Ai confini dell’immaginazione

TSRM : Oscar BRAZZO - Filippo VESSIO 

USL BA/4 – P.O. “DI VENERE” – U.O. RADIOLOGIADirettore : A.P. Garribba

 

Le apparecchiature TC di ultima generazione con tecnologia multidetettore (MDTC) hanno modificato il modo di “produrre immagini”, attraverso l’utilizzo di software di ricostruzione notevolmente avanzati.Il nuovo TSRM deve essere in grado di sfruttare appieno questo grande ausilio tecnologico , conoscendo perfettamente  il materiale a propria disposizione ed il corretto modo di utilizzarlo, perché oggi più che mai ha il diritto ed il dovere di sentisri “padrone dell’imaging”. Con questa presentazione abbiamo cercato di saltare al di là del fine (la diagnosi in sé), sfruttando la macchina oltre “la realtà”, oltre “l’utile”, oltre “il necessario” ... per dimostrare quelle che riteniamo debbano essere le caratteristiche proprie del  TSRM del nostro tempo :  -       ATTENZIONE -      CAPACITA’

-      CONOSCENZA PERFETTA oltre che della tecnica, anche e soprattutto della tecnologia che gli viene messa fra le mani.

  A tale scopo proponiamo in questo lavoro un’ imaging diverso dal solito, magari poco utile, forse troppo oltre il necessario, ma senz’altro atto a dimostrare cosa si può ottenere quando uomo e macchina viaggiano alla stessa velocità. Così come è impensabile non sfruttare tutti i cavalli di una Formula 1, allo stesso modo non sono concepibili la conoscenza incompleta e il sottoutilizzo di apparecchiature di nuovissima generazione! Il TSRM non deve subire la macchina; al contrario... deve farla propria, dominarla, avere la consapevolezza che ci si può sentire “artisti” anche solo schiacciando un bottone!

DALLA RADIOGRAFIA AI VIDEOGAMES

Il primo ausilio che le nuove apparecchiature MDTC hanno fornito è la possibilità di ricostruzione in 3D dei dati di scansione opportunamente rielaborati, aggiungendo la “profondità” a ciò che in passato si percepiva semplicemente come “altezza X larghezza”.  L’immagine schiacciata è diventata volume esplorabile da ogni punto di vista dello spazio.

Ricostruzione 3D dei dati ottenuti da una scansione TC del rachide cervicale

Anche dalle ricostruzioni multiplanari (MPR) alle volume rendering (VR) il passo è breve; operando una “somma digitale di strati” (ovvero considerando più strati multiplanari in sovrapposizione) la 2D diventa 3D; ciò che in apparenza sembra “piatto”, dopo opportune modificazioni in realtà non lo è.

Da MPR a VR : rielaborazione di scansioni TC torace-addome-pelvi

Da MPR a VR : rielaborazione di scansioni TC rachide lombo-sacrale

Ed ora chi ci impedisce di guardare da dentro quello che fino a ieri era solo intuibile dal di fuori? Perché non tentare di  immedesimarsi in uno di quei film di fantascienza di qualche decennio fa nei quali si miniaturizzava l’uomo per permettergli di viaggiare all’interno del corpo umano alla scoperta di ciò che nessuno era mai stato in grado di vedere?Seguono degli estratti estrapolati dalla navigazione all’interno del canale vertebrale ottenuti con l’algoritmo di ricostruzione per l’endoscopia virtuale.

CASE   REPORTCASE   REPORT

Proponiamo di seguito alcuni casi  TC  riguardanti patologie del rachide  eseguiti con apparecchiature MDTC a 4 ed 8 banchi di detettori e rielaborati con diverse modalità di ricostruzione (MPR, VR, navigazione virtuale, opacity per la differenziazione densitometrica a colori delle diverse strutture anatomiche o del “patologico” rispetto al “sano”).   Non si consideri l’accenno alla patologia  come un’invasione di campo o usurpazione di ruoli; questo è fatto solo per maggior chiarezza espositiva e si basa comunque sempre su referto del medico radiologo.  

FRATTURA  VERTEBRALE  LOMBARE RX  e TC del rachide lombo-sacrale (L1-L3, scansioni acquisite a 2.5x2.5mm e retroricostruite a 1.5x0.6mm con MDTC a 8 banchi di detettori) con  ricostruzioni MPR coronale e sagittale

Ricostruzioni 3D

Taglio selettivo della vertebra interessata ed isolamento del frammento fratturato

FRATTURA  CERVICALE SCOMPOSTA Esame TC del rachide cervicale eseguito a paziente traumatizzato utilizzando una MDTC a 4 banchi con tecnica spirale e scansioni da 2.5x2.5 mm retroricostruzioni da 2.5x1.25mm).

RX del rachide cervicale Scansioni TC assiali

Ricostruzioni MPR sui piani coronale e sagittale

Ricostruzione 3D in vista obliqua e sagittale dopo taglio laterale sinistro 

Estratti da navigazione cranio-caudale e caudo-craniale con immagine di riferimento

Vertebra dislocata all’interno del canale vertebrale

FRATTURA-LUSSAZIONE DENTE dell’ EPISTROFEO (controllo post riduzione)

Esame TC del rachide cervicale eseguito come controllo dopo riduzione chirurgica con mezzi di sintesi, utilizzando una MDTC a 4 banchi con tecnica spirale e scansioni da 2.5x2.5 mm retroricostruzioni da 2.5x1.25mm).

Ricostruzioni 3D : Dimostrazione del frammento dislocato del dente rispetto al corpo dell’epistrofeo.

DENTE

CORPO

SINDROME IPEROSTOSANTEEsame TC del rachide cervicale eseguito utilizzando una MDTC a 8 banchi con tecnica spirale e scansioni da 2.5x2.5 mm retroricostruzioni da 1.25X0.6mm).

Scansioni assiali e ricostruzione MPR sagittale

Iperostosi anteriore diffusa : i somi vertebrali si uniscono anteriormente

Ricostruzione 3D

Estratto da navigazione virtuale

Articolazione sterno-claveare Fusione delle iperostosi

NEOFORMAZIONE CERVICALE (cisti aneurismatica)

Esame TC del rachide cervicale eseguito prima e dopo somministrazione di mdc utilizzando una MDTC a 4 banchi con tecnica spirale e scansioni da 2.5x2.5 mm retroricostruzioni da 2.5x1.25mm).

RX rachide cervicale e ricostruzioni TC nei 3 piani ortogonali dopo somma digitale di strati

Ricostruzioni 3D in vista laterale : dati grezzi e rielaborazione dopo eliminazione di strutture vascolari e di bassa densità.

Ingrandimento della lesione e rielaborazione che evidenzia la vascolarizzazione della stessa

Estratto da navigazione virtuale esterna ed interna con immagini di riferimento

FRATTURA PROCESSI TRASVERSI LOMBARI

Esame total body eseguito a paziente politraumatizzato con scansioni di 7.5x7.5 mm retroricostruite a 2.5x1.25 mm; considerati solo i dati riguardanti le vertebre lombari.

Da MPR a MIP : operando una opportuna somma digitale di strati, otteniamo una volumetrica delle strutture a più alta densità

Altro caso : da MIP a VR : ricstruzione 3D paragonata a ricostruzione MIP

Due estratti da navigazione virtuale

L’ESALTAZIONE DEL METALLOEsiti di frattura del dente dell’epistrofeo : algoritmo di ricostruzione che mette in evidenza le strutture metalliche di sintesi.

Rottura viti di stabilizzazione di ernia cervicale

Ricostruzione per l’evidenziazione delle strutture metalliche

Ricostruzione MIP

Ricostruzione VR dopo taglio laterale sinistro

Isolamento di placca e viti metalliche

ERNIA INTRASPONGIOSAEsame del rachide lombo-sacrale eseguito con tecnica a strato singolo a 2.5x2.5mm ricostruito a 1.25x1.25 mm con MDTC a 8 banchi di detettori

Scansione assiale, ricostruzioni MPR coronale e sagittale; ricostruzione 3D ottenuta isolando solo lo spazio intervertebrale interessato.

Estratto da navigazione virtuale dello spazio intervertebrale “patologico”

MASSA DEL SACRO

Esame TC della pelvi eseguito con scansioni da 7.5x7.5 mm retroricostruite a 2.5x1.25 mm.

Le ricostruzioni MIP dopo sommazione digitale di strati e VR evidenziano l’erosione dell’osso sacrale.

Ricostruzioni VR con strati sovrapposti e utilizzo della tecnica “opacity” per la differenziazione delle diverse densità.

METASTASI VERTEBRALIStadiazione CR mammella: ricostruzioni MPR ottenute dalla retroricostruzione a 2.5x1.25 mm di scansioni assiali TC torace ed addome a 7.5x7.5 mm

Ricostruzioni 3D con differenziazione cromatica fra l’osso normale e le metastasi

Stadiazione CR prostata: ricostruzioni MPR ottenute dalla retroricostruzione a 2.5x1.25 mm di scansioni assiali TC torace ed addome a 7.5x7.5 mm

3D e differenziazione cromatica delle lesioni metastatiche rispetto all’osso sano

SCHWANNOMA GIGANTE

Esame TC del rachide lombo-sacrale eseguito con tecnica spirale con scansioni assiali da 2.5x5.5mm e retroricostruzioni a 1.25x0.6 mm.

Ricostruzioni MPR coronale e sagittale

La ricostruzione 3D non dimostra le erosioni dell’osso vertebrale, che vengono dimostrate applicando opportuni tagli e modificazioni cromatiche.

Navigazione virtuale all’interno del canale vertebrale: comparazione fra vertebra normale e vertebre erose

ANGIOMA VERTEBRALEEsame del rachide lombo-sacrale eseguito con tecnica a strato singolo a 2.5x2.5mm ricostruito a 1.25x1.25 mm con MDTC a 8 banchi di detettori

Scansione assiale, ricostruzione MPR coronale e 3D con applicazione della funzione “opacity” per differenziare il tessuto ad alta densità.

DIASTASI D2-D3Esame TC total body eseguito a paziente traumatizzato utilizzando una MDTC a 8 banchi con tecnica spirale e scansioni da 7.5x7.5 mm retroricostruzioni da 2.5x1.25mm).

Ricostruzioni MPR sagittale e MIP dopo sommazione digitale si strati

Eliminazione delle strutture vascolari al fine di ottenere

esclusivamente le strutture ossee

Ricostruzioni 3D del rachide dorsale, ingrandimento e taglio laterale

Estratto da navigazione virtuale dall’esterno all’interno del canale vertebrale passando per la diastasi fra D2 e D3

Ora si può discutere sull’utilità o meno di questo o quel tipo di ricostruzione … Come diceva Seneca “ Il necessario ha per misura l’utile” …

Ma lo stesso Seneca diceva anche che “ … latte e un quadratuccio di tela sono gli inizi… Poi neppure interi regni bastano a contenerci”.