AIS-APG170 Fractura de Tobillo en Adultos

CDIGO: AIS-APG170 VERSIN: 02

FRACTURA DE TOBILLO EN ADULTOS

ATENCIN INTEGRAL EN SALUD

ATENCION DEL PACIENTE PGINA: 1 DE 6

HOSPITAL GENERAL DE MEDELLN, ATENCIN EXCELENTE Y CALIDAD DE VIDA

1. OBJETIVOS.

Reduccin anatmica Rehabilitacin precoz, incluyendo arcos de movimiento, apoyo y

reintegracin a las actividades laborales y ldicas previas al trauma Evitar progresin post-trauma hacia la artrosis

2. DEFINICION.

Las fracturas del tobillo se definen como aquellas que causan disrupcin de cualquiera de sus componentes seos, que incluyen la porcin distal de la fbula o maleolo lateral, la porcin distal de la tibia medial o maleolo medial, y la porcin posterior de la tibia distal o maleolo posterior. Los mecanismos que las causan y las lesiones ligamentarias asociadas son mltiples. Constituyen la fractura intra-articular ms comn de una articulacin que soporta carga, con sus consecuencias a mediano y largo plazo por dao del cartlago articular en el momento del trauma, as como por las implicaciones de la alineacin articular postrauma sea cual fuese el manejo elegido.

El manejo de tejidos blandos en tobillo no permite margen de error, debido a la precaria cobertura muscular en esta zona y sus consecuencias en cuanto a vascularizacin y cicatrizacin. Por tanto se debe estar muy seguro de la condicin adecuada de los mismos para emprender un tratamiento tanto cerrado como, y aun mas, abierto.

3. CLASIFICACION.

La clasificacin ms utilizada y pragmtica es la de Danis Weber, la cual tiene en cuenta el nivel de la fractura con respecto al peron, lo cual esta en relacin directa con la posicin del pie en el momento del trauma as como de la direccin de la fuerza deformante.

TIPO A : Fractura infrasindesmal

El pie esta supinado y la fuerza deformante es en aduccin a nivel del talo. Las estructuras laterales estn bajo tensin pudindose romper, avulsionar inserciones ligamentarias o fracturar el maleolo lateral justo debajo del plafond tibial. Si la fuerza deformante continua, el talo se inclina y causa una fractura cizallante por compresin del maleolo medial.

TIPO B : fractura transindesmal

El pie supinado recibe compresin axial. El talo rota externamente durante la inversin. Si progresa el estimulo lesivo se fractura primero la fbula a nivel de la articulacin del tobillo, con un trazo que progresa oblicuamente de distal






anterior a proximal posterior, se desplaza hacia atrs y lesiona los ligamentos sindesmticos posteriores fracturando el maleolo posterior. Si el talo se subluxa posteriormente, el complejo medial falla, con fractura del maleolo medial y/o lesin del ligamento deltoideo.

TIPO C : Lesin suprasindesmtica

El pie esta en pronacin, las estructuras mediales se tensan y se aplica fuerza en rotacin externa. Lo primero que falla es el ligamento deltoideo se fractura el maleolo medial. En la medida en que el talo rota externamente, empuja la fbula y rompe los ligamentos fibulotalares anteriores, luego los posteriores y en ultima instancia la fbula se fractura por encima de la sindesmosis. Si el talo continua rotando, se fractura el llamado Triangulo de Volkman constituido por el labio posterior y lateral de la tibia.

4. VALORACION CLINICA.

La valoracin clnica incluye aspectos fundamentales como el estado neurovascular del pie, la magnitud de la deformidad, lo cual puede hacernos sospechar respecto a la presencia de una luxacin asociada, la condicin de los tejidos blandos, aplicando la clasificacin de Tscherne como gua de manejo de los mismos.

Teniendo en cuenta que los mejores resultados se obtienen cuando las superficies articulares se reducen anatmicamente, se mantienen a travs del tiempo y se movilizan precozmente, es muy importante definir cual fractura requiere reduccin abierta y osteosntesis, cual se puede manejar ortopdicamente.

5. IMAGINOLOGIA.

Para el uso racional de las ayudas diagnsticas, se recomienda aplicar los criterios de Ottawa y definir con ello cuales pacientes requieren radiografas simples de tobillo o incluso una TAC.

Los criterios de Ottawa comprenden:

- Dolor en reas perimaleolares - Dolor en borde posterior punta de maleolo medial lateral - Incapacidad para cargar peso inmediatamente al trauma y en el

departamento de urgencias

Estos criterios nunca pueden reemplazar la semiologa y sospecha clnica pues siempre que exista duda hay que enviar la serie radiolgica consistente en proyecciones anteroposterior, lateral y mortaja (anteroposterior con rotacin interna de 15-20)






Los patrones radiolgicos a analizar dependen de cada proyeccin

- Proyeccin AP: Amplitud de la sindesmosis medida a 1 cm de la superficie

articular del talo menor de 5mm (entre la porcin medial de la Fbula y la superficie incisural lateral de la tibia)

Espacio claro tibiofibular < 5mm Talar tilt < 5mm

- Proyeccin de mortaja: Angulo talo crural de 83 + - 4

Espacio claro medial






Tratamiento definitivo:

Es importante resaltar, que no existe un parmetro nico para decidir cual fractura de tobillo requiere estabilizacin quirrgica, si bien en este ltimo caso, los estudios han demostrado una mejor reduccin, ms rpida disminucin del edema y recuperacin ms temprana de los arcos de movimiento articular que en el manejo ortopdico, pero los resultados a largo plazo son similares si se han cumplido los criterios de manejo adecuadamente. En general, las fracturas tipo A tienen igual evolucin con o sin ciruga, las tipo B presentan un 76%-83% de buenos resultados con ciruga, contra un 35%-43% del manejo ortopdico, y en las tipo C, hay un 62%-85% contra un 23%-37%.

1. Manejo Ortopdico: Se reserva para fracturas estables, recordando el

concepto del tobillo como anillo, as como para fracturas con desplazamientos < = 2mm y sin alteracin del espacio claro medial Se inmovililiza durante 7-10 das con frula suropdica, se restringe el apoyo y se cambia a bota de yeso al ceder el edema, con Rx control entre las 2 3 semanas para garantizar que no hay desplazamiento de fragmentos, y se continua sin apoyo hasta las semanas 4 a 6 de acuerdo a la evolucin de la consolidacin. La bota de yeso usualmente se retira a las 6 a 8 semanas, con control radiogrfico que confirme la cicatrizacin sea y se inicia el proceso precoz de rehabilitacin.

2. Manejo Quirrgico: Se realiza cuando el patrn de fractura no cumple con los criterios de manejo ortopdico o cuando el paciente, una vez se le explique el proceso del manejo cerrado, prefiera someterse al procedimiento quirrgico.

Fracturas Tipo A: Se puede utilizar placa tercio de caa y tornillos de

3.5mm un tornillo retrgrado a travs del canal fibular. En caso de pequeos fragmentos, se puede usar la tcnica de banda de tensin u obenque. Si existe una fractura de maleolo medial asociada, debe abordarse por una incisin anteromedial, inspeccionar la articulacin y la superficie articular del plafond.

Fracturas Tipo B: El fragmento distal se acorta, se rota externa y

posteriormente. Se debe realizar maniobras de reduccin, mantener con pinzas reductoras y fijar con tornillo de compresin de 3,5mm anteroposterior y placa tercio de caa de neutralizacin. Otro mtodo seria la placa antideslizante posterior que requerir un abordaje ms posterior pero con la ventaja de evitar la invasin articular por los tornillos. Una vez estabilizada la fractura se mira en el intensificador de






imagen y se valora el espacio claro medial, el cual si permanece aumentado debe ser explorado.

Si existe un fragmento de maleolo posterior menor del 25%, con la osteosntesis del peron es suficiente, de lo contrario se recomienda la fijacin del mismo.

Fracturas Tipo C: Lo primero es fijar la fbula, obteniendo restauracin

de la longitud y rotacin de la misma. Un aspecto particular de este tipo de fractura es la de Maisonneuve, donde la fractura proximal de la fbula conlleva una subluxacin lateral del talo. Se debe fijar la sindesmosis con dos tornillos transindesmales y si no hay reduccin del talo, se debe realizar osteosntesis de la fbula, para lograr la ubicacin del peron distal en la incisura fibularis y obtener la reduccin del talo.

Un aspecto particular se refiere a la necesidad de fijar o no la sindesmosis luego de la osteosntesis en las fracturas B y C. Se deben realizar pruebas de stress intraquirrgicas (con un gancho que tire del peron hacia posterior con rotacin externa del pie) y verificar con el intensificador de imagen el espacio claro medial.

Se aconseja 2 tornillos corticales de 3,5mm, con el primero a 2cm de la superficie articular y el segundo a 3,5cm dirigidos desde posterolateral hacia anteromedial, dando agarre a tres corticales como mnimo. Lo anterior no descarta la posibilidad de colocar un solo tornillo cuando se realiza a travs de la placa de osteosntesis. El tamao del peron del paciente puede definir la necesidad de utilizar un tornillo de mayor dimetro. Se recomienda no realizar soporte de peso por 4-6 semanas cuando se colocan tornillos transindesmales. Los tornillos transindesmales se recomienda retirarlos entre 4 6 meses

7. MANEJO POSTQUIRURGICO: Cada tipo de fractura con sus especificaciones

respecto a calidad sea, compromiso de tejidos blandos, as como por la estabilidad de la osteosntesis, deben ser analizadas para definir no la necesidad de frula protectora y restriccin del apoyo. En general se recomienda frula posterior por dos semanas sin apoyo, arcos de movimiento sin apoyo hasta completar 6 semanas, apoyo protegido por otras 6 semanas.






Fisioterapia dirigida con arcos de movimiento, resistencia progresiva, propiocepcin, marcha, apoyo de progresivo a total hasta lograr llegar al nivel preinjuria.

8. BIBLIOGRAFIA.

1) Ankle fractures: Arthur K. Walling, Roy W. Sanders. Surgery of the foot and

Ankle, 1973-2011. Eighth Edition 2) Wich ankle fractures require syndesmotic stabilization? Michel P. J. van den

Bekerom et al. Foot & ankle surgery, 456 460, volume 46, number 6, November/December 2007

3) Ankle Syndesmosis Injuries. Fernando A. Pea, J. Chris Coetzee. Foot and ankle clinics, 2006

4) Nonoperative Treatment of Bimalleolar Equivalent Ankle Fractures: A Retrospective Review of 51 patients. John Randolph Clements et al. The journal of foot & ankle surgery, 2008

5) Las otras referencias bibliogrficas mencionadas en el protocolo anterior. 9. MODIFICACIONES.

VERSION FECHA RAZN DE LA ACTUALIZACION 01 01/Nov/2006 No aplica. 02 30/Jun/2011 Revisin y actualizacin de los contenidos

de la gua; y actualizacin de la codificacin.

10. APROBACIN.

ELABORO REVIS APROB NOMBRE: HERNANDO URIBE ECHEVERRI

NOMBRE: CARLOS ALONSO GARCA BERRO

NOMBRE: FERNANDO HINCAPI AGUDELO

CARGO: Ortopedista CARGO: Director Clnicas Quirrgicas CARGO: Subgerente de Procesos Asistenciales

VIGENTE A PARTIR DE: 30/Jun/2011

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