AA gyermek gyermek éés serds serdüüllııkori kori evevéészavarok tszavarok tüünettana, a ternettana, a teráápiapiamultidiszciplinmultidiszciplináárisris megkmegköözelzelííttéése se

Dr. PDr. Páászthy Beaszthy BeaSemmelweis Egyetem Semmelweis Egyetem

I. GyermekgyI. Gyermekgyóógygyáászati Klinikaszati Klinika

Az evészavarok paradigmatikusértékő pszichoszomatikuspszichoszomatikus zavarok, mert kitőnıen példázzák azt, hogy a társadalmi-kulturális tényezık, a pszichológiai vonatkozások és a biológiai eltérésekmilyen komplex módon jelenhetnek meg egy kórképben ötvözve.

• ANOREXIA NERVOSA

• BULIMIA NERVOSA

• OBESITAS

TTöörtrtéénetnetANOREXIA NERVOSAANOREXIA NERVOSA

• an orexis (vágy hiány, étvágy hiány)

1. században

• Galenus ( hiányzó étvágy)

• önéheztetés különbözı fajtái

ÖÖnnééheztetheztetééss• Vallásos magyarázatok (13-15.sz)

éhezı szentek-Margit hercegnı, Sziléziai Hedvig,

Sienai Katalin, -T. Neumann (1927-62 élt szent ostyán)-18.sz: Benedek pápa szabályozza a

vallásos éhezéstboszorkányság, megszállottság

� Látványosság (16-20. sz)

élı csontvázak, éhezı mővészek (C. Seurat: 11 BMI) 1922: Kafka: Az éhezı mővész

• Orvosi magyarázatok (17. századtól)

OrvostudomOrvostudomáányi nyi magyarmagyaráázatokzatok

• 1689: R. Morton- elsı leíró

„Ideges elemésztıdés” c. könyv

• 1840: Fleury Imbert „ A gyomor neurózisa”

-anorexie gastrique és nerveuse

• 1860: L. Marcé: ételelutasítás-elmebetegség

• Gull és Laségue: a. hysterica a. mentale

• 1890: Charcot: anorexie nerveuse

OrvostudomOrvostudomáányi magyarnyi magyaráázatokzatok20. sz20. száázadzad

• 1900-1930: „hypophysaer cachexia”(Simmonds)

• 1930: AN újra felfedezése (117 beteg adatai)

• 1940: analitikus megközelítés• 1960: Hilde Bruch: testképzavar• 1970-es évek: családterápia• 1980: multidimenzionális modell• 1990: evészavar differenciálódása (AN,BN, binge eating disorder, multiimpulzív bulimia)

172/50172/50

PSZICHOszomatikus

PszichoSZOMATIKUS

ANOREXIA NERVOSAANOREXIA NERVOSA

Diagnosztikai kritDiagnosztikai kritéériumok riumok DSM IV 1994DSM IV 1994

• A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés,mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; vagy az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlıdés idıszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet.

• Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még, soványság esetén is.

• A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly veszélyességének tagadása.

• Nıknél legalább három egymást követı menstruációs ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea).

JelJelöölendlendıı tipustipus

�� RestriktRestriktíív v tipustipus: : az AN epizódja alatt a páciensnek nincsenek ismétlıdıfalásrohamai és purgáló viselkedésformái

�� PurgPurgáállóó tipustipus: : az AN epizód alatt ismétlıdıfalásrohamok és purgálás (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok, beöntés)

ANOREXIA NERVOSAANOREXIA NERVOSA

Diagnosztikai kritDiagnosztikai kritéériumok riumok DSM IV 1994DSM IV 1994

Diagnosztikai kritDiagnosztikai kritéériumok 1994riumok 1994BULIMIA NERVOSABULIMIA NERVOSA

• Visszatérı falási epizódok

- adott idıtartam alatt az átlagnál jóval több étel gyors elfogyasztása

- étkezés feletti kontrollvesztés (nem tudja abbahagyni, minıséget nem tudja kontrollálni)

• A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlıdıen alkalmazott kompenzáló viselkedésformák (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók használata, beöntés, testgyakorlás)

Diagnosztikai kritDiagnosztikai kritéériumok 1994riumok 1994BULIMIA NERVOSABULIMIA NERVOSA

• Fenti viselkedésformák min. hetente 2x, három hónapon keresztül folytatódnak

• Önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya

• A zavar nem kizárólag az anorexia nervosaepizódja alatt keletkezik

MULTIIMPULZMULTIIMPULZÍÍV BULIMIAV BULIMIA( ( LaceyLacey éés s EvansEvans, 1986), 1986)

� Bulimia nervosa+ alkohol abusus+ drog abusus+ ismételt önkárosítás+ szexuális gátlástalanság+ lopás� Fentiek kontrollvesztéssel társulnak� Fenti viselkedésformák felcserélıdhetnek, impulzívak

� A beteg érzései: depresszió, intenzív düh

BingeBinge eatingeating disorderdisorderDSM IV tervezetben benne volt, majd kimaradt

� Visszatérı falási roham� Falási rohamok alatt kontroll vesztés az alábbiak közül legalább háromban:1. szokásosnál gyorsabb evés2.túlteltség érzésig fokozott evés3. nagy ételmennyiségek elfogyasztása éhségérzet nélkül is4. egész nap evés, étkezési idık nélkül5. zugevés6. önutálat, bőntudat, depresszió a túlevés után

BingeBinge eatingeating disorderdisorder

�A túlevést jelentıs distress kíséri

�Legalább hat hónapja, hetente legalább 2x jelentkezik

�Nem használ purgáló szereket és nincs túlzott testmozgás sem

Általában obesitással jár.

KontinuumKontinuum elmelmééletlet

• AN, BN, obesitas- folyamatos spektrum

BN Obesitas

AN

Bulimiás AN Bulimiás adipositas

A gyermekA gyermek-- éés korai serds korai serdüüllııkorban javasolt korban javasolt anorexiaanorexia nervosanervosa kritkritéériumokriumok

(GOS)(GOS)

1. Határozott súlyveszteség (étkezés kerülése, önhánytatás, túlzott testmozgás, hashajtók alkalmazása)

2. Az alak és súly észlelésének zavara

3. Túlzott foglalkozás az alakkal és testsúllyal.

EpidemiolEpidemiolóógiagia

AN prevalencia gyermek és serdülıkorban:• 0,4-0,6%

az obesitas és az asthma bronchiale után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség

AN attitőd• 13-18 % súlycsökkentı viselkedés (15é, USA)• 8-13 % Németország

Kezdet:

• 16-17 év körül

• korai pubertás kor: 12-14 év • prepubertás kor: 9-11 év

SzubklinikaiSzubklinikai anorexiaanorexia nervosanervosa

DSM IV kritériumrendszer nem teljesül

A szubklinikai AN pontprevalenciája több, mint 30-szor nagyobb, mint a DSM–IV klasszifikációs rendszer szerint besorolt AN-é

(Szumska et al,2005)

A betegsA betegséég kimeneteleg kimenetele

8-10 % halálLegmagasabb mortalitású betegség a pszichiátriában

Túlélık:50 % gyógyul 20 % valamit javul 30% krónikussá válik

EvEvéészavarok szavarok etiopatogeneziseetiopatogenezise

Multidimenzionális betegségértelmezés

HajlamosHajlamosííttóó ttéényeznyezıık:k:

• Egyéni: biológiai okok, genetikai okok, premorbid obesitas, önpercepció zavarai, bizonyos személyiségvonások (alacsony önértékelés, perfekcionizmus)

• Családi: evészavar, szorongásos kórképek, autonómia kialakulását nehezítı családi kapcsolatok

• Szocio-kulturális: karcsúságideál, teljesítménykényszer

EvEvéészavarok szavarok etiopatogeneziseetiopatogenezise

ViselkedViselkedééslsléélektanilektani modell (modell (AnorexiaAnorexia))

• AN- tanult viselkedés (karcsúságot jutalmazzák, obesitást büntetik)

• Éhezés örömet okoz sok AN-s betegnek

• Adolescens konfliktusok (családdal és önmagával)

• Általános elégedetlenségérzés + perfekcionizmus = a fiatal az élete valamely aspektusát teljesen kontrollálni kívánja

Saját teste feletti kontroll

TTüünettannettan

I. Testképzavar

II. Általános testi tünetek

III. Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák

IV. Hyperaktivitás

V. Személyiség

VI. Kontroll

VII. Komorbiditás

I. TestkI. Testkéép p éés zavaras zavara

Testkép- egyén saját testével kapcsolatos pszichológiai élményei, attitődje- meghatározza az önértékelést és énképet

A testkA testkéép kulturp kulturáális sajlis sajáátstsáágaigai•• kkíívváánatos knatos köövvéérsrséégg (munkaerı, termékenység, gazdagság)

•• nyugati civiliznyugati civilizáácicióó: karcs: karcsúússáágidegideááll

- reklámok

- Barbie baba

- bankjegy (Cogan et al, 1996)

- iskolai tankönyvek (Davies et al, 1992)

- kirakati bábuk (Mustajoki, 1998)

•• a test a ta test a táársadalmi sikeressrsadalmi sikeresséég kifejezg kifejezııjeje

•• nnııi szerep megvi szerep megvááltozltozáásasa

anyaszimbólum szexszimbólum

ProPro--AnaAna ((propro--anorexiaanorexia) ) ééssProPro--MiaMia ((propro--bulimiabulimia) ) sitesite--okok

„Ana is not a disease, it’s a lifestyle”

„Starving For Perfection”

„Thinspriation”

ProPro--AnaAna ((propro--anorexiaanorexia) ) ééssProPro--MiaMia ((propro--bulimiabulimia) ) sitesite--okok

Átlagos Pro-Ana site napi forgalma: 20 látogató / nap

Pro-Ana site-ok az Interneten:

• www.freewebs.com: 136 Pro-Ana site

• www.geocities.com: 80 Pro-Ana site

Összes angol nyelvő Pro-Ana site: 500-1000

Teljes weben: nem meghatározható

Talált oldalak: norvég, dán, svéd, finn, német, holland, spanyol, lengyel, orosz, horvát nyelveken

Elsı magyar nyelvő Pro-Ana oldal: 2006 augusztus

ProPro--AnaAna ((propro--anorexiaanorexia) ) ééssProPro--MiaMia ((propro--bulimiabulimia) ) sitesite--okok

• Home• Thinspiration• Reasons not to eat• Tips and tricks• How to hide it• Quotes• Creed• Links

A Pro-Ana site-ok felépítése:

„„ThinspirationThinspiration””

„„ThinspirationThinspiration””

„„ReasonsReasons notnot toto eateat””

„„TipsTips and and trickstricks””

„„HowHow toto hidehide itit””

„„CreedCreed””

TTüünettannettan

II. II. ÁÁltalltaláános testi tnos testi tüüneteknetek• BMI 18 alatt (gyermekkorban BMI percentilis)

• bradycardia• RR alacsony • hypothermia• vitális funkciók lelassulása• bradypnoe• száraz, lanugóval fedett bır• hajhullás, körömbetegségek

BMIBMI

BMI= Testsúly (Kg) /magasság2 (m2)

18 alatt anorexia18-25 normál súly25-30 túlsúly30-40 obesitás40 fölött súlyos obesitás

BMI percentil - gyermekek

3.p. felett= 2510.p. felett=1325 p. felett= 4

Az AN leAz AN leáányok nyok testttesttöömegmegéének nek ééletkor letkor szerinti megoszlszerinti megoszláása az sa az OLGYV referencia OLGYV referencia percentiliseinpercentilisein

B.D.B.B.

H.B.

B.H.

K.R.D.V.

M.K.

Zs.K.L.K. M.N.

E.L.

Ikrek

S.K.

S.A.

K.V.

H,V.

M.K. (I.)

E.L.

A.A.

Ha.V.Sz.L.

G.E.

K.E.

P.D.

Hom.Zs.

I.K.

M.K. (II.)

H.Zs.

K.A. Sz.Zs.

V.D.

V.K.

T.E.F.L.

G.N.

M.R.

B.M.

O.I.

P.A.

Sz.N.

F.D.

W.J.

D.A.

M.N.H.

N.J.

H.Sz.

R.L.

L.R.

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Életkor (év)

Tes

ttöm

eg

(kg

)

Anorexiás

3

10

25

50

75

90

97

Nem AN:–15% felett: 10–10% felett: 7

Az AN leAz AN leáányok nyok testttesttöömegmegéének nek ééletkor szerinti letkor szerinti megoszlmegoszláása az sa az OLGYV leOLGYV leáánynytestttesttöömeg 50. meg 50. percentilispercentilisééhezhez éés s annannáál l ––5%, 5%, ––10%, 10%, ––15% 15% éés s ––20%20%--kal kisebb kal kisebb éértrtéékekhez viszonykekhez viszonyíítvatva

B.D.B.B.

H.B.

B.H.

K.R.D.V.

M.K.

Zs.K.

L.K. M.N.

E.L.

Ikrek

S.K.

S.A.

K.V.

H.V.

M.K. (I.)

E.L.

A.A.

Ha.V.

Sz.L.

G.E.

K.E.

P.D.

Hom.Zs.

I.K.

M.K. (II.)

H.Zs.

K.A. Sz.Zs.

V.D.

V.K.

T.E.F.L.

G.N.

M.R.

B.M.

O.I.

P.A.

Sz.N.

F.D.

W.J.

D.A.

M.N.H.

N.J.

H.Sz.

R.L.

L.R.

20

25

30

35

40

45

50

55

60

10 11 12 13 14 15 16 17 18Életkor (év)

Te

sttö

me

g (

kg)

50 percentilis

Anorexiás

-5%

–10%

–15%

–20%

3.p. felett =1410.p. felett =725. p. felett=1

Az AN leAz AN leáányok nyok testttesttöömegmeg--indexindexéének nek (BMI) (BMI) ééletkor szerinti letkor szerinti megoszlmegoszláása sa az OLGYV BMI az OLGYV BMI referenciareferencia--percentiliseinpercentilisein

B.D.B.B.

H.B.

B.H.

K.R.D.V.

M.K.

Zs.K.

L.K. M.N.

E.L.

Ikrek

S.K.

S.A.

K.V.

H,V.

M.K. (I.)

E.L.

A.A.

Ha.V.

Sz.L.

G.E.

K.E.

P.D.

Hom.Zs.

I.K.

M.K. (II.)

H.Zs.K.A. Sz.Zs.

V.D.

V.K.

T.E.

F.L.

G.N.

M.R.B.M. O.I.

P.A.

Sz.N.

F.D.

W.J.

D.A.

M.N.H.

N.J.

H.Sz.

R.L. L.R.

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Életkor (év)

BM

I (k

g/m

2 )

Anorexiás

3

10

25

50

75

90

97

Nem AN:–– 15% felett: 9–– 10%: 2

Az AN leAz AN leáányok nyok testttesttöömegmeg--indexindexéének nek (BMI) (BMI) ééletkor szerinti letkor szerinti megoszlmegoszláása az sa az OLGYV leOLGYV leáány BMI 50. ny BMI 50. percentilispercentilisééhezhezéés az anns az annáál l ––5%, 5%, ––10%, 10%, ––15% 15% éés s ––20%20%--kal kal kisebb kisebb éértrtéékekhez kekhez viszonyviszonyíítva tva

14,00

B.D.B.B.

H.B.

B.H.

K.R.

D.V.

M.K.

Zs.K.

L.K.M.N.

E.L.

Ikrek

S.K.

S.A.

K.V.

H,V.

M.K. (I.)

E.L.

A.A.

Ha.V.

Sz.L.

G.E.

K.E.

P.D.

Hom.Zs.

I.K.

M.K. (II.)

H.Zs.K.A. Sz.Zs.

V.D.

V.K.

T.E.

F.L.

G.N.

M.R.

B.M. O.I.

P.A.

Sz.N.

F.D.

W.J.

D.A.

M.N.H.

N.J.

H.Sz.

R.L.L.R.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Életkor (év)

BM

I (k

g/m

2 )

50 percentilis

Anorexiás

–5%

–10%

–15%

–20%

TTüünettannettan

III. TIII. Tááplpláálkozlkozáással kapcsolatos ssal kapcsolatos viselkedviselkedéésformsformáákk

• apró darabokra vágja az ételt• nagyon lassan étkezik• túl sokat iszik• rejtegeti, felhalmozza az ételt• kalóriákat számol, állandó súlymérés• másoknak fız• kalóriaszegény ételeket talál ki• nem eszik együtt a családdal

TTüünettananettana

IV. IV. HyperaktivitHyperaktivitááss• tudatos testedzés • állandó mozgáskésztetés (bicikli, gyaloglás, futás, járkálás a szobában)

• ülés helyett állnak, állás helyett sétálnak, séta helyett futnak

• nem öröm a mozgás, hanem kényszeres jellegő

• bőntudat, ha nem edzhet• ha többet eszik le kell dolgoznia• állandó nyugtalanság• alvászavar

TTüünettannettan

V. SzemV. Szeméélyislyiséégg• perfekcionizmus• teljesítmény orientáltság• introverzió• alacsony önértékelés• „segítıkész mintagyerek”• túlkontrolláltság• érzelmek kerülése• betegség tagadása• rossz kortárskapcsolatok

TTüünettannettan

VI. Kontroll VI. Kontroll –– kköözponti kzponti kéérdrdééss

Az anorexia a kontroll funkciók zavarának betegsége

Anorexiás létezés- a páciens kontroll alatt tartja testét, és a legalapvetıbb emberi szükségletét

Kontroll Kontroll –– szszüüllııi kontrolli kontrollAN kialakulása:A szülıi kontroll intenzitása és tartalma nem alkalmazkodik a fejlıdéssel változó gyermeki igényhez. Kamaszkori betegség.

1. TTúúllóóvvóó szszüüllııkk -- túlméretezett szülıi kontrollKövetkezmény: autonóm kontroll nem tud kifejlıdni, gyerek bizonytalanAN- az autonómia igény kifejezıdése

2. ElengedElengedıı szszüüllıı – alulméretezett szülıi kontrollKövetkezmény: nincs minta a kontroll betartására, önmaga teste feletti kontroll tökéletesítése

3. SzSzüüllıık kk köözti diszharmzti diszharmóóniania a nevela neveléési stratsi stratéégigiáában ban inkonzekvens szülıi kontrollKövetkezmény: nem tud alkalmazkodni

Kontroll Kontroll –– öönkontrollnkontroll

• Alacsony önértékelés

(perfekcionizmus)

autonomia és identitás keresés eszköze az önéheztetés

önuralom érzése

EvEvéészavaros csalszavaros csaláádok dok jellegzetessjellegzetesséégei (gei (MinuchinMinuchin))

• Összemosottság-generációk és egyének közti határok diffúzak, autonómia nem tud kialakulni

• Hyperprotektivitás- szülı folyton kontrollálja gyermekét, érzéseit cselekedeteit irányítja, ezáltal önállósodási kísérleteit megakasztja

• Rigiditás :merev szabályok, szegényes külvilági kapcsolatok

• Konfliktusmegoldás hiánya (diádikus konfliktusok kialakulását elfojtják- veszekedés veszélyes a családra- ”szınyeg alá seprés”)

• Trianguláció

• A gyermek bevonása a szülıi konfliktusba

KomorbiditKomorbiditáásisi spektrumspektrum• major depresszió• dysthymia• szorongásos zavarok• pánikzavar• kényszerbetegség• fóbia• személyiségzavarok• impulzuskontroll zavarok• addiktív zavarok• pszichózisok

PSZICHOszomatikus

PszichoSZOMATIKUS

• korai kezdet

• sajátságos klinikai megjelenés• hosszú-távú következmények

A beteg panaszaiA beteg panaszai

• fáradékonyság• szédülés• kollaptiform rosszullétek• evés utáni teltségérzet• retrosternális fájdalom• hasi fájdalom• székrekedés• iskolai teljesítményromlás• jelentıs hangulatingadozások

A gyermekA gyermek-- éés serds serdüüllııkori kori anorexiaanorexianervosnervosáábanban jellemzjellemzııen elen elııfordulfordulóó, fizik, fizikáális lis

vizsgvizsgáálattal lattal éészlelhetszlelhetıı elteltéérrééseksek

• általános megjelenés: soványság; sápadt beesett arc; a bır alatti zsírszövet atrófiája

• kültakaró: sápadt, száraz, berepedezett bır; lanugo; fénytelen, töredezett haj, hajhullás; berepedt szájzug; gyulladt körömágy, töredezett köröm; acrocyanosis

• kardiovaszkuláris: bradycardia; hypotonia; ortosztatikus hypotonia; szívzörej (mitrálisprolapszus szindróma)

• gasztroinesztinális: hasi fájdalom, tapinthatóscibala, székrekedés, analis fissura

• hypothermia• a nemi érésben való elmaradás

Az Az anorexiaanorexia nervosanervosaszomatikus szszomatikus szöövvııdmdméényeinyei

• Rövidtávú (vitális kockázat)

1. kardiológiai zavarok

2. só-vízháztartásbeli eltérések

3. újratáplálási szindróma

• Hosszútávú (krónikus állapotok)

4. osteopenia

5. hossznövekedésbeli elmaradás

1. Az 1. Az anorexiaanorexia nervosnervosáábanban elelııfordulfordulóóleggyakoribb kardiolleggyakoribb kardiolóógiai eltgiai eltéérrééseksek

• sinus bradycardia (kh-i felvétel, pacemaker)• korrigált QT idı ( QTc) megnyúlása• ritmuszavar• low voltage• ortosztatikus hipotenzió• fokozott vagus tónus• mitrális billentyő prolapszusa• csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg• csökkent kontraktilitás• pericardialis folyadékgyülem

2. S2. Sóó--vvíízhzhááztartztartáásbeli eltsbeli eltéérrééseksek

• hypernatraemia

• hyponatraemia

• hypokalaemia

• Hypophosphataemia

• (újratáplálásnál vigyázni kell)

Laborvizsgálat

3. 3. ÚÚjratjratááplpláálláási szindrsi szindróómama

• elsısorban felnıtt AN betegekrıl származó leírásokból ismert

• a tartós éhezés után megkezdett táplálás átmeneti, de életet veszélyeztetı só-vízháztartási kilengéseket okoz

• iatrogénia• nagyfokú vitális kockázat

ÚÚjratjratááplpláálláási szindrsi szindróómama

éhezés hypophosphataemia

Újratáplálás P az EC térbıl az IC térbe

(i.v és p.o)

mélyül a P hiány (1. hét)

szívelégtelenség, izomgyengeség, halál

SZOROS KÓRHÁZI MONITOROZÁS

10 dkg/nap gyarapodás

4. Osteopenia4. Osteopenia

• Az osteopenia gyakori, korán megjelenıés súlyos következménye a serdülıkorban kezdıdı AN-nak

• A csontok ásványianyag-beépülésének legnagyobb jelentıségő idıszaka a serdülıkor

• Az éppen ebben a „formatív” idıszakban zajló AN a csont ásványianyag-sőrőség csökkenését és élethosszig hatómorbiditást okozhat

4. Osteopenia4. OsteopeniaKialakulKialakuláása:sa:- csökkent csontképzıdés - fokozott csontreszorpció

KialakulKialakuláássáához vezethoz vezetıı ttéényeznyezııkk:-alacsony ösztrogén szint-csökkent inzulinszerő növekedési faktor-1 (IGF-1)-emelkedett kortizol szintek-csökkent kalcium és D-vitamin bevitel-csökkent testtömeg és fizikai aktivitás

Korai osteopenia

4. Osteopenia4. Osteopenia

A csont-ásványianyag sőrőség értékei összefüggést mutatnak

• az AN kezdetének és fennállásának idejével

• testtömegindex-szel

4. Osteopenia egy 4. Osteopenia egy ééleten leten áát?t?

• Hosszú távú utánvizsgálatok szerint anorexiásfiatal nık 50%-ában 10 éven túl is perzisztált az osteopenia

• serdülıkorban kezdıdı AN-ból gyógyult fiatal nık kétharmadában a lumbális csontsőrőség-csökkenés tartósan megmarad

• AN gyógyulását követıen a csonttörések rizikója hosszú távon háromszorosára növekszik

OP kezelOP kezeléésese

• a csont ásványianyag-tartalom növelésének a testtömeg helyreállítása és a menses visszatérése a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb módja

• a test tömegének és összetételének változása (különösen a zsírmentes testtömeg növekedése) a mensesvisszatérésének idejétıl függetlenül is növeli a csont mineralizációt.

• Az alapbetegség biológiai gyógyulásának határköve – a testsúly normalizálódása mellett – a menses visszatérése

• Azt a testsúlyt, amelynél a menses visszatér, az elfogadható legalacsonyabb egészséges testsúlynak tekintjük.

• A serdülı anorexiás betegek 80%-ának 6-8 hónapon belül visszatér a mensese azután, hogy testsúlygyarapodásuk eléri az ideális súlyuk 90%-át.

OP kezelOP kezeléése (?)se (?)Hormonpótló terápia1. ösztrogén-progeszteron kezelés(?) Javulás az abszolút és a a relatív csont ásványianyag-sőrőség értékekben (?)

• bizonytalan hatásosság • motiváció, compliance csökkenése2. dehydroepiandrosteron (DHEA)-csontreszorpció markerei csökkennek-csontépülés markerei szignifikánsan emelkednek- a kedvezınek tőnı biokémiai változások ellenére a lumbális BMD nem változott

OP kezelOP kezeléése (?)se (?)

3. rekombináns humán IGF-1 (csontépülés markereinek emelkedése)

4. Biszfoszfonátok (gátolják az osteoclastokokozta csontreszorpciót)

5. Mozgásegészséges populáció: a megfelelıtestgyakorlatok a femorális ásványianyag-sőrőség (BMD) növekedését eredményezik serdülıkorú AN betegek: sem a gyakorlatok mennyisége, sem a fizikai aktivitás fajtája nincs befolyással a BMD-re, sıt…

• specifikus és nem ritkán irreverzíbilis komplikáció a hossznövekedés zavara és a várható végleges testmagasságtól valóelmaradás

• kialakulásában döntı szerepet játszik, hogy a korai kezdető AN a nemi érés mely szakaszában kezdıdik el

4. Hossznövekedés

TerTeráápiapia

Az Az anorexiaanorexia nervosanervosa komplex komplex terteráápipiáája elja elııtttt

Diagnózis

Fizikális vizsgálatLabor:

T vérkép

• Ionok, vesefunkció, májfunkció

• Vasháztartás paraméterei

• Lipid profil

• Csontmetabolizmus indikátorok

• Gyulladásos markerek

• Immunpanel

• Endokrin panel (thyreoidea, szexuál hormonok)

EKGCsontkor vizsgálatHasi UHFizikális vizsgálat

TerTeráápiapiaI. Motivációs interjú

= pszichoedukáció=felelısség átadása a páciensnek

Jellemzı az AN betegekre:• Betegség tagadása (Betegségnek tartja-e

állapotát?)

• Testtudatosság(AN testi tünetei, hormonális változások, késıbbi szövıdmények, pszichés és személyiség változások)

Idınként gyógyult beteg bevonásaGyógyult betegek rajzainak elemzése

Fontos a hitelesség és a pozitív visszajelzés!

„„IGENIGEN”” TerTeráápiapiaII. Terápia a család maximális bevonásával• Ambuláns keretek közt (hetente, kéthetente, késıbb

havonta terápiás ülések)• Kórházi felvétel keretei köztIII. Szerzıdés

-célsúly meghatározása és megegyezés a további lépésekrıl-minden ülésen szerzıdés írás a következı heti programról és elvárásról (napi 10 dkg emelkedés)Cél: keretek meghatározása, kontroll átadása a páciensnek

IV. UtánkövetésA célsúly elérése és megtartása esetén (kortárs segítıként visszajár, heti/kétheti email levélváltás, havonta/kéthavonta találkozás)

CsalCsaláádterdteráápiapia- 2 terapeutával történikCsaládot a változás irányába tereli

Családterápia, családi konzultációGyermekkel és szülıkkel együtt dönteni a célsúlyról és elérésének fázisairól

• A gyermek saját felelısségének hangsúlyozása (autonómia segítése)

• A szülı (és gyermek) megszabadítása a feszültségkeltı szülıi kontrolltól (ételrıl való beszélgetés nem megengedett)

• Csak a súlymérés marad kontrollként a szülı kézében (naponta, diagram)

• Nyílt kommunikáció a terápián (modellt adni)• Az egyedüli terápiás rezsim kiválasztása (kiskapuzás elkerülése)

• Összemosottság tettenérése……..

CsalCsaláádterdteráápiapia

Összemosottság- mindenki saját nevében beszél- királyi többes (autonómia ellenes) kerülése„ a múlt héten nem híztunk egy dekát sem”

- alrendszerek külön kezelése- szeparált CST

Hyperprotektivitás - önmagáért vállalt felelısség tudatosítása

Rigiditás leküzdése -kreativitást igényel

TerTeráápia kpia kóórhrháázi keretek kzi keretek köözzööttttCél: segítsük a gyermeket célsúlyának elérésében

kórházi célsúly meghatározása és nyílt kommunikálása

1. A terápiás szerzıdés alapján történik a felvétel2. Matrix rendszer3. A szomatikus osztályokon dolgozó nıvérekkel és a pszichiátriai

szakszemélyzettel szoros együttmőködés és rendszeres konzultáció4. „Anorexia-képzés” a nıvéreknek5. Dietetikussal napi konzultáció, gyermek igényei szerinti fızés

Szabályok, keretek:Étkezés fegyelmének betartása

5x étkezikegy étkezés 20 paz ápoló személyzet nem buzdítja az evést (saját felelısség)étel nincs a szobábanpótlás csak a kórházi étkezések után lehetséges

Ha elmarad a súlynövekedés, a kalória felhasználást kell csökkenteni (ágynyugalom)

Komplex terKomplex teráápiapia

1. Családterápia (amb, kh)

2. CBT (inkább kórházi körülmények között)

3. Csoportterápiaambulánsan: „TEST-KÉP” mővészetterápiás csoport

15 foglalkozás (mozgás, video-konfrontáció, kreatív feladatok)

kórházi körülmények közt: önismeret, kommunikációs tréning

4. Nutritív terápia (dietetikus bevonásával)

• Korai felismerés

• Hatékony terápia

•Multidiszciplináris szakembercsoport

Köszönöm a figyelmet