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PARÁMETROS DE
ADQUISICIÓN
Secuencias espín-eco (SE) o eco de gradiente (EG) potenciadas en
T1.
SE-T1 tardan en adquirirse entre 2 y 5 minutos y son útiles
para diferenciar entre masas sólidas y quísticas y para
caracterizar y analizar la extensión de las lesiones
inflamatorias e infecciosas
Secuencias dinámicas EG-T1, por su mayor resolución
temporal, permiten analizar la cinética del contraste y
evaluar la velocidad de su llegada en la fase arterial,
parenquimatosa y tardía
Ojo!!
Las técnicas de supresión grasa ayudan a analizar la captación de
contraste de las lesiones y a valorar la infiltración tumoral, infecciosa
o inflamatoria de las estructuras anatómicas adyacentes con mayor
precisión.
SECUENCIAS
Acortamiento del T1 tras administración de
contraste que provoca un aumento de la
señal del tejido en imágenes potenciadas en
T1
El efecto de los contrastes sobre la señal en RM
puede ocurrir en dos sentidos. Bien acortan el
T1, es decir, provocan un aumento de señal en
imágenes potenciadas en T1.
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O BIEN EL MEDIO DE CONTRASTE ACORTAN EL T2 PROVOCANDO UNA PÉRDIDA DE SEÑAL EN SECUENCIAS POTENCIADAS EN T2
Acortamiento del T2 tras administración de contraste que provoca un aumento de la señal del tejido en imágenes potenciadas en T2
Escasa diferencia de señal de
forma previa a la administración de
contraste entre los tejidos A y B,
que se incrementa tras la
administración del mismo,
permitiendo distinguir mejor ambos
tejidos
CUANDO SE ADMINISTRA CONTRASTE, LA
DIFERENTE CAPTACIÓN TISULAR INCREMENTA LA
DIFERENCIA DE SEÑAL ENTRE LOS TEJIDOS, DE
FORMA QUE ES MÁS FÁCIL DISTINGUIRLOS.
Sustancia de contraste es un trazador magnético proyecta la RM más allá de sus posibilidades morfológicas, capaz de valorar una respuesta dinámica y por tanto, incorporando una dimensión temporal en la caracterización tisular.
SUSTANCIA DE CONTRASTE
Los materiales de contraste, también llamados agentes de contraste o medios de contraste, son usados para mejorar la visualización del interior del cuerpo por tomografía axial computada (TAC) • Permiten al radiólogo distinguir las condiciones normales de las anormales
EN RESONANCIA
Nos da la posibilidad de utilizar las propiedades magnéticas de ciertas sustancias como marcadores magnéticos capaces de acumularse selectivamente en determinadas células blanco con ayuda de transportadores específicos
EL GADOLINEO SOLO, ES TOXICO. Para reducir su toxicidad, se une a
una sustancia quelante que también le servirá de transportador guiando su
biodistribución y su farmacocinética
¿QUE IDENTIFICA A UN AGENTE DE CONTRASTE
EN RESONANCIA?
La presencia de un ion metálico
con propiedades magnéticas
• ion metálico constituye el agente
activo
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• La señal en IRM proviene de la relajación de los núcleos
de H. de cada voxel del organismo se caracteriza por los
valores intrínsecos de la densidad de núcleos de H (D)
Bajo un campo magnético, por sus valores de relajación
longitudinal (T1) y relajación transversal (T2).
• Estos tres valores son inherentes a la composición y
estructura tisular y se encuentran en la base del contraste en
la imagen.
RECORDEMOS!!
Podemos modificar estos tres parámetros, pero
continuamos utilizando una señal de los núcleos de H del
voxel.
¿QUE OCURRE CUANDO
USAMOS MC?
Consiste en:
• DISMINUIR EL T1: favorecer la relajación energética de
los núcleos de H
• DISMINUIR EL T2: aumentar el asincronismo en la
relajación de los núcleos de H del voxel
MECANISMOS DE
ACCIÓN DE LOS
AGENTES DE
CONTRASTE
.En lugar de trabajar con los valores de T1 o T2 del voxel se utilizan los valores
inversos 1/T1 y 1/T2, conocidos como:
• índice de relajación longitudinal: 1/T1
• índice de relajación transversal: 1/ T2.
Bajo estos conceptos, una sustancia de contraste aumenta los valores
de los índices de relajación del voxel.
MECANISMO DE ACCION
RELAXOMETRIA El estudio de las variaciones de los valores de T1 y T2 del
voxel
LA CONSTANTE DE
PROPORCIONALIDAD
(R) SE CONOCE
COMO RELAXIVIDAD.
Con una valor de campo magnético externo y condiciones de temperatura fijadas: • el incremento de los índices de relajación
depende linealmente de la concentración de contraste
Tanto la Relaxividad Longitudinal (R1) como la Relaxividad Transversal (R2) se expresan en mMol –1.s-1 Cuanto mayor es el valor de la Relaxividad, mayor es la repercusión del contraste. Los valores de R1 y R2 dependen del agente de contraste.
1/T1 (post-contraste) = 1/T1 (pre-contraste) + R1 [Concentración de contraste] 1/T2 (post-contraste) = 1/T2 (pre-contraste) + R2 [Concentración de contraste]
El valor de R1relajación longitudinal dependera:
• la estructura bioquímica del agente de contraste.
• movilidad del agua y la compartimentalización del tejido
El valor R2 está influenciado por
• variaciones locales de campo magnético que induce la substancia de
contraste por lo que depende básicamente del momento magnético del
agente de contraste (μ),
La introducción de una sustancia de contraste implica una heterogeneidad
magnética añadida sobre el voxel y, por tanto, un mayor efecto de desfase.
ENTONCES aumenta el efecto de susceptibilidad magnética.
Es conveniente indicar los valores de R1 y R2 para cada agente de contraste.
Si un agente lo elegimos para que en imágenes estándar T1 (T1 corto ⇒ alta
señal) de una potenciación positiva, tiene que tener un R1 lo mas alto posible
mientras que debemos elegir una secuencia de pulsos que minimice la
influencia del R2.
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ENTONCES
Ojo!!
Todas la sustancias de contraste utilizadas en IRM, constan de un
componente iónico metálico como principio activo y de una
sustancia quelante
AGENTES ACTIVOS
Los iones metálicos utilizados como agentes
activos los podemos dividir por su
comportamiento en un campo magnético en paramagnéticos o superparamagnéticos
Dentro de los paramagnéticos el más utilizado es el Gadolinio (Gd).
El Gadolinio (Gd), es un metal de la familia de los lantánidos.
AGENTES PARAMAGNÉTICOS
En vias de ensayo se encuentra el Disprosio (Dy)
El Dy es también de la familia de los lantánidos como el Gd .está en fase
experimental, parece más efectivo que el Gd para los estudios de perfusión
cerebral basados en la variación de susceptibilidad
• El Ión de Gd 3+ • Es poco disoluble en H2 O a un pH de 7.4, • es de excreción lenta. • El Gd3+ es tóxico y se precipita como los fosfatos, carbonatos e
hidroxilos dentro del sistema retículo endotelial (hígado, bazo) o del esqueleto, produciendo HEPATOTOXICIDAD
CARACTERISTICAS DEL GADOLINEO
El Gd puede convertirse en no tóxico, mediante un enlace dentro de un agente quelante (ligante) ej. DTPA (ácido dietilen-amino-penta-acético), e Gd no tiene enlaces covalentes, posee enlaces electrostáticos no disociables, muy estables, DTPA evitan la separación como ión Gd3+ libre.
PERO
Relación del GADOLINEO-MEDIO
Extracelulares: • Gadopentetato de dimeglumina; Gd-DTPA (Magnevist®, Schering) • Gadoteridol; Gd-HP-DO3A (ProHance®, Bracco) • Gadodiamida; Gd-DTPA-BMA (Omniscan®, GE Healthcare) • Gadoterate meglumina; Gd-DOTA (Dotarem®, Guerbet) • Gadobutrol; Gd-BT-DO3A (Gadovist®, Schering) Intracelulares (hepatobiliar): • Mangafodipir trisódico • Mn-DPDP (Teslascan®, GE Healthcare). 15-20 minutos Mixtos (extracelular/hepatobiliar): • Gadoxetato disódico; Gd-EOB-DTPA (Primovist®, Schering). 15-20 minutos • Gadobenato de dimeglumina; Gd-BOPTA (Multihance®, Bracco). 40-60
minutos
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AGENTES DE CONTRASTE CON Gd MEDIOS DE CONTRASTE BASADOS EN GADOLINIO DE
DISTRIBUCION EXTRACELULAR
• Un solo átomo de Gd modifica los tiempos de relajación de muchos protones adyacentes
• Acortamiento en los tiempos de relajación: - aumento de la señal en las secuencias potenciadas en T1 - pérdida de señal en las secuencias T2 • Si concentración de quelato de Gd baja:
- predomina el acortamiento del tiempo de relajación longitudinal T1 (hiperseñal)
• Si concentración alta: - Predomina acortamiento T2 (hiposeñal)
Ejemplo: Los estudios hepáticos dinámicos con contraste inespecífico extracelular basado en gadolinio proporcionan el mayor grado de sensibilidad diagnóstica entre las diferentes modalidades de técnicas de imagen, sobre todo cuando se añaden a la información que aportan las secuencias potenciadas en T1 y T2
Mujer de 47 años con hepatocarcinoma. La imagen en la fase arterial del estudio dinámico con quelatos de gadolinio muestra un mínimo realce del parénquima hepático normal y una masa hiperintensa heterogénea (flechas) en el lóbulo hepático derecho.
ENTONCES • Secuencias potenciadas en T1, que son las que permiten analizar las modificaciones
de intensidad que provocan los contrastes paramagnéticos
• Los parámetros de adquisición de las secuencias potenciadas en T1 que deben utilizarse en las diferentes regiones anatómicas son variables y dependen :
– características del equipo de RM
– la potencia del campo magnético
– Los tipos de secuencias
– Secuencias espín-eco (SE) o eco de gradiente (EG) potenciadas en T1.
- SE-T1 tardan en adquirirse entre 2 y 5 minutos y son útiles para diferenciar entre masas sólidas y quísticas y para caracterizar y analizar la extensión de las lesiones inflamatorias e infecciosas
- Secuencias dinámicas EG-T1, por su mayor resolución temporal, permiten analizar la cinética del contraste y evaluar la velocidad de su llegada en la fase arterial, parenquimatosa y tardía
• Las técnicas de supresión grasa ayudan a analizar la captación de
contraste de las lesiones y a valorar la infiltración tumoral, infecciosa o
inflamatoria de las estructuras anatómicas adyacentes con mayor
precisión.
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Mujer de 54 años con tumoración uterina. La imagen sagital EG-T1 con supresión grasa obtenida en la fase de equilibrio tras la administración de gadolinio muestra una gran masa endometrial hipointensa (asteriscos) infiltrando prácticamente todo el miometrio subyacente (flechas).
DISTRIBUCION EXTRACELULAR EFECTOS ADVERSOS
• El gadolinio libre (Gd3+) es muy tóxico debido a su tendencia a precipitar y a depositarse en hígado, linfáticos y médula ósea.
• El Gd quelado se tolera muy bien tanto a dosis bajas como altas; la
incidencia de efectos adversos (0,07-2,4%) resulta muy inferior a la descrita para los efectos secundarios de los contrastes yodados.
• La mayoría de los efectos tóxicos del Gd quelado son leves e incluyen:
– cefalea (3,6%) – dolor, frialdad y quemazón en el sitio de la inyección (3,6%) – náuseas (1,5%) – vómitos (0,6%) – erupción cutánea (0,3%).
• La incidencia de reacciones anafilácticas graves resulta excepcional (0,001-
0,1%)
MEDIOS DE CONTRASTE DE DISTRIBUCIÓN INTRACELULAR Y MIXTA
• Los medios de contraste de distribución intracelular específica hepática y de distribución mixta (intra y extracelular) usados en la RM con secuencias potenciadas en T1 son una herramienta muy útil en el diagnóstico de las lesiones hepáticas y en los estudios de la vía biliar.
• Aportan en la RM datos para un mejor entendimiento de las características internas de ciertas lesiones focales hepáticas y mejoran la detectabilidad y la caracterización de las mismas
• Permiten hacer una valoración de la anatomía de la vía biliar y a veces una estimación del funcionalismo de la célula hepática
MEDIOS DE CONTRASTE DE DISTRIBUCIÓN INTRACELULAR Y MIXTA
Intracelular (hepatobiliar): Mangafodipir trisódico; Mn-DPDP (Teslascan®). • Diferenciar entre lesiones de naturaleza hepatocitaria de lesiones no
hepatocitarias basándose en que sólo captan este tipo de contraste aquellas lesiones que contienen hepatocitos.
• Su uso para una correcta diferenciación entre lesiones de naturaleza hepatocitaria está limitado por el hecho de que el Mn-DPDP pueda ser captado por las lesiones benignas y malignas que contienen hepatocitos (adenoma hepático, HNF, NR y HC)
• Limitación: NO PUEDEN OBTENER EXÁMENES DINÁMICOS, pero al ser eliminado por la bilis ofrece la posibilidad de estudiar la morfología y detectar probables alteraciones de la vía biliar.
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Pequeña metástasis hepática en un paciente con neoplasia de colon. • La lesión se ve con mucha dificultad en la imagen T2 • Prácticamente no es detectable ni en la imagen en T1 • No se detecta en la imagen con contraste extracelular (Gd-DPTA) en la fase portal • Tras administración de Mn-DPDP (flecha) (d).
Metástasis hepática en una paciente con neoplasia de mama. a) Imagen de TC en la que se ve una lesión con mucha dificultad (flecha). b) Imagen de RM potenciada en T1 en la que se ve la lesión con mucha claridad. c) Después de la inyección de Gd-DTPA la lesión no se detecta debido a una relativa hipervascularización que hace que sea isointensa con el resto del hígado. d) Imagen obtenida tras la administración de Mn-DPDP que muestra una lesión que no capta contraste, lo que confirma su naturaleza no hepatocitaria
MEDIOS DE CONTRASTE BASADOS EN GADOLINIO DE DISTRIBUCION INTRAVASCULAR
• Aumentan la ventana para obtener imágenes vasculares y mejorando la resolución espacial.
• Existen dos tipos de contrastes de gadolinio de distribución intravascular:
- complejos de gadolinio unidos a la albúmina
- complejos poliméricos de gadolinio
• El primer contraste de gadolinio intravascular unido a la albúmina es el gadofosveset (finales 2005 en España)
• Este nuevo agente de contraste permite realizar una adquisición convencional de primer paso y al mismo tiempo realizar una adquisición de alta resolución en la fase de equilibrio tardía al mantenerse el contraste en el interior del vaso en un período de tiempo más prolongado
DISTRIBUCION INTRAVASCULAR
• Las imágenes con el medio de contraste intravascular requieren un procesado de las imágenes para separar las arterias de la venas y realizar reconstrucciones selectivas con MIP de señal.
• Las principales indicaciones clínicas actuales son: – el territorio vascular supraaórtico
– las arterias renales
– los vasos aortoilíacos
– las extremidades inferiores
• Las aplicaciones potenciales del gadofosveset pueden ser para estudios de:
– fleboangio-RM
– intervencionismo en angio-RM
– angio-RM de cuerpo entero.
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DISTRIBUCION INTRAVASCULAR
RM de primer paso con gadofosveset. Imagen MIP (proyección de máxima intensidad
AGENTES SUPERPARAMAGNETICOS
• Contrastes con partículas de óxido de hierro
• Contrastes usualmente negativos ya que debido a su contenido férrico generan una importante heterogeneidad en el campo magnético que se traducirá en una disminución de la señal en la imagen por resonancia magnética
• Se inyectan por vía intravenosa y desde el torrente sanguíneo son posteriormente fagocitados por macrófagos en diversos órganos del sistema reticuloendotelial (SRE).
• Algunos materiales, especialmente los óxidos de Hierro, pueden formar
nanopartículas magneticamente ordenadas.
• Cuando se colocan bajo un campo magnético externo comparten sus
campos electrónicos de forma que se proveen de un gran momento
magnético Esto crea en los tejidos una gran heterogeneidad magnética
y el agua difundiendo a través de estas heterogeneidades experimenta un
rápido e irreversible desfase, con lo que el T2 se reduce
considerablemente.
• En consecuencia los óxidos de Hierro producen una disminución de la
señal que es dosis dependiente
AGENTES SUPERPARAMAGNÉTICOS
Están formados por una parte central donde se encuentran el óxido o
combinaciones de
• óxidos de Hierro Fe2O3,
• Magnetita Fe3O4
• Maghemita Fe3 O3
• Oxyhydroxides: FeOOH
Los agentes superparamagnéticos tienen momentos magnéticos mucho
mayores que los de los quelatos paramagnéticos
El recubrimiento biodegradable que pueden lograr vidas medias en sangre
desde tiempos inferiores a 15 minutos hasta mas de tres días para luego
degradarse
ESTAN FORMADOS DE :
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Depende del tamaño global de la partícula y determina sus posibilidades
como agente de contraste.
TIPOS DE SUPERPARAMAGNÉTICOS
• USPIO (Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide)
Partículas de óxido de Hierro ultrafinas con un diámetro promedio inferior
a los 50 nm
• VSOP (Very Small Superparamagnetic Iron Oxide Particles)
• MION (Monocrystalline Iron Oxide Nanoparticles)
Constituido por nanocompuestos monocristalinos de óxido de Hierro.
LOS SPIO
• Las partículas de óxido de hierro con un diámetro promedio de entre 50 y
200 nm
• Fagocitadas rápidamente por las células reticuloendoteliales del hígado y
del bazo.
• Como consecuencia tienen un rápido aclaramiento plasmático. Con una
vida media sanguínea de entre 5 – 15 m’.
Citaremos:
Los Ferrumóxidos (Ferumoxides) conocidas como
• AMI- 25 (Advanced magnetics)
• Feridex I.V.® (Berlex/Shering)
• Feridex ® (Eiken).
• Endorem ® (Guerbet).
LOS USPIO Facilitar la captación del óxido de Fe por el SRE de los nódulos
linfáticos.
El USPIO más probado en ensayos clínicos es:
La AMI-227 (Ferumoxtran) (BMS 180549) conocido como
• Combidex® . Code 7227. (Advanced Magnetics)
• Sinerem ® . (Guerbet)
CARATSERISTICAS:
• La larga vida media
• propiedades de acortamiento del T1
• USPIO puedan ser utilizadas como agente de contraste en ARM. Ya que los
agentes de pool sanguíneo tienen una teórica ventaja durante la fase de
equilibrio alcanzando un gran contraste vascular mientras permanecen en el
compartimento intravascular
• Las imágenes obtenidas en esta fase de equilibrio producen imágenes en la
que las arterias y las venas poseen una gran señal debido al acortamiento
del T1 La alta señal persiste durante mucho tiempo permitiendo multiples
promedios aumentando de esa forma la señal /ruido
Los MION (Las nanopartículas)
Esta demostrado que las partículas de óxido de Fe recubiertas con dextrano
son internalizadas dentro de gran variedad de células:
“ fagocitos profesionales” como:
• los macrófagos en el bazo
• Macrofagos del hígado
• ganglios linfáticos
• médula ósea
células no fagociticas como:
• las tumorales
• Linfocitos
• células neuronales entre otras.
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La vida media en el torrente sanguíneo y la distribución por los diversos
órganos del sistema reticuloendotelial (SER) depende básicamente del
tamaño.
FARMACINETICA DE SUPERPARAMAGNÉTICOS
Estos agentes son biodegradables y el Hierro termina incorporándose al
metabolismo normal del Hierro del organismo.
Las partículas MUY PEQUEÑAS no son reconocidas por el SER tienden a
permanecer en el torrente circulatorio por un mayor espacio de tiempo,
pudiendo ser captadas por los nódulos linfáticos.
El efecto de estas partículas es mucho mayor sobre las potenciaciones en T2 y
T2* que sobre las potenciaciones en T1.
En consecuencia el mayor uso clínico es como contrastes negativos en
secuencias potenciadas en T2-T2*, aunque pueden lograrse potenciaciones en T1
utilizando secuencias de pulsos apropiadas
LAS SUSTANCIAS QUELANTES
El ion magnético es toxico y su biodistribución desfavorable
Los iones magnéticos tienen que unirse a sustancias (quelatos) que
encapsulando al ion permiten utilizarlo en el organismo tratando que se libere
la menor cantidad posible de ion libre.
El agente quelante determinará los efectos sobre el T1 y el T2
Porque el H tisular se une con el ion generando electrones no apareados y
además su estructura determinará la accesibilidad del agua.
Si bien al principio la idea de quelar al ion fue para disminuir la iatrogenia,
pronto se vio que el tamaño, la estructura y la composición del ligando
permitía vehiculizar el ion y por lo tanto regular su
biodistribución , su farmacocinética y en consecuencia fijar su posible
aplicación clínica.
1. Atraviesan la circulación pulmonar
2. Son distribuidos por el sistema arterial al espacio
intravascular.
3. En segundos el material de contraste difunde a través
de los capilares al espacio intersticial excepto en el
tejido nervioso central con barrera hematoencefálica
4. A través de los glomérulos renales filtran al sistema
excretor urinario.
Ni constituyen un pool sanguíneo ni poseen
especificidad tisular.
LOS QUELATOS DE BAJO PESO MOLECULAR
(INFERIOR A LOS 10.000 DALTONS)
Se comportan como agentes extracelulares o inespecíficos que se
distribuyen inicialmente por el compartimento intravascular y difunden
rápidamente hacia el espacio extracelular.
Que ocurre
después de la
inyección
intravascular??
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• los agentes de contraste no se difunden por los capilares
• los iones magnéticos ligados estan recirculando por el torrente sanguíneo
durante horas.
• Estos agentes de contraste se comportan como trazadores magnéticos de
aclaramiento sanguíneo bajo y por tanto forman un verdadero “pool
sanguíneos de contraste magnético”.
QUELATO ES DE ALTO PESO MOLECULAR (CERCA DE
LOS 100.000 DALTONS)
iones magnéticos a moléculas que se acumulan
especialmente en un órgano blanco, implica la
utilización de los contrastes magnéticos como
marcadores magnéticos.
ENTONCES
MACROMOLÉCULAS CON Gd. (POOLS VASCULARES CON Gd)
• los agentes de bajo peso molecular, son apropiados para los estudios dinámicos y la cuantificación de los parámetros de la microvascularización cerebral
• Son menos apropiados fuera del SNC ya que en el resto del organismo se produce un rápido equilibrio entre los espacios intravasculares y intersticial (30-70%) en el primer paso.
Estos agentes de contraste pueden recircular en la sangre durante largos periodos de tiempo (varias horas) convirtiéndose en verdaderos “pools sanguíneos de contraste“
Por el contrario los agentes de contraste MR unidos a macromoleculares de alto peso molecular (cerca de los 100.000 daltons) difunden muy poco a través de las paredes capilares
Permitiendo obtener: • angiogramas–RM • medidas cuantitativas del
volumen y flujo • permeabilidad • control de la angiogénesis.
• Una larga vida media en la sangre
• Baja extracción tisular
• Eventual eliminación completa
• No provocar reacciones tóxicas o alérgicas
Para su uso en la práctica clínica estos agentes deberían
poseer los siguientes requisitos:
Se han desarrollado contrastes
de alto peso molecular mayores
que 20.000 Da, como la
Polylysine-Gd-DTPA o la
Albumina-Gd-DTPA)
Gd-DTPA-Albumina (Albumin-Gadolinium Diethylenetriamine Pentaacetic Acid). Tiene un peso molecular de 92.000 daltons y actúa como un agente que forma un pool sanguíneo. Permite medir el perfil de la angiogénesis tumoral En particular permite cuantificar el efecto de la utilización de anticuerpos anticrecimiento vascular endotelial.
CONTRASTES BAJO Y ALTO
RIESGO
Medios de contraste aprobados para su administración
intravenosa por la FDA son:
• Magnevist (inyección de gadopentetato de dimeglumina,
Laboratorios Verles)
• Omniscan (inyección de gadodiamida, Nycomed)
• Prohance (inyección de gadoteridol, Bracco Diagnostics).
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• Su uso está contraindicado en pacientes: • Insuficiencia renal grave • recibido recientemente un trasplante hepático • neonatos de menos de cuatro semanas.
• La dosis utilizada debe restringirse a la mínima recomendada en pacientes con insuficiencia renal moderada y en niños de hasta un año de edad.
• Adicionalmente debe respetarse un periodo de, al menos, una semana entre resonancias
• Como medida de precaución se debe suspender la lactancia materna durante, al menos, 24 horas después de que la paciente haya recibido el contraste de riesgo alto
• Antes de recibir estos contrastes, debe evaluarse en todos los pacientes la posible existencia de alteraciones renales mediante pruebas de laboratorio.
CONTRASTES DE GADOLINIO DE RIESGO ALTO
• Gadoversetamida • Gadodiamida • Gadopentato de dimeglumina
RIESGO MEDIO • Gadofosveset trisódico • Ácido gadoxético • Gadobenato de dimeglumina
CONTRASTES DE GADOLINIO DE RIESGO BAJO
• Gadoterato de dimeglumina • Gadoteridol • Gadobutrol
OJO!!!! Para todos los contrastes de gadolinio se incluirá en la ficha técnica información referente a: • Advertencias relativas a que los pacientes de edad avanzada pueden tener un riesgo especial de desarrollar fibrosis sistémica nefrogénica, dado que, por las características de su función renal, la eliminación del contraste de gadolinio puede ser más lenta.
Se estimó que entre el 1 de agosto de 2006 y el 31 de octubre de 2009 fueron distribuidos a nivel mundial 5,134,252 viales de Optimark (gadoversetamida). La autoridad de Salud de Canadá, indicó los siguientes cambios en la monografía de gadovesretamida:
Health Canada (Canadá) El 8 de enero de 2010, la autoridad de Salud de Canadá, informó que desde el 15 de agosto de 2006 al 15 de octubre de 2009, fueron reportados a nivel mundial un total de 93 casos de fibrosis sistémica nefrogénica con el uso de Optimark (gadoversetamida)
La autoridad de Salud de Canadá, indicó los siguientes cambios en la monografía de gadovesretamida: • Gadoversetamida ahora estará contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave aguda o crónica (tasa de filtración glomerular <30mL/min/1.73m2) o insuficiencia renal aguda de cualquier severidad debido al síndrome hepato-renal o en el periodo preoperatorio del Transplante hepático. • No se recomienda el uso de gadoversetamida en niños menores de 2 años de edad porque no ha sido estudiada la seguridad y la eficacia de gadoversetamida, así como su impacto en pacientes con función renal inmadura.
UTILIZACIÓN DE MEDIO DE
CONTRASTE EN INSUFICIENCIA RENAL
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RIÑON COMO ESTRUCTURA FUNCIONAL
RETROPERITONEO
ESPACIO ENTRE
PERITONEO PARIETAL POSTERIOR
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN
VASOS (AORTA y CAVA INF)
CADENAS LINFÁTICAS
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
RIÑONES
URETERES
C
A
V
A
I
N
F
E
R
I
O
R
A
O
R
T
A
R
I
Ñ
Ó
N
R
I
Ñ
Ó
N
UBICACIÓN
CONFIGURACIÓN EXTERNA
DOS CARAS : ANTERIOR Y POSERIOR
DOS BORDES: LATERAL Y MEDIAL
DOS POLOS: SUPERIOR E INFERIOR
HILIO RENAL
CONFIGURACIÓN INTERNA
Médula
Cápsula
Corteza
Papila
Cálices menores
Cálices mayores Pelvis
renal
Uréter
• Pirámides medulares
•Columnas renales (de Bertini)
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VASCULARIZACIÓN
Arteria renal
Renal posterior
Segmentaria superior
Segmentaria inferior
Segmentaria antero superior
Segmentaria antero inferior Suprarrenal
Inferior
Ureteral
Interlobulares
Arciformes
Radiales
FISIOLOGÍA RENAL
FUNCIONES BASICAS DEL RIÑON
– Excreción : productos de desecho.
– Regulación de medio interno: equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico.
– Función endocrina:
• Síntesis de metabolitos de la vitamina D.
• Sistema renina-angiotensina.
• Síntesis de eritropoyetina.
• Síntesis de quininas y prostaglandinas.
PROCESOS RENALES
Filtración
Secreción
Reabsorción
Excreción
Se filtran = 180 L/día
Volumen de orina = 1.5 L/día
Reabsorción = 178.5 L/día + 1 kg. Na+, 0.5
kg HCO3- , 250 gr. Glucosa, 100 gr. aa
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GLOMERULO
Arteriola aferente
Arteriola eferente
Mácula densa
Túbulo contorneado
distal
Células mesangiales
Espacio de Bowman
Túbulo contorneado
proximal
Podocitos de la lámina visceral de
la cápsula de Bowman Pedicelos Endotelio
glomerular
Lámina Parietal de la cápsula de
Bowman
Células yuxtaglomerulares
Se produce a partir del plasma sanguíneo.
Permite el paso libre de agua y sustancias disueltas con
peso molecular < de 15.000 d.
Es totalmente impermeable a solutos de tamaño > de
70.000 d.
La orina primitiva se recoge en el espacio urinario del
glomérulo y que a continuación pasa al túbulo
proximal.
El UF contiene agua y pequeños solutos en una
concentración idéntica a la del plasma. Carece de células,
proteínas y otras sustancias de p.m. elevado.
FILTRACIÓN GLOMERULAR
MEDICIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR
• Existen diferentes métodos:
– Aclaramiento de inulina.
– Aclaramiento de creatinina.
– Aclaramiento de urea.
• Cálculo: muestra orina de 24 h. y muestra
sangre.
En un adulto el valor normal del aclaramiento
de creatinina es de 90- 120 ml./min.
Regulación de la excreción de agua.
Regulación de la excreción de sodio.
Regulación de la excreción de potasio.
Regulación del equilibrio ácido-básico.
Regulación de la excreción de productos del
metabolismo nitrogenado. Regulación del metabolismo del
fósforo/calcio.
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Patología renal Trastorno que afecta al riñón y
que provoca una disfunción del mismo.
Es cuando los riñones no son capaces de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre.
La insuficiencia renal es una de ellas, esta puede ser aguda o crónica.
Insuficiencia renal aguda:
• Es la reducción de la función renal de forma súbita y afecta a sujetos en los que los riñones previamente estaban sanos.
La existencia de un obstáculo en las vías excretoras urinarias (cálculos).
Una insuficiencia cardíaca.
Hemorragias.
Una lesión del parénquima renal provocada por sustancias tóxicas o infecciones,
Quemadura, etc.
La detección de los síntomas es importante para actuar de inmediato y realizar el tratamiento adecuado para
revertir la enfermedad y evitar que pase a la fase crónica, que es incurable.
• El fallo renal agudo puede ser reversible si se trata apropiadamente.
• Al presentarse la enfermedad se deben de realizar exámenes cada 2 o 3 meses para verificar los avances de esta.
• La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal.
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• Trastorno que afecta al
riñón el cual es
irreversible.
• El resultado es la
existencia de
numerosas
alteraciones que
afectan a ambos
riñones.
Síntomas: • Cambios en la función
urinaria.
• Sangre en la orina
• Inflamación.
• Fatiga extrema y debilidad
generalizada.
• Mareos e Incapacidad para
concentrarse.
• Erupciones en la piel y
picazón.
• Sensación de Respirar
amoníaco y sabor metálico.
• Náuseas y vómitos.
• Dificultad para respirar.
• Dolor en la espalda o en
los lados.
• El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se llama enfermedad renal terminal.
• Las personas con esta clase de enfermedad deben someterse a hemodiálisis, diálisis o a un trasplante, para conservar la vida.
Los niveles plasmáticos de gadoversetamida aumentan
linealmente cuando la función renal disminuye
En pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl<30 ml/min) ), lo
que produce incluso a una eliminación seis veces menor de
gadoversetamida y a un consiguiente aumento de seis
veces de la magnitud de la exposición, según AUC y t½.
La gadoversetamida se administra solamente como dosis única lo que limita la duración de esta
exposición más intensa y prolongada.
Casi la totalidad de la dosis se recupera en la orina después de
72 horas incluso en pacientes con insuficiencia renal grave y en
voluntarios sanos se administraron dosis de hasta 500
micromol/kg sin problemas de seguridad.
Se han notificado casos de FSN que podrían estar asociados con la
insuficiencia renal tras el uso de gadoversetamida y otros medios
de contraste que contienen gadolinio, Optimark no debe utilizarse en estos pacientes.
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Definición: La nefrotoxicidad de los medios de contraste es una condición en la que el daño en la función renal (un aumento en la creatinina sérica de más del 25% o 44 μmol/l [0.5 mg/dl]) • Ocurre en los tres días
siguientes a la administración intravascular de un medio de contraste en ausencia de otra etiología alternativa.
Insuficiencia renal y hepática Optimark está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal
grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2 )
Sólo debe utilizarse tras realizar una meticulosa evaluación de los
riesgos/beneficios en los pacientes con insuficiencia renal moderada (TFG de 30-59 ml/min/1,73 m²)
dosis no superior a 100 micromoles/kg
Durante una exploración no debe utilizarse más de una dosis.
Debido a la ausencia de información sobre la
administración repetida, no deben repetirse las inyecciones de
Optimark a menos que el intervalo entre inyecciones sea de 7 días
como mínimo
FORMA FARMACÉUTICA
• Solución inyectable en jeringa precargada.
• Solución transparente, de incolora a amarillo pálido
• pH: 6,0 – 7,5
• Osmolaridad (37
C): 1000 – 1200 mOsm/kg
Antes de administrar Optimark, debe evaluarse a todos los pacientes para descartar disfunción renal mediante
pruebas de laboratorio.
Se han notificado casos de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) asociada al
uso de Optimark y de algunos medios de contraste que contienen gadolinio en pacientes con insuficiencia renal grave aguda o crónica (TFG < 30 ml/min/1,73
m2 ).
Se desconoce el riesgo de desarrollo de FSN en pacientes con insuficiencia renal moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2 );
por lo tanto, Optimark sólo debe utilizarse tras realizar una meticulosa
evaluación de los riesgos-beneficios en pacientes con insuficiencia renal
moderada.
La hemodiálisis poco tiempo después de la administración de Optimark puede ser útil para la eliminación de Optimark del organismo. No existen evidencias que
apoyen iniciar hemodiálisis para la prevención o el tratamiento de la FSN en pacientes que no estén en hemodiálisis
previamente
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Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular-TFG < 30 ml/min/1,73 m2) y en pacientes sometidos, o que van a someterse, a transplante hepático.
*Contrastes para RM a base de otros quelatos de gadolinio diferentes a gadodiamida:
La administración de estos contrastes en pacientes con insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/mn/1,73 m2), solo debe realizarse después de una cuidadosa valoración del balance beneficio-riesgo para cada paciente individual.
Agentes de contraste:
Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave, en aquellos que van a recibir o han recibido recientemente un trasplante hepático, y en neonatos de menos de cuatro semanas.
La dosis utilizada debe restringirse a la mínima recomendada en pacientes con insuficiencia renal moderada y en niños de hasta un año de edad. Adicionalmente debe respetarse un periodo de, al menos, una semana entre resonancias.
Contrastes de gadolinio de riesgo alto (gadoversetamida, gadodiamida, gadopentato de dimeglumina):
Contrastes de gadolinio de riesgo medio (gadofosveset trisódico, ácido gadoxético, gadobenato de dimeglumina) y riesgo bajo (gadoterato de dimeglumina, gadoteridol,
gadobutrol):
Se deben incorporar a la ficha técnica, advertencias sobre el uso de estos contrastes en pacientes con insuficiencia renal grave y pacientes que van a recibir o han recibido recientemente un trasplante hepático.
La dosis utilizada debe restringirse a la mínima recomendada en pacientes con insuficiencia renal grave, pacientes que van a recibir trasplante hepático y neonatos y niños de hasta un año de edad. Adicionalmente debe respetarse un periodo de, al menos, una semana entre resonancias.
Resulta relativamente frecuente que una paciente necesite la realización de un estudio de imagen durante el transcurso de su embarazo por razones extrínsecas al mismo.
La RM en este aspecto puede resultar beneficiosa, ya que proporciona información útil para la madre con mínimo riesgo para el feto.
Las imágenes obtenidas con RM no exponen a la madre ni al feto a radiación ionizante y son con frecuencia diagnósticas en ausencia de contraste intravenoso
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La cantidad de energía depositada en un paciente como resultado de un estudio de RM se conoce como "Specific Absortion Rate" (SAR).
Debido a la rapidez en la adquisición de la imagen las secuencias Single- Spin-Echo son las que se utilizan de forma rutinaria en los estudios de imagen mediante RM en pacientes embarazadas para estudio fetal.
Aunque existe un riesgo potencial de calentamiento fetal, es poco probable que llegue a ocurrir un cambio de temperatura significativo.
1trimestre del
embarazo
No hay evidencia científica que
sugiera que el riesgo para el feto
De todas formas, debido a
que éste es el período de la
organogénesis activa y a
que la seguridad absoluta
de la RM durante esta
etapa es difícil de
establecer, la imagen por
RM debe evitarse a no ser
que los beneficios
potenciales sobrepasen a
los riesgos teóricos.
Uso de gadolinio
El Gadolinio
administrado de forma
intravenosa cruza la
placenta y entra en la
circulación fetal para ser
excretado desde la vejiga
del feto al líquido
amniótico.
Los efectos del Gadolinio
sobre el bienestar fetal no
han sido completamente
estudiados, por tanto, el
Gadolinio debe ser usado
durante el transcurso del
embarazo sólo cuando
exista una indicación
clínica firme, tomando en
consideración la relación
riesgo-beneficio para el
feto
Preparación
Consentimiento
informado por escrito.
Paciente en posición
decúbito lateral
derecho.
Ayunas según tipo de
estudio (abdomen).
morfológicas
•Secuencias rápidas: Single-shot spin-echo, spoiled gradient-echo, técnicas híbridas (GRASE).
•Técnicas de saturación grasa: Fat-sat (supresión de cantidades macroscópicas de grasa), fase-fuera de fase (detecta lípidos intracitoplasmáticos).
angiografica
•La angiografía mediante RM permite el estudio del sistema arterial y venoso materno de forma no invasiva.
•Se consiguen imágenes de alta calidad sin administrar contraste intravenoso mediante técnicas "time of flight" y de contraste de fase.
función
•RM-Colangiografía:
•RM-Urografía:
•RM-Difusión:
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US RM
• La técnica de elección para el
estudio del feto durante el
embarazo es la ecografía
• paladar blando es muy difícil
de evaluar con la ecografía
• la resonancia magnética (RM)
permite confirmar los casos de
diagnóstico ecográfico
dudoso. Esto es debido a la
capacidad de la RM para
proporcionar detalles
anatómicos del feto
• RM permite verlo fácilmente y
así diagnosticar algunos casos
de paladar hendido o fisura
palatina
natomía fetal normal de la cara. Imágenes SS-HF RARE (HASTE). A) Imagen sagital en la línea media,
donde se puede observar el paladar primario (flecha corta) y secundario (flecha larga) separados por la
línea discontinua. Lengua (asterisco). B y C) Imágenes coronales de la cara fetal mostrando la nariz
(flecha corta en B) y los labios (flechas largas en B). Las flechas en (C) muestran el paladar primario
separando la cavidad bucal de las fosas nasales. D) Imagen axial a nivel del maxilar superior íntegro
(flechas). E) Imagen axial en la que se observan ambos globos oculares (asteriscos) y el cristalino en su
porción anterior (flechas). F) Esquema de la anatomía normal del maxilar superior.
Labio leporino unilateral y fisura
palatina. Feto de 22 semanas de
gestación. A) Imagen sagital en la
línea media mostrando la ausencia
del paladar (círculo). B) Imagen
coronal a nivel de los labios en
donde se observa la hendidura en
los labios (flecha) y una
deformidad sutil de la pirámide
nasal. C) Imagen axial en donde se
observa la solución de continuidad
del maxilar superior (flecha). D)
Imagen coronal a nivel de la
cavidad nasal mostrando la
comunicación entre la cavidad
oral y la fosa nasal izquierda
(flecha). E) Esquema de la
anomalía.
Uno de los terrenos donde la RM fetal ha demostrado ser más útil
es en la valoración del sistema nervioso fetal (SNC)
La RM permite la visualización directa de múltiples planos del sistema nervioso central, lo que permite la evaluación detallada
de su anatomía
defectos del tubo neural como es el caso de la espina bífida, ya que permite visualizar la altura
exacta de los defectos
Las dos indicaciones más frecuentes de la RM fetal en las malformaciones del SNC son las
ventriculomegalias y la disgenesia del cuerpo calloso.
UTILIDAD
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la RM fetal permite definir masas abdominales,
pulmonares y pelvianas
malformaciones renales fetales o de alteraciones
pulmonares como la adenomatosis quística
pulmonar fetal
En cuanto a la seguridad materna, es una técnica
contraindicada únicamente en gestantes con marcapasos o con un clip ferromagnético para aneurisma cerebral. En el resto de las embarazadas
no se han descrito riesgos.
evaluación de fetos subsidiarios de cirugía intraútero o intraparto.
En relación a la seguridad fetal, no
se han detectado riesgos
biológicos para el feto, ni secuelas
tardías tras la realización de una
RM.
Por tanto, se considera que la RM
no es un procedimiento peligroso
para el feto y puede realizarse en
cualquier trimestre de la gestación
Lo que no se recomienda es el uso de
contrastes en la RM, como el
gadolinio, durante el embarazo, pues
se ha demostrado que atraviesa la
placenta y puede afectar al feto.
El feto está en continuo movimiento durante la realización de la prueba y puede dificultar el diagnóstico
La gestante se coloca en decúbito dorsal o lateral, entrando primero los pies en el tubo magnético para minimizar la claustrofobia
Se introduce un almohada debajo de las rodillas de la paciente y una bobina de superficie centrado sobre la región que se va a estudiar.
El tiempo de realización suele ser de unos treinta minutos.
El american college of radiology desalienta el uso de esta sustancia durante el embarazo, al declarar que solo se debe utilizar si es absolutamente esencial y después de obtener consentimiento informado. Sin embargo el gadolinio es clasificado como clase C
la sociedad europea de radiología afirma que el uso del gadolinio durante el embarazo parece ser seguro
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Cuando hay una indicación
muy clara de RM, puede
administrarse la menor dosis
posible del contraste de
gadolinio más estable posible
(agentes macrocíclicos) a una
embarazada
Tras la administración de
contraste de gadolinio a la
madre durante el
embarazo, no se requieren
tests neonatales
Durante los primeros 30 días, se descubre la mayoría de los defectos presentes al nacer (congénitos) y pueden aparecer las anomalías genéticas. infecciones como el herpes
congénito, los estreptococos del grupo B, la toxoplasmosis y otras afecciones médicas se manifiestan en el período neonatal a medida que comienzan a tener efectos sobre el bebé.
A pesar de que la función renal del recién nacido y lactante pequeño es baja, ya es capaz de mantener la homeostasis.
Sin embargo, su respuesta adaptativa al stress está marcadamente limitada.
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El neonato tiene básicamente disminuida la capacidad para
controlar el sodio.
El papel del riñón en la regulación del equilibrio del ácido
básico es reducido, lo que se refleja en la incapacidad parcial par excretar hidrogeniones y en
el descenso del umbral de excreción de bicarbonato.
Esta última limitación no se ha logrado explicar, y es preciso que
pase un año para que se alcancen los niveles del adulto.
La excreción de hidrogeniones muestra un aumento inicial rápido, pero no alcanza una
capacidad de excreción adecuada en condiciones de estrés hasta
pasados algunos meses.
Las consecuencia de esta limitación funcional se hace
patente en cualquier desviación del estado de salud normal.
El riñón del lactante, al igual que su pulmón, trabaja con muy poco
margen funcional, y sus mecanismos compensadores pueden verse superados con
facilidad.
Reciben sólo del 2-4% del gasto cardíaco en el tercer trimestre del embarazo.
Aumenta al 15-20% después del nacimiento por la caída de la resistencia vascular y la redistribución del flujo renal.
La filtración glomerular es al
principio baja, pero se
multiplica por cinco, en el
primer año de vida.
La baja filtración glomerular inicial
limita la capacidad del
niño para deshacerse de la
sobrecarga de volumen
En los primeros tres días de
vida no se observa
respuesta diurética a la
sobrecarga hídrica.
Existe inicialmente un déficit tubular (para numerosas
sustancias), aunque
morfológicamente haya en apariencia una desproporción
glomerulotubular.
RNT 20
ml/min/1.73 m2
2 semanas:
duplica hasta 60-
70 ml/min/1.73 m2
a los 2-3 meses.
Al año: 100-110
ml/min/1.73 m2
En RNPT es
menor.
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• Hay limitaciones en los
mecanismos de secreción
activa y de reabsorción
tubular: drogas.
• MECANISMOS DE
DILUCIÓN efectivos.
• Hidratación: 75 a 200
mOsm/kg
• MECANISMOS DE
CONCENTRACIÓN más
limitados por inmadurez,
baja expresión de
aquaporinas.
• Límite: El riñón neonatal
tiene una capacidad de
concentración limitada
(700 mosmol/l frente a
1,200 mosml/l en el
adulto), pero en gran parte
esa limitación se explica
por la escasa producción
de urea en un sujeto con
alta actividad anabólica.
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
• Mantiene la TA fetal regulando el FSR. • En el RN es más elevada que en el adulto.
• La disponibilidad pulmonar y renal de ECA es una
limitante en la producción de Angiotensina II: USO DE IECAS.- cuidado
Endotelina. Vasoconstrictor que aumenta la TA en hipoxia y
acidemia.
Contrarrestar la elevada liberación de óxido nítrico.
Sistema Nervioso
simpático renal y catecolaminas.
Tromboxano (TXA2): fallo renal por endotoxinas
(septicemia).
Prostaglandinas. Vasodilatadores altos en el
RN, sobretodo en situaciones de
vasoconstricción como en insuficiencia Cardíaca
congestiva.
Oxido nítrico. Por el endotelio vascular renal en
etapas tempranas.
Factor Natriurético Atrial. Producido en el feto y en el
RN las primeras dos semanas de vida con acción vasodilatadora, diurética y
natriurética.
Kininas intrarrenales: Kalicreína en período fetal y postnatal, contribuye a la
redistribución del flujo sanguíneo intrarrenal, irriga
corteza profunda.
La valoración en el recién nacido depende de analizar varios factores.
Tomar en cuenta los valores normales determinados para la función renal.
Es importante hacer consideraciones específicas acorde a la edad gestacional del
neonato.
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MAGNEVIST SOLUCION INYECTABLE
Medio de contraste
paramagnético, de eliminación renal, para la tomografía por resonancia magnética (TRM)
BAYER SCHERING PHARMA
Eliminación:
• La sal dimeglumina del ácido
gadopentético se elimina de forma
inalterada a través de los riñones
mediante filtración glomerular.
• En las 6 horas siguientes a la inyección se
eliminó por los riñones un promedio de
83% de la dosis. En las primeras 24 horas
se recuperó en la orina aproximadamente
91% de la dosis.
• La depuración renal de la sal dimeglumina
del ácido gadopentético referido a 1.73 m2
fue de aproximadamente 120 ml/min y es,
por lo tanto, comparable al de la inulina o
el Cr-EDTA.
PRECAUCIONES: • Niños: neonatos y niños hasta 1 año de
edad, solo debería usarse tras una evaluación cuidadosa debido a la inmadurez de su función renal.
Uso en poblaciones especiales
Niño: uso en niños menores de dos años no ha sido suficientemente estudiado.
FORMA FARMACÉUTICA
• Solución inyectable en jeringa precargada.
• Solución transparente, de incolora a amarillo pálido
• pH: 6,0 – 7,5
• Osmolaridad (37
C): 1000 – 1200 mOsm/kg
Población pediátrica • No se considera necesario realizar un ajuste de la dosis en los
niños mayores de 2 años de edad.
• Optimark está contraindicado en recién nacidos de hasta 4 semanas de edad.
• Optimark no está recomendado para uso en niños menores de 2 años de edad porque la seguridad, eficacia e influencia de la inmadurez renal no se han estudiado en este grupo de edad.
Neonato de 25 días de vida que consultó por cuadro de
hipoactividad, vómitos de 3 días de evolución, con pérdida de 100 g de peso desde el nacimiento.
Axial T2 GE que muestra un infarto
hemorrágico talámico bilateral con
invasión ventricular.
Estudio angiográfico mediante técnica de
contraste de fase que demuestra la ausencia de
flujo en los senos venosos longitudinales superior
e inferior.
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La tomografía computarizada contrastada es
capaz de detectar la trombosis hasta en
el 80% de los casos, aunque existe un gran
porcentaje de falsos positivos, por presentar el
neonato un mayor valor de
hematocrito, una disminución de la
densidad de la sustancia blanca
poco mielinizada o una disminución del flujo en los senos
venosos.
Por todo ello, la ARM es la técnica
diagnóstica de elección para confirmar la
obstrucción venosa.
La ecografía transfontanelar es muy útil para la
monitorización del paciente
El uso extendido de la inyección de Bayer es específico para detectar y visualizar áreas con lesiones en la barrera hematoencefálica y/o
vascularidad anormal en el sistema nervioso central en pacientes pediátricos menores de dos años
Bayer ha anunciado que la FDA (Food and Drug Administration) estadounidense ha aprobado la inyección de gadobutrol para su uso en
imagen por resonancia magnética en pacientes pediátricos menores de dos años, incluyendo recién nacidos a término, para detectar y
visualizar áreas con lesiones en la barrera hematoencefálica y/o vascularidad anormal en el sistema nervioso central.
La revisión prioritaria de la FDA se basó en un estudio que mostró que los perfiles de seguridad y farmacocinética en pacientes pediátricos
menores de dos años fueron similares a los de niños mayores de esta edad y adultos utilizando la dosis estándar (0.1 mmol/kg).
Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave, en aquellos que van a recibir o han recibido recientemente un trasplante
hepático, y en neonatos de menos de cuatro semanas.
La dosis utilizada debe restringirse a la mínima
recomendada en pacientes con insuficiencia renal moderada y en niños de hasta un año de edad. Adicionalmente debe respetarse un periodo de, al
menos, una semana entre resonancias.
Contrastes de gadolinio de riesgo
alto (gadoversetamida, gadodiamida,
gadopentato de
dimeglumina):
Contrastes de gadolinio de riesgo medio
(gadofosveset trisódico, ácido gadoxético,
gadobenato de
dimeglumina) y riesgo bajo (gadoterato de
dimeglumina, gadoteridol, gadobutrol):
Se deben incorporar a la ficha técnica, advertencias sobre el uso de estos contrastes en pacientes con insuficiencia renal grave y
pacientes que van a recibir o han recibido recientemente un trasplante hepático.
La dosis utilizada debe restringirse a la mínima
recomendada en pacientes con insuficiencia renal grave, pacientes que van a recibir trasplante hepático y neonatos y niños de hasta un año de
edad. Adicionalmente debe respetarse un periodo de, al menos, una semana entre resonancias.
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"La lactancia forma parte integrante del proceso reproductivo y
es la forma ideal y natural de alimentar al lactante. Constituye
una base biológica y psicológica única para el desarrollo del
niño".-
DECLARACION SOBRE LACTANCIA MATERNA–OMS/UNICEF – 1979
- Aporta óptima nutrición - Lo protege contra
enfermedades infecciosas y alérgicas
- Favorece su desarrollo psicosocial
- Favorece la recuperación postparto - Disminuye el riesgo de
cáncer de ovario y de mama
- Favorece la relación madre-hijo
- Aumenta los intervalos entre embarazos
- Reduce la morbimortalidad infantil
- Disminuye los requerimientos de anticoncepción
- Ahorra recursos en alimentos y salud
Pared torácica anterior.
Fascia superficial y sobre la fascia profunda
2-3 costilla hasta el pliegue inframamario (6-7 costilla)
Borde medial : Esternón
Lat: línea axilar anterior o media
• Cono:
-Base circular:10-12 cm
diámetro y 5-7 cm
espesor.
• Prolongación axilar de
Spence.
• Tamaño variable: 150-
225 g
• Lactancia >500 g
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• Consta de 20 o mas lóbulos
• Cada uno desemboca en
conducto excretor que llega
al pezón
• Lóbulos se dividen en
lobulillos o campos
glandulares, cada uno de
10 a 100 acinos alrededor
de conducto colector
• Lobulillo: UNIDAD
ESTRUCTURAL BASICA
• Está compuesta por tres tipos de tejidos:
Tejido glandular: nódulo-alveolar
que produce leche
Tejido conectivo: conecta los lóbulos
Tejido adiposo: ocupa los espacios
interlobulares.
Bolsa retromamaria: T. areolar
laxo
Ligamentos de Cooper:
movilidad + suspensión
glandular.
Luego de la lactancia, el tejido glandular entra en reposo, los restos de secreción láctea se reabsorben y los alvéolos se retraen.
La leche pasa de los alvéolos a los conductos por contracción de las
células mioepiteliales que los envuelve
la succión el estímulo de los nervios del pezón y de la areola, produciendo oxitocina hipofisaria que estimula la contracción de las
células del músculo liso de los conductos
Los estrógenos estimulan el desarrollo de los conductos y la progesterona el de los alvéolos.
Los alvéolos secretores verdaderos se forman por acción
sinérgica de estrógenos, progesterona y hormonas
hipofisarias.
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MAMOGÉNESIS SECRECION
DE LA LECHE
ELABORACIÓN CELULAR DE LA LECHE
La leche obtiene sus elementos por síntesis celular o transporte desde el plasma a través de ella. La caseína se sintetiza a partir de los aminoácidos del plasma y de la célula alveolar con carbono procedente de carbohidratos y ácidos grasos.
MECANISMO DE SECRECIÓN CELULAR La leche pasa de la célula a la luz alveolar
LACTOGÉNESIS
mecanismo fisiológico que establece la lactancia postparto,inicia la secrecion de la leche. necesaria la PRL hipofisaria para establecer la lactancia. Glucocorticoides, insulina, tiroxina tienen participación en la lactogénesis.
• La recomendación de someter a la madre
lactante a pruebas diagnósticas debe
hacerse tras evaluar el posible riesgo de
exponer al bebé a determinadas
sustancias químicas.
RIESGO/BENEFICIO
Por todo esto existe gran controversia entre los radiólogos, pediatras y
neonatólogos sobre la necesidad de interrupción de la lactancia tras
administrar medios de contraste a la madre, tendiendo a suspenderla
durante 24-48 horas o a recomendar extracción de la leche para
desecharla durante ese periodo.
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LOS A
GEN
TES Y
OD
AD
OS
se excretan en la leche materna en muy baja dosis, calculándose que el bebé recibe una dosis ínfima que además se absorbe mínimamente en su intestino, sin haberse documentado reacciones al contraste.
QU
ELA
TO
S D
E G
AD
OLI
NIO
solo una pequeña cantidad alcanza la leche y no se ha demostrado que el niño lo absorba. Las recomendaciones se divide a los compuestos de gadolinio en ALTO, MEDIO Y BAJO RIESGO
CO
NTR
ASTES E
CO
GR
ÁFIC
OS
como se elimina vía respiratoria extremadamente rápido no se ha demostrado su excreción en la leche, recomendando ignorar la ficha técnica en caso de necesidad.
• Como medida de precaución se debe suspender la lactancia
materna durante, al menos, 24 horas después de que la
paciente haya recibido el contraste de riesgo alto.
• Antes de recibir estos contrastes, debe evaluarse en todos los
pacientes la posible existencia de alteraciones renales
mediante pruebas de laboratorio.
• La decisión de continuar o suspender la lactancia materna
durante, al menos, 24 horas después de la resonancia debe ser
adoptada por la mujer y el médico que la atiende.
• Se recomienda que, antes de recibir estos contrastes, se evalúe
en estos pacientes la posible existencia de alteraciones renales
mediante pruebas de laboratorio.
• Se puede aplicar la norma de seguridad establecida para otros fármacos: se puede considerar seguro si la cantidad que llega al lactante es menor del 10 % de la dosis terapéutica.
• Tanto los contrastes yodados como los compuestos de gadolinio tienen alto peso molecular, no son solubles en grasa y la adhesión a las proteínas del plasma y a las existentes en la leche materna es muy reducida
La cantidad media de contraste que llega a la leche materna oscila entre el 0,01 y
0,5% de la dosis intravenosa administrada a la madre según el contraste utilizado,
y de esta cantidad solo una parte insignificante (menos del 1%) llegara al tracto
gastrointestinal del lactante para ser absorbida
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• se sabe que la concentración pico en la leche materna sucede
unas 5 horas tras la infusión y 22 horas después ya es solo la
quinta parte.
• La vida media de un fármaco es el tiempo que tarda en
reducirse a la mitad su concentración en plasma, por lo que
trascurridas 5 vidas medias, la concentración del fármaco en
plasma, y por tanto en la leche es insignificante. Dado que la
vida media de los contrastes en una mujer sana es en torno a
1-2 horas, a las 12 horas de la infusión, la cantidad de
contraste que aún permanece en la mujer es prácticamente
indetectable
• La absorción de contrastes radiológicos en un lactante son desconocidos.
• Se «cree» que podrían aparecer cuadros de toxicidad directa y sensibilización alérgica, como sucede en los pacientes que reciben el contraste, no se ha publicado ningún episodio de este tipo secundario a la absorción de contraste a través de la leche materna.
• Se debe hacer una reseña especial en el caso de madres que amamantan a niños prematuros, ya que estos niños tienen una mayor sensibilidad tiroidea a los compuestos yodados, siendo más sensibles a variaciones en TSH y teniendo un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo transitorio
• La lactancia es un recurso de salud para la madre y el hijo, recomendando mantenerla por largos periodos, por lo que muchas madres van a necesitar pruebas diagnósticas en ese tiempo. Esta revisión demuestra que los medios de contraste son seguros y recomiendan:
• La lactancia es segura para los bebés de cualquier edad tras administrar a la madre cualquier contraste yodado y muchos compuestos de gadolinio. Como prevención los quelatos de gadolinio de alto riesgo deben evitarse en la mujer lactante menos que sea de suma urgencia.
• La madre ha de recibir pautas no ambiguas por parte del profesional sanitario que eviten ansiedad y rechazo a la lactancia tras la administración de la mayoría de los medios de contraste.
