TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEL NEONATO Fabio Mosca, Mariarosa Colnaghi UO di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Fondazione IRCCS,Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico 1.Premessa Nel definire l’assistenza al neonato con insufficienza respiratoria è necessario considerare che:

1. L’insufficienza respiratoria neonatale , che rappresenta la forma più comune di patologia in epoca neonatale ha manifestazioni eterogenee nel neonato non solo perchè diverse patologie possono presentarsi in epoca neonatale con i segni e sintomi di distress respiratorio ma soprattutto perchè diversa è la fisiopatologia del distress respiratorio in relazione all’età gestazionale e quindi al grado di maturazione dell’apparato respiratorio . Mentre infatti nel neonato a termine l’insufficienza respiratoria è causata da affezioni polmonari o extrapolmonari che alterano il fisiologico processo di adattamento neonatale , nel neonato pretermine è l’immaturità delle diverse componenti del sistema respiratorio (polmonare, vascolare e biochimica) che causa un quadro di insufficienza respiratoria di grado tanto più severo quanto minore è l’età gestazionale . Il trattamento dell’insufficienza respiratoria neonatale richiede pertanto la comprensione dei diversi fattori eziologici e dei meccanismi fisiopatologici che la determinano.

2. Non vi è evidenza clinica su tutti gli aspetti dell’assistenza al neonato con insufficienza respiratoria nonostante i diversi trials clinici e sperimentali condotti nel corso degli anni per valutare le indicazioni e l’efficacia di terapie come il surfattante e l’ossido nitrico e l’applicazione di diverse modalità di assistenza ventilatoria. Nella trattazione della gestione del neonato con insufficienza respiratoria viene indicato per quali aspetti dell’assistenza vi è a tutt’oggi evidenza clinica.

3. L’assistenza al neonato con insufficienza respiratoria deve prendere in considerazione problematiche inerenti la vita prenatale (profilassi RDS, prevenzione del parto pretermine, modalità di parto), la terapia specifica in fase acuta (assistenza ventilatoria ,terapia con surfattante) e la terapia di supporto (es. prevenzione infezioni, maneggiamento dei fluidi, fisioterapia, prevenzione delle complicanze della RDS ) considerando il neonato con insufficienza respiratoria nella globalità delle sue problematiche assistenziali.

2.Cause di insufficienza respiratoria neonatale L’insufficienza respiratoria (IR) neonatale può essere la conseguenza di: 1. Malattie dell’apparato respiratorio che determinano alterazioni della meccanica respiratoria o degli

scambi alveolo-capillari

Sindrome da distress respiratorio neonatale Tachipnea transitoria Sindromi da air leak (PIE, pneumotorace, pneumomediastino) Ipertensione polmonare persistente Sindrome d’aspirazione meconiale Polmoniti congenite Ernia diaframmatica ed ipoplasia polmonare Malformazioni congenite del sistema respiratorio Emorragia polmonare

Chilotorace Displasia toracica asfissiante

2. Malattie del sistema nervoso centrale e periferico con compromissione dei meccanismi di controllo

dell’attività respiratoria

Anossia alla nascita Convulsioni Emorragia endocranica Sindrome di Ondine Paralisi del nervo frenico Danno del midollo spinale Sindrome di Werdnig-Hoffman

3. Malattie dell’apparato cardiocircolatorio con riduzione della perfusione tessutale

Ipovolemia Scompenso cardiaco Cardiopatie congenite Shock Anemia-emoglobinopatie

4. Squilibri metabolici o infezioni che interferiscono con la respirazione cellulare

Ipoglicemia Anomalie elettrolitiche Ipo-ipertermia Acidosi Sepsi

Anamnesi ostetrica e perinatale Ai fini di una corretta gestione del neonato con insufficienza respiratoria è importante procedere ad un’attenta valutazione della storia materna e perinatale. In particolare è bene considerare:

Età gestazionale Malattie materne (es diabete, infezioni) Farmaci assunti in gravidanza Malattie fetali (es patologie renali con oligoidramnios e/o patologie malformative) Liquido tinto di meconio Sofferenza fetale acuta e cronica (es. IUGR)

3.Problematiche prenatali nel nato pretermine. Prevenzione del parto pretermine : La prevenzione del parto pretermine costituisce un aspetto importante nel maneggiamento del neonato con RDS. In donne con precedenti parti pretermine che presentano una dilatazione cervicale senza evidenza di infezioni il cerchiaggio cervicale sembra rappresentare una forma efficace di profilassi ; un ruolo più importante in termine di prevenzione è svolto dalla terapia antibiotica in caso di batteriuria asintomatica (con riduzione del rischio di parto pretermine di circa il 40%) e soprattutto in caso di rottura prematura di membrane .

Profilassi della RDS: Vi è una chiara evidenza clinica che il trattamento prenatale con corticosteroidi riduce la mortalità ed il rischio di RDS nel neonato prematuro, con maggiori benefici quando l’intervallo di tempo tra l’inizio del trattamento e il parto è superiore a 48 ore e inferiore a 7 giorni; tuttavia anche un ciclo incompleto di steroidi si associa ad una riduzione della mortalità e morbidità neonatale. La profilassi prenatale con steroidi non sembra influenzare invece l’incidenza di broncodisplasia polmonare (BPD) mentre si associa ad una riduzione nell’incidenza di emorragia intracranica con riduzione di paralisi cerebrale nei sopravvissuti. Per questo tutte le donne con E.G. < 35 settimane , considerate a rischio di parto pretermine entro 7 giorni, sono candidate alla somministrazione prenatale di steroidi. I rischi e benefici di cicli ripetuti di steroidi prenatali rispetto al singolo ciclo non sono ancora completamente definiti. Dosi ripetute settimanali sembrano determinare una riduzione della morbidità respiratoria neonatale in particolare nei neonati con EG< 32 settimane mentre una singola dose rescue nell’imminenza del parto pretermine non sembra associarsi ai medesimi effettivi positivi. Esiste un rischio possibile però di effetti negativi dei cicli ripetuti in particolare sullo sviluppo neurologico e al momento mancano dati sufficienti in relazione agli effetti a lungo termine di cicli ripetuti. Un possibile compromesso che viene suggerito dall’evidenza attuale è considerare la possibilità di dosi ripetute nelle donne che rimangono ad elevato rischio di parto altamente pretermine (EG < 29 settimane). Rappresentano controindicazioni alla somministrazione di steroidi prenatali la tireotossicosi , la cardiomiopatia o l’infezione materna in atto; il diabete materno, la pre-eclampsia, la rottura prematura di membrane o la sospetta corioamniosite in trattamento non rappresentano viceversa delle controindicazioni. Modalità di parto Il parto mediante taglio cesareo è associato ad un maggiore rischio di RDS nel neonato a termine; nel pretermine i dati sono al riguardo ancora insufficienti . In particolare la nascita mediante taglio cesareo non sembra comportare vantaggi in termini di sopravvivenza per i neonati tra le 22 e le 25 settimane di EG, indipendentemente dai fattori di rischio materni per taglio cesareo. 4.Valutazione del neonato con insufficienza respiratoria Un’adeguata valutazione dei segni e sintomi di insufficienza respiratoria nel neonato è indispensabile ai fini di un corretto approccio assistenziale . Segni e sintomi - Tachipnea (FR> 70/min) - Dispnea con sforzi respiratori aumentati e/o

retrazioni intercostali, diaframmatiche, al giugulo

- Apnea prolungata con cianosi e/o bradicardie - Alitamento delle pinne nasali - Gemito espiratorio - Cianosi - Ipotensione, pallore, diminuita perfusione

periferica - Tachicardia ( che evolve in bradicardia) - Respiro periodico con prolungate pause

respiratorie - Gasping (uso dei muscoli accessori)

Parametri emogasanalitici

- PaCO2 > 55 - 65 mmHg - PaO2<50 mmHg con FiO2 >0.4 - Acidosi (pH <7.25)

Può essere utile quantificare la gravità dei segni e sintomi di insufficienza respiratoria utilizzando il punteggio respiratorio secondo Silverman in cui a ciascuno dei parametri presi in considerazione è assegnato un punteggio massimo di 2; un punteggio pari a 10 identifica un neonato con insufficienza respiratoria importante.

Segni di IR

Punteggio 0

Punteggio 1

Punteggio 2

Retrazione toracica superiore

Nessuna. La porzione superiore del torace e l’addome si espandono contemporaneamente

Ritardo o minima depressione del torace mentre l’addome si espande

Movimento ondoso. Il torace rientra mentre l’addome si espande

Retrazione intercostale

Assente Appena visibile Marcata

Retrazione xifoidea

Assente Appena visibile Marcata

Apertura della bocca

Assente Incostante Costante

Gemito respiratorio

Assente Incostante Costante

5. Gestione del neonato con insufficienza respiratoria Il neonato con segni e sintomi di insufficienza respiratoria è un soggetto a rischio che necessita di un attento monitoraggio delle funzioni vitali e pertanto di ricovero in un reparto di Terapia Intensiva dove possa essere attuato un preciso iter diagnostico e terapeutico e dove possano essere messi in atto interventi di rianimazione e assistenza ventilatoria a carattere d’urgenza. 5.1 Presa in carico del neonato con insufficienza respiratoria Il neonato con insufficienza respiratoria viene preso in carico al momento del ricovero in Terapia intensiva da un medico e da un infermiere/a che identificano, per le proprie competenze e in collaborazione, i bisogni assistenziali e l’approccio diagnostico e terapeutico da adottare. La pianificazione dell’ assistenza infermieristica deve prevedere: ⇒ Verifica della disponibilità dei diversi presidi assistenziali che possono rendersi necessari con

particolare attenzione alla disponibilità e corretto funzionamento (da verificare in collaborazione con il medico) dei presidi ventilatori secondo quanto descritto nella procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia Intensiva”

⇒ Monitoraggio , dopo idonea impostazione dei limiti di allarme , dei seguenti parametri:

Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Pressioni arteriose incruente Saturazione d’ossigeno Temperatura cutanea

e quando richiesto dal medico anche :

Misura della pressione venosa centrale Monitoraggio delle pressioni arteriose cruente Monitoraggio della PO2 e PCO2 per via transcutanea

⇒ Rilevazione dei parametri antropometrici : peso corporeo (quando non noto o da verificare),

circonferenza cranica e lunghezza . ⇒ Assistenza al medico nell’attuazione delle procedure invasive che possono rendersi necessarie . ⇒ Esecuzione degli esami ematochimici ed attuazione delle eventuali prescrizioni mediche di terapie

infusionali e farmacologiche secondo quanto descritto nella P.19.780 . ⇒ Vidimazione dei parametri vitali e dei parametri ventilatori registrati automaticamente nella cartella

informatizzata NeoCare. ⇒ Identificazione dei bisogni assistenziali del neonato (igiene, postura ) ⇒ Controllo della diuresi e valutazione del bilancio idrico Il medico che assiste il neonato pianifica le misure assistenziali più idonee (es tecnica di ventilazione, somministrazione di surfattante esogeno, etc) sulla base dell’anamnesi, del quadro clinico e dei primi parametri ematochimici e strumentali a disposizione nell’ambito di quelli generalmente richiesti come di seguito riportati:

• Emogasanalisi arteriosa • Emocromo con formula • Emocoltura ed eventuali altri esami colturali • Glicemia, calcemia, natremia, caliemia, protidemia totale, azotemia, creatininemia • RX torace • Valutazione cardiologica ( ev . ecocardiografia bidimensionale con ecodoppler) • Ecografia cerebrale con ecodoppler ed eventuale valutazione neurologica

6. Trattamento dell’insufficienza respiratoria Il trattamento dell’insufficienza respiratoria risponde all’esigenza di soddisfare i seguenti obiettivi: • Favorire l’ottimizzazione dello scambio gassoso con adeguata ossigenazione e rimozione di CO2.

In particolare: ⇒ Il pH arterioso deve essere mantenuto a livelli maggiori di 7.25, in quanto per valori inferiori

la funzione metabolica cellulare risulta essere compromessa ⇒ La PaO2 dovrebbe essere mantenuta in media tra 50-75 mmHg (6-10KPa) con un limite

inferiore accettabile per il neonato con RDS di 40 mmHg purchè il trasporto di ossigeno ai tessuti sia adeguato come giudicato dall’ematocrito, dalla perfusione periferica e dall’eccesso basi.

⇒ Più importante del livello di PaCO2 è il pH ,in particolare se questo e’ mantenuto ad un livello >7.25 quando il valore di PaCO2 e’ entro limiti accettabili . Il limite inferiore accettabile di PaCO2 è comunque di 37.5 mmHg (5 KPa)

• Limitare la fatica respiratoria , ridurre il lavoro respiratorio • Favorire la risoluzione del quadro patologico causa di distress respiratorio

• Evitare le interferenze emodinamiche Questi obiettivi devono essere raggiunti modulando una serie di interventi di supporto e di assistenza ventilatoria che devono essere individualizzati a seconda delle caratteristiche fisiopatologiche della malattia in atto e del momento evolutivo della singola patologia . 6.1 Assistenza in sala parto e trasferimento in reparto del neonato con insufficienza respiratoria Il neonato con insufficienza respiratoria alla nascita , e in particolare :

il prematuro il neonato con diagnosi fetale di malformazione dell’apparato respiratorio (in particolare ernia

diaframmatica congenita ) il neonato con sindrome d’aspirazione meconiale il neonato con cardiopatia congenita

viene sottoposto a rianimazione primaria secondo quanto descritto nella P.27.780 e nel Manuale di Rianimazione Neonatale dell’Accademia Americana di Pediatria (Neonatal Resuscitation Textbook - American Academy of Pediatrics). L’assistenza in sala parto al neonato prematuro dovrebbe essere effettuata indossando mascherina , camici e guanti sterili e utilizzando lame del laringoscopio monouso o sterili. Il trasferimento alla Terapia Intensiva Neonatale viene effettuato come indicato nella procedura “Accesso /Accettazione/Accoglienza del neonato” , dal personale medico ed infermieristico afferente alla U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale; viene utilizzata un’ incubatrice da trasporto dedicata, provvista di un sistema di ventilazione convenzionale e di un sistema di monitoraggio dei principali parametri vitali . Il neonato con attività respiratoria spontanea e posto in assistenza in NCPAP dalla sala parto, prosegue l’assistenza ventilatoria non invasiva durante il trasporto in reparto. Il neonato intubato , specie se prematuro, è bene che sia ventilato meccanicamente durante il trasporto utilizzando parametri ventilatori che consentono di mantenere il volume tidal già identificato come volume target durante il monitoraggio in corso di rianimazione alla nascita in sala parto; ciò è possibile utilizzando in sala parto e durante il trasporto il sistema VentCheckTM (Novametrix Mechanics) che consente la misura del volume tidal atto per atto. Studi clinici e sperimentali mettono in evidenza infatti come il danno polmonare indotto dalla ventilazione e che riconosce nel volutrauma uno dei fattori patogenetici principali, abbia inizio nel prematuro già dall’assistenza in sala parto alla nascita . La limitazione di importanti variazioni di volume tidal con l’uso di sistemi di monitoraggio non consente solo la limitazione del volutrauma ma anche del rischio di sviluppare ipocapnia i cui effetti deleteri sul circolo cerebrale sono noti. Durante il trasferimento in reparto viene proseguito il monitoraggio della saturazione arteriosa che consente di modulare la supplementazione di ossigeno . Infatti anche se non vi è al momento una sufficiente evidenza nella letteratura internazionale della superiorità dell’uso di aria ambiente rispetto all’ossigeno al 100% nella rianimazione neonatale, studi clinici e sperimentali testimoniano un aumento dello stress ossidativo in caso di rianimazione con O2 al 100% . Le indicazioni delle linee guida internazionali restano quelle di individualizzare quando possibile, l’uso di O2 mediante monitoraggio della saturazione arteriosa evitando una prolungata e non necessaria supplementazione di ossigeno avendo come fine il raggiungimento e mantenimento della normossia. L’uso del surfattante e le tecniche ventilatorie vengono dettagliate in seguito. 6.2 Terapia di supporto La terapia di supporto nel neonato con insufficienza respiratoria consiste in:

limitazione delle stimolazioni esterne (es. eccessiva manipolazione) secondo le indicazioni descritte nella procedura “Promozione dello sviluppo neurocomportamentale del neonato ricoverato in Terapia Intensiva ,post-Intensiva e Terapia Intermedia”

adeguato controllo della temperatura corporea mantenimento di un adeguato bilancio idrico ed elettrolitico prevenzione delle infezioni trattamento dell’anemia ( secondo le indicazioni riportate nella procedura specifica

“Trasfusione di emoderivati”) broncoaspirazione ( da iniziare alla comparsa delle prime secrezioni , in genere dopo 48 ore di

vita ) secondo quanto descritto nella procedura “ La broncoaspirazione nel neonato in assistenza ventilatoria”.

mantenimento dell’equilibrio emodinamico con:

- corretto apporto di liquidi , per garantire un’adeguata volemia - somministrazione di farmaci inotropi (dopamina e/o dobutamina a seconda della situazione

emodinamica presente) - valutazione e trattamento del dotto arterioso pervio (come da procedura specifica) - valutazione e trattamento dell’ipertensione polmonare (come da procedura specifica)

6.3 Ossigenoterapia ♦ Scopo Mantenere un valore di ossigenazione [ valutata sulla base dei valori di pressione parziale di O2 (PO2) e di saturazione di O2 (SpO2) del sangue arterioso] sufficiente ad abolire la produzione di acido lattico prestando attenzione ad evitare livelli di iperossia, come in seguito dettagliato. ♦ Modalità di ossigenoterapia e sistemi di monitoraggio in continuo dell’ossigenazione

Nel neonato ipossico con IR lieve e in respiro spontaneo, l’ O2 umidificato e riscaldato ( 32-36°C , 36-40 mg/L di vapore acqueo) viene somministrato in culla (le culle sono fornite di sistema di erogazione della FiO2 desiderata ) mentre nel neonato con IR moderata-grave è somministrato attraverso il presidio ventilatorio di assistenza utilizzato .

La pressione parziale arteriosa di O2 dovrebbe essere mantenuta in media tra 50-75 mmHg

con un limite inferiore accettabile per il neonato con RDS di 40 mmHg purchè il trasporto di ossigeno ai tessuti sia adeguato come giudicato dall’ematocrito, dalla perfusione periferica e dal BE. I range target di saturazione di O2 sono di 85-94 % nel neonato con peso alla nascita ≤1500 g e di 85-96% nel neonato di peso > 1500 g o a termine, che respirano una miscela di O2 . Nel neonato che non respira una miscela di O2 , il limite massimo di saturazione di O2 è pari al 100%

La saturazione arteriosa di ossigeno (SpO2), parametro che esprime la percentuale di Hb ossigenata in rapporto alla quantità di Hb effettivamente capace di trasportare ossigeno, indica essenzialmente il grado di utilizzo effettivo della capacità totale di trasporto di O2 del sangue arterioso . L’affinità dell’Hb per l’O2 è rappresentata dalla curva di dissociazione dell’O2 che esprime la relazione tra SpO2 e PaO2 . Questa relazione è influenzata da diverse condizioni chimico-fisiche del sangue con spostamento della curva di dissociazione rispetto alla condizione di normalità: una diminuzione della concentrazione di 2-3 DPG, pCO2 e temperatura ed un aumento del pH e della FHb determinano uno spostamento verso sinistra della curva mentre un aumento di 2-3 DPG, pCO2 e temperatura ed una diminuzione di pH uno spostamento verso destra contribuendo in tal

modo a modificare l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno. Uno spostamento a sinistra , indicato da un valore di P50 (valore di PaO2 a cui si ha il 50% in saturazione) < 26 mmHg , indica una maggiore affinità a livello alveolare ma minore capacità a cedere O2 a livello tissutale ; uno spostamento a destra (P50> 26 mmHg) è indicativo di una minore affinità con maggiore rilascio di O2 a livello tissutale.

Va ricordato che a causa della forma della curva di dissociazione dell’O2 la PaO2 varia notevolmente anche in un range clinicamente accettabile di SpO2 (90-98%) e tale variabilità aumenta per i valori piu’ elevati di SpO2 ( modificazioni dell'1-2% dei valori di saturazione quando la SO2 è > 98% riflettono una variazione di PaO2 di 6-12 mmHg con scarsa correlazione tra i due parametri ). E’ quindi difficile predire dalla sola misura della SpO2 il valore di PaO2 che deve pertanto essere strettamente monitorata sia con metodi cruenti che incruenti per evitare sia concentrazioni tessutali troppo basse e inadeguate a correggere l’ipossia che concentrazioni troppo elevate con stress ossidativo e possibilità di danno a vari organi (polmone,retina, intestino)

• Il monitoraggio della saturazione di ossigeno che viene effettuato in modo non invasivo con i pulsossimetri (con allarmi settati a 85-94% nel prematuro di peso alla nascita ≤1500 g e 85-96% nel prematuro di peso alla nascita ≥1500 g e nel neonato a termine, che respirano una miscela di aria arricchita con O2) rappresenta il monitoraggio di scelta dell’ossigenazione in particolare nel prematuro di bassa età gestazionale (< 27 settimane) in cui il monitoraggio transcutaneo dell’ossigenazione non è di uso routinario per mancanza di un’adeguata correlazione con i gas ematici e per particolare delicatezza della cute . Il monitoraggio transcutaneo risulta essere invece attendibile nel prematuro di EG > 27 settimane specie se il

neonato è stabile e può essere associato o utilizzato in alternativa alla saturazione arteriosa di ossigeno. Nel neonato a termine è invece possibile usare indifferentemente il monitoraggio transcutaneo della PO2 o della saturazione di ossigeno, nella consapevolezza dei rispettivi vantaggi e limiti.

• E’ bene eseguire, in relazione alle condizioni cliniche del soggetto e dopo variazioni

terapeutiche, dei controlli emogasanalitici di correlazione con i sistemi di monitoraggio. Deve essere considerato che nel caso di prelievo capillare, la PO2 dipendendo dalla circolazione periferica può differire in modo significativo dai valori arteriosi per cui deve essere interpretata con cautela e che il prelievo venoso può solo dare indicazione del valore di ossigenazione del sangue misto.

6.4 Assistenza ventilatoria La necessità di assistenza ventilatoria dovrebbe essere considerata in caso di:

Apnee prolungate e frequenti con documentata ipossiemia e non responsivi alla terapia

farmacologia Aumentata fatica respiratoria con segni clinici di distress respiratorio Alterazioni dell’equilibrio emogasanalitico con ipossiemia e/o ipercapnia ed acidosi:

⇒ PaO2 persistentemente <50-60 mmHg nonostante una FiO2 > 0.4 se di EG < 32 sett. e > 0.6

se di EG > 32 sett. ⇒ e/o PaCO2 >-55-65 mmHg specie con un pH < 7.25

La modalità di assistenza ventilatoria e la scelta dei parametri ventilatori deve essere individualizzata per ogni paziente in base all’obiettività clinica e ai dati strumentali ed ematochimici . Assistenza ventilatoria non invasiva Nasal CPAP (NCPAP) ♦ Indicazioni La NCPAP è un presidio ventilatorio che consente di stabilizzare le vie aeree , di favorire il reclutamento alveolare e garantire un’adeguato scambio gassoso con riduzione del lavoro respiratorio sia nella fase acuta che nella fase di risoluzione dell’insufficienza respiratoria di grado moderato. Trova pertanto indicazioni nel: - trattamento della sindrome da distress respiratorio (RDS) nel neonato anche di basso peso

specie se utilizzata precocemente e in associazione alla somministrazione di surfattante. - in presenza di episodi di apnea e/o segni clinici di aumento del lavoro respiratorio con necessità di

FiO2 > 0.4 per mantenere un’ adeguata ossigenazione (SpO2 85-93%) - nella fase post-estubazione quando sono ancora presenti i segni di moderato impegno

respiratorio.

♦ Modalità di Applicazione

NCPAP (INFANT FLOW- EME)

L’infant flow è un presidio di assistenza respiratoria che consente di ottenere , rispetto alla CPAP convenzionale , una maggiore garanzia di stabilità del livello impostato di CPAP.

CPAP convenzionale a flusso costante

CPAP Infant Flow a flusso variabile

E’ un apparecchio dotato infatti di un dispositivo di erogazione la cui geometria interna si basa su un effetto aerodinamico (Effetto Coanda) che: - in inspirazione fornisce un supporto di flusso proporzionale allo sforzo inspiratorio del paziente

attraverso degli iniettori - in espirazione consente che il flusso espiratorio del paziente devi anche il flusso erogato dagli

iniettori verso la linea espiratoria del circuito, riducendo la resistenza e quindi la fatica espiratoria del paziente.

paziente Effetto Coanda

Tratto espiratorio

jet

Flusso espiratorio Flusso

inspiratorio

Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia Intensiva Neonatale”. L’uso ottimale ed efficace di questo presidio richiede attenzione ad alcuni accorgimenti e l’adozione di alcune precauzioni:

Un livello costante di CPAP, indicato dalla stabilità del led dell’apparecchio consente di ottenere una riduzione del lavoro respiratorio; al contrario la sua oscillazione è indice di un livello incostante e quindi di maggior lavoro respiratorio

La cuffia deve essere abbastanza larga in modo da coprire completamente le orecchie e giungere a livello delle sopracciglia

E’ necessario utilizzare cannule nasali della giusta dimensione (small, medium, large) in relazione alle dimensioni delle narici . Dovrebbero essere usate le più larghe che si riescono ad inserire nelle narici ; le cannule di silicone scaldandosi nel naso del neonato si allargano leggermente garantendo così una buona tenuta

Non è raccomandato l’uso di creme o di cerotti attorno al naso Nei neonati a termine utilizzare se possibile le mascherine nasali Impostare il flusso (8 l/min) per ottenere una CPAP di 5- 6 cmH2O e regolare la FiO2 in

base al livello di ossigenazione desiderato Garantire un’adeguata umidificazione Mantenere il più possibile la bocca del neonato chiusa (con un supporto sotto il mento o ad

esempio un succhiotto) per evitare la perdita di pressione e la secchezza delle mucose Evitare l’aspirazione delle cavità nasali , instillare invece soluzione salina e poi procedere

ad aspirazione dell’orofaringe, non utilizzando pressioni eccessive e raccodi a cannello che aumentano il rischio di lesioni a carico della mucosa

Controllare periodicamente la possibile comparsa di alterazioni cutanee e delle mucose nasali.

Svezzare il neonato con graduale riduzione della CPAP , con sospensione della stessa quando il neonato non presenta dispnea e desaturazioni con un livello di 2-3 cmH20

L’uso dell’Infant Flow non controindica l’alimentazione ; se il neonato è tranquillo e ha la bocca chiusa non è necessario il posizionamento di un sondino orogastrico per evitare la dilatazione gastrica

Nei neonati particolarmente agitati e non adattati è bene ricorrere a moderata sedazione (come da indicazioni di procedura specifica)

NCPAP (INFANT FLOW ADVANCE ; EME)

L’Infant Flow advance è un presidio di assistenza ventilatoria che può essere utilizzato in 4 modi:

• NCPAP tradizionale • NCPAP con monitoraggio dell’apnea: si utilizza un apposito sensore (Capsula addominale) ed

in caso di apnea il sistema somministra un atto di pressione addizionale • pressione assistita (PA) con monitoraggio dell’apnea : al paziente viene erogata in modo

intermittente una pressione elevata che può essere applicata a frequenze variabili (R ) e per periodi variabili di tempo (Ti), con monitoraggio dell’apnea tramite un sensore di respirazione collegato all’addome del paziente .

• pressione assistita triggerata (trPA):al paziente viene erogata in modo intermittente una pressione elevata che viene in questo caso sincronizzata con lo sforzo respiratorio del paziente, tramite l’impiego di un sensore di respirazione applicato all’addome del paziente , e prolungata per periodi di tempo variabili (Ti). Il monitoraggio dell’apnea è una funzione di questa modalità ed e’ disponibile una frequenza di back-up (Rb).

Nelle modalità PA e trPA , il livello di pressione positiva nelle vie aeree non rimane pertanto ad un valore fisso ma è variabile su due livelli differenti, che si alternano a tempi prestabiliti o sincroni con lo sforzo inspiratorio del paziente. Questa tecnica di assistenza respiratoria può essere definita come una combinazione simultanea di ventilazione assistita e respiro spontaneo con passaggio ciclato su due livelli di CPAP (BiPAP) che genera un certo volume. Infant Flow advance è progettato per fornire un flusso addizionale, in grado di generare una pressione fino a 5 cmH2O oltre il valore della CPAP di base.

Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia Intensiva neonatale”. Gli accorgimenti da adottare per favorire un uso ottimale ed efficace di questo presidio sono gli stessi adottati nell’uso della NCPAP INFANT FLOW.

NCAP E BiPAP (INFANT FLOW SiPAP-VIASYS ) L’infant flow SiPAP , è in grado di fornire assistenza ventilatoria non invasive sia in NCPAp che in BiPAP (bilevel positive airway pressure) La BiPAP è una modalità di ventilazione non invasiva con caratteristiche di ventilazione a pressione controllata durante la quale il paziente respira spontaneamente su due livelli di pressione positiva continua delle vie aeree, quello superiore (IPAP) e quello inferiore (EPAP) .

Questi due livelli di CPAP si alternano a tempi prestabiliti dall'operatore, oppure sincroni allo sforzo respiratorio del paziente: quest'ultima modalità richiede la presenza di sensori di flusso o di sensori di superficie corporea che attivino il trigger che innesca l'inizio dell'atto di supporto di pressione. I due livelli di pressione si ottengono incrementando i flussi di gas nel circuito senza chiudere la valvola espiratoria; ciò permette l’espirazione anche durante la fase di IPAP.

I gas vengono erogate alle vie respiratorie superiori attraverso maschera o cannule bi-nasali; il flusso erogato è variabile. Nella BiPAP il passaggio ciclato tra i due livelli di pressione genera una variazione di pressione (ΔP) dal quale dipende il Tidal Volume (VT) applicato, secondo la relazione:

VT=ΔP x CL dove CL esprime il valore della compliance polmonare. Il Volume minuto che si ottiene è determinato dall'attività respiratoria spontanea, dal ΔP e dalla frequenza respiratoria impostata; per ottenere un miglioramento nell’ossigenazione bisogna agire aumentando la MAP o il rapporto inspirazione:espirazione. Il setting iniziale consigliato è il seguente: EPAP 4-6 cmH2O IPAP 8-10 cmH2O (max 13-15 ) Ti 1 sec (max 1,2-1,4 sec) FR 20-30 atti/min Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia Intensiva neonatale”. Gli accorgimenti da adottare per favorire un uso ottimale ed efficace di questo presidio sono gli stessi adottati nell’uso delle altre metodiche di NCPAP.

NCPAP (LEONI PLUS-HEINEN +LOWENSTEIN)

Il Leoni plus consente di realizzare la nasalCPAP con un sistema a flusso variabile,e quindi,permette di diminuire al minimo il lavoro respiratorio durante la fase espiratoria. Durante questa modalità,il sensore di flusso viene automaticamente disattivato e quindi non esiste il monitoraggio dell’attività respiratoria del paziente. In caso di apnea è possibile somministrare degli atti manuali a una pressione di picco prestabilita.(Pman) Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia Intensiva neonatale”. Gli accorgimenti da adottare per favorire un uso ottimale ed efficace di questo presidio sono gli stessi adottati nell’uso delle altre metodiche di NCPAP.

NCPAP (BABYFLOW-DRAGER)

Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo di questo presidio ventilatorio si rimanda al manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo di apparecchi di ventilazione in Terapia Intensiva neonatale”. L’uso ottimale ed efficace di questo presidio richiede attenzione ad alcuni accorgimenti e l’adozione di alcune precauzioni:

Il dispositivo per NCPAP monouso,costituito da tubi flessibili, cassa e adattatore , viene collegato al circuito per ventilazione comunemente utilizzato con il ventilatore Babylog

Sono inoltre necessari : un raccordo nasale monouso in silicone (small, medium, large utilizzando gli stessi criteri di scelta descritti in precedenza) che deve essere inserito sull’adattatore con il lato concavo rivolto verso la superficie arrotondata dell’adattatore e delle fasce di fissaggio per la testa del paziente di misura adatta (le varie misure hanno colori differenti) con la chiusura a strappo sulla fronte per fissare i tubi flessibili e con il nastro di velcro sui lati sopra le orecchie per fissare i nastri di collegamento con il raccordo nasale

Deve essere impostato il livello di CPAP (PEEP almeno 6 cmH2O) , il flusso e la FiO2 desiderati. A causa di perdite attraverso la bocca non è possibile eseguire il monitoraggio del volume minuto e dell’allarme apnea; si deve perciò disattivare il monitoraggio del flusso del Babylog estraendo il connettore del sensore di flusso (confermare il messaggio “guasto misurazione di flusso” e dare l’OK per “misurazione disinserita”)

Le fasce di fissaggio e i cappellini vengono sterilizzate dopo l’uso. Non e’ raccomandato l’uso di creme o di cerotti attorno al naso Garantire un’adeguata umidificazione Mantenere il più possibile la bocca del neonato chiusa (con un supporto sotto il mento o ad

esempio un succhiotto) per evitare la perdita di pressione e la secchezza delle mucose Evitare l’aspirazione delle cavità nasali , instillare invece soluzione salina e poi procedere

ad aspirazione dell’orofaringe, non utilizzando pressioni eccessive e raccodi a cannello che aumentano il rischio di lesioni a carico della mucosa

Controllare periodicamente la possibile comparsa di alterazioni cutanee e delle mucose nasali.

Svezzare il neonato con graduale riduzione della CPAP , con sospensione della stessa quando il neonato non presenta dispnea e desaturazioni con un livello di 2-3 cmH20

L’uso del BabyFlow non controindica l’alimentazione ; se il neonato è tranquillo e ha la bocca chiusa non è necessario il posizionamento di un sondino orogastrico per evitare la dilatazione gastrica

Nei neonati particolarmente agitati e non adattati è bene ricorrere a moderata sedazione (come da indicazioni di procedura specifica)

NCPAP E VENTILAZIONE NASALE SINCRONIZZATA (GIULIA-GINEVRI)

E' un sistema di ventilazione che permette di effettuare modalità di ventilazione non invasive con nasocannula a flusso sincronizzato, oltre alla NCPAP, come:

• nSIPPV • nSIMV

Il sistema di ventilazione GIULIA incorpora un proporzionatore controllato elettronicamente che determina un flusso costante alla prescelta concentrazione di ossigeno, ed una valvola di espirazione

che, applicando la tecnica dell’interruzione di flusso, consente di gestire, direttamente per mezzo di un comando elettrico, le pressioni massime e minime presenti nel circuito paziente rispettivamente nella fase inspiratoria ed espiratoria. Un algoritmo matematico, elaborato dal computer presente all’interno del respiratore, esegue il calcolo matematico che permette di eliminare dal flusso respiratorio istantaneo, misurato dal sensore di flusso, la componente dovuta alle perdite intrinseche nella ventilazione con nasocannula. Questo accorgimento permette di eseguire la corretta impostazione del livello di sincronismo necessario per rilevare l’attività spontanea del paziente. La nSIPPV e la nSIMV sono modalità di assistenza respiratoria che aggiungono alla nCPAP atti respiratori meccanici . I principali effetti fisiologici si esplicano sulla pervietà delle vie aeree e sul reclutamento alveolare ; inoltre l’attivazione del drive respiratorio, ottenuta mediante l’insufflazione intermittente del faringe, spiega la maggiore documentata efficacia rispetto alla nCPAP nel ridurre l’incidenza di crisi di apnea , nel ridurre lo sforzo respiratorio del paziente e l’asincronia dei movimenti toraco-addominali. L’applicazione della ventilazione nasale flusso-sincronizzata determina un aumento significativo del volume corrente e del volume minuto rispetto alla nCPAP e consente una riduzione delle deflessioni fasiche della pressione esofagea (quale stima dello sforzo inspiratorio del bambino), della PCO2 e della frequenza respiratoria spontanea. I parametri di impostazione sono i seguenti:

• Pmax (PIP) • PEEP/CPAP • T inspiratorio ed espiratorio • FR (ottenuta dall’impostazione di Ti e Te) • FiO2 • Livello di trigger (al livello minore si ha la maggiore sensibilità del trigger)

Ventilazione meccanica assistita ♦ Indicazioni Nel neonato con segni clinici , emogasanalitici e radiologici di distress respiratorio non responsivi all’impiego della NCPAP e/o assente o insufficiente attività respiratoria è necessario ricorrere alla intubazione tracheale e alla ventilazione meccanica assistita . Le modalità di ventilazione assistita di uso più comune sono rappresentate da:

1. Ventilazione sincronizzata (SIMV,SIPPV,PSV,PSV-SIPPV,PSV-SIMV) 2. Ventilazione ad alta frequenza oscillatoria (HFO)

Per i principi teorici e le caratteristiche tecniche delle singole modalità di ventilazione elencate si rimanda all’analisi di testi specifici (come indicato nei riferimenti bibliografici). Per le caratteristiche tecniche e le modalità di utilizzo dei ventilatori utilizzati (Babylog 8000plus , Leoni plus e Sensormedics 3100A ) si rimanda al manuale di istruzione specifico e alla procedura “Utilizzo degli apparecchi di ventilazione in Terapia Intensiva Neonatale”. 1. Ventilazione sincronizzata ♦ Indicazioni

Nella ventilazione sincronizzata la fase inspiratoria iniziata in risposta allo sforzo inspiratorio del paziente consente di sincronizzare l’attività respiratoria spontanea del neonato e quella meccanica del ventilatore con riduzione della fatica respiratoria e limitazione dei possibili effetti dell’asincronia [danno polmonare da baro-volutrauma e cerebrale (emorragia intraventricolare,IVH) da alterazioni del flusso ematico ] . Può essere utilizzata sia in neonati a termine che pretermine ,anche di basso peso , nelle fasi acute del distress respiratorio e in fase di svezzamento dal respiratore. ♦ Modalità di ventilazione sincronizzata SIMV (synchronous intermittent mandatory ventilation) Modalità di supporto ventilatorio nella quale solo un certo numero di atti,prefissato dall’operatore,viene assistito dal ventilatore. Fra questi atti impostati,il paziente può respirare spontaneamente. Gli atti impostati vengono erogati in modo sincrono allo sforzo inspiratorio del paziente(se viene superata la soglia del trigger),e non in un momento qualsiasi del ciclo respiratorio. Al termine di un ciclo respiratorio(assistito/controllato),inizia un periodo di refrattarietà,all’interno del quale il sistema di trigger risulta insensibile a qualsiasi segnale. Durante questa fase il paziente può respirare spontaneamente(su un livello di pressione positiva di fine espirazione–PEEP).Questi atti spontanei NON sono assistiti. Quindi,in SIMV,il volume corrente risulta variabile e dipende dalla capacità del paziente di generare flusso. Al termine di questo periodo di refrattarietà,si apre una“finestra temporale”durante la quale il trigger risulta nuovamente attivo. Se durante questa fase,viene rilevato lo sforzo inspiratorio del paziente,il ventilatore eroga l ’atto assistito in sincronia con questo sforzo. Se invece non viene rilevato alcun atto respiratorio spontaneo,al suo termine il ventilatore interviene in modalità controllata(ventilazione di back-up).

Quando un neonato è assistito in modalità SIMV: L’operatore imposta il numero di atti respiratori (mediante impostazione di Ti e Te) che vengono

erogati al paziente con una sincronizzazione sullo sforzo inspiratorio del paziente quando questo cade nella finestra di trigger .Tali atti vengono erogati secondo i parametri impostati dall’operatore (PIP, PEEP, Flusso; FiO2) assicurando una frequenza di sicurezza e quindi una ventilazione minima in caso di apnea

L’operatore controlla quindi la frequenza degli atti meccanici; tra gli atti meccanici il neonato è libero di respirare spontaneamente al livello di PEEP impostato.

Poichè è una modalità ciclata a tempo (Ti fisso), si può determinare un disadattamento nei casi in cui il paziente volesse espirare precocemente oppure aumentare la durata dell’inspirazione.

In fase di svezzamento la frequenza respiratoria impostata deve essere gradualmente ridotta fintanto che il volume minuto richiesto viene sostenuto completamente dal respiro spontaneo del neonato.

La valutazione dell’entità del volume tidal in respiro spontaneo è un utile indicatore della possibilità di svezzamento

Modalità di impostazione:

Impostare una PIP tale da consentire il mantenimento di un volume tidal medio di 5-7 ml/Kg

PEEP in media di 4-6 cmH20, comunque sufficiente ad evitare la “chiusura del polmone” in fase espiratoria

FiO2 tale da mantenere i valori di saturazioni desiderati in relazione all’EG Ti tale da consentire un ritorno a zero del flusso a fine espirazione (in media 0.35 sec)

Flusso che consente il raggiungimento del plateau di pressione entro il primo terzo del tempo inspiratorio (in media 6 l/min)

Frequenza in media di 30-40 atti/min in fase acuta . Assistita/Controllata (A/C) O SIPPV (synchronized intermittent positive pressure ventilation) Modalità di ventilazione assistita a controllo di pressione ciclata a tempo(il passaggio dalla fase inspiratoria a quella espiratoria è determinato dal tempo). Nella SIPPV il paziente è in grado di attivare ogni atto inspiratorio che viene supportato e portato a termine dal ventilatore. Con questa modalità il paziente è quindi in grado di gestire una propria frequenza respiratoria,avendo a disposizione una ventilazione controllata di backup.

Quando un neonato è assistito in modalità SIPPV: Il ventilatore rilascia un atto a pressione controllata con una frequenza ventilatoria prefissata in

modalità controllata e in risposta a uno sforzo inspiratorio generato dal paziente in modalità assistita.

Ogni sforzo inspiratorio del neonato che supera la soglia di trigger è pertanto sostenuto da un atto meccanico i cui parametri (FR, Ti,Te,PIP, PEEP, flusso, FiO2 ) sono impostati dall’operatore

Il neonato è quindi in grado di controllare la frequenza respiratoria (e quindi rapporto I:E e MAP) ; viene comunque impostata una FR di base .

Il neonato con adeguato drive respiratorio è in grado di mantenere il controllo del pattern respiratorio e un’adeguata attività della muscolatura respiratoria purchè la regolazione del trigger sia corretta . Il trigger di flusso di cui è fornito il Babylog 8000 plus è caratterizzato da un campo di regolazione da 1 a 10 che corrisponde a 0.02 fino a 3 ml; la raccomandazione è di iniziare con il volume di trigger minore, cioè con la maggiore sensibilità. Il trigger presente nel Leoni plus ha una sensibilità espressa come percentuale del volume corrente somministrato [%VT], che deve essere impostata in modo da garantire il minimo lavoro respiratorio del paziente. E’ consigliato

partire da un livello di sensibilità tendenzialmente basso (intorno al10%) e modificarlo successivamente in funzione della risposta del paziente (range 5–30%VT).

Può esserci il rischio di insorgenza di un’alcalosi respiratoria iatrogena conseguente alla tendenza del neonato all’iperventilazione e di una PEEP intrinseca dinamica conseguente alla riduzione del tempo espiratorio effettivo; qualora infatti la FR spontanea sia elevata ed il Ti impostato lungo, il Te potrà essere troppo breve [ per es se viene impostato un Ti di 0.4 secondi e la FR spontanea del neonato è di 100/min, il Te sarà di soli 0.2 secondi (60:100=0.6-0.4=0.2 )]

Poiché è una modalità ciclata a tempo (Ti fisso), si può determinare un disadattamento nei casi in cui il paziente volesse espirare precocemente oppure aumentare la durata dell’inspirazione.

Modalità di impostazione:

Impostare una PIP tale da consentire il mantenimento di un volume tidal medio di 5-7

ml/Kg PEEP in media di 4-6 cmH20, comunque sufficiente ad evitare la “chiusura del

polmone” in fase espiratoria FiO2 tale da mantenere i valori di saturazioni desiderati in relazione all’EG Ti tale da consentire un ritorno a zero del flusso a fine espirazione (in media 0.35 sec) Flusso che consente il raggiungimento del plateau di pressione entro il primo terzo del

tempo inspiratorio (in media 6 l/min) Frequenza in media di 40-50 atti/min in fase acuta

PSV (pressure support ventilation) Quando il neonato è assistito in modalità PSV:

Ogni respiro è triggerato dal paziente e supportato dal ventilatore: il ventilatore fornisce cioè un

supporto di pressione respiro per respiro, sincronizzato con lo sforzo inspiratorio del paziente Il neonato decide l’inizio dell’inspirazione e dell’espirazione e perciò controlla il tempo inspiratorio,

la frequenza di respiro e il volume minuto. Poichè la modalità di ventilazione è ciclata a flusso, la fine dell’inspirazione è determinata dalla

diminuzione del flusso inspiratorio al di sotto del 15% del flusso di picco inspiratorio dello stesso ciclo .

L’operatore determina il livello di pressione di supporto (PIP), la PEEP, la FiO2 , la FR e il Ti di back up Il Ti di backup che deve essere impostato ad un valore del 30-50% maggiore di quello spontaneo, è la massima durata del Ti consentita per gli atti assistiti; questo parametro va posto in modo da porre un limite temporale in caso di perdite.

In fase di svezzamento è sufficiente effettuare una graduale riduzione del livello di supporto pressorio del ventilatore consentendo così un aumento del drive inspiratorio e del lavoro autonomo del paziente

Modalità di impostazione:

Impostare una PIP tale da consentire il mantenimento di un volume tidal medio di 5-7 ml/Kg

PEEP in media di 4-6 cmH20, comunque sufficiente ad evitare la “chiusura del polmone” in fase espiratoria

FiO2 tale da mantenere i valori di saturazioni desiderati in relazione all’EG Ti tale da consentire un ritorno a zero del flusso a fine espirazione (in media 0.35 sec)

Flusso che consenta il raggiungimento del plateau di pressione entro il primo terzo del tempo inspiratorio (in media 6 l/min)

Frequenza in media di 40-50 atti/min in fase acuta

PSV-SIPPV (Pressure Support Ventilation/Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation) Modalità di ventilazione assistita controllo di pressione ciclata a flusso (il passaggio dalla fase inspiratoria a quella espiratoria è determinato dal paziente stesso) disponibile con il Leoni plus. Con questa modalità il paziente è in grado di attivare ogni atto inspiratorio che viene supportato e portato a termine dal ventilatore. La pressione inspiratoria è costante ed è predeterminata dall’operatore. Il tempo inspiratorio è variabile-flusso dipendente. L’inspirazione termina quando il flusso inspiratorio scende ad un livello prestabilito (15% del picco di flusso inspiratorio) indice che la pressione applicata alle vie aeree si è quasi totalmente equilibrata con la pressione alveolare. La PSV-SIPPV consente al paziente di gestire non solo la propria frequenza respiratoria,avendo a disposizione una ventilazione controllata di backup (un minimo numero di atti che viene garantito dal ventilatore in caso di apnea),ma riesce anche a controllare il proprio tempo inspiratorio. Questa modalità consente di realizzare una perfetta sincronia tra paziente e ventilatore rispettando il pattern respiratorio del paziente.

PSV-SIMV (Pressure Support Ventilation/Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ) Modalità di ventilazione assistita a controllo di pressione,ciclata a flusso, disponibile con il Leoni plus. Gli atti impostati vengono erogati sincroni allo sforzo respiratorio del paziente e sono ciclati a flusso, quindi,l’inspirazione termina quando il flusso inspiratorio scende ad un livello prestabilito(15%del picco di flusso)).Il paziente può respirare spontaneamente tra questi atti.

Volume garantito (VG) Questa opzione può essere utilizzata in associazione alle modalità di ventilazione sincronizzata precedentemente descritte e consente di combinare i vantaggi di una ventilazione a pressione controllata con quelli di una ventilazione a volume controllato. Quando è utilizzata questa modalità a volume controllato, disponibile sia nel Babylog 8000 plus che nel Leoni plus: L’operatore imposta un volume tidal target (da 5 a 7 ml/Kg) ; tale volume (rappresentato dal

volume corrente espirato) viene erogato con automatico adattamento del livello di supporto pressorio in relazione alle modificazioni nella compliance e resistenze del sistema respiratorio del paziente. La funzione VG si basa sul volume corrente espirato del paziente.

Il livello di supporto pressorio (PIP) varia respiro dopo respiro fino ad ottenere il volume tidal impostato e desiderato. Se il Vt tende ad aumentare rispetto al livello presettato (es miglioramento della compliance) la PIP viene regolata automaticamente per far si che il volume desiderato venga garantito

Nel Babylog 8000 plus , quando la perdita di flusso attorno al TET dovesse essere > 20%, è necessario prendere in considerazione la sostituzione del TET con uno di dimensioni più grandi, al fine di “garantire” l’efficacia di tale modalità di ventilazione; per perdite elevate (in genere superiori al 40%) infatti gli algoritmi di correzione delle perdite di flusso non sono più efficaci. Il Leoni Plus è

in grado di garantire il VG desiderato compensando perdite fino al 60%; la forma d’onda di pressione , quando è attiva la modalità VG è quadra.

L’associazione alle altre modalità di ventilazione sincronizzata, consente di limitare il volutrauma soprattutto in fase di risoluzione del distress, quando con il miglioramento della funzione polmonare i valori di pressione di supporto impostati potrebbero diventare rapidamente eccessivi.

Volume limite (VLimit) Questa funzione ,disponibile con il Leoni plus, consente di limitare l’erogazione di un Vt eccessivo , limitando la pressione di picco entro il valore impostato dall’operatore e/o riducendo il tempo

inspiratorio. Con attivata questa funzione, il ventilatore è in grado di compensare le perdite fino al 100% e la forma d’onda di pressione è triangolare. La funzione VLimit si basa sul volume corrente inspirato del paziente. Ventilazione a controllo di volume ed importanza di una PEEP adeguata L’evidenza scientifica attuale indica nell’eccesso di volume corrente più che in un’elevata pressione inspiratoria il determinante principale del danno polmonare, con l’indicazione pertanto di attuare un attento monitoraggio del volume corrente erogato nelle modalità ventilatorie a limite di pressione . E’ necessario però porre attenzione all’importanza di erogare un corretto volume corrente in un polmone areato in modo ottimale. L’ottimizzazione dell’inflazione polmonare ,definita come concetto di “polmone aperto”, si ottiene applicando valori adeguati di pressione positiva di fine espirazione (PEEP). E’ importante comprendere che non esiste un unico valore sicuro di PEEP ma che la PEEP ottimale deve essere valutata in relazione al grado di danno polmonare. Per neonati con polmoni sani e quindi con compliance normale è verosimilmente appropriata una PEEP di 3 cmH2O mentre una PEEP maggiore può comportare un’iperespansione polmonare con squilibrio del ritorno venoso, elevate pressioni sistemiche e cerebrali e riduzione della gettata cardiaca. Nei polmoni atelettasici con compliance bassa i livelli richiesti di PEEP sono necessariamente maggiori di 3 cmH2O, almeno di 4,5-5 cmH2O per mantenere un volume adeguato e migliorare il rapporto ventilazione-perfusione. Siccome raramente si sottopongono polmoni sani a ventilazione assistita, una PEEP <5 cmH2O dovrebbe essere un’eccezione. L’importanza di un’adeguato reclutamento polmonare come limitazione del volutrauma è indicata dalla figura seguente in cui viene riportata l’immagine tomografica di polmoni con RDS che evidenzia areazione non uniforme. Questa situazione è schematicamente rappresentata nel pannello superiore. La curva pressione-volume risultante è riprodotta in basso a destra ed evidenzia una bassa capacità funzionale residua e una bassa compliance. Le linee tratteggiate verticali mostrano come la pressione di picco sia al di sotto della pressione critica di apertura (COP) della maggior parte degli alveoli e la pressione di fine espirazione è al di sotto della pressione critica di chiusura (CCP) della maggior parte del polmone. Sia la pressione di picco inspiratoria che la pressione positiva di fine espirazione devono essere aumentate per reclutare alveoli e mantenere il reclutamento durante l’espirazione. L’incapacità ad ottenere una più uniforme areazione del polmone comporta l’erogazione del tidal volume ad una piccola porzione polmonare con conseguente volutrauma anche se il volume tidal è normale.

Non-homogenous aeration in RDS Recruitment/de- “Atelectotrauma” Expiration recruitment injury

Ventilated Ventilated Stable unstable

(tratto da Keszler M.Volume targeted ventilation.Journal of Perinatology 2005)

Monitoraggio in corso di assistenza ventilatoria meccanica Nel neonato sottoposto ad assistenza ventilatoria meccanica è opportuno effettuare un monitoraggio anche di alcuni parametri quali:

Vt (volume corrente): volume di gas inspirato ed espirato per ogni ciclo respiratorio che deve essere mantenuto tra 5-7 ml/Kg nel neonato .

VM (ventilazione minuto): volume di gas respirato in un minuto (VT x FR) che deve essere compreso tra 200-300 ml/Kg/min

Compliance del sistema respiratorio: variazione di volume per unità di variazione della pressione (C=DV/DP) il cui valore normale in condizioni di misura dinamica e’ di 1-2 ml/cmH2O

C20/C ( o indice di sovradistensione): rapporto tra la compliance totale e dell’ultimo 20% della curva pressione-volume che indica la pressione oltre la quale non si ottiene alcun beneficio di volume, ma solo sovradistensione. Un valore inferiore a 0.8 è indicativo di sovradistensione.

Resistenze delle vie aeree: variazione di pressione richiesta per unità di variazione di flusso , v.n. 25-50 cm H2O/l/sec o cm H2O/ml/sec

RVR (Rate-Volume Ratio): Esprime il rapporto tra frequenza respiratoria e volume corrente ed è un parametro da cui si può dedurre l’indicazione di una corretta scelta e regolazione della PIP in PSV. L’aumento di tale parametro nel neonato con fatica respiratoria è un’indicazione ad aumentare il livello di supporto pressorio , mentre una diminuzione indica un successo nello

svezzamento con la possibilità di ridurre il supporto ventilatorio. Il range di normalità di RVR è 4-8 bpm/ml per Kg .

VIVE (Variable Inspiratory Variable Expiratory Flow): Questa funzione consente di modificare il flusso continuo espiratorio indipendentemente dal flusso continuo inspiratorio. In questo caso nella assistenza meccanica da parte del ventilatore viene utilizzato il flusso inspiratorio mentre nelle fasi di respirazione spontanea e nella CPAP agisce il flusso espiratorio. In particolare il flusso espiratorio aumentato rispetto al flusso inspiratorio può essere utilizzato per :

- Fornire al paziente un flusso per la respirazione spontanea maggiore di quello previsto per gli atti ventilatori

- Favorire il lavaggio dello spazio morto del raccordo a Y mediante una maggiore turbolenza nel circuito

Ventilazione oscillatoria ad alta frequenza (HFO) • Indicazioni Questa modalità di ventilazione che consente di ottenere un più omogeneo reclutamento polmonare e un migliorato scambio gassoso con limitazione del danno polmonare, utilizza frequenze soprafisiologiche e un volume corrente inferiore allo spazio morto; trova indicazione , non assoluta, nelle seguenti condizioni:

o Fase acuta (early treatment) di RDS severa (“polmone bianco”) in neonati pretermine,in associazione alla somministrazione di surfattante esogeno

o Fallimento di tecniche convenzionali di assistenza ventilatoria anche dopo la somministrazione di surfattante esogeno in caso di insufficienza respiratoria ipossiemica

o Ernia diaframmatica congenita (CDH) o Ipertensione polmonare (PPH) o Sindrome d’aspirazione di meconio (SAM) o Adenomatosi cistica-polmonare con ipoplasia polmonare (CCAM) o Polmoniti o Ipoplasia polmonare

o Modalità di Applicazione

• Impostare inizialmente una MAP di 8 – 10 cmH2O quando utilizzata come “prima intenzione” e di + 2 cmH2O rispetto a quella in convenzionale quando utilizzata in modalità “rescue”, quindi aumentarla di 1 cmH2O ogni 5 minuti fino al raggiungimento di una pressione di apertura che consente di mantenere una SpO2 adeguata con un valore di FiO2 di 0.30 (pressione di apertura) .La strategia ad “elevati volumi” prevede quindi il graduale incremento della MAP, volto a reclutare la maggior parte del polmone, cercando di raggiungere la porzione elevata della curva pressione-volume in cui, per la buona capacità funzionale residua raggiunta (FRC), sono necessarie FiO2 inferiori a 0.30.

• Una volta “aperto” il polmone è necessario “sfruttare” la legge di Laplace (maggiore è il raggio, minore è la pressione necessaria per evitare il collasso alveolare) , riducendo la MAP ogni 15’ con steps di 1 cm H2O, fino alla pressione di chiusura che si individua dalla necessità di aumentare nuovamente la FiO2 (pressione di chiusura)

• Aumentare a questo punto di 1 cmH2O la MAP, fino ad ottenere nuovamente una riduzione della FiO2 a 0.30 (pressione ottimale)

• Impostare la frequenza inizialmente a 10Hz con il Sensormedics 3100A e con il Babylog

8000plus; con il Leoni plus impostare inizialmente a 15 Hz • Impostare il Ti a 33% (solo per Sensormedics 3100A) • Impostare il flusso a 15-20 L/min (solo per Sensormedics 3100A in quanto e’ autoregolato nel

Babylog 8000plus e nel Leoni plus)

• Impostare il ΔP (deltaP) in modo da osservare un’adeguata oscillazione del torace . Il ΔP è espresso come escursione pressoria con il Sensormedics 3100° ed il Leoni plus, e come ampiezza dell’oscillazione in % con il BabyLog 8000plus.. Attenzione: la HFOV consente un elevato scambio della CO2, che va strettamente monitorata per evitare l’ipocapnia (cercare di evitare sempre PaCO2 inferiore a 35 mmHg )

• L’impostazione dei parametri dovrebbe garantire un volume corrente di 2-2.5ml/kg • Nel Leoni plus è disponibile la funzione volume garantito in HFO (VtHFO) che consente il

controllo del volume corrente erogato durante la ventilazione ad alta frequenza oscillatoria,attraverso il controllo automatico dell’ampiezza di oscillazione. Se pur utilizzando il massimo valore di ampiezza di oscillazione, il volume garantito non può essere raggiunto,aumentare l’ampiezza d’oscillazione o considerare di diminuire la frequenza d’oscillazione. Inoltre,è consigliabile eseguire una radiografia del torace per valutare il grado di espansione polmonare e l’adeguatezza della MAP.

• in caso di ipotensione sistemica considerare i possibili effetti emodinamici della HFO ed eseguire una radiografia del torace che, se suggestiva di iperinflazione , impone una riduzione della MAP. Attenzione: la HFOV compromette il riempimento ventricolare ; è pertanto necessario un supporto di volume più elevato ed un attento monitoraggio emodinamico.

• In caso di ipercapnia , verificata la pervietà del TET e l’adeguata vibrazione toracica ,aumentare il volume corrente in HFO (VTHF=2-2.5 ml/Kg) mediante aumento della escursione pressoria o mediante riduzione della FR

• Eseguire aspirazione secondo le indicazioni della procedura specifica “La broncoaspirazione nel neonato in assistenza ventilatoria” e secondo indicazione clinica utilizzando il circuito chiuso al fine di evitare una disconnessione dal ventilatore che può favorire un dereclutamento polmonare

• Nella ventilazione ad alta frequenza è utile considerare la misura della DCO2 ( DCO2=VTHF2X f dove VTHF2 corrisponde al volume oscillatorio e f alla frequenza di oscillazione espressa in Hz ) che rappresenta il coefficiente di trasporto della CO2. Tale coefficiente è indicativo dell’efficacia nella eliminazione della CO2 (un aumento della DCO2 indica una diminuzione della PCO2). Valori di DCO2 di 40-50/Kg consentono in genere di mantenere una condizione di normocapnia.

6.5 Terapia inalatoria con Ossido nitrico Si rimanda alla procedura specifica per le indicazioni, lo scopo e le modalità di applicazione della terapia inalatoria con ossido nitrico nel trattamento dell’insufficienza respiratoria ipossiemica del neonato a termine o pretermine. 6.6 Terapia con surfattante esogeno ♦ Premessa Il ruolo del surfattante nel trattamento della Sindrome da Distress Respiratorio (RDS) è ormai ampiamente documentato dai numerosi trials randomizzati controllati che ne hanno evidenziato l’efficacia , e la terapia con surfattante è ormai una parte indispensabile nel maneggiamento routinario di neonati con immaturità polmonare. Data la difficoltà comunque di stabilire esattamente i soggetti a rischio di deficit di surfattante, e di valutarne l’entità in tempo reale , le indicazioni della letteratura sono comunque quelle di utilizzare surfattante il più precocemente possibile alla comparsa dei primi segni di RDS. La somministrazione di surfattante alla nascita o comunque il più precocemente possibile dovrebbe essere considerata per i neonati ad alto rischio di sviluppare RDS. .

Nel neonato però, oltre al deficit di surfattante possono essere presenti altre condizioni caratterizzate da un’alterazione della funzione del surfattante, presenza di leucociti attivati nei capillari polmonari e rilascio di mediatori dell'infiammazione che conducono a danno polmonare con aumentata permeabilità microvascolare e conseguente edema e che si manifestano con insufficienza respiratoria . Il surfattante , che presenta infatti anche proprietà antiinfiammatorie ed antiossidative ha pertanto un ruolo sempre più ampio anche in altre patologie oltre alla RDS , caratterizzate da inattivazione del surfattante come ad esempio la sindrome d’aspirazione di meconio (MAS) e la polmonite da Streptococco di gruppo B (SBG). ♦ Modalità, dose e tempi di somministrazione

Utilizzare per la somministrazione un sistema chiuso (TRACH-MAC) adattabile al TET, che consente una valutazione corretta delle lunghezza di inserimento del sondino per il posizionamento della punta all’estremità del TET e che e’ utilizzabile senza interruzione della ventilazione

Utilizzare alla prima somministrazione una dose di 200 mg/Kg di Curosurf ( 2.5ml/Kg)

Utilizzare dalla 2° somministrazione (fino ad un massimo in genere di 4 a distanza in media di

6-12 h) dosi di 100 mg/Kg di Curosurf

Nel neonato a termine somministrare surfattante in relazione al quadro clinico, radiologico ed emogasanalitico e in ogni caso il più precocemente possibile al manifestarsi dei primi segni di insufficienza respiratoria

Nel neonato pretermine utilizzare una strategia di somministrazione precoce (in sala parto o entro le prime ore di vita) in relazione al quadro clinico e ai parametri radiologici ed emogasanalitici

7. Assistenza al neonato nato con liquido tinto di meconio Il neonato nato con liquido tinto di meconio è un neonato a rischio che può richiedere rianimazione primaria alla nascita e sviluppare un’importante quadro di insufficienza respiratoria. Secondo l’Accademia Americana di Pediatria circa il 12% dei parti è complicato dalla presenza di liquido amniotico tinto di meconio ed il 20-30% di tali neonati presentano meconio in trachea nonostante un’aspirazione delle prime vie aeree effettuata subito dopo la nascita e l’ assenza di attività respiratoria spontanea. Una sindrome d’aspirazione di meconio (SAM) si sviluppa nel 5% - 33% di tutti i nati con liquido tinto di meconio e più di 1/3 di questi richiede assistenza ventilatoria ; circa 1/3 dei neonati con SAM sviluppa inoltre ipertensione polmonare persistente (PPHN) . Vengono di seguito riportate le indicazioni dell’ Accademia Americana di Pediatria per l’assistenza del neonato nato con liquido tinto di meconio: • Decidere l’intervento da attuare subito dopo il parto in relazione alla consistenza del meconio e al

vigore del neonato (vigoroso o depresso) valutando la frequenza cardica, l’ attività respiratoria e il tono muscolare .

• NEONATO VIGOROSO: Un neonato vigoroso ha una FC > 100 battiti/min, ha una respirazione

spontanea efficace e un buon grado di tono muscolare. E’ dimostrato che l’aspirazione tracheale del neonato vigoroso non migliora la prognosi e può essere invece causa di complicazioni.

• NEONATO DEPRESSO: Se il liquido è tinto di meconio e il neonato presenta un’attività

respiratoria assente o depressa, ipotonia o FC < 100 battiti/min, deve essere effettuata l’aspirazione in laringoscopia diretta con aspirazione del meconio residuo dall’ipofaringe (sotto diretta visione) e l’intubazione con successiva aspirazione tracheale.

• Neonati con liquido tinto di meconio che presentano apnea o distress respiratorio dovrebbero

essere sottoposti ad aspirazione tracheale prima dell’assistenza ventilatoria anche se inizialmente vigorosi.

• E’ importante una valutazione continua del neonato apparentemente vigoroso che non è stato

sottoposto ad aspirazione endotracheale; tale neonato può richiedere successivamente intubazione endotracheale se si sviluppa apnea o distress respiratorio.

• Mantenere il neonato caldo; posticipare le manovre di stimolazione ed igiene del neonato e

l’aspirazione gastrica per prevenire l’aspirazione di meconio deglutito finchè la rianimazione iniziale non è completa.

L’assistenza postnatale di un nato con liquido tinto di meconio viene pertanto differenziata in relazione alle caratteristiche del neonato dopo la nascita:

Neonato vigoroso Procedere alle comuni manovre di assistenza in sala parto , facendo attenzione all’eventuale

repentino cambiamento di condizioni generali del neonato con la perdita delle caratteristiche di “vigore”.

Il neonato vigoroso ma con segni di iniziale distress respiratorio deve essere ricoverato in

osservazione in reparto di Terapia Intensiva

Neonato depresso, non vigoroso

Intubazione in sala parto e aspirazione tracheale (anche per determinazione rapporto S/A)

trasferimento in reparto esecuzione RX Torace Rx torace non compatibile con SAM

RX torace compatibile con SAM Scegliere la tecnica ventilatoria e il supporto cardiovascolare idoneo alla

patologia rilevata HFOV + broncolavaggio con surfattante (surfattante diluito al 10% in un volume pari alla FRC, cioè 15-25 ml/Kg, suddiviso in due somministrazioni) seguito dalla somministrazione di 200 mg/kg di surfattante

Considerare il ritrattamento con surfattante (100 mg/Kg) nei casi in cui e’ richiesta una FiO2 > 0.8 Il trattamento con surfattante nel neonato con SAM ha dimostrato di ridurre la severità del quadro respiratorio ; la relativa efficacia della terapia con surfattante in rapporto al lavaggio con surfattante rimane però ancora da definire. Il neonato con SAM può sviluppare ipertensione polmonare come conseguenza dell’ipossia acuta o cronica in utero o comunque dell’acidosi, ipossia ed ipercapnia correlata all’aspirazione di meconio. E’ pertanto necessario un attento monitoraggio ecocardiografico del neonato con SAM che presenta ipossia ed instabilità emodinamica così come e’ importante provvedere ad un’adeguata correzione dell’acidosi e assicurare un’ottimale perfusione sistemica con l’uso di farmaci isotropi e con il mantenimento di una volemia adeguata. In alcuni casi il trattamento di neonati con SAM ed evidenza clinica ed ecocardiografica di ipertensione polmonare richiede, in associazione al supporto ventilatorio e alla terapia farmacologia specifica, anche l’uso dell’ossido nitrico per via inalatoria come vasodilatatore polmonare selettivo secondo quanto indicato nella procedura specifica. 8. Assistenza al neonato con diagnosi prenatale di ernia diaframmatica congenita L’ernia diaframmatica congenita (CDH) rappresenta una patologia ancora gravata da un’elevata mortalità nonostante la migliorata conoscenza delle caratteristiche istologiche e fisiopatologiche della malattia , il miglioramento della diagnosi prenatale e dell’assistenza ventilatoria. La percentuale di mortalità associata alla CDH diagnosticata in utero rimane ancora superiore al 50%. La nascita di un neonato con diagnosi fetale di ernia diaframmatica congenita deve essere programmata nel limite del possibile con gli ostetrici al fine di garantire un’adeguata assistenza in sala parto. In sala parto è necessario procedere a :

intubazione immediata dopo la nascita, evitando la ventilazione con pallone e maschera facciale

monitoraggio durante le manovre rianimatorie della saturazione di ossigeno, della pressione di

picco e del volume tidal erogati durante la ventilazione manuale

posizionamento di un sondino nasogastrico da mantenere in aspirazione

a conclusione delle manovre rianimatorie , trasferimento in reparto mediante culla da trasporto In reparto l’assistenza al neonato con CDH prevede: Assistenza ventilatoria in HFO con Sensormedics 3100A (scelta iniziale della MAP e della FiO2

sulla base dell’ossigenazione e successivamente in relazione anche al quadro radiografico; scelta iniziale del deltaP in relazione all’oscillazione del torace e successivamente anche al valore di PaCO2 ; FR 10 HZ, flusso 15-20 L/min, Ti 33%)

Incannulamento dei vasi ombelicali e se possibile anche di un accesso arterioso periferico

preduttale Monitoraggio in continuo di FC, saturazione pre e postduttale, PO2 e PCO2 transcutanee, PA

cruente e/o incruente Sedazione ed eventuale paralisi

Esecuzione di RX torace, ecocardiografia, ecografia cerebrale

In caso di riscontro ecografico di ipertensione polmonare (PAP ≥ 45 mmHg e/o shunt ds-sn

attraverso il dotto con una differenza > 20 nei valori di saturazione di O2 pre e postduttale) iniziare il trattamento con ossido nitrico (NO) per via inalatoria

Prendere in considerazione la somministrazione di surfattante (200 mg/Kg ) in caso ipossiemia in

condizioni di massima assistenza ventilatoria e con terapia inalatoria con NO in corso Non vi è a tutt’oggi evidenza clinica (Cochrane Neonatal Collaborative Review Group 2000) di un

vantaggio dell’intervento chirurgico precoce (eseguito nelle prime 24 ore di vita ) rispetto al tardivo in termini di miglioramento della sopravvivenza in neonati con CDH. L’esperienza clinica suggerisce comunque , quando possibile, di ritardare l’intervento chirurgico correttivo fino a quando si raggiunge un livello minimo di supporto ventilatorio indicativo di un adeguato reclutamento polmonare e sono presenti condizioni di stabilità cardiocircolatoria con assenza o minima entità di ipertensione polmonare.

9. Assistenza ventilatoria nel neonato pretermine con RDS Di seguito si riportano suggerimenti relativi a strategie di ventilazione del neonato pretermine differenziate in relazione all’età gestazionale, che nascono dalle indicazioni della letteratura internazionale e dall’esperienza nazionale . Opzione del volume garantito (VG) Nell’assistenza ventilatoria con modalità sincronizzate (PSV, SIPPV) deve essere sempre utilizzata l’opzione del volume garantito. Ciò consente infatti di: - combinare i vantaggi di una ventilazione a pressione controllata con quelli di una ventilazione a

volume controllato - di regolare automaticamente la pressione inspiratoria per raggiungere il volume impostato - utilizzare il più basso picco inspiratorio possibile in relazione alle caratteristiche meccano-elastiche

del sistema respiratorio (es modificazioni della compliance del sistema respiratorio dopo somministrazione di surfattante )

- adattare automaticamente il livello di supporto pressorio nella fase di svezzamento Nelle fasi acute della patologia causa di insufficienza respiratoria , può essere necessario impostare un volume corrente di 7 ml/Kg per garantire una maggiore efficacia della modalità di ventilazione adottata e una migliore “tolleranza” dell’opzione del volume garantito.

Criteri di ritrattamento con surfattante Il ritrattamento con surfattante deve essere considerato quando a distanza di almeno 6 ore dalla somministrazione della prima dose il neonato richiede un’assistenza ventilatoria con MAP >7 cmH2O e FiO2>0.4, indipendentemente dalla tecnica utilizzata. Il ritrattamento viene effettuato con una dose di 100 mg/kg di surfattante (Curosurf). Vi è comunque evidenza dalla letteratura del fatto che non ci sono benefici ulteriori derivanti dalla somministrazione di più di 2 dosi di surfattante. Criteri per estubazione

Un’ intubazione prolungata nel neonato pretermine favorisce la colonizzazione batterica con rischio aumentato di sepsi, può causare danno sottoglottico ed aumentare il rischio di sviluppo di malattia polmonare cronica (CLD) . E’ pertanto auspicabile procedere il più precocemente possibile all’estubazione del neonato sottoposto ad assistenza ventilatoria. Deve comunque essere attentamente considerato che il fallimento di un’estubazione precoce (< 72 ore di vita) in un neonato di basso peso e di bassa età gestazionale con necessità di reintubazione, può esporlo ad un rischio aumentato di complicanze a livello cerebrale poiché la reintubazione rappresenta senza dubbio un processo destabilizzante e traumatico che si può accompagnare a modificazioni emodinamiche importanti nel neonato pretermine. La decisione di estubare si basa in genere sulla valutazione clinica, l’entità dell’assistenza in termini di parametri impostati e l’adeguatezza degli scambi gassosi. Nonostante ciò però fino al 40% dei neonati di peso < 1000 g che vengono estubati sulla base dei suddetti criteri , falliscono l’estubazione e richiedono la reintubazione. Recentemente sono stati identificati nella letteratura internazionale tre tests di valutazione del successo dell’estubazione, valutati durante tre minuti di CPAP con TET e rappresentati da:

• volume minuto espirato (VE = Vt E X FR) misurato durante tre minuti di ventilazione in CPAP con TET

• VE ratio, cioè il rapporto tra VE durante CPAP con TET e VE durante la ventilazione meccanica • test di respiro spontaneo (SBT) che si considera positivo se non si verificano ipossia o

bradicardia durante la CPAP con TET, cioè durante i tre minuti del test L’uso del test di respiro spontaneo immediatamente prima della programmata estubazione in neonati di peso <1250 g sembra ridurre il numero di fallimenti nell’estubazione per maggiore sensitività e specificità di tale test rispetto agli due, come indicato nella seguente tabella:

(tratta da Kamlin COF, Davis PG and Morley CJ. Predicting successful extubation of very low

birthweight infants. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 2006;91:180-183) Può pertanto essere utile prendere in considerazione anche questi tests in associazione ai criteri sottoelencati che devono essere considerati nella decisione di estubare il neonato pretermine con RDS :

• buon drive respiratorio (anche dopo xantine)(come giudicato dal medico, con un respiro che appare regolare ed efficace, senza periodi di ipoventilazione o arresto respiratorio)

• ossigenodipendenza < 30% • MAP < 6 cmH2O

• PIP/PEEP: ≤ 10-15/4 cmH2O • EGA stabile con PaO2 > 45 mmHg*, PaCO2 < 60 mmHg*, pH > 7,20

*sono accettati anche i valori rilevati con elettrodi transcutanei

Somministrazione di surfattante pre-estubazione nei neonati di peso < 1000 g e con età postnatale < 7 giorni.

Dati della letteratura internazionale mettono in evidenza come nel neonato di peso estremamente basso (ELBW) la sintesi di surfattante endogeno sia un processo molto lento per cui un neonato con RDS necessita di almeno 4-6 giorni per la sintesi di un pool di dipalmitoilfosfatidilcolina (DSPC) di almeno 40-60 ml/kg (nel neonato a termine sano il pool di DSPC è stimato di 70-80 mg/kg). Oltre a questi dati sulla cinetica del surfattante , vi sono indicazioni anche di una situazione di disfunzione del surfattante nel pretermine che richiede assistenza respiratoria continua nella prima settimana di vita. Si ritiene quindi che il neonato ELBW possa andare incontro ad una condizione di carenza e di alterazione funzionale del sistema del surfattante quando si è esaurito l’effetto del surfattante esogeno somministrato nella fase acuta della malattia. Per questo può essere utile procedere alla somministrazione di una dose di surfattante (Curosurf 100 mg/kg) nei neonati di peso < 1000 g e con età postnatale all’estubazione < 7 giorni; il surfattante deve essere somministrato da 1 a 6 ore prima della programmata estubazione.

Criteri per reintubazione Si deve procedere alla reintubazione nei neonati che soddisfano i seguenti criteri:

• > 12 apnee e/o desaturazioni /12 h che richiedano stimolazione o > 6/24 h che richiedano ventilazione in maschera

• Insufficienza ventilatoria: definita come PaCO2* > 65 mmHg e pH < 7,20* * da arteria o capillare arterializzato • Ossigenodipendenza > 60% per mantenere una saturazione di O2 tra 85 e 92%

Legenda: • INSURE: intubare (IN), somministrare surfattante (SUR),estubare (E) • VM: Assistenza con HFO , PSV +VG , SIPPV+VG. • Apnea: cessazione della attività respiratoria di durata ≥ 20 secondi • Apnee significative: Apnee che richiedono ventilazione in maschera, cioè che si associano a

bradicardia o a desaturazione ≤ 75%) • Desaturazioni: riduzione della saturazione di O2 < 85%, senza concomitante apnea. • Desaturazioni significative: per gravità (desaturazioni che richiedano ventilazione in maschera,

cioè con riduzione della saturazione ≤ 75%)

RIFERIMENTI

• Belteki G, Smith GC. Single versus multiple antenatal steroids in the threatened preterm delivery: more benefit or harm?. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F5-F7

• Malloy MH. Impact of cesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants in the United States, 2000-2003. Pediatrics 2008; 122:285-92

• American Heart Association and American Accademy of Pediatrics. 2005 American Heart Association (AHA) guidelines of cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: neonatal resuscitation. Pediatrics 2006;117:e1029-e1038.

• Mosca F. Problemi respiratori del neonato. In: Schwartz-Tiene -Manuale di Pediatria 10° edizione pag.281-330.

• Sweet D, Bevilacqua G et al.European consensus guidelines on the management of neonatale respiratory distress syndrome. J Perinat Med 2007;35:175-186

• Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001

• Askie L. Oxygen therapy . Royal Prince Alfred Hospital , Department of Neonatal Medicine. Protocol BooK- sept.2001

• Tin W, Gupta S. Optimum oxygen therapy in preterm babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:143-147

• Dawson JA, Davis PG et al. Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:4-7

• Verder H. Nasal CPAP has became an indispensable part of the primary treatment of the newborns with respiratory distress syndrome. Acta Pediatr 2007; 96:482-484

• Morley CJ, Davis PG et al. NCPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med 2008;358:700-8

• AAP Engle WA. Surfactant replacement therapy for respiratory distress in the preterm and term neonate. Pediatrics 2008;121:419-432

• Dargaville EA, Ohlsson A, soll R. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term , near term infants. Cochrane Library 2007

• De Jaegere A et al. Lung recruitment using oxygenation during open lung high-frequency ventilation in the pretem infants. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:639-645

• Davis PG, Morley CJ, Owen LS. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress: continuous positive airway pressure and nasal intermittent positive pressure ventilation. Sem Fetal Neonatal Med 2009;14(1):14-20

• Conforti AF, Losty PD. Perinatal management of congenital diaphragmatic hernia. Early Human Development 2006;82:283-287

• Ginepro M., Debole M. La ventilazione artificiale neonatale e pediatrica. Edizione 2001-Burke& Burke.

• Keszler M. Volume targeted ventilation.Journal of Perinatology,2005:25:S19-S22

ALLEGATI Strategia ventilatoria del neonato pretermine