agentes comunitarios de saude

Artigo Original - 519 -

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2012 Jul-Set; 21(3): 519-27.

AVALIAO EM SADE E REPERCUSSES NO TRABALHO DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE

Anglica Ferreira Fonseca1, Felipe Rangel de Souza Machado2, Vera Joana Bornstein3, Roseni Pinheiro4

1 Doutoranda do Programa de Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Professora-Pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV) da Fiocruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected]

2 Doutor em Sade Coletiva. Pesquisador em Sade Pblica na EPSJV/Fiocruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected]

3 Doutora em Sade Pblica. Professora-Pesquisadora da EPSJV/Fiocruz. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected] Doutora em Sade Coletiva. Professora Adjunto do Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro.

Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected]

RESUMO: Este artigo apresenta resultados de uma pesquisa qualitativa que analisa as caractersticas do processo de avaliao relacionado ao trabalho do agente comunitrio de sade. A investigao foi desenvolvida em trs municpios, tendo nela participado agentes de sade, seus supervisores e gestores da Ateno Primria com os quais foram realizadas entrevistas semiestruturadas e grupos focais. A discusso foi organizada com base na anlise de contedo e apoiada na noo de processo de trabalho em sade. Foram compostas quatro categorias: minimizao da carga de trabalho, produtivismo, controle de agravos e superviso. Estas apontam o predomnio de prticas de avaliao, que enfatizam o alcance de resultados quantitativos, sobretudo relativos s metas de cobertura e realizao de atividades com enfoque biomdico. As concluses sinalizam a importncia de pensar as limitaes deste tipo de prticas avaliativas difundidas na Ateno Primria e de elaborar proposies terico-metodolgicas que contribuam para o componente educativo do trabalho do agente comunitrio.DESCRITORES: Agente comunitrio de sade. Avaliao em sade. Sade da famlia. Educao em sade.

HEALTH EVALUATION AND ITS CONSEQUENCES FOR THE COMMUNITY HEALTH WORKERS

ABSTRACT: This paper presents the findings of a qualitative research which analyses the characteristics of the evaluation process of Community Health Agents work. The research was undertaken in three different municipalities. Community Health Agents, their supervisors, and Primary Health Care managers took part in the investigation, which consisted of semi-structured interviews and focus groups. The discussion was organized according to content analysis, and based on the concept of health work process. Four categories of analysis were proposed: work load minimization, productivism, disease control and supervision. These categories show the predominance of evaluation practices that emphasize quantitative results, particularly those related to coverage targets and to the performance of activities structured by the biomedical approach. Conclusions point to the importance of considering the limitations of the kind of evaluation practices used in Primary Health Care, and to the need for elaborating theoretical and methodological frameworks for evaluation that will effectively contribute to improve the health agents work.

DESCRIPTORS: Community health workers. Health evaluation. Family health. Health education.

LA EVALUACIN EN SALUD Y SUS REPERCUSIONES EN EL TRABAJO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

RESUMEN: Este artculo presenta resultados de una investigacin cualitativa que analiza las caractersticas del proceso de evaluacin relacionado al trabajo del Agente Comunitario en Salud. La investigacin fue desarrollada en tres municipios, teniendo como sujetos: agentes de salud, sus supervisores y gestores de Atencin Primaria. Fueron realizadas entrevistas semi-estructuradas y grupos focales. La discusin fue organizada teniendo como base el anlisis de contenido, apoyada en la nocin de proceso de trabajo en salud. Fueron establecidas cuatro categoras: minimizacin de la carga de trabajo, productivismo, control de enfermedades y supervisin. Estas apuntan al predominio de prcticas de evaluacin enfatizando el alcance de resultados cuantitativos, sobretodo relativo a las metas de cobertura y a la realizacin de actividades con enfoque biomdico. Las conclusiones sealan la importancia de pensar sobre las limitaciones de las prcticas de evaluacin difundidas en la Atencin Primaria y de elaborar proposiciones terico metodolgicas que contribuyan para el componente educativo del trabajo del agente en salud.

DESCRIPTORES: Agente comunitario de salud. Evaluacin en salud. Salud de la familia. Educacin en salud.

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INTRODUONo Brasil, o enfoque da Ateno Primria

Sade (APS) assume a Sade da Famlia como principal estratgia de reorientao do modelo de ateno. Elementos considerados estruturais e funcionais da APS, tais como basear-se na famlia e na comunidade, desenvolver aes intersetoriais, implementar gesto otimizada o que inclui a avaliao e oferecer recursos humanos apropria-dos so tambm centrais na Estratgia Sade da Famlia (ESF), que, tal como proposto para a APS, organiza-se a partir de uma perspectiva coletiva, constituda pela lgica da territorializao.

Em relao aos recursos humanos apro-priados, para a APS, prope-se a composio de equipes multiprofissionais, operando um deslo-camento em relao nfase anterior no cuidado exclusivamente mdico e incluindo na equipe os trabalhadores comunitrios de sade. Internacio-nalmente, foi a partir do relatrio da Conferncia de Alma Ata, que as experincias com trabalhado-res comunitrios ganharam maior impulso e foram institucionalizadas. Neste momento, estes agentes eram frequentemente leigos e tinham atuao su-pervisionada por profissionais de nvel superior.1

No Brasil, diversos autores2-3 ressaltam a importncia, ainda nos anos 1970, das mulheres agentes de sade ligadas s instituies religio-sas, cuja atuao era permeada pelas concepes do Movimento Popular em Sade e se orientava no sentido de reconfigurar as relaes entre os profissionais de sade e as classes populares. No contexto governamental, encontramos as primei-ras experincias de trabalho de agentes de sade nos anos de 1980, no mbito do projeto Devale (Projeto de Expanso de Servios Bsicos de Sade e Saneamento em rea Rural, Vale do Ribeira), um brao do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), em So Paulo.4 Estes trabalhadores eram recrutados na prpria comunidade em que moravam e passavam a ser responsveis por atividades comunitrias e de ateno individual sade com as mesmas carac-tersticas das experincias internacionais, ou seja, trabalhadores leigos desenvolvendo atividades supostamente de baixa complexidade.

No final dos anos 1980, o governo do Cear desenvolveu uma experincia cujos resultados foram tomados como a base para a expanso e organizao, em 1991, do Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade. Desse modo superava-se o carter local dessas experincias que passaram a um outro patamar de institucio-

nalidade ao configurarem um programa nacional. Com a visibilidade atingida por essas experincias, inmeras questes permanecem em debate na busca por delimitar tanto a forma de relao desses trabalhadores com o Estado, quanto o perfil de atuao e de formao desses profissionais.

Entendemos que tais questes no remetem apenas s indefinies sobre o papel destes traba-lhadores, mas tambm aos projetos do setor sade e de APS postos em curso em cada pas. Estudos mostram que, em particular na Amrica Latina, as concepes de APS variam, tendo como norte, por vezes, um modelo de APS mais abrangente, e, por vezes, mais seletivo. Neste segundo modelo, a opo pela focalizao em algumas aes de sade para grupos populacionais especficos, sem a preocupao com a coordenao e a continuida-de do cuidado com os outros nveis de ateno.5

Neste panorama so apresentados dilemas que atravessam o processo de construo da iden-tidade do Agente Comunitrio de Sade (ACS) no SUS e que se expressam a partir das seguintes tenses: a) ser um agente da comunidade ou dos servios; b) ter um treinamento abreviado ou a formao em nvel tcnico; c) ter como foco de atuao o controle de riscos associados s doen-as ou uma concepo mais abrangente de sade, relacionada ao exerccio da cidadania; d) ter um vnculo empregatcio precrio ou estvel; e e) fundamentar o trabalho no voluntarismo ou no profissionalismo.4,6-7

Deve-se observar que as polticas e prticas de sade que se instituem nos diversos planos de formulao e implementao geram efeitos sobre o processo de trabalho do ACS. Assim, propomos neste artigo apresentar as formas de avaliao presentes em relao ao trabalho do ACS, utili-zando como substrato de discusso os resultados de uma pesquisa emprica sobre a avaliao do trabalho do ACS.

A formulao e a anlise da pesquisa funda-mentaram-se em conceitos tericos relacionados ao processo de trabalho em sade, avaliao em sade e s diferentes formas de conduo do trabalho de educao em sade, considerando ser esta a principal finalidade de seu trabalho.

As primeiras discusses a respeito do concei-to de processo de trabalho em sade8 recuperam quatro componentes do processo de trabalho que devem ser analisados conjuntamente, a fim de se produzir uma compreenso sobre aspectos da realidade. So eles: 1) o objeto do trabalho; 2) os instrumentos; 3) a finalidade; e 4) os agentes.

Fonseca AFF, Machado FRS, Bornstein VJ, Pinheiro R

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Alm de destacar o fato de que esses com-ponentes foram historicamente construdos, as autoras acentuam que a intencionalidade/fina-lidade que d sentido ao processo de trabalho um elemento fundamental para a constituio dos objetos de trabalho. Para enfrentar as questes da pesquisa, tomamos a educao em sade como finalidade principal das atividades desenvolvidas pelo ACS. Neste sentido, a questo orientadora de nossos estudos (Como tem sido avaliado o traba-lho do ACS?) teve como questo secundria: quais as possveis consequncias que a avaliao pode trazer ao trabalho educativo do ACS?

Algumas pesquisas diferenciam duas formas da conduo, pelo ACS, do trabalho educativo. Uma caracterizada pelo seu aspecto de convenci-mento da populao por parte do profissional, em que este se julga o detentor do saber assumindo um carter prescritivo normativo. Outra, funda-mentada no dilogo, no reconhecimento do saber do outro, na reflexo crtica sobre a realidade, no fortalecimento da autonomia.7,9

Situamos a avaliao como um fator impor-tante na configurao de intencionalidades do trabalho em sade, podendo ser includo entre os mecanismos de regulao presentes no setor. A avaliao integra-se regulao, uma vez que esta pode ser conceituada como a capacidade de intervir nos processos de prestao de servios, alterando ou orientando a sua execuo. Essa inter-veno pode ser feita por intermdio de mecanis-mos indutores, normalizadores, regulamentadores ou restritores.10:26 Os principais mecanismos, por meio dos quais a avaliao opera a orientao do trabalho, so a seleo das prticas implementadas que vo se constituir como objetos de avaliao e a construo do mtodo de avaliao que ser abor-dado. Ao conferir valor a determinadas prticas e estabelecer a forma de abord-las, por meio de indicadores, a avaliao ir induzir as aes e os modos de agir e, portanto, influir no processo de trabalho, sendo isso mais ou menos importante, em funo do status atribudo avaliao nos contextos em que ela se desenvolve.

A institucionalizao da avaliao em sa-de, em particular na APS, implica em interferir em uma dimenso que extrapola a formulao e implementao de polticas em nvel macro, para atingir o cotidiano dos servios, afetando o modo como propomos (e gerimos) o deve ser do trabalho. A institucionalizao da avaliao visa (...) integr-la em um sistema organizacional no qual esta seja capaz de influenciar o seu comporta-

mento, ou seja, um modelo orientado para a ao ligando necessariamente as atividades analticas s de gesto das intervenes programticas.11:419

A cultura avaliativa, uma vez instituda, ir afetar a formao dos sujeitos envolvidos.12 Ao relacionar avaliao com o cotidiano, vincula-se as possibilidades de institucionalizao da ava-liao aos interesses que as pessoas poderiam ter em avaliar a prpria prtica e transformar o fazer.13 Essa elaborao sustentada pela pre-missa de que existe um nvel decisrio, em que os atores sociais intervm, mobilizando recursos para responder aos problemas postos pelo presente, e que este nvel no est, necessariamente, na mesma esfera de quem avalia. A avaliao, como prtica que atravessa esse cotidiano, teria a capacidade de gerar aprimoramento profissional e efeitos positivos ao trabalho dos profissionais avaliados.

ASPECTOS METODOLGICOSO presente estudo apresenta parte dos

resultados da pesquisa Estudos multicntricos integradores sobre tecnologias avaliativas de integralidade em sade na ateno bsica, de-senvolvido em parceria entre o Laboratrio de Pesquisa sobre Prticas de Integralidade em Sa-de/Instituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Lappis/IMS/UERJ) e a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), com financiamento do CNPq.

A pesquisa de campo foi realizada entre os meses de maro e julho de 2007 em trs municpios com perfis diferentes: Rio Branco-AC (300.000 hab. e cobertura da ESF de 26,8%), Cuiab-MT (550.000 hab. e cobertura de ESF de 26,5%) e Pira-RJ (25.000 hab. e cobertura da ESF de 100%). Teve como base um desenho metodolgico que emprega tcnicas qualitativas de pesquisa social. Utilizamos a an-lise de contedo14 para o tratamento dos dados coletados, incorporando o conceito de infern-cia, ou seja, afirmando o exerccio de ir alm da descrio das falas, no sentido de interpret-las. Fundamentalmente, o propsito da anlise de con-tedo, bem como o de outras tcnicas da pesquisa qualitativa, atingir um nvel mais profundo das falas, ultrapassando os sentidos manifestos do ma-terial.15:308 Na presente pesquisa o movimento de ultrapassar os sentidos manifestos foi realizado a partir da composio de categorias temticas, ten-do em vista relao entre a avaliao do trabalho do ACS, e os sentidos mais recorrentes no material e atribuveis s prticas de avaliao.

Avaliao em sade e repercusses no trabalho do Agente...

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Em relao s tcnicas de coleta de dados, re-alizamos entrevistas e grupos focais. Foi utilizado um roteiro para as entrevistas semiestruturadas. Entrevistaram-se ACSs, enfermeiros supervisores dos ACS e gestores da ateno bsica. A segunda tcnica, grupo focal, foi adotada por permitir, a partir das trocas efetivadas nas interaes grupais, captar compreenses, percepes, crenas e atitu-des sobre um tema. Para que no houvesse relaes hierrquicas os grupos focais foram realizados somente com ACSs.

O roteiro das entrevistas continha questes abertas sobre os seguintes assuntos: a compreen-so do papel do trabalho do ACS na APS; as formas de avaliao do trabalho do ACS e sua relao com a superviso; e a compreenso sobre a dimenso educativa e as expectativas frente aos objetivos da APS nas localidades pesquisadas. Para os grupos focais foram propostas discusses em torno de situaes: 1) contradio entre vises o morador entende que ele tem um problema de sade que a equipe de sade do PSF no ratifica; 2) o morador tem um problema de sade diagnosticado pela equipe mas que negado por este usurio; e 3) a equipe de sade e o morador esto de acordo com a existncia de um problema de sade, mas a unidade no dispe das formas de resolv-lo ou dar o encaminhamento. Propunha-se aos grupos um exerccio de memria, recordando e debatendo as situaes com este delineamento e a atuao educativa. Aps essa etapa que propunha colo-car em evidncia o trabalho educativo, dava-se seguimento discusso abordando diretamente as diversas formas como o trabalho do ACS era avaliado. Os objetivos e temas de debate eram: 1) como voc percebe que seu trabalho avaliado? buscava-se os contextos e as formas concretas; 2) o que valorizado no seu trabalho?; e 3) o que voc acha que deveria ser valorizado?

A preparao do material para a anlise consistiu na transcrio de todas as entrevistas e grupos focais. Entrevistou-se cinco supervisores do PSF, trs gestores municipais,cinco gestores AB, oito ACS, e sete grupos focais com ACS.

A partir da leitura do material coletado e com base na literatura consultada, construmos uma tipologia dos elementos constitutivos do campo de pesquisa. Assim, este artigo tratar analiticamente do tema como o trabalho do ACS avaliado?

Para efeito de exposio, e como garantia de anonimato, optamos por apresentar e discutir indistintamente as experincias observadas nas cidades pesquisadas. A nica diferenciao apre-

sentada ser entre os grupos profissionais entre-vistados. Ressalta-se que a pesquisa foi aprovada no Comit de tica em Pesquisa do IMS/UERJ (n 22/2006) e que os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido seguindo as determinaes do Conselho Nacional de tica em Pesquisa.

APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS

A partir da anlise das falas dos entrevista-dos elaboramos algumas categorias que apiam as reflexes sobre a relao que vem sendo construda entre as prticas de trabalho e de avaliao, (1) Mi-nimizao da carga de trabalho, (2) Produtivismo, (3) Controle de agravos de sade, e (4) Superviso.

A primeira categoria foi construda a par-tir da recorrncia, nas falas, de um conjunto de atividades diversificadas que ganham lugar no processo de trabalho, mas que na avaliao so consideradas como uma nica ao. O que ganha visibilidade nessa situao o resultado final, e o que minimizado o esforo empreendido para realizar tais atividades. As principais atividades cuja carga de trabalho minimizada na avaliao relacionam-se visita domiciliar, busca ativa de casos, e atividades administrativas.

Na famlia dela, por exemplo, no s ir e fazer um visita rpida num tempo normal. Olha, o marido alcolatra e no quer se tratar, a mulher perdeu o gosto pela vida, ele nem liga mais para ela. Eu falo com ela que ela tem que se cuidar, se produzir mesmo, mas ela no ta nem a. A filha dela tem anemia e anemia profunda, raquitismo. A gente buscou tratamento para todo mundo, mas ningum se trata e no leva a filha. A gente volta e conversa, fala, reclama, mas no adianta. J fiquei vrios dias trabalhando s em funo desta famlia, mas no adiantou nada (ACS).

Esta fala nos indica que a realizao de ati-vidades como a busca ativa e a visita domiciliar associam-se a um fenmeno que a sociologia denomina de intensificao do trabalho.16:69 Utiliza-se tal conceito nas situaes em que, para um trabalhador atingir determinado resultado de trabalho (em geral aquele focalizado na avaliao), so necessrios esforos quantitativa ou quali-tativamente mais intensos. No trabalho do tipo intelectual ou emocional esses resultados podem ser encontrados na melhoria da qualidade e da quantidade dos servios. 16:69

Formulou-se a categoria Produtivismo entendendo que as prticas de monitoramento,


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frequentemente voltadas para a contabilizao do trabalho do ACS, tm a intencionalidade de inter-ferir na sua organizao e, ao fim, constituem-se como forma primordial de avaliao. Os principais elementos que compem esta categoria so: o no de exames e de visitas, cobertura de vacinao, reduo nos indicadores especficos de morbi-mor-talidade. A nfase na compreenso do trabalho do ACS, a partir de sua dimenso de produtividade, pode ocasionar distores na qualidade do traba-lho, muitas vezes no perceptveis aos prprios profissionais. A fala seguinte evidencia possveis conseqncias deste tipo de prtica para a quali-dade do trabalho educativo, que fica diludo ante a priorizao do alcance de metas.

A Ana [ACS] a campe [de indicadores]. Ganha em tudo, ganha em tudo... e ela t falando que ela tem uma comunidade muito carente e que os in-dicadores esto associados Bolsa-Famlia, e ela fala isso pras pessoas. Se no cumprir os procedimentos da Sade, corta a Bolsa. Como o pessoal muito duro, s vezes, o nico rendimento a Bolsa, a pessoa tem uma maior (ACS).

A referncia a uma presso pela produtivi-dade permeia grande parte das falas dos entrevis-tados, como demonstra a que destacamos:

[...] toda a produtividade encaminhada pra gente, pra eu avaliar os 53 Mdulos de Sade. Porque eu acho que a gente tem que olhar item por item: quan-tos atendimentos de consulta de enfermagem; quantos atendimentos ambulatoriais; quantos curativos foram feitos [...] se eu tenho um processo no municpio de diarria ou de infeco respiratria aguda, tem que pelo menos aparecer um alto nmero alto de nebulizaes [...]. Ento, tem que mensalmente, pelo menos, fechar a produtividade, observar a produtividade das unidades e a conversar com esse profissional - enfermeiro, mdico, tcnico, ACS enfim... Ento, eu estou sempre avaliando (Gestora da APS).

Se, do ponto de vista da gesto, em seu nvel mais central, a produtividade pode apresentar recomendaes suficientemente claras sobre elementos que devam ser melhor investigados a fim de aprimorar a qualidade da ateno, no caso dos trabalho do ACS, tal nfase produtivis-ta indica que a expectativa sobre este trabalho recai exclusivamente nos seus resultados mais facilmente mensurveis. Tal mensurao parte da centralidade conferida aos dados coletados para o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), repercutindo em nvel local a nfase atribuda pelo Ministrio da Sade (MS) apropriao desse banco de dados como dispositivo de moni-

toramento/avaliao. Mesmo sendo o SIAB til ao planejamento, sobretudo por fornecer dados para a tomada de decises, utilizar este sistema como um instrumento privilegiado de avaliao pode implicar na valorizao apenas do monito-ramento da produtividade na ESF, abandonando a perspectiva de avanar no aprimoramento da qualidade do processo de trabalho.

Ao contrrio disto, para avaliao de um trabalho em sade que tenha nfase na educao, necessrio levar em conta os benefcios sociais no diretamente ligados sade.17 Sem desvalo-rizar propsitos como a ampliao de cobertura, combinando alto impacto e baixo-custo, os au-tores destacam a importncia do fortalecimento comunitrio. Objetivos com esta caracterstica, no entanto, apresentam grandes dificuldades de serem ajustados a medidas unidimensionais.

Fica evidente que, embora reconheamos a centralidade destes aspectos no trabalho do ACS, eles so minorados na medida em que no so incorporados nas avaliaes mais sistematizadas. Resultados de pesquisa realizada no Cear18 rei-teram essa preocupao, na medida em que iden-tificam que as avaliaes realizadas nos servios de sade usam, quase que exclusivamente, uma abordagem quantitativa tradicional. A inovao posta pela ESF requer uma correspondente inova-o nas prticas de avaliao.19 A insero da co-munidade na avaliao um elemento destacado como necessrio para proporcionar transforma-es das prticas de sade locais19:719 reforando a pertinncia das abordagens qualitativas para a consecuo desse objetivo.

As experincias narradas, e que deram origem categoria produtivismo, tm forte ligao com a nfase na busca por efetivar orientaes de carter biomdico. Assim, no por acaso, a anlise das falas proporcionou a formulao da terceira categoria de nosso estudo, controle de agravos de sade, que inclui as atividades voltadas para o alcance de resultados definidos por sua dimenso clnica, em uma perspectiva biomdica. So exemplos a captao de casos de cncer de mama, vacinao, acompanhamento de crianas de baixo peso e de pessoas com hipertenso e diabetes, entre outros.

A problematizao que trazemos no presente texto, contextualizada em torno do trabalho do ACS, leva em conta as conseqncias da avaliao centrada em critrios que combinam produtivida-de e atos de carter biomdico. Assim, cabe pensar sobre o modo pelo qual este tipo de avaliao con-tribui para a manuteno do modelo assistencial


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cuja substituio a ESF define como um de seus princpios norteadores, e, ainda, em que grau a avaliao tem minimizado no apenas a carga de atividades, mas tambm a complexidade que atravessa o trabalho do ACS.

adequado fazer distino entre as avalia-es que so formuladas e implementadas a partir dos nveis centrais e aquelas que se destinam a expressar as particularidades das experincias nos nveis locais. O trabalho do ACS, especificamente sua dimenso educativa, deve ser considerado uma dessas particularidades que requerem inclu-so nas propostas regulares de avaliao. O ponto central nessa avaliao seria o redirecionamento das prticas cotidianas, o que requer o estabeleci-mento de um dilogo sobre dificuldades e poten-cialidades desse trabalho. Parte do exerccio de identificar as dificuldades da avaliao do trabalho do ACS vem sendo desenvolvido em espaos pri-vados de superviso, naquilo que denominamos de avaliaes assistemticas.

A categoria Superviso emergiu do conjunto das falas dos entrevistados. Ela se refere ao con-texto no qual se processa a avaliao do trabalho do ACS. Foi recorrente nas falas dos gestores e supervisores apontar-se as situaes de supervi-so como o espao privilegiado de tal avaliao. Portanto, sobretudo pelas supervises que se concretiza a nfase de uma avaliao que busca captar o cumprimento de metas relacionadas s prioridades programticas, a includas as formu-ladas na ESF e aquelas que so incorporadas pela ESF, mas que tm sua origem em programas de sade tradicionais. Esse contexto se reproduz em reunies de equipe, que acontecem de forma rpi-da e h uma pauta a ser seguida para o controle das atividades (...) tal fato diminui as possibilidades de participao ativa do grupo comprometendo um dos propsitos do trabalho em equipe que a educao continuada de seus integrantes.20:685

A superviso e a avaliao realizadas pelos profissionais de enfermagem so, muitas vezes, identificadas pelos profissionais das equipes de sade, sobretudo pelo seu sentido punitivo e disciplinador, que no alimenta o processo de tomada de deciso e nem visa readequao do projeto assistencial.21 Alm disso, os momentos de superviso freqentemente constituem-se como um processo no sistemtico de avaliao do trabalho. Concordando com esta autora, nosso es-tudo revela que muitos ACSs sequer reconhecem este momento como um espao institucionalizado de avaliao.21

Na falas dos ACS que compem o material da pesquisa, no est presente a relao entre avaliao e superviso. O inverso ocorre nas en-trevistas com os responsveis pelas supervises, que, no bojo desta pesquisa, dizem perceber as circunstncias da superviso como momento privilegiado de avaliao do trabalho. Conforme afirmou um entrevistado: a gente avalia o tempo inteiro, n? Porque quando a gente senta com cada um, a gente avalia ali na rea dele os dados dele, faz ele pensar junto com a gente, alguns caminhos, algumas estratgias (supervisor).

A avaliao assistemtica feita pela super-viso dos ACSs produzida, sobretudo, a partir de um conjunto de elementos implcitos, que, conforme observamos na nossa pesquisa, recaem sobre aspectos pouco precisos da relao que os ACSs estabelecem com o seu prprio trabalho e com os usurios.

Na teoria sobre avaliao possvel distin-guir entre os tipos de avaliao tendo como base o carter implcito ou explcito de trs dos seus com-ponentes: o processo de avaliao, o julgamento e o uso que se faz desse julgamento22. Assim, quando a avaliao do trabalho do ACS assume um carter explcito e formalizado, sobretudo em relao ao processo de produo de informao, ele o faz a partir da adoo de critrios e instrumentos tradi-cionais, quantitativos, do planejamento orientado pela epidemiologia.

Em todos os campos da pesquisa, observa-mos que tanto os gestores, quanto os supervisores e os ACSs reconhecem a reduo de taxas de mor-bidade, a deteco precoce de eventos clnicos e o alcance de metas de cobertura da comunidade como critrios de avaliao. Em relao ao segun-do componente, o julgamento, talvez seja difcil de determinar o quanto este elemento tem sido, no que se refere ao trabalho do ACS, explcito na sua formulao ou explicitado apenas atravs de seus efeitos, ou seja, das decises tomadas tendo como base os resultados da avaliao. Assim, podemos dizer que a prpria repercusso da avaliao na ESF merece mais investigao.

O Ministrio da Sade definiu, j na implan-tao da ESF, alguns princpios operacionais que deveriam ser cumpridos pelos municpios e que permitiram estabelecer as bases e critrios a serem elegidos para a definio de padres de qualida-de que pudessem ser aplicados nos processos de avaliao.23:65 A existncia de critrios explcitos para avaliao certamente se constitui como um dos elementos centrais desta prtica. Porm, ao


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atentarmos aos treze princpios operacionais, cita-dos no referido texto e dos quais so derivados os critrios, percebemos a centralidade ocupada por itens que remetem cobertura, cadastramento e alimentao do sistema de informaes.

Ao mesmo tempo em que existem proce-dimentos de avaliao baseados nos critrios anteriormente descritos, ou seja, fundamentados em uma racionalidade orientada pela relao objetividade-quantificao, a partir da fala dos su-pervisores, foi possvel entender que a apreciao do trabalho do ACS feita a partir de elementos pouco precisos (e no explcitos) como a realizao da escuta ao paciente, a abordagem utilizada ou, simplesmente, humanizao. A perspecti-va de aprimoramento da avaliao, na fala dos supervisores entrevistados, deveria centrar-se exatamente nesta dimenso pessoal.

Acho que uma pessoa que tem um comprometi-mento, que gosta do que faz, n? Nem sempre aquele que chega pra gente no final do ms com todos os dados excelentes um bom ACS. s vezes, faz a visita domici-liar, mas no tem um comprometimento. Faz porque tem que apresentar um dado no final do ms. Ento, aquele que se compromete, aquele que gosta de se envolver com atividades educativas, se envolve com a Unidade, com a equipe tcnica, com o mdico, enfermeiro, que interage com todo mundo e no aquela pessoa que simplesmente tem todos os dados 100% (supervisor de ACS).

Se pensada em termos conceituais, esta prtica no poderia ser considerada como uma avaliao. A ideia de avaliao deve incluir ao menos duas caractersticas24. A primeira seria a coleta sistemtica de informaes sobre o traba-lho realizado e os resultados obtidos; a segunda consistiria na elaborao de julgamentos sobre o material coletado, visando subsidiar o processo de tomada de decises. Assim, a prtica avalia-tiva, na forma como realizada pela superviso, s assume o contedo do conceito de avaliao se pensada pela sua segunda caracterstica: o julgamento.

Ao no privilegiar a dimenso coletiva para a definio de seus padres e critrios, bem como para o compartilhamento de seus resultados, esta forma de avaliar personaliza duplamente a avalia-o, ao sustentar seus referenciais na perspectiva pessoal do avaliador e ao focalizar a atuao do indivduo dissociado do processo de trabalho da equipe. Experincias de avaliao com esse con-torno fragilizariam o papel formativo, cujo sentido seria avaliar o valor intrnseco ou extrnseco do objeto no intuito de melhor-lo,25 o que implicaria

em fornecer informaes sobre o desenvolvimento de programas, tendo como principal beneficiada a prpria equipe. 26

Nesses termos, a avaliao do trabalho do ACS, realizada de forma sistemtica e incorpo-rando as especificidades do trabalho educativo, poderia ser inserida como um elemento pedag-gico, contribuindo para a qualificao do traba-lho de toda a equipe. Esta prtica de avaliao se diferencia daquelas que so habitualmente desenvolvidas nos momentos de superviso, por requerer a participao da equipe e a pactuao de critrios, o que teria como repercusso lgica o envolvimento com os resultados pretendidos com o trabalho do ACS na ESF.

A perspectiva avaliativa ora analisada encon-tra referncia e justificativa em um determinado modo de produzir e validar o conhecimento, que se institui para alm dos contextos locais. Podemos dizer que as metodologias de avaliao no se originam em uma esfera autnoma da produo--reproduo do conhecimento cientfico ou mesmo da rea da sade em particular e, assim, a avalia-o tomada como uma prtica social pode vir a se afirmar como um espao da reproduo de valores do atual modo de produo em sade. As carac-tersticas da avaliao do trabalho do ACS que focalizamos em nosso estudo guardam sintonia com a preponderncia que a rea da epidemiologia assume na sade coletiva e que se reflete nos di-versos territrios em que sua influncia se exerce.

Ao registrarmos a crtica, em particular aos aspectos quantitativos, no pretendemos ques-tionar a validade e nem a pertinncia deste tipo de avaliao em qualquer mbito, visto que aten-dem, em grande parte, necessidade de produzir informaes capazes de orientar a formulao de polticas nos nveis centrais de gesto. Contudo, reiteramos sua limitao para, sozinha, dialogar com as prticas cujo enriquecimento depende de um aprofundamento no universo de questes que so objeto preferencial de anlise das cincias sociais em sua interao com a sade.

CONSIDERAES FINAISEm decorrncia da anlise realizada na pes-

quisa, destacamos a perspectiva da avaliao do trabalho do ACS como uma prtica social que se conforma em um espao de superposio entre trs processos no consolidados, relativamente recentes e ainda em disputa. Tais processos seriam o enfoque de APS implementado no Brasil, o perfil


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de atuao do ACS e as avaliaes em sade efeti-vadas pelos diferentes nveis da ateno.

Para superar a carncia de referncias con-sensuais e oferecer estruturas metodolgicas e conceituais aplicveis para a avaliao, a sade pblica recorre s referncias em reas tradicio-nais de saber que, nesse caso, remetem clnica, epidemiologia e medicina. Assim, do ponto de vista da pesquisa cientfica se observa a nfase nos mtodos quantitativos. A avaliao em sade posta em curso no SUS, embora no seja necessa-riamente caracterizada como pesquisa cientfica, tem composto seus procedimentos em estreita vinculao com reas cientificamente estruturadas.

Essas reflexes ajudam a elucidar os resulta-dos observados a partir da pesquisa, sintetizados nas categorias minimizao da carga de trabalho, produtivismo, controle de agravos de sade e superviso. A primeira e a segunda categorias for-talecem seu poder de construto capaz de contribuir para o entendimento da avaliao do trabalho do ACS, quando pensadas de modo articulado. Tanto a minimizao da carga de trabalho quanto o pro-dutivismo decorrem da focalizao em resultados finais, mensurveis, remontam ao gerencialismo caracterstico das origens da avaliao, mas que, a despeito das elaboraes crticas que suscitaram, predominam entre as prticas cotidianas de gesto.

A terceira categoria, a de controle de agravos de sade, dialoga com as tradies epistemolgi-cas das quais deriva a epidemiologia clnica e perpassada por um objetivismo que, ao invs de colocar em discusso as prticas de educao em sade a fim de qualific-las, reifica sua face prescri-tiva. Embora leve a uma dissociao de uma con-cepo emancipatria de educao, a centralidade no controle dos eventos clnicos, no contexto social no qual se d o trabalho do ACS, gera resultados avaliveis luz de uma perspectiva objetivista e prescritiva, aos quais se atribui um valor positivo.

Ao contrrio disto, defendemos que propo-sies diversas a esta prtica e a estas tradies epistemolgicas, apontariam para a superao das limitaes postas pela vinculao do trabalho do ACS difuso de comportamentos especficos com base na identificao de fatores de risco. Entendemos ainda que esta forma de pensar o trabalho do ACS tem orientado uma vertente de avaliao centrada na produo de atividades, identificadas com as diretrizes dos programas verticais de sade.

A partir da anlise da categoria superviso possvel constatar o carter subjetivista e hierar-

quizado da avaliao do trabalho dos ACSs. Tais avaliaes so restritas aos valores e percepes dos supervisores, frequentemente a cargo exclu-sivo dos enfermeiros, a respeito da qualidade das intervenes desenvolvidas, sem critrios expl-citos. Trata-se de avaliaes informais, muitas vezes improvisadas e opacas, que podem elaborar saberes importantes e teis, mas que tm contra si o fato de serem pouco democrticas e sublinharem a assimetria das relaes na equipe de sade, na medida em que apenas o avaliador ocupa um lugar de produtor de conhecimento sobre o trabalho, restando ao avaliado apenas transmitir informa-es requeridas.

Ao revisitarmos as categorias construdas na pesquisa, percebemos que elas revelam for-mas especficas de atuar na gesto do trabalho do ACS. Neste caso, a gesto tende a induzir que o trabalho volte-se para a produo de fenmenos mensurveis sem dar centralidade discusso de processos que podem qualific-lo em sua dimen-so educativa.

Preocupa-nos esta orientao, pelo seu potencial de enfraquecimento da perspectiva de reverso do modelo e a manuteno da nfase no carter biomdico da ateno em sade e tambm, por perpetuar a ambiguidade em torno do perfil profissional do ACS. Conforme discutimos ao lon-go do texto, o modo de avaliar os ACSs repercute fortemente sobre a forma como estes trabalhadores desempenham suas atividades e contribuem para construir sua identidade profissional. Acreditamos que esta induo alcana benefcios restritos se considerarmos as potencialidades apresentadas pelo trabalho educativo em sade.

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Correspondncia: Anglica Ferreira FonsecaAv. Brasil, 4365 (EPSJV Sala 311) 21040-900 Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ E-mail: [email protected]

Recebido: 20 de junho de 2011Aprovao: 19 de abril de 2012


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