Ospedale di Desio e Vimercate

AIRWAY MANAGEMENT IN EMERGENCY SETTING

CON IL PATROCINIO DI: SPONSORIZZATO DA:

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Gestione avanzata delle Vie aeree

in fase acuta

Indicazioniedintorni

Dr.G.FalboCOEU118Lecco

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Dr.G.Falbo

Perché parleremo

di alcuni argomenti,

trascurandone

altri...?

Tra.andosidiunuditoriodi

professionis8,nonraccon8amocisolo

la“VispaTeresa”,maprendiamo

spuntoda

problemi

difficoltà

errori

incongruenze

dituCigiorni

3

3

Dr.G.Falbo

Cosa si osserva dopo circa 20 anni

di “Medicina difensiva” ?

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Nonostante...

scienzaecultura

divulgazione

tecnologia

roboan?dichiarazionidiinten?e?co‐sociali

Alcunesceltesutubi,terapie,ecc.nonraramentederivanodal?moredel

MedicoLegale,

piùchedaconsiderazionibiologiche4

Dr.G.Falbo

Troppo spesso cosa prevale...?

Amore per le conuetudini ?

Scientificità maniacale ?

Dogmatismo tolemaico ?

Noia e indifferenza ?

Impietosità ?

Esasperazione socio economica ?

Pavidità legale?

...5

RitraIodi"famiglia"…

5

Dr.G.Falbo

Perché questo mugugno?

Perché,datochemagari“...respiranodasoli”,

capitadivedere:Emorragicipallidicomecenci

Traumicranicipiùomenorussan8

Traumitoracicitachipnoici

EdemiPolmonariasfiCci

Polmoni8significa8ve

...

...senzatubo,oanchepeggio

coltuboenonven8la86

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Viene da chiedersi:

dove si colloca il Malato in tutto

questo?

Chi è al centro delle preoccupazionidei singoli e del

Sistema ???

IL Paziente

?!?

... Oppure...?

7

7

Proviamo a mettere in gioco la Fisiopatologia per guidarci:

8

Siamo consapevolmente univoci sul

perché gestire le vie aeree?8

Dr.G.Falbo 9

Il dominio delle vie aeree haindicazioni ... poco opinabili

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Dr.G.Falbo

Tubo per: Difendere le vie aeree

Qualunquesiailproblemaina.o

ACC

Shock

Trauma

Sepsi

...

Ilrigurgitoèunrischioconcreto

Forse,raramente,l’intubazionepuòfarcitrascorrere30”dibrivido,maciregala

untempoillimitatoinsicurezza

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Peraltro,anche...

SangueDen8BenzinaFormiche...

Nongiovano...inTrachea

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Dr.G.Falbo

Tubo per: il VA/Q- Reclutamento

- Volume/minutoIlVA/Qèspessoscotomizzato,

MalaFisiologiadelMammifero,nonèd’accordo...

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L’intubazione ed una corretta ventilazione ci permettono di garantire che

il VA non sia più

un problema,

nè sia più affidato al caso

Leproblema8cherela8vealReclutamentoAlveolaresonopresen8inunnumerodiMala8chesuperadimoltoqueipochiconl’ARDS.

NontuCmeriterannol’intubazione,mamol8almenodiessereven8la8inqualchemodo

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Dr.G.Falbo

Purtroppo non è argomento di oggi,

ma ... una sola dia ce la possiamo permettere

UnavoltamessoapostoilVA

...ricordiamodinontrascurarela.../Q

Altrimen8scordiamocidio.enerelaSaO2edilDO2chedesideriamo,senon...percaso

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Dr.G.Falbo

Tubo per:Modularela

CO2Ipercapnia:

Vasodilatazionecerbrale

Vasocostrizioneperiferica

AcidosiRespiratoria

Ipocapnia:Vasocostrizionecerebrale

Vasodilatazioneperiferica

AlcalosiRespiratoria

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Nessunadelledueèdesiderabile

L’Intubazioneciservesenonvogliamouna...

CO2qualunque

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Dr.G.Falbo

Tubo per:ilgiustopianodi

SedazioneIncer8casil’abolizionedellaCoscienzaèdipersécosau8leonecessaria

Sedazioneprofonda,perché?SulConsumodiOssigeno

Cerebrale(target⇓C⩒O2)

SuBrividoeConvulsioni(target

⇓Body⩒O2+protezioneda⇑

PIC)Per⇓ Carico,quinditono,Ortosimpa8codaeccitazioneSNC

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Ciòimplicaovviamente

dominioecontrollodi:

VieaereeVen8lazione

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Dr.G.Falbo

Tubo per: Diminuire il⩒O2

Respiratorio

Quan8deiSigg.presen8hannomaisperimentatolaDispneainprimapersona?

Quan8sisonomaipos8ilproblemadiQUANTOCOSTIRESPIRARE?

Qualepotrebbeessereil“sen8rediunMalato”mentre:Glièdifficilerespirare,peraltromentreèIpossicoMa...se“siriposa”muore...ealloracon8nuastrenuamente...finchépuò

Manoi...perchésiamolì...?!?15

15

Dr.G.Falbo

Chi lo desidera faccia un’esperienza di vita

1. Facciaunabellacorsaesistanchiperbene

poi...:

2. FacciasgunzagliareunDobermanndipessimoumoreeglisfuggasuperlescalediuncondominio

sesifermaèperduto!

Ma:comeconciliareilsopravvivereconstanchezzaedispnea...?

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...all’incirca,ècosìchesisenteunMalatoininsufficienzarespiratoriaquandononcelafapiù

mentrenoi,conunasiringainmano,loincoraggiamoad

...averepazienza...epoicioccupiamod’altro

Comefacciamoaraggiungereladebitaconsapevolezzasenzaquestascomodaprova?

CeloracconailProf.Nunn,nelsuomeravigliosotesto...16

Dr.G.Falbo

A proposito di ⟇O2 :quanto costa … respirare, ad un soggetto normale?

17

17

Dr.G.Falbo

quanto costa … respirare, ad un soggetto patologico?

18

18

Dr.G.Falbo

Perché un tubo al Paziente Emorragico serio, se

respira da solo?

Èuna.odipietàEvi8amoglil’angosciadipercepirelamortechenonèlontana

ÈunaprecauzioneSepeggioradicolpoovomita...

ÈunsostegnoPermeCamoglidirisparmiarerisorse,sobbarcandociunacosachealtrimen8devefarelui

19

19

Dr.G.Falbo

Allora Intubiamo tutti gli Shock emorragici?

Sì,ma...sevogliamofargliunfavore,primacheloShocksiaconclamato

Comunque...qualunquePazienteinShockmeritauntubo.PerladefinizionestessadiShock(chenonè=ipotensione)

Shock=Stato, non reversibile spontaneamente néconterapiedibase,cara.erizzatodaGRAVEEPROFONDAIPOSSIGENAZIONETISSUTALESISTEMICA

20

20

Dr.G.Falbo

Qualche

considerazione

su cui discutere,

se volete

Untuboinpiùnonhamaiuccisonessuno,...unoinmeno...

Seperme.eregiùuntubo,civuolepochissimo,pertoglierlo,...ancorameno

Nonc’èalcunmo8voperconsiderareiltubounacosaalungotermine;l’intubazionepuòancheessereunamanovraproteCvaperunbrevissimotempo

“Caro...seiingravedisaccordoe8indigniperchéhointubatoquestoPaziente?

...estubalo...seseicosìconvintochesiagiusto”

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21

Dr.G.Falbo

Indicazioni “drastiche”

all’intubazione

.. con elastico buon senso

SpO2 insoddisfacente (< 90 in O2)

RR < 9 o ≥ 30

PaCO2 > 50 o < 30 nel Neuropaziente

Distress respiratorio

e/o se Importante asimmmetria espansione torace

GCS < 9

Se altri GCS, non è che si escluda: valutare

Emorragico severo

Politrauma vero

Ustioni (volto o circonferenziali)22

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Dr.G.Falbo

Comunque ...

Anche un po’ di “naso” non guasta.

Il Pz brutto, … “chiama” il tubo

a prescindere dai numeri

… e dai protocolli

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23

Farmaci

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Dr.G.Falbo

Una precisazioneovvia...?

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L’intubazionerichiedel’abolizionedeiriflessi,chesioCeneconun’IpnosiProfonda

NonconunaSedazionequalunque

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Dr.G.Falbo 26

Caratteristiche

generali

auspicabili

degli Ipnotici

RapidoOnsetL’induzionerapidaforniscegaranziedisicurezza

RapidoOffset?(siamosicuricheinquestocasosiaunpregio…?)Seoffsetrapidodiventanecessarioproseguirel’ipnosiabolirefraComedianteinfusionecon8nua

Seoffsetlentol’effe.odellasedazioneduraquantol’interventoterritorialeoquantoleprocedurediagnos8che,ilchenonèsempreindesiderabile

StabilitàemodinamicaE’necessariochel’anestesianonalterisostanzialmentel’emodinamica,sequestapuòcomprome.ersioloègià

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Dr.G.Falbo 27

Propofol

ProImmediatamentedisponibilein1fialalaquan8tànecessaria

Rapidoonset

Offsetliberodacode

Offsetbreve,…maèunvantaggioreale?

ControPesanteinotropismonega8vo,consignifica8veripercussionisull’emodinamicadelPzipovolemico,ocondeficitcardiaco

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Dr.G.Falbo 28

Midazolam

ProRapidoonset

Offsetbreve,…maèsempreunvantaggioreale?

Assolutastabilitàemodinamica

ControNecessitaprosecuzionedellasomministrazioneinpompa

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Dr.G.Falbo 29

Diazepam

ProOnsetrapido

Laduratamediadicirca1h,perme.e:DicompletareuninterventoterritorialeounaTC,senzafrequentenecessitàdirinnovarelasomministrazione

Assolutastabilitàemodinamica

ControUnapartedelleopinionitrovaindesiderabiliImetaboli8,maquantosonoaCvi?

Durata,madipendedal8podiproblemadarisolvere...

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Dr.G.Falbo 30

FentanylProOnsetbreve

Offsetbreve(maneggevoleemodulabile)

OCmaanalgesia

Assolutastabilitàemodiamica

ControModerataeincostanteinizialerigiditàtoracicache,inqualchecaso,limitalaven8labilitàinmaschera(durapocoenonèmaiseveracomeconaltrioppioidi)

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Dr.G.Falbo 31

KetaminaProOnsetbreveseEV

Onsetacce.abileseIM

ProduceinnalzamentodellaPALoscoposarebbedievitarel’ipoperfusionecerebrale

Nondeprime,sedasola:L’aCvitàrespiratoria

Iriflessididifesadellevieaeree

Broncodilatatrice

ControIpertensioneetachicardia(nonprevedibilinéfacilmentecontrollabili)

⇈PA

Contrariaalprincipiodell’IpotensionepermissivapuòpeggiorareemorragiaDisregolailcircolocerebrale

⇈⩒O2cardiaco

⇈⩒O2cerebraleAllucinazioni(senonassociataabenzodiazepine)

⇈PICScialorreaebroncorrea

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Dr.G.Falbo 32

Intubazione: farmaci induzione anestesia

EmodinamicaOK

PropofolPzgiovanesano2mg/kg

Pzanziano0,5‐1mg/kglento(poivalutare)

Midazolam0,25–0,35mg/kg

Diazepam0,5–0,7mg/kg

+Fentanyl(nondasoloaquestedosi)3μg/kgripe8bilied

EmodinamicaKO

NOPropofol

Midazolam0,25–0,35mg/kg

Diazepam0,5–0,7mg/kg

+Fentanyl(nondasoloaquestedosi)3μg/kgripe8biliedimplementabili

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Dr.G.Falbo 33

Metodiche di gestione vie aeree

GoldStandard:IntubazioneTracheale

NormaleLaringoscopia

LamadiMacCoy

SondinodiFrova

Fibroscopia

PresidioCciul8magenerazione

Amaninude

Retrograda

Alterna8ve

TubolaringeooCombi

Fastrach(nondifendedall’inalazione)

Mascheralaringea(nondifendedall’inalazione)

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Dr.G.Falbo 34

Laringe normale

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Dr.G.Falbo 35

Definiamo la ventilazione:

RitmicoedEfficaceinver8rsidiflussi,versoedalevieaereedistali.

Scopi:Smal8mentodellaCO2daglialveoli

Rinnovodell’O2neglialveoli

Parametri:VolumeCorrente(TV)

FrequenzaRespiratoria(RR)

Flussi

Pressioni

Volume/minuto

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Dr.G.Falbo 36

Ventilazione efficace

ideale:Adeguatovolume(TV)digasfreschi(circa10ml/kg)cheraggiungeglialveoli

Numeroadeguato(circa10–15)aCalminuto(RR)

Pressionibasse

Flussidolci

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