราคาสงมาก

สวนใหญโรงพยาบาลทวไปจะรกษาแบบประคบประคอง

ในปจจบนการวนจฉยภาวะMHใชวธcaffeine

halothanecontracturetestถงแมจะมspecificity

และsensitivityสงแตกเปนวธทinvasiveมราคาแพง

และไมมในประเทศไทยสวนการทดสอบโดยใชgenetic

markerของMHกมราคาแพงและไมสามารถท�าไดทวไป

นอกจากนถงแมผปวยจะเสยชวตจากMH กไมพบ

ลกษณะจ�าเพาะทส�าคญของโรคนจากการผาศพพสจน

ดงนนการใชMHclinicalgradingscaleของLarach

และคณะจงนาจะมประโยชนมากในการวนจฉยภาวะ

MH(6) โดยประเมนจากอาการทผดปกตและ

การเปลยนแปลงทตรวจพบทางหองปฏบตการ

หลงไดรบปจจยทเปนสงกระตน ซงเกณฑของLarach

และคณะประกอบดวยกลมอาการหลก7ขอมราย

ละเอยดและคะแนนก�ากบในแตละขอ โดยใหเลอก

คะแนนทสงทสดของขอนน ๆน�าคะแนนทตอบไดทงหมด

มารวมกนแลวจดระดบความนาจะเปนออกเปน6ระดบ(7)

ดงตารางท1

ตารางท 1 แสดงระดบความนาจะเปนของภาวะMH(7)

score MH rank description of likelihood

0 1 almostnever

3-9 2 unlikely

10-19 3 somewhatlessthanlikely

20-34 4 somewhatgreaterthanlikely

35-49 5 verylikely

50+ 6 almostcertain

รายงานผปวย

ผปวยชายไทยอาย37ปแรกรบแพทยวนจฉย

วามกระดกขาดานซายหก จงเขารบการรกษาตวใน

โรงพยาบาลเพอเตรยมผาตดยดตรงภายในบรเวณ

กระดกขา หลงจากการระงบความรสกดวยการดม

ยาสลบแบบทวรางกาย โดยใช thiopental และ

succinylcholineผปวยเกดอาการไมพงประสงคขน

จงเลอนการผาตดและรกษาแบบประคบประคอง

ประวตการเจบปวยในปจจบน

2ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลผปวยตกบนได

ในเรอสง 10 เมตร ไมมศรษะกระแทก ไมหมดสต

จ�าเหตการณไดหลงตกบนไดมอาการปวดขาซายและ

หลงระดบเอวมากจนเดนไมไดแพทยจงเตรยมผาตด

โดยวสญญแพทยน�าสลบดวยthiopental300mg

และ succinylcholine100mgหลงไดยาผปวยม

กลามเนอกระตก (fasciculation) และเกรงทงตว

เปดปากไดเลกนอย ไมสามารถใสทอชวยหายใจได

จงเพมการใหยา thiopental 100 mg และ

succinylcholine50mgอกครงหลงไดยาครงทสอง

ไมมอาการเกรงของกลามเนอสามารถเปดปากใสทอ

ชวยหายใจไดสญญาณชพปกตอณภมรางกาย37.0

องศาเซลเซยสความดนโลหต121/78mmHgชพจร

99bpmความอมตวของO299%ความเขมขนของ

CO2 ในลมหายใจทขณะหายใจออกสด (end-tidal

carbondioxide:EtCO2)40mmHgจากนนจงคว�า

ตวผ ปวยเตรยมผาตด สงเกตเหนความดนโลหต

150/90mmHgชพจร160bpmEtCO268mmHg

และพบEKGมsinustachycardia



ประวตการเจบปวยในอดต

ปฏเสธโรคประจ�าตว ปฏเสธการเขารบการ

รกษาตวในโรงพยาบาล และปฏเสธการผาตดหรอ

การดมยาสลบมากอน

ประวตการแพยา

ปฏเสธการแพยา

ประวตครอบครว

ปฏเสธประวตญาตเคยไดรบการผาตดหรอดมยาสลบมากอน

ประวตทางสงคม

ปฏเสธการสบบหรและดมสรา

การวนจฉย

หลงเกดอาการไมพงประสงค วสญญแพทย

และอายรแพทยวนจฉยวาผปวยเกดภาวะMHจากยา

succinylcholine

การรกษา

ส�าหรบผปวยรายนไดใหการรกษาแบบประคบ

ประคองโดยเลอนการผาตดและหยดการใหยาสลบ

sevofluraneซงเปนหนงในสารกระตนการเกดMH

และเรมการรกษาดวยการให O2 100% เพอชวย

หายใจและท�าให EtCO2 ลดลง วดอณหภมรางกาย

รวมกบประเมนปสสาวะเปนระยะ พบวามอณหภม

เพมขน39.4องศาเซลเซยสภายในเวลา30นาทและ

พบปสสาวะมสเขมขน จงเชดตวผปวยดวยน�าเยน

เอาน�าแขงประคบรอบตวผปวย และให normal

salineเยนทางหลอดเลอดด�านอกจากนตรวจเลอด

พบ serum creatinine (Scr) เพมขนเลกนอยจาก

1.10 เป น 1.38 mg/dL แตมค า creatine

phosphokinase(CPK)เพมขนเทากบ5,012IU/L

(คาปกต=15-220IU/L)ตดตามอาการอยางใกลชด

ในหองผาตดนาน 3 ชวโมง สญญาณชพเรมกลบส

คาปกตความดนโลหตลดลง121/74mmHgชพจร

100 bpm อณหภมรางกาย 37.7 องศาเซลเซยส

EtCO2 35mmHg จงยายผปวยไปหอผปวยไอซย

เพอดแลรกษาแบบประคบประคองและเฝาตดตาม

อาการหลงเกดอาการ1วนตรวจพบคาCPKมคาสง

ขนอกเทากบ 19,816 IU/Lอก 2 วนตอมาคา CPK

มแนวโนมลดลงเหลอ8,672IU/Lและลดลงเหลอ

3,311 IU/Lในวนถดไปอาการโดยรวมของผปวยดขน

จงยายผปวยไปหอผปวยสามญ เภสชกรไดรบแจง

จากอายรแพทยใหไปรวมประเมนอาการไมพงประสงค

จากยาsuccinylcholine

การประเมนความสมพนธระหวางอาการไม พงประสงคกบยาทสงสย

เมอพจารณาอาการไมพงประสงคทเกดขน

ตามเกณฑประเมน MH clinical grading scale

ดงตารางท2ซงประกอบดวยกลมอาการหลก7ขอ

พบวาผปวยมอาการแสดงดงตอไปน

1. มภาวะแขงเกรงทวรางกาย

2. มคาEtCO2>55mmHg

3. มอณหภมรางกายสงขนอยางรวดเรว

4. เกดภาวะsinustachycardia

ไดคะแนนรวมเทากบ 48 คะแนน มความ

นาจะเปนอยในระดบใชแนนอน(verylikely)



ตารางท 2 แสดงเกณฑประเมนMHclinicalgradingscale(7)

process indicator คะแนน

1.rigidity - generalizedmuscularrigidity- masseterspasm

1515

2.musclebreakdown - creatineKinase>20,000IUaftersuccinylcholine- creatineKinase>10,000IUwithnosuccinylcholine- colacoloredurineinperioperativeperiod- myoglobininurine>60mcg/L- myoglobininserum>170mcg/L- blood/plasma/serumK+6mEq/L(absenceofrenalfailure)

151510555

3.respiratoryacidosis - EtCO2>55mmHgwithcontrolledventilation

- arterialPaCO2>60mmHg,controlledventilation

- EtCO2>60mmHgwithspontaneousventilation

- arterialPaCO2>65mmHgwithspontaneousventilation

- inappropriatehypercarbia- inappropriatetachypnea

151515151510

4.temperatureincrease - inappropriatelyrapidincreaseintemperature- inappropriatelyincreasedtemperature>38.8°C

1510

5.cardiacinvolvement - inappropriatesinustachycardia- ventriculartachycardiaorventricularfibrillation

33

6.familyhistory - positivefamilyhistoryinfirstdegreerelative- positivefamilyhistory,moredistantrelative

155

7.others - arterialbaseexcessmorenegativethan–8mEq/L- arterialpH<7.25- rapidreversalofMHsignsafterIVdantrolene- positiveMHfamilyhistorywithanotherindicatorfromthe patient’sanestheticexperienceotherthanincreasedCK- elevatedCKandafamilyhistoryofMH

1010510

10

คะแนนรวม 48



ผลการประเมนความสมพนธของภาวะMH

กบยาsuccinylcholineโดยใชแบบประเมนNaronjo’s

algorithmไดเทากบ4คะแนนอยในระดบอาจจะใช

(possible)เภสชกรจงมอบบตรแพยาพรอมทงแนะน�า

ใหผปวยจ�าชอยาและอาการไมพงประสงคทเกดขน

แนะน�าใหผ ป วยพกบตรแพยาและแจงบคลากร

ทางการแพทยทกครงโดยเฉพาะถาจ�าเปนตองเขารบ

การผาตดและการระงบความรสกในครงตอไปรวมทง

บนทกประวตแพยาของผปวยลงในโปรแกรมคอมพวเตอร

ของโรงพยาบาลเพอปองกนการแพยาซ�าและสงรายงาน

ซงในผปวยรายนมลกสาวทงหมด 4 คน มความเสยงทางกรรมพนธ 50% ทจะเกดMH จากยา

succinylcholineเภสชกรไดเนนย�าใหผปวยสอนใหลกสาวทงหมดจดจ�าประวตการเกดภาวะMHของบดา

หลงจากนนอก1สปดาหผปวยเขารบการผาตดใหมอกครงโดยหลกเลยงการใชยาsuccinylcholineซงสามารถ

ท�าการผาตดไดส�าเรจและกลบบานไดในอก5วนตอมา

อาการไมพงประสงคของผปวยรายนใหศนยเฝาระวง

ความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ HPVC เลขท

58030945

นอกจากนไดอธบายถงโอกาสเกดภาวะMH

ในญาตของผปวยญาตทเกยวของจ�าเปนตองใหขอมล

กบบคลากรทางการแพทยทกครงทเขารบการรกษา

เพอแสดงตนวามความเสยงตอการเกดภาวะMHโดย

มล�าดบความสมพนธของญาตกบโอกาสเปนภาวะMH

ดงตารางท3

ตารางท 3 แสดงล�าดบความสมพนธของญาตกบโอกาสเปนภาวะMH(2)

ล�าดบความสมพนธ ความสมพนธ โอกาสจะเปน

ล�าดบท1 พอ/แม/พนอง/ลก 50%

ล�าดบท2 พหรอนองของพอหรอแม/หลาน 25%

ล�าดบท3 ลกพลกนอง 12.5%



ขอสรป

Malignant hyperthermia เปนภาวะผดปกตของกลามเนอลายทถายทอดทางกรรมพนธ เกดจาก

การตอบสนองตอยาสลบบางชนดสงผลท�าใหเพมmetabolismอยางมากท�าใหมไขสงกลามเนอขากรรไกรและ

กลามเนอทวรางกายแขงเกรง หวใจเตนผดจงหวะ กลามเนอถกท�าลายและเกดภาวะacidosisอยางรวดเรว

จนเปนอนตรายถงแกชวตไดในระหวางและหลงดมยาสลบดงนนผปวยและญาตทกคนตองแจงแพทยทกครง

เมอเตรยมเขารบการผาตดเพอหลกเลยงการใชยาทเปนตวกระตนใหเกดภาวะนในการระงบความรสกแบบทวไป

ในอนาคต

Timelineแสดงความสมพนธระหวางยาทสงสยและการเกดอาการไมพงประสงคของผปวย



เอกสารอางอง

1. เศรษฐพงศ บญศร. ยาหยอนกลามเนอ (NeuromuscularBlockingAgents).[อนเตอรเนต].เชยงใหม:คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม.[เขาถงเมอ25สงหาคม2558].ทมา:www.med.cmu.ac.th/dept/anes/2012/images/Mus-cleRelaxant.pdf.

2. แนวปฏบตส�าหรบการดแลผปวยกลมเสยงตอMalignantHyperthermia และผ ป วยทมอาการของ MalignantHyperthermia. [อนเตอรเนต]. กรงเทพฯ: ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย;2550.[เขาถงเมอ25สงหาคม2558].ทมา:http://www.anesthai.org/guide/mh.pdf.

3. Uptodate.Malignanthyperthermia:clinicaldiagnosisandmanagementofacutecrisis.[Internet].USA:UptodateInc;2015.[cited2015August25].Availablefrom:http://www.uptodate.com.

4. Hopkins PM.Malignant hyperthermia: advances inclinicalmanagement and diagnosis. Br J Anaesth.2000;85(1):118-28.

5. ดจเดอนสละมาก.รายงานผปวย:ภาวะขากรรไกรแขงเกรงจากยาหยอนกลามเนอ:succinylcholine.วารสารการแพทยและวทยาศาสตรสขภาพ.2549;13(2):217-24.

6. ชลพรนนทสต.รายงานผปวย:MalignantHyperthermia.ล�าปางเวชสาร.2549;27(1):42-8.

7. LarachMC,LocalioAR,AllenGC,DenboroughMA,EllisFE,GronertGA,etal.Aclinicalgradingscaletopredict malignant hyperthermia susceptibility.Anesthesiology.1994;80(4):771-9.

8. Pulnitiporn A, Charuluxananan S, Inphum P,KitsampanwongW.Malignanthyperthermia:acasereportinthaianesthesiaincidentsstudy(Thaistudy).JMedAssocThai.2005;88(7):S149-152.

9. ระวพรเหลาภกด.รายงานผปวย:MalignantHyperthermia.วสญญสาร.2549;32(1):46-9.

ปกณกะ


จากกรณทมการสงตอขอมลทางออนไลนวา

มผเสยชวตหลงใชผลตภณฑเสรมอาหารแมงลกแคปซล

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) จงได

ออกมาย�าอกครงถงอนตรายของผลตภณฑเสรมอาหาร

ดงกลาว

กอนหนานชวงเดอนตลาคม2559ส�านกงาน

คณะกรรมการอาหารและยาไดมหนงสอเวยนแจง

ส�านกงานสาธารณสขจงหวดใหด�าเนนการตรวจสอบ

เฝาระวงการจ�าหนายผลตภณฑอาหารแมงลกแคปซล

หรอManglukPowerSlimเนองจากตรวจสอบแลว

พบวาเปนอาหารปลอมทงปลอมเลขสารบบอาหาร

พาฝน กตเงน *, อรญญา เทพพทกษ **

แมงลกแคปซล (Mangluk Power Slim)

อนตรำยถงชวต

* กองพฒนาศกยภาพผบรโภคส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา** กองสงเสรมงานคมครองผบรโภคดานผลตภณฑสขภาพในสวนภมภาค

และทองถนส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

และปลอมชอและทตงของสถานทผลต นอกจากน

ผลการตรวจวเคราะหผลตภณฑดงกลาวไดพบยา

แผนปจจบน ไซบทรามน (sibutramine) อกดวย

โดยผลตภณฑ ด งกล าวฉลากระบ เลขท อย .

89-1-04151-1-0080น�าเขาและจดจ�าหนายโดยบรษท

THERICHPOWERNETWORKจงหวดสมทรสาคร

ซงเมอด�าเนนการตรวจสอบแลวพบวาผลตภณฑดงกลาว

ไมไดขออนญาตผลตหรอน�าเขารวมทงเมอตรวจสอบ

ขอมลผน�าเขาและผจดจ�าหนายตามทระบบนฉลาก

จากเวบไซตกรมพฒนาธรกจการคา กไมพบขอมล

การจดทะเบยนของบรษทดงกลาวแตอยางใด

ปกณกะ


และเมอตรวจสอบทางสออนเทอรเนตพบมการโฆษณา

โออวดเกนจรงและมการขายผลตภณฑดงกลาวอยาง

แพรหลายในชวงตนเดอนพฤศจกายนพ.ศ.2559ส�านกงาน

คณะกรรมการอาหารและยาจงไดมการประชาสมพนธ

เตอนประชาชนใหระมดระวงอยาซอผลตภณฑอาหาร

แมงลกแคปซลหรอManglukPowerSlimมาบรโภค

โดยเนนย�าใหทราบวาผลตภณฑดงกลาวตรวจพบสาร

ไซบทรามน ซงไซบทรามนเปนสารทมอนตรายตอ

ผบรโภค โดยเฉพาะผปวยโรคหวใจและหลอดเลอด

โรคความดนโลหตโรคหลอดเลอดสมองตบโรคตบโรคไต

โรคตอหน หญงตงครรภและใหนมบตร โดยจะม

อาการขางเคยงคอปากแหงปวดศรษะนอนไมหลบ

ทองผกท�าใหเกดความดนโลหตสงหวใจเตนเรวอาจ

ถงขนเสยชวตได ซงผลตภณฑนเขาขายผลตภณฑท

ไมปลอดภย มการปลอมเลขสารบบอาหาร และ

โฆษณาโออวดสรรพคณเกนจรงผใดผลตน�าเขาเพอ

จ�าหนาย หรอจ�าหนาย ผลตภณฑอาหารแมงลก

แคปซล หรอ Mangluk Power Slim ซงจดเปน

อาหารไมบรสทธนน ถอวากระท�าการฝาฝน มาตรา

25(1) บทก�าหนดโทษตามมาตรา 58 แหงพระราช

บญญตอาหารพ.ศ.2522ตองระวางโทษจ�าคกไมเกน

สองปหรอปรบไมเกนสองหมนบาทหรอทงจ�าทงปรบ

เพอความปลอดภยของผบรโภค ส�านกงาน

คณะกรรมการอาหารและยาจงขอความรวมมอจาก

พนกงานเจาหนาทในทกพนทด�าเนนการใหความร

เกยวกบอนตรายของผลตภณฑดงกลาวแกผประกอบ

การและผบรโภคในพนททรบผดชอบตรวจสอบเฝา

ระวงการจ�าหนายผลตภณฑดงกลาวและหากพบให

ด�าเนนการตามกฏหมายอยางเขมงวดตอไป

รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ


ยากลมdipeptidylpeptidase4(DPP-4)

inhibitorsเปนยาลดระดบน�าตาลในเลอดทออกฤทธ

โดยการยบยงเอนไซมdipeptidylpeptidase4ซง

เอนไซมดงกลาวท�าหนาทยอยสลายฮอรโมนทกระตน

การหลงอนซลนและยบยงการหลงกลคากอน ไดแก

glucagon-l ike peptide 1 (GLP-1) และ

glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide

(GIP)ดงนนการยบยงเอนไซมดงกลาวจะท�าใหGLP-1

และGIP อยในกระแสเลอดและออกฤทธไดนานขน

สงผลใหระดบน�าตาลในเลอดลดลง(1, 2) ซงยาในกลม

DPP-4 inhibitors มทงยาทเปนยาเดยวและยาผสม

อาการไมพงประสงคทพบเชนภาวะระดบน�าตาลในเลอด

ต�าปวดทอง คลนไส อาเจยน(3, 4) ผลตภณฑทมสวน

ประกอบของยาในกลมนในประเทศไทยไดแกalogliptin

benzoate,linagliptin,saxagliptinhydrochloride,

sitagliptin phosphate และ vildagliptin มทง

สถานะยาใหม(N)และยาใหมทไดรบทะเบยนแบบม

เงอนไข(NC)โดยsitagliptinphosphateเปนยา

ตวแรกไดรบการอนมตทะเบยนในประเทศไทยเมอ

ปพ.ศ.2550(5,6)

เมอวนท5เมษายนพ.ศ.2559องคการอาหารและยา

ประเทศสหรฐอเมรกา(U.SFDA)ไดประกาศขาวแจงเตอน

เกยวกบความเสยงในการเกดภาวะหวใจลมเหลวจากยา

saxagliptin และ alogliptin ตอมาในวนท 28

สงหาคมพ.ศ.2558U.SFDAไดแจงเตอนเกยวกบการเกด

ความเสยงในการเจบขออยางรนแรง(severejointpain)

ทอาจท�าใหเกดการพการจากการใชยาในกลมDPP-4

inhibitors และก�าหนดใหมการเพมประเดนการ

แจงเตอนเกยวกบประเดนดงกลาวในฉลากยาDPP-4

inhibitorsทกตว(7,8)ในการนส�านกงานคณะกรรมการ

อาหารและยาไดรวบรวมขอมลดงกลาวและทเกยวของ

เสนอทประชมคณะอนกรรมการทเกยวของพจารณา

ก�าหนดมาตรการเพอลดความเสยงทเหมาะสม ซง

หนงในขอมลดงกลาวคอรายงานเหตการณไมพงประสงค

ของยาในกลมDPP-4inhibitorsจงเปนทมาของการ

วเคราะหขอมลฯในครงน

ในการวเคราะหขอมลรายงานเหตการณไม

พงประสงคจากการใชยาตงแตปพ.ศ.2550ซงเปน

ปแรกทมการขนทะเบยนยาในกลมน จากฐานขอมล

กำรเกดเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำรกษำโรคเบำหวำนกลม dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitors

ศรนยา หนทม, ชลธชา สอนสภาพ *

* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา



ThaiVigibase โดยคดเลอกเฉพาะรายงานทระบวา

ยาในกลมDPP-4inhibitorsเปนยาทสงสย(suspected)

พบวาระหวางปพ.ศ.2550-30กนยายนพ.ศ.2559

ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ

(HPVC) ไดรบรายงานเหตการณไมพงประสงคจาก

การใชยากลม DPP-4 inhibitor รวม 103 ฉบบ

มเหตการณไมพงประสงคทงหมด128รายการโดย

ตารางท 1 จ�านวนรอยละลกษณะผปวยและรายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชยากลมDPP-4

inhibitorทไดรบระหวางปพ.ศ.2551-30กนยายนพ.ศ.2559

ลกษณะ (characteristics) จ�านวน (%) [n= 103]

เพศ

หญง

ชาย

ไมระบ

65(63.1%)

35(34.0%)

3( 2.9%)

อาย (ป)

มธยฐาน

ต�าสด-สงสด

64.8

45-89

แหลงทสงรายงาน (แหง)

โรงพยาบาลภาครฐ

โรงพยาบาลภาคเอกชน

ผประกอบการ

40(38.8%)

24(23.3%)

39(37.9%)

ประวตแพยา

ไมม

ม

ไมระบ

73(70.9%)

14(13.6%)

16(15.5%)

รายงานฉบบแรกไดรบในปพ.ศ.2551(9)เปนรายงาน

จากโรงพยาบาลภาครฐและผประกอบการในสดสวน

ทใกลเคยงกน (รอยละ38.8และ37.9ตามล�าดบ)

ผปวยสวนใหญเปนเพศหญง(รอยละ63.1)คามธยฐานของ

อาย64.8ปและรายงานสวนใหญเปนชนดไมรายแรง

(รอยละ74.8)มการประเมนในระดบอาจจะใชรอยละ

42.7และหายเปนปกตรอยละ66.0(ตารางท1)



ลกษณะ (characteristics) จ�านวน (%) [n= 103]

ความรายแรงของอาการไมพงประสงค

(seriousness of adverse drug reaction)

ไมรายแรง

รายแรง(serious)

• ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล/ท�าใหเพมระยะเวลาในการรกษานานขน

• อนตรายถงชวต

• มความส�าคญทางคลนก

• เสยชวต

• ไมระบ

ไมระบ

77(74.8%)

22(21.3%)

12

1

4

4

0

4( 3.9%)

ผลลพธ (outcome)

หายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม/หายโดยยงมรองรอยเดม

อาการดขนแตยงไมหาย/ยงมอาการอย

68(66.0%)

13(12.6%)

เสยชวตเนองจากสาเหตอนทไมใชเหตการณไมพงประสงค

ไมสามารถตดตามผลได

ไมระบ

4( 3.9%)

16(15.5%)

2( 2.0%)

ระดบการประเมน (causality assessment)a

ใชแน(certain)

นาจะใช(probable)

อาจจะใช(possible)

ไมนาใช(unlikely)

ไมสามารถแบงระดบ(unclassified)/ไมระบ

2( 1.9%)

33(32.0%)

44(42.7%)

7( 6.9%)

17(16.5%)

aการประเมนตอรายการแตละฉบบประเมนโดยผสงรายงาน

ตารางท 1 จ�านวนรอยละลกษณะผปวยและรายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชยากลม DPP-4

inhibitorทไดรบระหวางปพ.ศ.2551-30กนยายนพ.ศ.2559(ตอ)



ยาในกลม DPP-4 inhibitor ขนทะเบยนใน

ประเทศไทยทงหมด5ชนดแตไดรบรายงานเพยง4ชนด

คอsitagliptin,linagliptin,saxagliptinและvidagliptin

ในรายงานทงหมดเปนsitagliptin65ฉบบ(รอยละ63.1)

รองลงมาคอlinagliptinจ�านวน21ฉบบ(รอยละ20.4)

และvidagliptinจ�านวน12ฉบบ(รอยละ11.6%)

และsaxagliptinจ�านวน5ฉบบ(รอยละ4.9)

ในจ�านวนเหตการณไมพงประสงคนไมพบภาวะ

หวใจลมเหลวและการเจบขออยางรนแรงตามประเดน

การแจงเตอนของU.SFDAของยาในกลมDPP-4

inhibitor เหตการณไมพงประสงคทพบมากทสด

3อนดบแรกคอnausea,maculo-papularrashและ

ในสดสวนทเทากนของrashและdizzinessตามล�าดบ

พบเหตการณไมพงประสงคทมผลตอตบในกล ม

DPP-4inhibitorทกชนดเชนhapatitis,jaundice,

hepaticenzymesincreased,encephalopathy,

hepatic neoplasmmalignant, liver function

testsabnormalและมการประเมนในทกระดบยกเวน

ระดบการประเมนcertian(ตารางท2)

ตารางท 2 รายละเอยดเหตการณไมพงประสงคจากการใชยากลม DPP-4 inhibitor ทไดรบระหวางป

พ.ศ.2551–30กนยายนพ.ศ.2559ตามระดบความสมพนธ

ชอยา

รายละเอยดของเหตการณไมพงประสงคb

ใชแนนอน และ นาจะใช

(certain & probable)

อาจจะใช และ ไมนาใช

(possible & unlikely)

ไมสามารถแบงระดบ

(unclassified) และไมระบ

sitagliptin maculo-papularrash(4),

rash(3),oedemaleg(2),

jaundice,anorexia,liver

functiontestsabnormal,

urticaria,vomiting,

nausea,flatulence,

eczema,skinpeeling,

itching,mouth

ulceration,throatsore,

diarrhoea,cholesterol

serumelevated,

dizziness,palpitation,

enuresis,oedema,

ulcersaphthousoral,

fullnessofchest,

oedemamouth

pruritus(3),rash(3),

nausea(2),dizziness(2),

faintness(2),fatigue(2),

vomiting(2),hepatitis,

mouthirritation,

rhabdomyolysis,

bloating,debility,

urticaria,peripheral

neuritis,paraesthesia,

angioedema,

maculo-papularrash,

oedemaeyelid,

oedemaperipheral,

abdominalpain,rash

erythematous,fix

eruption,itching

oedema(2),hepatic

neoplasmmalignant,

renalfailure,myocardial

infarction,death,

pancreatitis,fullness

abdominal,dizziness,

lackofefficacy,coughing,

oedemaeyelid,

rhabdomyolysis,cerebral

infraction,stroke,sepsis



ตารางท 2 รายละเอยดเหตการณไมพงประสงคจากการใชยากลม DPP-4 inhibitor ทไดรบระหวาง

ปพ.ศ.2551–30กนยายนพ.ศ.2559ตามระดบความสมพนธ(ตอ)

ชอยา

รายละเอยดของเหตการณไมพงประสงคb

ใชแนนอน และ นาจะใช

(certain & probable)

อาจจะใช และ ไมนาใช

(possible & unlikely)

ไมสามารถแบงระดบ

(unclassified) และไมระบ

linagliptin dyspnoea,fullnessof

chest,maculo-papu-

larrash,angioedema,

pruritus,urticarial

nausea(2),rash(2),

jaundice,

encephalopathy,

hepaticenzymes

increased,sepsis,

maculo-papularrash,

itching,palpitation,

vasculitisallergic,lips

swellingnon-specific,

angioedema,headache,

vomiting

hepatoma,fall,

hypoglycaemia,rash,

somnolence,

visionblurred,

saxagliptin tinnitus cholelithiasis,chest

pain,constipation,

dizeness

vidagliptin enzymeabnormality(2),

tachycardia,

pancreatitis,

dizzinesspostural,

palpitation,oedema

legs,maculo-papular

rash

vomiting(2),hepatitis,

dizziness,nausea,

dizziness,black-out

(notamnesia),mouth

dry

bรายงาน1ฉบบอาจมเหตการณไมพงประสงคไดมากกวา1รายการและมยาทสงสยมากกวา1ชนด



แผนภาพแสดงจ�านวนรายงานทเกดเหตการณไมพงประสงคแบงตามอวยวะ

รายงานทไดรบสวนใหญเปน knownADR(1,3,4) โดยเมอจ�าแนกตามระบบอวยวะพบเหตการณไมพง

ประสงคทพบสวนใหญเปนระบบ skin and appendages disorders (รอยละ 20.9) และ body as a

whole-generaldisordersและgastro-intestinalsystemdisorders(รอยละ12.8)ตามล�าดบตามแผนภาพ

สรปและขอเสนอแนะ

รายงานเหตการณไมพงประสงคของยากลม DPP-4 inhibitor สวนใหญเปนประเภทไมรายแรงและ

เปนททราบอยแลว (known ADR) เปนระบบ skin andappendagesdisordersอยางไรกตามมรายงาน

ทนาสนใจเกยวกบknownADRเกยวของกบการท�างานของตบดงนนจงควรจ�าเปนอยางยงทตองมการตดตาม

เฝาระวงอยางใกลชดเมอมการใชยากลมดงกลาวนส�าหรบอาการเกยวกบภาวะหวใจลมเหลวและการเจบขอ

อยางรนแรง ตามทมในประกาศแจงเตอนจาก U.S FDA นนยงไมพบการรายงานในประเทศไทยทงน

อาจเนองจากปญหาในขอจ�ากดของระบบในการรายงานเหตการณไมพงประสงคเปนแบบสมครใจ

(spontaneousreport)



เอกสารอางอง 1. WellS B.G., Dipiro J.T., Schwinghammer T.L., Dpiro

C.V.Pharmacotherapyhandbook7th.2009.

2.AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2014.DiabetesCare2014;37.

3.Micromedex®[Databaseoninternet].Colorado:ThomsonReuters(Healthcare);c2015.DRUGDEX®System

4.ErwinK,PaulB.,ChristineM,etal,editors.Drugfactsandcomparisons.2015edition.St.Louis;FactsandComparisons;2015.

5. ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา, จดหมายขาว HPVC SafetyNews:ความเสยงของยากลมรกษาโรคเบาหวาน,เขาถงเมอ22พฤศจกายน2559,เขาถงไดจาก:http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc.

6. ส�านกยาส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา,บรการสบคนขอมลทะเบยนยา,เขาถงเมอ28พฤศจกายน2559,เขาถงไดจากhttp://drug.fda.moph.go.th/.

7.FDA Drug Safety Communication: FDAwarns thatDPP-4inhibitorsfortype2diabetesmaycauseseverejoint pain, เขาถงเมอ 26 พฤศจกายน 2559, เขาถงจาก :http : //www.fda .gov/Drugs/DrugSafety/ucm459579.htm.

8.FDADrugSafetyCommunication:FDAaddswarningsaboutheartfailurerisktolabelsoftype2diabetesmedicines containing saxagliptin and alogliptin,เขาถงเมอ20พฤศจกายน2559,เขาถงไดจากhttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm486096.htm.

9.ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา, ฐานขอมล ThaiVigibase,เขาถงเมอ20พฤศจกายน2559,เขาถงไดจากhttp://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc.

Documents

©ºÑº·Õèthaihpvc.fda.moph.go.th/.../hpvc_1_1_0_100642.pdf · ข่ำวสำรด้ำนยำและลิตัณ์สุขำพ »‚·Õè 19 ©ºÑº·Õè