1

KIS

200

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chm

idt –

Hei

delb

erg

1

Abteilung Innere Medizin VI,Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie,

Universitätsklinikum Heidelbergjens.kaltschmidt@med.uni-heidelberg.de

AiDKlinik: Patientensicherheit und Gesetzeskonformität der Arzneimitteltherapie bei Entlassung

KIS

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chm

idt –

Hei

delb

erg

2

(un)erwünschteWirkung

korrekte Diagnose

Aspirin

Entstehung von (Neben-)Wirkungm

odifi

zier

t nac

h Th

erap

Um

scha

u 20

06;6

3:36

3

Informations-prozess

Verordnungs-prozess

PharmakokinetischerProzess

PsychologischerProzess

Verabreichungs-prozess

PharmazeutischerProzess

TherapeutischerProzess

Pharmako-dynamischerProzess

2

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Hei

delb

erg

3

(un)erwünschteWirkung

korrekte Diagnose

Aspirin

Entstehung von (Neben-)Wirkung

mod

ifizi

ert n

ach

Ther

apU

msc

hau

2006

;63:

363

Informations-prozess

Verordnungs-prozess

PharmakokinetischerProzess

PsychologischerProzess

Verabreichungs-prozess

PharmazeutischerProzess

TherapeutischerProzess

Pharmako-dynamischerProzess

0-100% Noncompliance

0-100% Noncompliance

>400 fache PK Variabilität >400 fache PK Variabilität

>100 fachePD Variabilität

>100 fachePD Variabilität

NonresponseUAW

NonresponseUAW

Underuse / Overuse>10 fache Dosierungsfehler

Underuse / Overuse>10 fache Dosierungsfehler

10-50% Fehler10-50% Fehler

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erg

4

Schw

eiz

Med

Run

dsch

au P

raxi

s 19

93;8

2:13

16-9

/ M

anag

edC

are

2000

;6:2

6-8

Anae

sthe

sia

2004

;:493

-504

, EJC

P 20

04;6

0:36

3-8,

BJC

P 20

04;5

8:43

7-41

Intake

Verordnung Übertragung

17%

Dispensierung Verabreichung

10%

Noncompliance6.4%

InkompatibilitätÜbertragungsfehler

Fehlerraten

1%i.v.-Verabreichung

Johanniskraut6%

unbekannte Ko-Medication20%

6.7%Verschreibungs-fehler

3

KIS

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erg

5

JAM

A 19

95;2

74:2

9-34

Verschreibung

56%

Übertragung

6%

Bereitstellung

4%

Verabreichung

34%

Einnahme

Vermeidbareunerwünschte

Arzneimittel-wirkung

UAW durch Fehler

Kosten einer UAW:

• 2262 – 4700 $• Verlängerung der Hospitalisation um 1.91 Tage

JAMA 1997;277:301-6; JAMA 1997;277:307-11

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6

Informationsbeschaffung- Suchen und finden

4

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7Informationsbeschaffung

Der klassische Weg

- aufwändig- zeitintensiv

– oft veraltete Information – beschränkt verfügbar

– (zu) selten beschritten

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8

System entwickeln – alles gelöst?

Demonstration AiDKlinik

5

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9Suchfunktion

Eingaben in ein Arzneimittel-Informationssystem

Amitryptilin

von 100% (69327) Anfragen14% (9902) nicht gefunden

Kalts

chm

idt

et a

l. 20

07

mit fehlertoleranter Suche: 98% gefunden

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10

Eingabe

aschpirinbenuron

cyclosporinetsäthimib

floruracilibandronat

rhythmonormZooviehraggs

Arzneimittel- fehlertolerante Kompendium Suchtechnik

-.- Aspirin-.- Ben-u-ron

-.- Ciclosporin-.- Ezetimib

-.- Fluorouracil-.- Ibandronsäure

-.- Rytmonorm-.- Zovirax

leistungsstarke fehlertolerante Suchfunktion

6

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erg

11 Entwicklung der Nutzung

Besucher und Suchanfragen

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000Ja

n 03

Jul 0

3

Jan

04

Jul 0

4

Jan

05

Jul 0

5

Jan

06

Jul 0

6

Jan

07

Jul 0

7

Jan

08

SuchanfragenBesucher

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12

KombinationstherapieInteraktionen

7

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erg

13Welche Wechselwirkungsinformationen werden benötigt?

} 10 Kombinationenerzeugt

45 Kombinationen

5 Medikamenteverschrieben

10 Medikamente

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erg

14

ESTHER-Studie, 9481 ambulante Patienten, 50-75 jährig

13672 (100%)

1029 (7.5%)

881 (6.4%)

631 (4.6%)

74 (0.5%)

b

c

de

f

Clin

Phar

mac

olTh

er20

04;7

6:85

AM-Interaktionen

8

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15

Eur

J Cl

inPh

arm

acol

1998

;54:

53

Itraconazol (4d 200mg/d)

Itraconazol(4d nach Absetzen)

Rifampicin (nach 5d 600mg/d)

Rifampicin (4d nach Absetzen)

400-fache Variabilität durch Interaktion: Bedeutung für DDI-Management

15mg Midazolam oral (bzw. 7.5mg während Itraconazol)

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16Elektronische Dosisberechnung – AiDKlinik

Strukturierte Eingabe der Arzneimittel

(=CPOE)

Interaktions-warnungen

mit Handlungs-

anweisungen

9

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17

Wirkung einer Entscheidungshilfe bei Interaktionen

Simvastatin

In 100% (4846) elektronischen Rezepten wurden

178 potenziell schwerwiegende Interaktionen angezeigt,jedoch nur 135 ausgedruckt (-24%, X2-test: p<0.02)

Rezeptschreibung

Erythromycin [

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18

Arzneimittel-VerabreichungTablettenteilen

10

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19

EurJ

Clin

Phar

mac

ol20

06;6

2:10

65

Teilen von Tabletten

Nicht teilbar sind:

• Weichgelatine-Kapseln (oft flüssigkeitsgefüllt)

• Dragees (harter Zuckerüberzug)

• Manteltabletten (Wirkstoff aus Kern und Hülle unterschiedlich freisetzend)

• Oros-Systeme (orales osmotisches System mit winziger Öffnung)

• Tabletten ohne Bruchkerbe

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erg

20 Wechsel zwischen Präparaten mit dem selben Inhaltsstoff

Bsp. feste Darreichungsformen mit 400mg Ibuprofen (Auswahl)

IbuHexal teilbar

Aktren Spezial Kps nicht teilbar

DOLO-PUREN teilbar

Ibu-ratiopharm teilbar

Ibu-dolor 400 nicht teilbar

Ibuprofen 400 Heumann teilbar

Ibuprofen AL 400 nicht teilbar

Ibuprofen CT 400 nicht teilbar

Pfeil Zahnschmerz Tabl. nicht teilbar

Tussamag teilbar

Urem forte nicht teilbar

Vivimed Migräne-Tabl. teilbar

Aut-idem-Switch:Der Wechsel zwischen Generika kann Änderungen der Teilbarkeit zur Folge haben

AiD

Klin

ikAr

znei

mitt

el-In

form

atio

nssy

stem

, Ide

nta-

Dat

enba

nkM

MI

11

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erg

21Elektronische Informationssysteme

AiD

Klin

ikAr

znei

mitt

el-I

nfor

mat

ions

syst

em, I

dent

a-D

aten

bank

MM

I

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22Elektronische Alertsysteme

Qui

nzle

r et

al.

(unp

ubl)

12

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23

12.5 % werden geteilt verschrieben2.7 % falsch geteilt (z.B. keine Bruchkerbe)

(= 21.6% aller geteilten Formen)

Einfluss eines CDS auf Teilungsfehler

Teilen von Tabletten in Entlassbriefen

vor Intervention(9545 Verordnungen von festen galenischen Formen)

mit AiDKlinik(10486 Verordnungen von festen galenischen Formen)

10.4 % werden geteilt verschrieben1.4 % falsch geteilt (z.B. keine Bruchkerbe)

(= 13.5% aller geteilten Formen)(p<0.0001)

Qui

nzle

r et

al.

(unp

ubl)

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24

Überdosierung

13

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25Verhinderung von Überdosierungen

Überdosierung ?

Verordnung

Wissen• SPC• FDA-MRTD-Liste

Warnung

Patient WissensbasiertesSystem

QualitätsgesicherteVerordnung

InhaltsstoffeDosen

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26Information zu Maximaldosen an Schnittstellen

Verordnungsanalyse(Universitätsklinikum Heidelberg)

• 633 konsekutive elektronische Verordnungen (mit Dosierungsschema; 356 Patienten, 242 Handelspräparate,

77 aktive Inhaltsstoffe)

• 2.5% überdosiert gemäß Fachinfo

IntJ

Clin

Phar

mac

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er20

06;4

4:51

8 –

Seid

ling

et a

l. (u

npub

l)

• fehlende Sensitivität

• fehlende Sensitivität

• Overalerting• Overalerting

• 67% von FDAMRTD nicht abgedeckt

• 6.1% gemäß FDAMRTDüberdosiert (PPV 23%)

14

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27

Einbindung in i.s.h.med –Beispiel Arztbriefschreibung

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28

15

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IS 2

008

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mid

t –H

eide

lber

g

30

16

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32

17

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33 Realisierung - ArztbriefschreibungK

IS 2

008

Kal

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mid

t –H

eide

lber

g

34 Erstellte Medikationen

Medikationen

0200400600800

1000120014001600

11/06

12/06 1/0

72/0

73/0

74/0

75/0

76/0

77/0

78/0

79/0

710

/0711

/0712

/0701

/08

Monat

Anza

hl

Mit AiDKlinik erstellte Medikationen für den Entlassbrief

18

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35

Einbindung in i.s.h.med –Beispiel Rezeptschreibung

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36

19

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38

20

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g

40 Erstellte Rezepte

Mit AiDKlinik erstellte Rezepte pro Monat

Rezepte

0

1000

2000

3000

4000

5000

11/06

12/06 1/0

72/0

73/0

74/0

75/0

76/0

77/0

78/0

79/0

710

/0711

/0712

/0701

/08

Monat

Anza

hl

21

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41

Weitere Herausforderungen in der Entlasstherapie

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42…

KrankenhausDRG, §115c, ZENUBs, Hausliste

ArztpraxisRegress, KV

Apotheke§130a

PatientPraxisgeb.,

KK,für KrankenhausInfo-Verlust

für nach-behandelnden ArztInfo-Verlust

22

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43HeiCare: Projektidee

Ambulanter Bereich

60000 Arzneimittel

Langzeittherapien

Titration

Noncompliance

KV-Zielvereinbarungen

Budget / Regress

Stationärer Bereich

2500 Arzneimittel

Akuttherapien

Kombinationen

Interaktionen

Medikationsfehler

§115c

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44Verordnungssektoren mit Arzneimitteln

23

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45

IntJ

Clin

Phar

mac

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04;4

2:10

3

36% stop

41% unverändert

7% neue Dosis

6% generische Substitution

46% neu

Arzneimittel-Umstellung an Sektorgrenzen

Arzneimittel-Markt Hausliste

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46

Elektronische Hilfsmittel §130a Abs 8SGB V

(Rabattverträge)

§115 SGB V(AVWG)

24

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47

AspirinForadilIsoptinDelixPantozol

1 0 0 02 0 0 21 0 1 01 0 0 11 0 0 0

CPOE

AspirinAmiloridCibacen

1 0 0 02 1 0 21 0 0 0

AspirinIsoptinCibacenAntra

1 0 0 01 0 1 01 0 0 11 0 0 0

Wissensbasen

Patient, Hausarzt

WissensbasenKlinikarztPflege Apotheke

Risiken an Schnittstellen

§115c

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48Sektorengrenze

Sektoren-grenze

Dokumentation

Befundalkwerjca asdpiurv IBdfwcaksdjg

arcvbhafl dwlkf eaf c ef aeg

asdfvu erhc eöseoirvblösdseoeggp

earcfkawef dlkd aoepgßwvkc9werth.

asfl4u

asfla

934e,bjm sdgkv

asdlkfuwe

asdlvkruwqv

Gutachtenalkwerjca asdpiurv IBdfwcaksdjg

arcvbhafl dwlkf eaf c ef aeg

asdfvu erhc eöseoirvblösdseoeggp

earcfkawef dlkd aoepgßwvkc9werth.

asfl4u

asfla

934e,bjm sdgkv

asdlkfuwe

asdlvkruwqv

Rezeptalkwerjca asdpiurv IBdfwcaksdjg

arcvbhafl dwlkf eaf c ef aeg

asdfvu erhc eöseoirvblösdseoeggp

earcfkawef dlkd aoepgßwvkc9werth.

asfl4u

asfla

934e,bjm sdgkv

asdlkfuwe

asdlvkruwqv

Zuweisungalkwerjca asdpiurv IBdfwcaksdjg

arcvbhafl dwlkf eaf c ef aeg

asdfvu erhc eöseoirvblösdseoeggp

earcfkawef dlkd aoepgßwvkc9werth.

asfl4u

asfla

934e,bjm sdgkv

asdlkfuwe

asdlvkruwqv

Wirtschaftliche und gesetzlicheRahmenbedingungen

KIS

Dokumentation

Wirtschaftliche und gesetzlicheRahmenbedingungen

Firewall

I n t e r n e t I n t r a n e t

25

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49Sektorengrenze

Sektoren-grenze

Wirtschaftliche und gesetzlicheRahmenbedingungenQualitätssicherung

Internet-Version von AiDKlinik• Informationen, Medibox, Wissensbasen• Arztbezogene Patientenverwaltung• Sicherheitsmaßnahmen:

– SSL-Verschlüsselung– Firewalls (Intranet – DMZ – Internet)– getrennte Speicherung der Patienten-/Medikations-Daten

(Datenbank/verschlüsselte Dateien)– Verschlüsselte Quellcodes

Wissensbasen / Expertensysteme

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pruszydlomarkus

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53Sektorengrenze

Sektoren-grenze

Wirtschaftliche und gesetzlicheRahmenbedingungenQualitätssicherung

Therapieinformation des Patienten• Eingebunden in Krankenhausinformationssystem (KIS)

Patienten- / Dokumentenverwaltung über i.s.h.med.

• Algorithmenbasierter Switch der ambulantenauf stationäre Medikation (Hausliste)

• Gesetzeskonforme Erstellung von Medikationen im Entlassbrief (§115c, SGB V)

• Ausdruck von Rezepten auf Standardformulare

Wissensbasen / Expertensysteme

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54

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56Switchmodul

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57Switchmodul

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581. stationäre Medikation

30

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59Medikamenten-Umsetzung bei Entlassung

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63 wissenschaftliche Analyse

Problematik Publikation

AM-Datenbank-Modell JAMIA 2004;11:427-32

Entlassbriefe Methods Inf Med 2006;45:336-42

Überdosierung Eur J Clin Pharmacol 2007 (DOI 10.1007/s00228-007-0370-9)

Tablettenteilen Eur J Clin Pharmacol 2006;62:1065-73Ther Umsch 2006;63:441-7Eur J Clin Pharmacol 2007 (DOI 10.1007/s00228-007-0382-5)

Switch-Modul Eur J Clin Pharmacol 2008 (in press)

Informationsverbreitung JAMIA 2008 (in press)

Niereninsuffizienz (SPC) Eur J Clin Pharmacol 2005;60:807-11

Schwangerschaft Deutsch Med Wschr 2006;131:1016-22

Interaktionen (SPC) Eur J Clin Pharmacol 2005;61:327-35

PZN (AM-Exposition) Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:1024-30

Arzneimittelinformation Deutsches Ärzteblatt 2006;103:A1438-41

Int J Clin Pharmacol Ther 2008 (in press)

Charakteristika AiDKlinik Telemedizinführer Deutschland 2008

Sicherung AM-Therapie Krankenhaus Technik und Management 2007;10:38-42

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Lessons learnt

1. Suchen muss unterstützt werden

2. Pharmakologische Komplexität berücksichtigen(z.B. genetische Einflüsse auf Interaktionen)

3. Verlässlichkeit der Wissensquellen prüfen(z.B. Zulassungstexte und Internetquellen hinterfragen)

4. Kodierungsgrundlagen verstehen(z.B. WHO-Kodierung von Allergien)

5. Auch Arzneimittel-Applikation unterstützen

6. Versorgungssektorgrenzen sind Gefahren(Informationsverlust, menschliche Fehler)

7. Integration ist elementar

33

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

... und Ihre Fragen