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Aggiornamenti sulla terapia

dell’insufficienza cardiaca del

cane e del gatto

Dott. Roberto Santilli Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)

Clinica Veterinaria Malpensa Samarate – Varese - Italy

Linee guida

Linee guida

Sviluppare programmi di screening in razze a rischio

Identificare interventi che possano diminuire il rischio disviluppo della malattia

Identificare soggetti asintomatici con patologia in fase iniziale

Identificare soggetti sintomatici da trattare con terapia medica, interventistica o chirurgica

Identificare soggetti sintomatici con patologiaavanzata e refrattaria alle terapie convenzionali

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Classificazione� STADIO A: pazienti predisposti allo sviluppo della malattia in

assenza di anomalie cardiostrutturali

� STADIO B: pazienti con anomalie cardiostrutturali in assenza di sintomatologia

� STADIO C: pazienti con anomalie cardiostrutturali e sintomatologia presente o passata

� STADIO D: pazienti con anomalie cardiostrutturali e sintomatologia refrattaria alla terapia standard

Stadio A

� DEFINIZIONE� predisposizione allo sviluppo della malattia in assenza di

anomalie cardiostrutturali (assenza di soffio!!)

Stadio A� DIAGNOSI

� Visita e auscultazione annuale razze a rischio (Cavalier King Charles Spaniel, bassotto, barbone nano e toy)

� Soggetti riproduttori di razze ad elevato rischio screening annuale

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Stadio A� TERAPIA

Nessuna terapia farmacologica

Nessuna restrizione dietetica

Eliminare dalla riproduzione i soggetti che presentanodegenerazione mitralica precocemente (< 6-8 anni)

Stadio B

� DEFINIZIONE� pazienti con anomalie cardiostrutturali in assenza di

sintomatologia pregressa o presente� generalmente riconosciuti durante visita di routine per la

presenza di un soffio

Stadio B

� DIAGNOSI� RX� Misurazione pressione arteriosa� Ecocardiografia� Esami di laboratorio (ematocrito, proteine totali,

creatina, analisi urine)

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Stadio B

Esami diagnostici

Stadio B1 Stadio B2

RIGURGITO MITRALICO EMODINAMICAMENTE INSIGNIFICANTE

•Dimensioni atrio e/o ventricolo sinistro normali o dubbie•Funzione sistolica ventricolo sinistro normale•VHS normale•PA normale•Esami di laboratorio normali

RIGURGITO MITRALICO EMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO

•Dimensioni atrio e/o ventricolo sinistroclinicamente rilevanti o visibilmente aumentate rispetto ai controlli precedenti•PA normale

Stadio B1� TERAPIA

Nessuna terapia farmacologica

Nessuna restrizione dietetica

RX ed ecocardiografia annuale (anche più spesso nei soggetti di taglia grande)

Stadio B2� TERAPIA

“No consensus” sulla terapia farmacologica

“No consensus” sulla restrizione dietetica

• ACE-I (enalapril, benazepril, ramipril, quinapril, lisinopril)

• beta-bloccanti

• digossina

• pimobendan

• spironolattone

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Stadio B2

� ACEI� Kvart et al. 2002, studio

multicentrico su 229 CKCS.

� la somministrazione di enalapril 0,25-0,5mg/kg die non ritarda la comparsa dello scompenso cardiaco.

• limiti dello studio: limitato ad una sola razza, dosaggi di enalapril relativamente bassi

Stadio B2

� ACEI� Atkins et al. 2007, studio

multicentrico su 124 cani di razze diverse.

� la somministrazione di enalapril 0,5mg/kg/die non ritarda l’insorgenza dello scompenso cardiaco.

• limiti dello studio: limitato a cani di razza piccola e media

Stadio B2

� ACEI� Pouchelon et al. 2007,

studio retrospettivo su 141 soggetti.

� la somministrazione di benazepril 0,3mg/kg/die potrebbe avere un modesto effetto sui tempi di sopravvivenza.

• limiti dello studio: lo studio presenta limitazioni statistiche e gli stessi dati non sono stati confermati in una sottoanalisi eseguita su CKCS

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Stadio B2

� Β-bloccanti (atenololo, metoprololo, carvedilolo)

� Inizio a basso dosaggio, finoa raggiungere il dosaggio massimotollerato in un periodo di 1-2 mesi.

� Nessuna terapia per gli animali asintomatici

� Necessaria ulteriore sperimentazione

Stadio B2

� Trattamento dietetico� Restrizione sodica� Dieta appetibile con adeguato apporto proteico

e calorico

Stadio B2

� Razze taglia grande� Caldamente raccomandato uso di ACEI e

β-bloccanti� Stesso trattamento dietetico

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Stadio C� DEFINIZIONE

� Pazienti con anomalie cardiostrutturali e sintomatologia presente o passata.

� Inclusi tutti i soggetti che hanno avuto almeno 1 episodio di scompenso cardiaco.

� Restano inclusi i soggetti che hanno superato anche completamente un episodio di scompenso cardiaco.

TRATTAMENTO OBBLIGATORIO

Stadio C

� SCOPO DELLA TERAPIA� risolvere lo scompenso

emodinamico� prevenire la re-insorgenza

dei segni di insufficienza cardiaca congestizia

� prolungare la vita riducendo i danni causati dall’attivazione neuro-ormonale

Stadio C

� PIMOBENDAN

� Inotropo positivo

� Aumenta affinità calcio intracellulare alla

Troponina C miocardica

� Vasodilatazione periferica

� Inibitore della fosfodiesterasi III

edema

edema

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Stadio C

� SCOPO DELLO STUDIO

Valutare l’effetto del pimobendan sul tempo che intercorre

dalla diagnosi alla morte cardiaca improvvisa, all’eutanasia

per insufficienza cardiaca progressiva o per mancata risposta

alla terapia comparandolo con un controllo positivo

(benazepril) in cani con insufficienza cardiaca congestizia

causata da mixomatosi della valvola mitrale.

� METODOLOGIA� Tipo di studioStudio prospettico singolo-cieco multicentrico randomizzato con controllo

positivo

� Campione

260 cani

� TrattamentoPimobendan 0.4-0.6 mg/kg giornoBenazepril 0.25-1.0 mg/kg giorno

� Calcolo del tempo di sopravvivenzaMorte per cause cardiache, eutanasia o insuccesso del trattamento

farmacologico

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� 28 CENTRI, 32 INVESTIGATORI

CanadaMichael O'GradyMarie C. BelangerLynne O’SullivanRocky DiFruscia

AustraliaBrad Gavaghan

EuropeUK

Adrian BoswoodSarah SmithSimon Swift

Mark PattesonChristopher J.L. Little

Anne FrenchJoanna Dukes-McEwan

Ruth Willis

SwedenJens HäggströmAnna TidholmBjörn ÅbladMartin Rapp

Clarence Kvart

GermanyJan-Gerd KreskenAlan KovačevićMichael DeinertGerhard Wess

Matthias Schneider

ItalyMichele Borgarelli

Claudio M. BussadoriRoberto A. Santilli

SwitzerlandTony Glaus

Christophe W. Lombard

FinlandAnders Eriksson

DenmarkMette Rønn-Landbo

NorwayAnna Eggertsdottir

FranceArnaud Louvet

0

10

20

30

40

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80

90

100

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100

Tempo (gg)

Ca

ni r

ima

sti n

ello

stu

dio

(%

)

267 Vs 140 gg= 91% prolungamento del tempo dalla diagnosi al

raggiungimento dell’end point in favore del trattamento con

pimobendan

140 gg

267 gg

� CONCLUSIONI� Lo studio QUEST dimostra che, nei cani tra 5 e 20 Kg con

insufficienza cardiaca congestizia da endocardiosi mitralica:

� Pimobendan prolunga significativamente il tempo dalla diagnosi alla morte per cause cardiache, all’eutanasia per cause cardiache e al fallimento del trattamento farmacologico in comparazione al Benazepril

� Questa differenza permane anche riclassificando tutte le cause di morte come cardiache

� Le differenze hanno importanza clinica

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Stadio C

� PROCEDURE CLINICHE� Toracentesi� Addominocentesi

Stadio C

� Favorire il decubito sternale � Tenere la testa sollevata con cuscini

Stadio C

� Terapia di Mantenimento� FUROSEMIDE� da 1-2 mg/kg ogni 12 h PO� fino 4-6 mg/kg ogni 6-8 h PO

MONITORARE FREQUENTEMENTELA FUNZIONALITA’ RENALE

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Stadio C

� FUROSEMIDE

� potente diuretico d’ansa

� porzione ascendente dell’ansa di Henle

� inibisce il riassorbimento di Sodio, Potassio e Cloro

Stadio C

� DIMINUISCE IL PRE-CARICO

Stadio C

� La terapia con furosemide attiva il SRAA

Associare preferibilmente un ACE-I

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Stadio C

� Terapia di Mantenimento� ACEI� enalapril, benazepril, ramipril� Iniziare con 0,25 mg/kg ogni 12h PO� Dopo 1 settimana 0,5 mg/kg ogni 12h PO

Stadio C

� Terapia di Mantenimento� PIMOBENDAN

� 0,25-0,3 mg/kg PO ogni 12 h

Stadio C

� Terapia di Mantenimento� SPIRONOLATTONE “no consensus”� 0,25- 2 mg/kg PO ogni 12-24 h� Effetto anti-aldosterone

Riduzione della fibrosi miocardica e del rimodellamento cardiaco

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Stadio C

� Terapia di Mantenimento� SPIRONOLATTONE “no consensus”� Scarso o nullo effetto diuretico� Effetto sul rimodellamento e fibrosi cardiaca� Previene l’insorgenza di fibrillazione atriale nei

cani con ICC indotta sperimentalmente

Thomason JD, Rockwell JE, Fallaw TK et al. J Vet Cardiol 2007;9:103-108Yang SS, Han W, Dong G, et a. Chin Med J 2008;121:38-42Broadfoot S, McGuire P Vet Rec 2008;162:460.

Stadio C

� SPIRONOLATTONE

� 1° Human and Veterinary Crossover Symposium on Aldosterone

� Bordeaux, dicembre 2009

Spironolattone

� SCOPO DELLO STUDIO

Valutare l’effetto dello spironolattone sul rischio di morte

cardiaca improvvisa, di eutanasia per insufficienza

cardiaca o per mancata risposta alla terapia, comparato alla

somministrazione di placebo in cani con rigurgito

mitralico moderato o grave in corso di mixomatosi della

valvola mitrale.

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Spironolattone

� METODOLOGIA� Tipo di studioStudio prospettico doppio-cieco multicentrico randomizzato con controllo

placebo

� Campione

221 cani

� TrattamentoTerapie convenzionali per l’insufficienza cardiaca congestizia

comprendenti almeno un ACEI + Spironolattone 2mg/kg/PO/die

� End-pointMorte per cause cardiache, o eutanasia per aggravarsi della patologia o

refrattarietà alla terapia

Spironolattone

� CONCLUSIONI� Il trial dimostra che nei cani con insufficienza

cardiaca congestizia da endocardiosi mitralica trattati con spironolattone addizionato alle terapie convenzionali per CHF:

� il rischio di morte/eutanasia correlata alla patologia cardiaca si riduce fino al 69% se confrontato alle terapie convenzionali senza spironolattone

Stadio C

� Terapia di Mantenimento� DIGOSSINA “no consensus”� 0.0025-0.005 mg/kg/PO ogni 12 ore� Diminuisce la risposta ventricolare in corso di

fibrillazione atriale

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Stadio C

263 bpm

170 bpm

Fibrillazione atriale

CONTROLLO DEL RITMO CONTROLLO DELLA FREQUENZA

Cardioversione elettrica Terapia farmacologica

Cardioversione elettrica � paziente in anestesia generale� shock elettrico sincronizzato col QRS� energia richiesta: monofasica � 200 J

bifasica �100 –300 J� intervallo fra 2 shock consecutivi non inferiore a 1

minuto per evitare danni miocardici

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� Monitoraggio Holter

� FA PRIMARIA

� FA SECONDARIA

Fibrillazione atriale

Fibrillazione atriale

PRE-TRATTAMENTOfrequenza cardiaca media 153 bpm, 220094 battiti

POST-TRATTAMENTOfrequenza cardiaca media 101 bpm, 145953 battiti

RIDUZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA 34%

100bpm

100bpm

� 1- trattare l’insufficienza cardiaca congestizia

� 2- eseguire un monitoraggio Holter

� 3- impostare la terapia antiaritmica solo se necessario

� 4- eseguire controlli seriali con monitoraggi Holter o dosaggi sierici del farmaco antiaritmico (digossinemia 0,8-1,2 ng/dl)

Terapia FA secondaria

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� CONTROLLO DEL RITMO

� DIGITALE 0,0055 mg/kg/bid� Molto efficace nella terapia della FA

persistente� Abbassa la frequenza in soggetti a

riposo ma non sotto sforzo o agitati

� AMIODARONE 5-10 mg/kg/bid� Efficace in pazienti refrattari alla

terapia con digitale o che presentano aritmie ventricolari associate

� Mal tollerato da alcuni soggetti (dobermann)

Terapia FA secondaria

Lombard CW et al . Journal of the American Animal Hospital Association 2006;July

� La terapia combinata DIGITALE 0,005 mg/kg PO q12h +

DILTIAZEM 3 mg/kg PO q12h ha dimostrato di essere più

efficace nel controllo della frequenza in soggetti con FA

secondaria rispetto alla monoterapia.

Terapia FA secondaria

Gelzer ARM, Kraus MS, Rishniw M, et al. J Vet Intern Med 2009;23:499-508

Stadio C

� Terapia di Mantenimento� Β-bloccante “no consensus”

� Effetti a lungo termine sul rimodellamento cardiaco� Diminuzione risposta ventricolare in corso di FA� Effetti indesiderati:diminuzione portata cardiaca ,

ipotermia, bradicardia

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Stadio C

� Terapia di Mantenimento� Pareri controversi circa l’uso di:� Ca-antagonisti� Broncodilatatori� Sedativi della tosse

Stadio C

� Raccomandazioni dietetiche� 60 kcal/kg p.c. � Evitare restrizione proteica se non in soggetti

con insufficienza renale� Modica restrizione sodica� Eventuale integrazione di potassio

Stadio D

� DEFINIZIONE:pazienti con anomalie cardiostrutturali e sintomatologia refrattaria alla terapia standard

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Stadio D

� Terapia Mantenimento a casa

� FUROSEMIDE aggiungere una 3° dose giornaliera allo stesso dosaggio; sostituire o integrare la dose PO con una SC

� SPIRONOLATTONE 0.25-2 mg/kg/PO q12-24h� ACIDI GRASSI OMEGA 3-6

Stadio D

� “NO CONSENSUS”

� IDROCLOROTIAZIDE� DIGOSSINA� BETA BLOCCANTI� SEDATIVI DELLA TOSSE� BRONCODILATATORI

Terapia Fase Acuta

� FUROSEMIDE� Sempre quando la frequenza respiratoria > 40 rpm� Dose: 1-4 mg/kg/ev/h in boli o CRI 1mg/kg/h dopo il primo bolo fino a quando la frequenza respiratoria scende sotto 40 rpm

� Poi passare a 2 mg/kg/im ogni 6-8 ore

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Terapia Fase Acuta

� OSSIGENO-TERAPIA� Riscaldato� Umidificato� Sondino nasale� Flusso: 65 ml/kg/min

Terapia Fase Acuta

� NITROGLICERINA (venodilatatore): “no consensus”

� soluzione oleosa 2% � 1 goccia/kg ogni 6 ore per via trans-dermica

� cerotti� 5mg cani taglia piccola e media� 10mg cani razza grande

Terapia Fase Acuta

� PIMOBENDAN� anche in fase acuta non appena l’animale è in

grado di deglutire� 0,25-0,3 mg/kg PO ogni 12 h

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Terapia Fase Acuta

� Sedazione� BUTORFANOLO

� 0,2-0,25 mg/kg IM o EV

� BUPRENORFINA+ACEPROMAZINA� 0.0075-0.01 mg/kg + 0.01-0.03 mg/kg EV,IM o SC

Terapia Acuta in ospedale STADIO D

� Boli di FUROSEMIDE a 2 mg/kg/EV� Paracentesi, toracentesi� Utilizzo di vasodilatatori arteriosi

� Sodio nitroprusside 0.5-1 mcg/kg/min� Idralazina 0.5-2 mg/kg/PO� Amlodipina 0.05-0.1 mg/kg/PO

� “NO CONSENSUS”

� PIMOBENDAN 3° dose aggiuntiva giornaliera a0.3 mg/kg (utilizzo fuori foglietto)

� DOBUTAMINA 0.5-1 mcg/kg/min fino ad un max di 10/mcg/kg/min

� SILDENAFIL 1-2 mg/kg/PO/q12h

Terapia Acuta in ospedale STADIO D

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Aritmie ventricolari

� AMIODARONE� 5-10 mg/kg/BID

� SOTALOLO� 0,5-2 mg/kg/BID

� ACIDI GRASSI OMEGA 3-6Ramadeen A et al. n-3 Polyunsaturated fatty acids alter expression of fibrotic and hypertrophic genes in a dog model of atrialcardiomyopathy. Heart Rhythm. 2009 Dec 28

Gross GJ et al. Evidence for role of epoxyeicosatrienoic acids in mediating ischemic preconditioning and postconditioning in dog.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009 Jul;297(1):H47-52

Smith CE et al. Omega-3 fatty acids in Boxer dogs with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.J Vet Intern Med. 2007 Mar-Apr;21(2):265-73

Leaf A et al. Membrane effects of the n-3 fish oil fatty acids, which prevent fatal ventricular arrhythmias.J Membr Biol. 2005 Jul;206(2):129-39.

Terapia interventistica

� STENOSI POLMONARE

Terapia interventistica

� Valvuloplastica percutanea

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Terapia interventistica

� DOTTO ARTERIOSO PERVIO

Terapia interventistica

Posizionamento cateteri1) Atrio destro entrata VCCr e giunzione atriale destra (HRA)2) Attraverso il lembo settale tricuspide (HBE3) Apice ventricolare destro (RVA)4) Seno coronarico (CS)