AHA/ACC

Prévention secondaire pour les patients avec maladie

coronaireou une autre localisation de

l’athérosclérose:

Mise à jour 2001

Smith et al. Circulation 2001;104:1577-9

TabagismeObjectif Arrêt complet

Intervention

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Evaluer le degré de dépendance

Encourager fortement le patient et sa famille à arrêter de fumer et d’éviter le tabagisme passif

Assurer un soutien, un traitement pharmacologique, incluant nicotiniques et bupropion, et éventuellement les programmes d’arrêt du tabagisme

Contrôle de la pression artérielle

Objectif

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

< 140/90 mmHg ou

< 130/85 mmHg si Insuffisances cardiaque ou rénale

< 130/80 mmHg si diabète

Contrôle de la pression artérielle

Intervention

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Changer le style de vie : surveiller le poids, l’activité physique, la consommation alcoolique, celle de sodium, et insister pour la consommation de fruits, de légumes, et de produits laitiers demi-écrémés

Ajouter un traitement anti-hypertenseur, à individualiser à chaque patient (âge, ethnie, médicaments spécifiquement indiqués) si la PAS n’est pas < 140 mmHg ou la PAD < 90 mmHg ou si la PAS n’est pas < 130 mmHg ou la PAD < 85 mmHg pour les patients avec insuffisances cardiaque ou rénale (PAD < 80 mmHg pour les diabétiques)

Prise en charge lipidique (1)

Premier objectif LDL < 100 mg/dL

Second objectif si TG > 200 mg/dL, le cholestérol non-HDL* devrait être < 130

mg/dL

* CT moins HDL cholestérol

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Prise en charge lipidique (2)

Toujours commencer par le régime (< 7% de graisses saturées et < 200 mg/j de cholestérol) et augmenter l ’activité physique et le contrôle du poids

Encourager la consommation d’acides gras omega-3

Toujours doser les lipides à jeun, et dans les 24 h d’une hospitalisation pour accident vasculaire aigu en cas d ’hospitalisation, discuter l’adjonction d’un traitement médicamenteux lors de la sortie

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Prise en charge lipidique (3)Ajouter un traitement en fonction :

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

LDL < 100 mg/dL* objectif atteint ; éventuellement fibrate ouacide nicotinique si HDL bas ou TG élevés

LDL 100-129 mg/dL* Choix thérapeutiques :Baisser plus le LDL-C (statine ou questran°)Fibrate or acide nicot. si HDL-C bas ouTG élevésEventuellement bithérapie (statine +

fibrateou acide nicot.) si HDL-C bas ou TG élevés

LDL > 130 mg/dL* Intensifier le traitement anti LDL-C (statine

ou questran°)Ajouter ou intensifier les modifications destyle de vie

*de base ou sous traitement °relativement contre indiqués si TG > 200 mg/dL

Prise en charge lipidique (4)

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Si TG > 150 mg/dL ou si HDL < 40 mg/dL:Insister sur la perte de poids et l ’activité physiqueProposer l’arrêt du tabac

Si TG 200-499 mg/dL:Eventuellement fibrate ou acide nicotinique aprèsthérapie anti LDL-C

Si TG > 500 mg/dL: Eventuellement fibrate ou acide nicotinique avantthérapie anti LDL-C

Eventuellement acides-gras omega-3 commesupplémentation en cas de TG élevés

Activité physique

Objectif minimal30 minutes 3 à 4 jours par

semaine

Objectif Optimal30 minutes chaque jours

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Activité physique/Intervention

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Evaluer le risque, de préférence par un test d ’effort pour guider la prescription

Encourager jusqu’à un minimum de 30 à 60 minutes d’activité chaque jour ou au moins 3 à 4 fois par semaine (marche, jogging, vélo, ou autre activité aérobie)

Augmenter les activités «de tous les jours» (marche au cours du travail, jardinage, bricolage)

Conseiller des programmes d’entraînement surveillés médicalement pour les patients à risque modéré à élevé

Prise en charge du poids

Objectif

Index de masse corporelle

18,5-24,9 kg/m²

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Prise en charge du poidsIntervention

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Calculer l’IMC et mesurer le tour de taille

Contrôler la réponse au traitement de l’IMC et du tour de taille

Commencer la prise en charge du poids et de l’activité physique de façon optimale

l’IMC idéale se situe entre 18,5 et 24,9 kg/m²

Quand l’IMC > 25 kg/m², l ’objectif pour le tour de taille est < 100 cm chez l’homme et < 89 cm chez la femme

Prise en charge du diabète

Objectif

HbA1c < 7%

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Prise en charge du diabète

Intervention

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Traitement hypoglycémiant approprié pour obtenir une glycémie à jeun presque

normale, soit HbA1C < 7%

Traitement des autres facteurs de risque (sédentarité, surpoids, HTA et dyslipidémie)

Antiagrégants/Anticoagulants

Intervention

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Commencer et continuer sans interruption aspirine 75 à 325 mg/jour en l’absence de contre indication

Dans ce cas clopidogrel 75 mg/j ou un AVK

En cas d’AVK obtenir un INR* = 2 to 3 dans lepost-infarctus quand c ’est cliniquement recommandéou si l’aspirine ou le clopidogrel sont contre indiqués

*International Normalized Ratio

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

Intervention

Smith et al Circulation 2001;104:1577-9

Après infarctus, traitement indéfini

Commencer tôt chez les patients stables à haut risque (IDM antérieur, antécédent d’IDM, Killip classe II : bruit de galop, râles, signes RX de défaillance cardiaque)

Sauf contre-indication même traitement

pour tousles patients avec maladie coronaire ou autrelocalisation d’athérosclérose

Beta-Blockers

Intervention

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Commencer chez tous les patients post IDM etangor instable

Continuer indéfiniment

Observer les contre-indications usuelles

Doses convenables pour la prise en charge

de ladouleur, des troubles du rythme ou de la TA cheztous les patients