RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pasien dengan HIV AIDS

DIAGNOSA KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan bronkospasme; peningkatan sekret, sekresi tertahan ; peradangan trakeobronkial paringeal, edema interstisiel ; penurunan energi,/kelemahan, nyeri pleuritik, keterbatasan gerak/nyeri; ketidakmampuan batuk/mengeluarkan sekret; gangguan kemampuan untuk bernafas, batuk ; pemasangan trakheostomi/benda asing; kehilangan fungsi siliaris/jalan nafas; trauma jaringan lunak/jalan nafas

Ditandai dengan :

Data obyektif :

perubahan kedalaman/kecepatan pernafasan penggunaan otot aksesori

pelebaran nasal

RR > 20 X/menit

Bunyi nafas, mengi, ronkhi, krekles, stridor

Batuk menetap, efektif/tidak dengan/tanpa sputum

Dispnea, sianosis, takipnea, ansietas, gelisah

Data subyektif :- pasien mengatakan sulit bernafas dan sesak Tujuan :

bersihan jalan nafas efektif/paten dengan bunyi nafas bersih,/jelas, sekret mudah dikeluarkan dalam waktu 3X24 jam

kriteria evaluasi :

obyektif :

Batuk efektif dan mengeluarkan sekret, jalan nafas bersih, aspirasi dapat dicegah

RR 12-20 X/menit, tidak menggunakan otot aksesoris, tidak ada pelebaran nasal Bunyi nafas jelas, tidak ada mengi, ronkhi, krekles, stridor

Batuk menetap, efektif/tidak dengan/tanpa sputum

Tidak ada dispnea dan sianosissubyektif : pasien mengatakan sesak berkurang/hilang dalam waktu 3X24 jam Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot aksesori Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. Ronki, mengi menunjukkan akumulasi secret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan

Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif; catat kerekter, jumlah sputum, adanya hemoptisis Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal ( mis., efek infeksi dan/atau tidak adekuat hidrasi). Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkhial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut

Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret ke dalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan

Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; penghisapan sesuai keperluan Mencegah obstruksi / aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tak mampu mengeluarkan sekret

Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan

KOLABORASI

Lembabkan udara/oksigen inspirasi Mencegah pengeringan membrane mukosa; membantu pengenceran sekret

Beri obat-obatan sesuai indikasi :

Agen mukolitik, contoh asetilsistein (Mucomyst)

Bronkodilator, contoh okstrifilin (Choledyl); teofilin (Theo-Dur)

Kortikosteroid (prednisone)Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan secret paru untuk memudahkan pembersihan

Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial, sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara

Berguna pada adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bila respon inflamasi mengancam kehidupan

Bersiap untuk/membantu intubasi darurat Itubasi diperlukan pada kasus jarang bronkogenik TB dengan edema laring atau perdarahan paru akut

DIAGNOSA KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

resiko tinggi terhadap infeksi ( progresif menjadi sepsis/awitan infeksi oportunistik berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder akibat perlemahan system imun

ditandai dengan :

data objektif :

Candidiasis +

sputum BTA +

batuk produktif >3 bulan

petekiae

suhu >370C

pembesaran KGB hilus paru kanan

oral thrush

leukosit menurun (8400( 3700)

anti HIV +

kultur sputum K pneumoniaedata subyektif :

- riwayat klien berganti ganti pasangan, pemakaian jarum suntik dllTujuan :

tidak demam dan bebas dari pengeluaran/sekresi purulen dan tanda-tanda lain dari kondisi infeksi dalam 3 X 24 jam

kriteria evaluasi :

obyektif :

Candidiasis - sputum BTA - batuk produktif berkurang/hilang petekiae- suhu 36 - 370C

pembesaran KGB hilus paru kanan -

oral thrush - leukosit 5000-10.000 kultur sputum K pneumoniae - subyektif : - cuci tangan sebelum dan sesudah seluruh kontak perawatan dilakukan. Instruksikan pasien/orang terdekat untuk mencuci tangan sesuai indikasi mengurangi resiko kontaminasi silang

Berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi baik. Periksa pengunjung/staf terhadap tanda infeksi dan pertahankan kewaspadaan sesuai indikasi Mengurangi pathogen pada system imun danmegurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi nosokomial

Diskusikan tingkat dan rasional isolasi pencegahan dan mempertahankan kesehatan pribadi Meningkatkan kerjasama dengan cara hidup dan berusaha mengurangi rasa terisolasi

Pantau tanda-tanda vital, termasuk suhu Memberikan informasi data dasar, awitan/peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi untuk menunjukkan bahwa tubuh breaksi pada proses infeksi yang baru dimana obat tidak lagi dapat secara efektif mengontrol infeksi yang tidak dapat disembuhkan

Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan, perhatikan batuk spasmodic kering pada inspirasi dalam, perubahan karakteristik sputum, dan adanya mengi/ronki. Lakukan isolasi pernafasan bila etiologi batuk produktif tidak diketahui Kongesti/distress pernafasan dapat mengindikasikan perkembangan PCP, penyakit yang umum terjadi. Meskipun demikian, TB megalami peningkatan dan infeksi jamur lainnya, viral, dan bakteri dapatterjadi yang membahayakan system pernafasan

Selidiki keluhan sakit kepala, kaku leher,perubahan penglihatan. Catat perubahan mental dan tingkah laku. Pantau kelakuan nukal/aktifitas kejang Ketidaknormalan neurologist umun dan mungkin dihubungkan dengan HIV ataupun infeksi sekunder. Gejala-gejala mungkin bervariasi dari perubahan yang kecil pada alam perasaan/sensotium (perubahan kepribadian atau depresi) sampai halusinasi, kehilangan daya ingat, demensia hebat, kejang, dan kehilangan penglihatan. Infeksi SSP (ensefalitis paling umum) mungkin disebabkan oleh protozoa dan organismehelmintes, ataupun jamur

Periksa kulit/membrane mukosa oral terhadap bercak putih/lesi Kandidiasis oral, KS, herpes, CMV, dan Cryptococcus adalah penyakityang umum terjadi dan memberi efek pada membrane kulit

Bersihkan kuku tiap hari. Dikikir, lebih baik daripada dipotong dan hindari memotong kutikula Mengurangi resiko transmisi bakteri pathogen melalui kulit. Catatan: infeksi jamur sepanjang punggung kuku sering terjadi

Pantau keluhan nyeri ulu hat, disfagia, sakit retrostenal pada waktu menelan, peningkatan kejang abdominal, diare hebat Esofagitis mungkin terjadi sekunder akibat kandidiasis oral ataupun herpes. Kriptosporidiosis adalah infeksi parasit yangmenyebabkan diare encer (seringkali lebih besar dari 15L/hari)

Periksa adanya luka/lokasi alat invasive,perhatikan ytanda-tanda inflamasi/infeksi local Indentifikasi/perawatan awal dari infeksi sekunder dapat mencegah terjadnya sepsis

Gunakan sarung tangan dan skort selama kontak langsung dengan sekresi/eksresi atau kapanpun terdapat kerusakan pada kulit tanganperawat. Gunakan masker dan kacamata pelindung untuk melindungi hidung, mulut, dan mata dari sekresi selama prosedur ( mis., penghisapan ataupunketika terjadi percikan darah) Penggunaan masker, skort dan sarung tangan dilakukan oleh OSHA untuk kontak langsung dengan cairan tubuh, misalnya sputum, darah/zat-zat darah, serum, sekresi vaginal

Awasi pembuangan jarum suntik dan mata pisau secara ketat dengan menggunakan wadah tersendiri Mencegah inokulasi tak disengaja dari pemberiperawatan. Gunakanpemotongjarum dan ujung jarum tersebut tidk boleh diutup. Catatan : inokulasi/pungsi yang tidak disengaja harus dilapotrkan sesegera mungkin dan evaluasi tindak lanjut dilakukan per protkol

Berilabelpada tabung darah, wadah cairan tubuh,pembalut/linen yang kotor dan dibungkus dengan layak untuk pembuangan setiap protocol isolasi Mnghindari kontaminasi silang dan mewaspadakan personel/departemen dengan layak untuk latihan prosedur material berbahaya khusus

Besihkan percikan cairan tubuh/darah dengan larutan pemutih Mengontrol mikroorganisme pada permukaan keras

KOLABORASI

Pantau studi laboratorium mis.,

JDL/diferensial

Periksa kultur/sensitivitas lesi, darah, urine, dan sputum

Pemindahan diferensial dan perubahan pada jumlah SDP mengindikasikan proses infeksi. Jumlah SDP yang rendah atau perubahan lain dlam jumlah darah dapat berhubungan denan perawatan/obat-obatan

Dilakukan untuk mengidentifikasikan penyebab deman, diagnosa infeksi organisme, atau untuk mementukan metode perawatan yang sesuai

Berikan antibiotic anti jamur/agen anti mikroba, mis.,trimetroprim (bactrim, septra), nistatin (mycostatin),ketokonazol, pentamidin, atau AZT/Retrovir, dan ginsalovir (cytovene) atau foskarnet (fascavir), dideoksinosin (ddl, VIDEX), diseokstidin (ddC, HIVID) Menghambat proses infeksi. Beberapa obat-obatan dtargetkan untuk organisme tertentu/system perusak. Obat-obatan lainnya ditargetkan untuk meningkatkan fungsi imun. Meskipun tidak ada obat yang tepat, zat seperti AZT ditujukan untuk menghalangi enzim yang memungkinkan virus memasuki material genetic sel T4 sehingga dapat memperlambat perkembangan penykit. Gansiklovir digunakan pada waktu CMV muncul untuk mencegah kebutaan/diseminasi yang menbahayakan jiwa. Catatan : jika leucopenia terjadi dengan kombinasi penggunaan AZT dan gansiklovir, AZT dapat dihentikan. Fascavir disediakan untuk menghalangi perkembangan CMV tetapi harus digunakan dengan berhati-hati karena dapat menyebabkan toksisitas pada ginjal

DIAGNOSA KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebih : diare berat, berkeringat, muntah ; status hipermetabolik, demam ; pembatasan maskukan : mual, anoreksia, letargi

Ditandai dengan :

Data objektif:

diare 2 bulan ( 6 X/hari dalam seminggu)

warna kuning, ampas

Hb (6,8-8,9 mg/dl)

Ht 10% Suhu 36 - 37 Natrium

Clorida

kalium

pH

pCO2 HCO3

BE

Ureum

kreatinin

peningkatan turgor kulit kulit/membrane mukosalembab/pink

pengembalian kapiler >2 detik

keringat berkurang

kulit kemerahan

TD;

N;

S;

P; keseimbangan antara input dan output urin kekuning-kuningan

data subyektif :klien tidak mengeluh haus Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP bila terpasang. Catat hipertensi, termasuk perubahan postural Indukator dari volume cairan sirkulasi

Catat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. Pertahankan pakaian tetap kering. Pertahankan kenyamanan lingkungan Meningkatkan kebutuhan metabolisme dan diaforesis yang berlebihan yang dihubungkan dengan demam dalam meningkatkan kehilangan cairan kasat mata

Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus Indikator tidak langsung dari status cairan

Ukur haluaran urin dan berat jenis urin. Ukur/kaji jumlah kehilangan diare. Catat kehilangan kasatmata Peningkatan berat jenis urn/penurunan haluaran urin menunjukkan perubahan perfusi ginjal/volume sirkulasi. Catatan : pemantauan keseimbangan cairan sulit karena kehilangan melalui gastrointestinal yang berlebihan/tak kasatmata

Timbang berat badan sesuai indikasi Meskipun kehilangan berat badan dapat menunjukkan penggunaan otot, fluktuasi tiba-tiba menujukkan status hidrasi. Kehilangan cairan berkenaan dengan diare dapat dengan cepat menyebabkan krisis dan mengancam hidup

Pantau pemasukanoral dan memasukkan cairan sedikitnya 2500ml/hari Mempertahankan keseimabangan cairan, mengurangi rasa haus, dan melembabkan membran mukosa

Buat cairan mudah diberikan pada pasien; gunakan cairan yang mudah ditoleransi oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit yang dibutuhkan, mis. Gatorade, air daging Meningkatkanpemasukan. Cairan tertentu mungkin terlalu menimbulkan nyer ntuk dikonsumsi ( mis., jeruk asam) karena lesi pada mulut

Hilangkan makanan yang potensial menyebabkan diare, yakni yang pedas/makanan berkadar lemak tinggi, kacang, kubis, susu. Mengatur kecepatan/konsentrasi makanan yang diberikan per selang jika diperlukan Mungkin dapat mengurangi diare

KOLABORASI

Berikan cairan/elektroli melalui selang pemberi makanan/IV Mungkin diperlukan untuk mendukung/memperbesar volume sirkulasi, terutama jika masukan oral tak adekuat, mual/muntah terus menerus

Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi mis., :

Hb/Ht

Elektrolit serum/urin

BUN/KrBermanfaat dalam memperkirakan kebutuhan cairan

Mewaspadakan kemungkinan adanya ganguan elektrolit dan menentukan kebutuhan elektrolit tersebut

Mengevaluasi perfusi/fungsi ginjal

Berikan obat-obatan sesuai indikasi :

Antiemetik, mis., proklorperazin maleat (compazine); trimetobenzamid (Tigan), metoklopramid (Reglan)

Antidiare, mis., difenoksilat (lomotil), loperamid Imodium, paregoric, atau anti spasmodic, mis., mepenzolat bromide (cantil)

Antipiretik, mis., asetaminofen (Tylenol)Mengurangi insiden muntah untuk mengurangi kehilangan cairan/elektrolit lebi lanjut

Menurunkan jumlah dan keenceran feses; mungkin mengurangi kejang usus dan peristaltik. Catatan : antibiotik mungkin digunakan untuk mengobati diare jika disebabkan oleh infeksi

Membantu mengurangi demam dan respon hipermetabolisme, menurunkan kehilangan cairan takkasatmata

Pertahankan selimut hipotermia bila digunakan Mungkin diperlukan bila tindakan lain gagal mengurangi demam yang berlebihan