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醫學廣場

文、圖 /王宏育

高雄市王宏育診所

民國27年7月出生的陳老先生，個性隨和，開朗知足，每回到診所就醫時，都是笑口常

開，和顏悅色，向護理師問候道好，醫病關係

融洽，算是診所的好病人，這樣已經18年。109年初竟然有2個多月沒有來診所領取慢性病的藥品，令人納悶。於3月10日重返診所，跟我說他剛剛從某醫學中心出院，從1月18日住院到1月23日，因為無法排尿，水腫，腎臟壞掉了，需要

住院洗腎，現在不用洗了，但是實在睡不著，

希望我多開一些安眠藥，及平常開立給他的慢

性病處方箋；依然笑嘻嘻，可見其樂觀一般。

我看了一下病歷記錄，平常慢性病有開立降血

壓藥Norvasc，心臟藥Inderal，攝護腺藥Doxaben XL，還有降膽固醇Crestor。可是3月5日某醫學中心才剛剛開給他Norvasc，Colchicine, Feburic連續箋，何況今天血壓也不高，剛剛量135/40 mmHg，心跳74/min，恐怕太多重複用藥，會導致血壓過低，我詳細解釋這些複雜的藥物情況，

陳老先生很靦腆的笑著，也不知道懂不懂，我今

天只能給他開一些助眠的藥。

我的診所常常向病人衛教全世界最重要的

東西就是「出院病歷摘要」，有這份資料就可

以知道疾病的來龍去脈。不過要80幾歲的鄉下老爺爺知道「出院病歷摘要」是有所困難。所

幸健保署的雲端目前已經查得到完整的出院病

歷摘要，陳老先生是因為現在最夯的AKI(急性腎傷害)腎衰竭住院，住院時尿酸12.4、肌酸酐(Creatinine)11.3、血紅素10、鉀離子8.3，所幸處理得宜，病人現在小便都尿得出來了，陳老先生

也很知足，眉開眼笑，就只擔心晚上睡不著。

查了一下我診所的病歷，就在他住院前

不到3個星期，108年12月30日在我診所檢驗報告：尿素氮(BUN)20、肌酸酐1.07、eGFR70.5，腎臟機能很好。膽固醇118、血糖171、糖化血色素5.5，數據都還不差，怎麼會在我診所檢驗過了一兩個禮拜就惡化，過了19天就AKI(acute kidney injury)住院呢？我的訝異是遠遠多過我的擔心。

AKI( 急性腎傷害 )

圖1 陳老先生1月份洗腎後，3月10日回診，依然笑嘻嘻，我只好再重複的衛教「 如何保護腎臟」。 圖2 陳老先生生化檢查(腎功能)一系列的資料。

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陳老先生第一次來本診所就診是民國91年12月9日，病歷記載是因為他的太太癲癇發作，他去扶太太導致背部肌肉拉傷，由第一次的病歷

看起來，應該也算是一個對太太不錯的好男人。

再查了一下他夫人的病歷，也是民國91年62歲的時候第一次就診，主要是長期便秘的問題，過去

史是癲癇30年，病人的反應有比較遲緩，身材肥胖。怪不得陳先生會腰酸背痛。不過實在是太久

了，這些陳年往事我完全沒有印象。陳老先生

民國92年12月30日第一次來本診所抽血，膽固醇362、三酸甘油脂459、尿素氮23、肌酸酐1.6、尿酸8.2、飯前血糖105，由這些數據上來看，這18年我們真的把這位老先生照顧的挺好的，我還是有一點佩服我自己（一笑）。不過他住在岡山

區潭底的鄉下，非常喜歡喝酒抽菸，甚至可以說

這是他「唯二」的嗜好，由於天性樂觀，有酒喝

大概就天下太平，日子過得順遂。這一次真的喝

太多酒了，痛風發作，所以就看了5、6家診所，吃了不少止痛藥，倘若水喝太少，又有糖尿病、

高血壓、高血脂、高尿酸共病的老人家，AKI似乎也不足為奇。

陳老先生年紀大了，沒有辦法自己騎摩托車

來診所，都拜託同村莊的好朋友，另外一位蔡老

先生騎著摩托車載他來就診，兩個人很會逗嘴，

卻形影不離，是名符其實的「師公仔神杯」。

老先生有三個兒子，都住的不遠，一個住在橋

頭，一個住在岡山前峰，一個和他住在一起。12月30日因為嚴重的痛風發作，在我們診所開立普拿疼、可待因、肌肉鬆弛劑，還有一顆NSAID止痛藥Brufen，我們也小心翼翼的提醒他一定要多喝水，如果沒有很痛，盡量不要吃Brufen這一顆藥，最好是不要喝酒，就比較不會痛風發作云

云。詳細的詢問之下，再參考雲端藥歷，才知

道病人12月31日在鄉下的A診所打了一支止痛針Ketoprofen IM，1月1日及1月2日亦在同一家診所各再打一支Ketoprofen針劑。病人說醫師也開立止痛藥給他服用，不過雲端上查不到口服藥記

錄。雖然1月2日他有拜託他媳婦，來我的診所領取第二次連續箋藥品，不過按照健保署的規定

(德政？)，領取連續箋第二次不需要醫師在場，也不需要病人在場，只要有健保IC卡，藥師親自配藥就可以，當然也不會給醫師診察費。通常在

這種情況下，因為不能調整藥品，病人沒來，一

般我們很少會上雲端讀取最近的資料，可能就錯

失了一次「少吃大量止痛藥」的衛教機會。不知

道這個是不是節省了診察費，卻賠上了病人的健

康和巨額的住院費用呢？

圖3 本診所痛風的衛教單張：多喝水，少喝酒。圖4、圖5 本診所有關非類固醇抗發炎藥NSAID衛教看

板的正反兩面。

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1月3日病人還是痛，又到岡山B醫院，除了關節內局部注射類固醇，並開立Celebrex 200mg 7天份，病人小便越來越少，尿不出來，開始水腫，呼吸困難，1月18日入住到某醫學中心。應該要感謝台灣完善的健保制度，病人沒有財務方

面的負擔，加上高品質的醫療，拜血液透析的幫

忙，腎臟很快就恢復部分機能。

其實我們診所有好幾個衛教看板，都跟陳

老先生衛教過了，不過老人家一下就忘了，連續

箋的第二次都是媳婦來領藥，媳婦對這位三字經

不離口，非常喜歡喝酒抽煙的公公，多次規勸不

聽，大概只能盡義務代拿藥，也沒有辦法多做健

康照護。所幸3月30日陳老先生的好朋友蔡先生還有騎機車戴他來診所做「成人預防保健~健康加值」的身體檢查，AKI之後，腎臟機能當然不甚理想，尿素氮50、肌酸酐4.56、eGFR13.2、尿酸6.9，可能要非常小心，注意防範所有危害腎臟的因子，才能夠避免洗腎。

不只是診所的開業醫師要很注意防止病人

發生AKI，其實在醫院，甚至醫學中心，病人住院的時候，也不是不可能發生「可以避免的」

AKI。例如我們曾經於109年4月24日轉診一位年紀非常大，91歲的陳老先生，因為最近認知退化的比較快，所以轉診到大醫院檢查，沒想到

胸部X光肺上葉有一點浸潤，又有一點發燒，不能排除肺結核，就住院隔離病房。在急診的數

據是肌酸酐0.88，eGFR86。5天後4月29日，肌酸酐很快升到2.45，eGFR只剩26.47。住院期間最後一次檢查5月2日，尿素氮192，肌酸酐5.6，eGFR10.2。這還牽涉到一個令人困擾的問題，病人禮拜五下午住院，禮拜六、日醫院人力可能比

較單薄， 病人住隔離病房又因肺炎呼吸急促，水份大量揮發 ，加上無法正常吞嚥，沒有留置鼻胃管，連點滴也沒打，是護理師(太忙？)沒有注意，又由醫學素養不足的看護照護，幾乎沒有

給他任何的水份(不知道是不是因為害怕武漢肺炎而限水的關係？)，後果實在難以接受。病人是用走的到醫院要求檢查，只有住院9天就急轉直下，總覺得年紀大肺炎住院，導致多發性器官

衰竭並不少見。但是腎功能這部份的急遽惡化，

最讓人難以置信，更無法釋懷。

圖6 本診所保護腎臟、預防洗腎的衛教單張。

圖7 91歲陳老先生住院9天之間，一系列的腎功能變化。

由以上兩例令人震驚，難以忘懷的病例，不

由得想起107年1月5日，現任台灣腎臟醫學會的黃尚志理事長來大岡山醫療群演講的內容「慢性

腎臟病診斷與治療上的迷思」，這些演講內容直

到今天，仍然歷歷在目。我還把它做成兩個彩色

看板，請我們護理師詳細瞭解，再衛教每一位高

風險，如糖尿病等，尤其腎功能已經受損者，也

會請病人家屬手機拍照，回家後詳細研讀，期待

此生都不會洗腎。

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我們的衛教看板全文如下：

《對於腎功能不好的病人，雖然疼痛，務

必慎重考慮「儘可能」不(長期)給予NSAID止痛藥》

由於黃尚志教授和岡山的淵源，並且是高

我一屆的學長，長期的友誼，很早就邀請黃教授

再來岡山做精采的演講，雖然我只有事前稍微提

醒，結果盛況空前，把秀傳醫院二樓的演講廳坐

得滿滿的，總共有90名醫師，60名護理人員前來聽演講，真的是「坐無虛席」。演講後好多位醫

師提出許多問題，黃教授都一一解答，參加人數

和「熱鬧度」都是破了岡山秀傳醫院的記錄。

2. 要降低洗腎發生率，因為人口快速老化緣故，實非戰之罪，其他的影響因素都不顯著。

3. 另外，要努力的方向，為提升末期腎臟病的移植率。 但是因為台灣洗腎病人 的年齡都太老了，有諸多困難。（當然咱們健保署李伯璋

署長希望大家再更努力，一定要有更好的成

績！）

4. 提升腹膜透析執行率，如果沒有「像香港」強制手段，民粹的台灣困難重重，成果不佳。

黃教授民國78年曾經來支援縣立岡山醫院，也就是現在的秀傳岡山醫院（高雄市政府委託經

營）前身，黃教授年輕的時候，做事就很認真，

衝勁十足，當年幫助縣立岡山醫院設立洗腎室，

也健全了內科和所有的病歷制度……，他還記

得現在這個演講廳，民國78年是主計室，倍感親切，所以回來岡山演講，就像回娘家般的溫馨。

黃教授今天主講的題目是：慢性腎臟病診斷

與治療上的迷思。主要分成台灣腎臟病的現況，

為何台灣這麼多人洗腎？原因？如何預防？如

何早期診斷？應該注意的事項？由於黃教授很早

就擔任腎臟病醫學會的秘書長，承辦許多計劃，

政策的推行，所以信手拈來，處處都是歷史，典

故，寶藏。當然會討論到為什麼台灣這麼多人洗

腎？咱們的努力目標，分為以下四個方面：

1. 洗腎的成績，五年存活率當然是很好。台灣是以最低的費用，達成最好的洗腎效率。

圖8 大師演講座無虛席，盛況空前。

圖9 造成台灣ESRD(End Stage Renal Disease ) 高發生率與高盛行率的最佳詮釋。

幽默風趣的黃教授還舉例說，或許我們台灣人「心臟勇」「腎臟弱」，所以很多人到了老的

時候，沒有因為冠心症、心衰竭死亡；但這時

候卻因為腎臟老化，其他共病，就比較容易罹患

末期腎臟病，加上洗腎有健保的給付，洗腎的比

例當然就可能世界最高。反觀美國人，可能吃得

好，膽固醇高，容易血管阻塞，體型也比較胖，

心臟負擔多，所以很可能他們「腎臟尚未老化、

衰竭」，還沒有需要洗腎的程度，就因為心臟病

往生了，所以洗腎的比例低於台灣。這樣的說

明，或許也有道理，博得了台下所有聽眾的掌

聲。（黃教授很謙虛的說這是他的感覺）

當然預防勝於治療，尤其我們要早期治療

CKD(chronic kidney disease)，黃教授統計台灣的盛行率和世界一般（10-14%），並沒有比較高。本來世界上洗腎比例最高的國家就是台灣、

日本、美國，這三個國家都是因為洗腎有健保給

付，不像歐洲許多文明國家，很多需要洗腎的病

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人都有限制，或需要系統轉診，或需要部分負

擔，甚至65歲以上需自費，如此當然洗腎的比例就沒有台灣這麼高，台灣冠上洗腎大國的名稱，

也有一大部分是非戰之罪。

黃教授也講了許多「眉角」，例如我們現

在判斷腎功能，大概多用eGFR，但是這個數字跟我們「肌肉的量」有很大的關係，一個身體都

沒有肌肉的老人家，只要其肌酸酐略高，eGFR略低一點，就表示很嚴重了。對肌肉男而言，

如「以前的黃尚志教授」，肌酸酐容易偏高，

eGFR本來就會稍微偏低，這一些因素都要存在判讀醫師的心中，不可不慎。今天當然也會有一

些「高醫」特有的風格、傳統。例如執行腎臟穿

刺(切片)之後，病人有血尿，如果像稀稀的西瓜汁，那就比較沒有關係，如果是「番茄汁」，那

就慘了，可能就要趕快量血壓，脈搏，緊急處

理…………聽到這一段，讓我有一種很親切的高

醫風格。

圖10 評估病人的腎臟功能有許多的「眉角」。

講到了對腎臟的傷害，除了教科書上寫的之

外，黃教授特別提到中藥馬兜鈴酸長遠的影響，

還有我們有一部分醫師，一不小心容易開立止

痛藥給腎功能不好的病人，就容易腎功能惡化。

黃教授一再拜託大家，對腎功能不好的病人，止

痛藥的影響，可能比我們想的，以為的，還要嚴

重許多。甚至黃教授還舉一個腎結石，阻塞性腎

病變，加上檢查時注射顯影劑，引起急性腎傷害

(AKI)的病人，經過了好久的調養，才慢慢恢復

正常的腎功能，slide上有所有的數據，都有很清楚說明，原來這位主角，就是今天的演講者本

身，現身說法，引以為戒，特別令大家終生難

忘。

圖11 為人正直誠懇的黃教授竟然以自己的親身經歷「引以為戒」。

最後當然有提到，我們開業醫師幫病人做成

人健檢，或門診治療病人時，碰到了蛋白尿，或

血尿，和浮腫時，要如何處理？「千萬不要以一

次的數據做為診斷標準」，要小心偽陽性，建議

多驗幾次，不要「嚇到」病人。蛋白尿兩個正，

大概就比較小心，三個正就很有意義，一個正或

半個正，很可能是偽陽性，要特別的謹慎。

黃教授把畢生的經驗，深入淺出，非常清

楚明白的向大家說明，幽默又聰明，大家聽得如

痴如醉，不過腎臟的學問實在太大了，黃教授也

說今天來不及講治療，這樣子王宏育醫師就會再

請他來演講。我們決定每年大岡山區的第一場演

講，都邀請黃教授來演講，直到永遠。

圖12 黃尚志理事長的肺腑之言：腎功能不佳者，千萬不要給予NSAID(王宏育診所衛教看板的正反兩面)。

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