ZATOROWOŚĆ PŁUCA - ASPEKTY KLINICZNE I HEMODYNAMICZNE

Agata Stanek

Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Zator tętnicy płucnej (ZP) jest to gwałtowne zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej lub jej odgałęzień przez materiał zatorowy

-zatorowość płucna (ZP) -zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

dwie postaci kliniczne te same czynniki predysponujące

żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻCHZZ)

ALE

W większości przypadków ZP jest konsekwencją ZŻG

• w Polsce co roku około 57 tysięcy

osób zapada na ZŻG,

a około 36 tysięcy na ZP

A WIĘC

ŻYLNA CHOR0BA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA

ważny, interdyscyplinarny problem

współczesnej medycyny!!!

PONIEWAŻ

• ZP jest przyczyną zgonów około 10%

osób hospitalizowanych i jednocześnie

najczęstszą przyczyną, której można

uniknąć

A TAKŻE

• Do 93% zgonów w przebiegu ZP

dochodzi u chorych , którzy nie

otrzymywali profilaktyki ŻChZZ

Obraz zatorowości płucnej w angio-

TK. A - zator typu "jeździec"

(strzałka). B - materiał zatorowy w

gałęziach obwodowych (strzałki)

200 000

zatorowość

płucna

42 000 wypadki

drogowe

40 000

rak

piersi

18 000

AIDS

W krajach UE 543 000 zgonów na rok

2x więcej niż łącznie z powodu:

•Raka piersi 87 000

•Raka gruczołu krokowego 64 000

•Wypadków drogowych 54 000

•Zakażeń HIV 5 800

Eurostat statistics on health and safety 2001. Medscape Med. News, art. 56795

ŻCHZZ-cichy zabójca

1

2

Zakrzepica żył głębokich

70% bezobjawowa, skąpoobjawowa

1 2 3

Zatorowość płuca

80% bezobjawowa, skąpoobjawowa

10% objawowa

10% nagły zgon

30% objawy kliniczne

Obraz kliniczny ZP

Objawy podmiotowe

- Duszność: 80%

- Ból w klatce piersiowej (opłucnowy): 52%

- Ból w klatce piersiowej (stenokardialny): 12%

- Kaszel: 20%

- Krwioplucie: 11%

- Omdlenia: 19%

Obraz kliniczny ZP

Objawy przedmiotowe

- Tachypnoe (≥20/min): 70%

- Tachykardia (>100/min): 26%

- Objawy ŻChZZ: 15%

- Gorączka (>38,5°C): 7%

- Sinica: 11%

Etiologia ŻChZZ: Triada Virchowa

•ZASTÓJ KRWI W ŻYŁACH

•USZKODZENIE ŚRÓDBLONKA

NACZYŃ ŻYLNYCH

•ZWIĘKSZONA KRZEPLIWOŚĆ KRWI

Rudolf Virchow

1821-1902

Ryzyko wystąpienia ŻCHZZ po operacji - największe w ciągu dwóch pierwszych tygodni - pozostaje zwiększone przez 2–3 miesiące

Zatorowość płucna pojawia w 3–7 dni od początku ZŻG - u 10% chorych zgon w ciągu godziny od wystąpienia objawów

1. Cechy osobnicze i stany kliniczne:

1) wiek >40 lat (ryzyko wzrasta z wiekiem)

2) otyłość (BMI >30 kg/m2)

3) ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym

4) urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy,

bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich

kończyn dolnych)

5) niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie

6) nowotwory złośliwe (ryzyko ŻChZZ wzrasta wraz

zaawansowaniem nowotworu)

7) przebyta ŻChZZ

8) trombofilia wrodzona lub nabyta

9) sepsa

10) obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie

zapalenie płuc)

11) udar mózgu

CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ

1. Cechy osobnicze i stany kliniczne:

12) niewydolność serca III i IV klasy NYHA

13) niewydolność oddechowa

14) choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie

jelita grubego

15) zespół nerczycowy

16) zespoły mieloproliferacyjne

17) nocna napadowa hemoglobinuria

18) ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak, malformacja

tętnicza)

19) ciąża i połóg

20) długotrwały lot samolotem

21) żylaki kończyn dolnych

22) ostre zakażenie

CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ c.d.

2. Interwencje diagnostyczne, lecznicze i

profilaktyczne:

1) duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie

kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej

2) obecność cewnika w dużych żyłach

3) leczenie przeciwnowotworowe - chemioterapia,

leczenie hormonalne i stosowanie inhibitorów

angiogenezy

4) stosowanie doustnych środków

antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej

lub selektywnych modulatorów receptora

estrogenowego

5) stosowanie leków stymulujących erytropoezę.

CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ

Ryzyko wystąpienia ŻChZZ bez stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej

silne (OR>10) umiarkowane (OR 2-9) słabe (OR<2)

Złamanie w obrębie miednicy lub kd

niewydolność oddechowa lub serca

udar porażenny

unieruchomienie >3 dni

Wymiana st. biodrowego lub kolanowego

dostęp do żż. centralnych wiek

uszkodzenie rdzenia kręgowego

nowotwór złośliwy,

chemioterapia

otyłość

duży zabieg operacyjny HTZ/ doustna antykoncepcja długotrwałe siedzenie

ciężki uraz ciąża/połóg żylaki

ŻChZZ w wywiadzie

trombofilia

operacja laparoskopowa

artroskopowa operacja kolana III trymestr ciąży

Kiedy podejrzewać

ZP?

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP – skala Wellsa Czynniki predysponujące

Przebyta ŻChZZ lub ZP: +1,5

Operacja chirurgiczna lub unieruchomienie : +1,5

Aktywny nowotwór złośliwy: +1

Objawy podmiotowe

Krwioplucie: +1

Objawy przedmiotowe

Tętno >100/min: +1,5

Objawy kliniczne ŻChZZ: +3

Prawdopodobieństwo kliniczne (3 poziomy)

Niskie: 0-1 pkt. Pośrednie: 2-6 pkt., Wysokie: >= 7 pkt.

Prawdopodobieństwo kliniczne (2 poziomy)

ZP mało prawdopodobna: 0-4 pkt. ZP prawdopodobna: > 4 pkt.

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP – zmodyfikowana skala genewska

Czynniki predysponujące Wiek >65 lat: +1 Przebyta ŻChZZ lub ZP: +3 Operacja chirurgiczna lub złamanie kości w ciągu m-ca: +2 Aktywny nowotwór złośliwy: +2 Objawy podmiotowe Jednostronny ból k. dolnej: +3 Krwioplucie: +2 Objawy przedmiotowe Tętno 75-95/min: +3 Tętno >95/min: +5 Bolesność żył głębokich k. dolnych lub jednostronny obrzęk: +4

Prawdopodobieństwo kliniczne Niskie: 0-3 pkt. Pośrednie: 4-10 pkt. Wysokie: > 11 pkt.

Hemodynamiczne następstwa ostrej

ZP zamknięcie >30–50% płucnego łożyska naczyniowego

gwałtowny wzrost płucnego oporu naczyniowego - do nagłej śmierci sercowej, w mechanizmie rozkojarzenia

elektromechanicznego

omdlenie lub hipotonia, do wstrząsu i zgonu w przebiegu ostrej niewydolności RV.

pobudzenia receptorów systemowych i aktywacja współczulnego układu nerwowego.

Stymulacja ino- i chronotropowa, mechanizm Franka-Starlinga zwiększają ciśnienie w krążeniu płucnym, przywraca spoczynkowy przepływ płucny, wypełnienie LV, rzut serca

wazokonstrykcja systemowa --- stabilizacja

ciśnienia systemowego

Niski rzut serca --» desaturacja mieszanej

krwi żylnej wpływającej do krążenia płucnego.

Obecność stref zmniejszonego i zwiększonego przepływu w łożysku kapilarnym obszarów naczyń nieobjętych zatorem --» niedostosowanie wentylacji i perfuzji

Wstrząs lub hipotonia występuje w 5–10%

Laboratoryjne markery dysfunkcji RV (RVD) i/lub jej uszkodzenia, czynniki gorszego rokowania, obecne są do 50% bez wstrząsu

Objawy kliniczne Wstrząs, Hipotonia

Wykładniki dysfunkcji - Powiększenie RV, hipokineza lub przeciążenie ciśnieniowe w UKG - Rozstrzeń RV w spiralnej TK - Wzrost stężenia BNP lub NT-proBNP - Podwyższony poziom ciśnień w prawym sercu

Wykładniki uszkodzenia mięśnia sercowego

Podwyższone stężenie troponin T lub I

Stratyfikacja ryzyka wg spodziewanej wczesnej śmiertelności związanej z ZP

RTG klatki piersiowej

- nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP! (w 25% przypadków RTG jest prawidłowy)

-najczęściej stwierdza się:

- powiększenie sylwetki serca

- płyn w jamie opłucnej

-uniesienie kopuły przepony

-poszerzenie tętnicy płucnej

-ognisko niedodmy

- zagęszczenia miąższowe

Często – tachykardia , nadkomorowe zaburzenia rytmu, nieswoiste zmiany ST- T

Elektrokardiograficzne cechy przeciążenia RV:

- ujemny załamek T w V1–V4,

- zespół QR w V1, typowe zmiany

- S w I, Q w III, T w III

- RBBB lub IRBBB

Wzrost stężenia w obecności ostrego zakrzepu (jednoczesna aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy)

stężenie prawidłowe --» małe prawdopodobieństwo ZP i ŻCHZZ

Wysoka negatywna wartość predykcyjna Niska pozytywna wartość

Czułość CUS wobec proksymalnej ZŻG 90%, swoistość ok. 95%

uwidocznienie proksymalnej ZŻG uzasadnia

rozpoczęcie leczenia antykoagulacyjnego bez dalszych testów.

kryterium diagnostyczne ZŻG - niecałkowita kompresja żyły, wskazująca na obecność zakrzepu,

norma norma zakrzepica

Zapadanie się żył przy ucisku

Zakrzepica żył śródmięśniowych

stwierdzenie zakrzepu w tętnicach płucnych aż do poziomu tętnic segmentalnych - wystarczające potwierdzenie ZP u większości chorych.

pewne, ale inwazyjne badanie, przydatne w razie niejednoznacznych wyników badań nieinwazyjnych

złoty standart

Przyłożkowe UKG - szczególnie przydatne w podejmowaniu decyzji w sytuacjach nagłych, u chorych w stanie krytycznym

Brak cech przeciążenia lub dysfunkcji RV wyklucza ZP jako przyczynę niestabilności

hemodynamicznej u chorych we wstrząsie lub z hipotonią.

Obraz echokardiograficzny przeciążenia prawej komory u chorego z zatorowością płucną. A - projekcja koniuszkowa czterojamowa, widoczna powiększona prawa komora dominująca nad komorą lewą. B - projekcja przymostkowa w osi krótkiej, widoczne spłaszczenie przegrody międzykomorowej (strzałka). LK - lewa komora, LP - lewy przedsionek, PK - prawa komora, PP - prawy przedsionek

POSTACI KLINICZNE ZP

•ZP wysokiego ryzyka

• ZP niewysokiego ryzyka

ZP wysokiego ryzyka (śmiertelność wczesna > 15%)

jest sytuacją nagłą i wymaga określonych działań diagnostycznych i terapeutycznych

w ZP niewysokiego ryzyka

można wyróżnić:

•ZP pośredniego (3-15%)

• małego ryzyka (śmiertelność wczesna < 1%)

• KT spiralne lub

• echokardiografia

• wstrząs lub hipotonia

• hipoksja

• poszerzenie żył szyjnych Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka

NZK

resuscytacja + Alteplaza 100 mg przez 2 godz. lub 0,6 mg/kg przez 15 min (max. dawka 50 mg)

pogorszenie

alteplaza 100mg i.v.*

stan stabilny heparyna 80j./kg (5000)

heparyna 18j./kg x h

*lub SK 1,5mln j.m./2h

ZP wysokiego ryzyka

– leczenie trombolityczne - szybko usuwa przeszkodę zakrzepowo-zatorową - wywiera korzystny wpływ na parametry hemodynamiczne

- jest to leczenie pierwszego rzutu u chorych wysokiego ryzyka z objawami wstrząsu kardiogennego i/lub hipotonii

JEDYNIE

ZP wysokiego ryzyka

-2 bezwzględne przeciwwskazania to: czynne krwawienie z narządów wewnętrznych i -przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe

ZP wysokiego ryzyka

- inne przeciwwskazania są względne (przebyty udar mózgu niedokrwienny, duży uraz w czasie, nowotwór OUN, krwawienie z p.pok. w czasie miesiąca, ciąża, nadciśnienie oporne na leki, zaburzenia krzepnięcia)

proksymalna masywna zatorowość płucna hipotonia pomimo leczenia niepowodzenie lub przeciwwskazania do trombolizy ruchome skrzepliny w prawej połowie serca,

szczególnie gdy przetrwały otwór owalny doświadczony zespół kardiochirurgiczny

ZP niewysokiego ryzyka

- heparyna niefrakcjonowana: bolus 80 j/kg mc iv., następnie wlew 18 j/kg/h iv., aby utrzymać wydłużenie aPTT pomiędzy 1,5 a 2,5 wartości wyjściowych

- heparyna drobnocząsteczkowa: enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h lub 1,5 mg/kg 1x dziennie (należy redukować dawkę przy obniżeniu GFR, kierować się poziomem aktywności czynnika anty-Xa)

ZP niewysokiego ryzyka

- fondaparinux 5 mg sc 1xdziennie (mc <50kg), 7,5 mg (50-100 kg), 10 mg (>100kg)

--leczenie w/w należy rozpocząć niezwłocznie u chorych z potwierdzoną ZP, a także u chorych z pośrednim lub wysokim prawdopodobieństwem klinicznym ZP jeszcze w czasie diagnostyki

- preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa lub fondaparinux sc. z wyjątkiem chorych z dużym ryzykiem krwawienia i przy ciężkim upośledzeniu funkcji nerek

dobutamina i/lub dopamina

Lewosimendan (wazodylatacja płucna i zwiększona kurczliwość RV)

antagoniści endoteliny

inhibitory fosfodiesterazy-5

sildenafil

tlen przez cewnik donosowy

wentylacja mechaniczna,

Długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna

• zalecane są doustne antykoagulanty (DA), w dawkach takich, aby utrzymać INR w granicach 2,0-3,0

Długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna

•u chorych z nowotworami alternatywą jest heparyna drobnocząsteczkowa , a czas leczenia zależy od przyczyny ZP

Długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna

• filtry żylne – aktualnie nie są zalecane rutynowo, mogą być użyte u chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia antykoagulacyjnego i dużym ryzykiem nawrotu ZP

ŻChZZ związana z zabiegiem operacyjnym lub

z innymi przejściowymi czynnikami ryzyka

U chorych z proksymalną ZŻG, izolowaną

dystalną ŻZG, ZP zaleca się raczej leczenie

przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące

Pierwszy epizod ŻChZZ u chorych na

nowotwór

U chorych z ZŻG, ZP i czynnym nowotworem złośliwym obciążonym ryzykiem krwawienia mniejszym niż duże zaleca się raczej przewlekłe leczenie (>3 miesiące)[1B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia sugeruje się przewlekle leczenie (>3 miesiące) [2B]

Pierwszy epizod ŻChZZ u chorych na

nowotwór

U wszystkich chorych otrzymujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe (>3 miesiące) należy okresowo ocenić konieczność kontynuowania leczenia ( np.raz w roku)

Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ

U chorych z samoistną proksymalną ZŻG k.dolnej i obciążonych małym i umiarkowym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej przewlekłe leczenie (>3 miesiące) [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]

Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ

U chorych z samoistną izolowaną ZŻG k.dolnej i obciążonych małym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przez 3 miesiące [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]

Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ

U chorych z samoistną ZP i obciążonych małym i umiarkowanym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przewlekłe (>3 miesiące) [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]

>=2 epizody samoistnej ŻChZZ

U chorych z drugim epizodem samoistnej ŻChZZ i obciążonych małym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przewlekłe (>3 miesiące) [1B], a u obciążonym umiarkowanym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przewlekłe (>3miesiące) [1B]

>=2 epizody samoistnej ŻChZZ

U chorych z drugim epizodem samoistnej ŻChZZ i obciążonych dużym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3miesiące [2B]

1. Wiek >75 lat

2. przebyte krwawienie

3. nowotwór złośliwy

4. nowotwór złośliwy z przerzutami odległymi

5. niewydolność nerek

6. niewydolność wątroby

7. małopłytkowość

8. przebyty udar mózgu

9. Cukrzyca

10. Niedokrwistość

11. Leczenie przeciwpłytkowe

12. Zla kontrola leczenia przeciwkrzepliwego

13. Choroba współistniejąca i zmniejszona sprawność fizyczna

14. Niedawno przebyty zabieg operacyjny

15. Częste upadki

16. Nadużywanie alkoholu

Ryzyko małe-bez czynników ryzyka

Ryzyko umiarkowane- 1 czynnik ryzyka

Ryzyko duże->=2 czynniki ryzyka